Krankenversicherung KVG

Urteil vom 30. Juni 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Intras Krankenversicherung AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 4. März 2020)

zieht die Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1978, ist bei der Intras Krankenversicherung AG

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung versichert.

1.1 Mit Schreiben vom 7. Juni 2019 liess

die Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin medizinische Unterlagen zukommen,

aus welchen hervorgeht, dass bei der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019

aufgrund einer medikamentös therapierefraktären Migräne am B.___, [...], eine

notfallmässige perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und

der Vana azygos durchgeführt wurde (IA [Akten der Intras] 1). Die

Behandlungskosten von EUR 4’998.00 wurden von der Beschwerdeführerin vor

Ort bezahlt.

Mit darauffolgender Antwort-E-Mail vom

22. August 2019 (IA 2) lehnte die Beschwerdegegnerin die diesbezügliche

Kostenübernahme ab.

1.2 Nach weiteren Schriftenwechseln

legte die Beschwerdegegnerin die Sache ihrer Vertrauensärztin vor, welche der

Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 18. Oktober 2019 (IA 7) mitteilte, die

erfolgte Behandlung sei keine Notfallbehandlung im Sinne des KVG gewesen.

Deshalb empfehle sie die Kostenablehnung.

1.3 Mit Schreiben vom 23. Oktober

2019 (IA 8) erhob die Beschwerdeführerin beim Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn Beschwerde, worauf mit Urteil vom 5. November 2019 nicht eingetreten

wurde, da bislang von der Beschwerdegegnerin weder eine Verfügung noch ein

Einspracheentscheid erlassen worden sei (IA 10).

1.4 Schliesslich hielt die Beschwerdegegnerin

an ihrer leistungsabweisenden Haltung auch mit Verfügung vom 22. Januar 2020 (IA

11) und – nach erfolgter Einsprache vom 27. Januar 2020 (IA 12) – auch mit Einspracheentscheid

vom 4. März 2020 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.

2. Am 12. März 2020 lässt die

Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde (A.S. 6 f.) beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben und verlangt sinngemäss die

Übernahme der gesamten Behandlungskosten.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 16.

April 2020 (A.S. 9 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 26. April

2020 (A.S. 16 f.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Schreiben vom 7. Mai 2020

(A.S. 20 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

5. Mit Stellungnahme vom 14. Mai

2020 (A.S. 24) lässt sich die Beschwerdeführerin ebenfalls abschliessend

vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Im vorliegenden Fall verlangt

die Beschwerdeführerin die Übernahme der Behandlungskosten von EUR 4’998.00.

Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs. 1

lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

3.2

Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG

hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)

erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im

Ausland erbracht werden. In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und

Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der

freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk.

11/1).

Für das KVG gilt somit das

Territorialitätsprinzip, das heisst die Versicherer müssen nur die Kosten jener

Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für ausserhalb der

Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu

erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland

krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel

1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266).

Eine Ausnahme vom

Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art.

36.

KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder

die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste –

medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36 Abs.

1.

KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden Auslandaufenthalt

einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in die Schweiz nicht

angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte zum Zweck dieser

Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der Notfall umfasst damit

zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die

Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz (vgl. dazu RKUV

2002.

Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 2. Auflage, S. 560 Rz 477).

Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender

Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen

zugestanden werden.

4.

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer (Eugster, a.a.O, S. 33 Rz 64 mit Hinweisen). Diesen wiederum

kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie als schlüssig erscheinen,

nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine

Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 104 V 211 E. c; RKUV

1991.

Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Bestehen dagegen auch nur geringe Zweifel an

der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen

Feststellungen, sind rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen

(BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470).

5.

Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdeführerin habe Dr. med. C.___ klar erläutert, dass sie notfallmässig

eingeliefert worden sei. Er habe im Schreiben nur das Wichtigste notiert, wie

eben starke Kopfschmerzen. Er habe nicht wissen können, dass es in der Schweiz

solche Probleme geben würde. Sie habe Herrn Dr. med. C.___ mehrmals um

einen detaillierten Bericht gebeten. Er habe ihr nach seinem ersten Bericht

netterweise noch einen zugestellt, wonach es sich wirklich um einen Notfall

gehandelt habe. Leider sei der Mann schwer beschäftigt und in dieser schweren

Zeit (Corona) erst recht. Dr. med. C.___ habe sich für diesen Eingriff

entschieden, nachdem er gesehen habe (wie fünf andere anwesende Ärzte auch),

dass die Venen über 80 % verschlossen gewesen seien. Sie habe dem Arzt voll und

ganz vertraut. Er hätte nicht die Verantwortung übernehmen wollen, sie in

diesem Zustand gehen zu lassen und erst recht nicht fliegen zu lassen. Wäre der

Eingriff nicht nötig gewesen, dann hätte er diesen auch nicht vorgenommen.

Sonst hätte er ihr mitgeteilt, dass sie sich in der Schweiz näher untersuchen

lassen solle. Es stimme, dass dieser Eingriff bei MS-Patienten vorgenommen

werde. Aber wie bereits bei ihrer Einsprache erwähnt, habe sie eine ganz

leichte MS und hätte von diesem Eingriff (Studie) überhaupt nicht profitiert,

da sie bei ihrer MS überhaupt keine Einschränkungen habe. Dieser Eingriff im

Zusammenhang mit der MS werde in [...] nur durchgeführt bei gravierenden

Einschränkungen (nicht mehr laufen können, Arme nicht mehr bewegen können,

Sehen etc.), was bei ihr überhaupt nicht der Fall sei. Nur weil die Deutsche

Gesellschaft für Neurologie (DGN) diesen Eingriff stark kritisiere und Dr. med.

C.___ in einer Studie mit MS-Patienten und diesem Eingriff involviert sei, sei

dies kein Grund, ihr die Kostengutsprache zu verweigern. Als ihr Bruder,

welcher auch anwesend gewesen sei, ihm erklärt habe, dass sie MS habe, habe Dr.

med. C.___ sich entschieden, diese Venen zu kontrollieren. Es könne doch kein

Zufall sein, dass diese Venen über 80 % verschlossen gewesen seien und es ihr

nach dem Eingriff wirklich besser gegangen sei. Von einer verengten Vene habe

Dr. med. C.___ im Voraus nichts ahnen können, daher im Bericht nur der Vermerk

«eingeliefert aufgrund starker Migräne». Sodann beanstande die

Beschwerdegegnerin, dass die Beschwerdeführerin nichts im Voraus gegen ihre

Migräne unternommen hätte. Sie habe vorher aber noch nie unter solchen Anfällen

gelitten, weshalb es auch keinen Grund gegeben habe, solche Medikamente dabei

zu haben. In diesem Zustand habe sie den Rückflug nicht antreten können. Natürlich

könne es sein, dass die Verengung auch schon vorher da gewesen sei. Da sie aber

bis anhin keine Beschwerden gehabt habe, könne man dies auch nicht wissen.

Entgegen der Ansicht der Beschwerdegegnerin habe die Beschwerdeführerin auch

nicht bestätigt, dass die Behandlung aufgrund ihrer MS durchgeführt worden sei.

Dr. med. C.___ habe bei ihrer Einlieferung aufgrund ihrer Symptome einen

Ultraschall der Venen verordnet und nicht, wie von der Beschwerdegegnerin

behauptet, erst nachdem ihr Bruder ihn über ihre MS informiert habe. Es seien

ausserdem (was im Bericht auch stehe) Neurologen anwesend gewesen. Herr

Dr. med. C.___ habe zudem im Bericht nicht erwähnt, dass eine Rückreise in

dem Zustand undenkbar sei, da er der Meinung gewesen sei, dass es klar sei, dass

man in solch einem Zustand kein Flugzeug betreten könne. Sie habe unter

Sehstörungen, Luftnot, etc. gelitten. Ihr Bruder habe sich natürlich an der

Rezeption nach einem Prontosoccorso erkundigt, aber die Dame habe gemeint, es

sei ein zu weiter Weg in die Stadt, man benötige mindestens 30 Minuten mit

einem Auto.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, gemäss den Angaben der Beschwerdeführerin habe

sie nebst starken Kopfschmerzen an Sehstörungen, Sprachschwierigkeiten,

Gleichgewichtsstörungen etc. gelitten. Dies habe eine sofortige Untersuchung im

nächstgelegenen Spital durch Dr. med. C.___ erforderlich gemacht. Dr. med. C.___

habe die Operationsindikation erst nach einer Ultraschalluntersuchung der

Halsvenen gestellt, welche eine Venenverengung von 80 % gezeigt habe. Entgegen

der Angaben der Beschwerdeführerin gehe aus dem Erstbericht von Dr. C.___ vom

20.

Mai 2019 aber nur hervor, dass die Beschwerdeführerin aufgrund einer

Migräne notfallmässig hospitalisiert worden sei, die auf keine Art von

pharmakologischer Behandlung angesprochen habe. Als Diagnose sei eine chronisch

cerebro-spinale venöse Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose

angegeben worden. Somit würden die von der Beschwerdeführerin geltend gemachten

Symptome bis auf die Kopfschmerzen im Erstbericht vom 20. Mai 2019 nicht

bestätigt. Es fänden sich auch keine Angaben über eine erfolgte vorgängige

Medikation, auf welche die Beschwerdeführerin nicht angesprochen habe. Die

festgestellte Veneninsuffizienz werde als chronisch bezeichnet. Inwiefern es

sich dennoch um ein sofort behandlungsbedürftiges Akutleiden gehandelt haben

solle, werde nicht erklärt. Gemäss Rechtsprechung sei für einen Notfall

entscheidend, dass der Patient plötzlich und unerwartet eine Behandlung im

Ausland benötige und medizinische Gründe gegen eine Verschiebung sprächen. Das

sei vorliegend nicht belegt. Behandlungsoptionen zur durchgeführten

Angioplastie würden keine diskutiert. Insbesondere fehlten jegliche Angaben

dazu, inwiefern der Beschwerdeführerin aus medizinischen Gründen eine Heimreise

in die Schweiz nicht zumutbar gewesen sein solle, respektive, warum der erfolgte

operative Eingriff unaufschiebbar gewesen sei. Im nachgereichten und

postoperativ erstellten «Certifica» vom 10. September 2019 habe Dr. med.

C.___ nochmals vermerkt, dass die Beschwerdeführerin unter schweren

Kopfschmerzen gelitten habe, welche aufgrund einer Restenose der Vena jugularis

interna und der Vena azygosa infolge Stentverschluss der Halsgefässe entstanden

seien. Auch aus diesem nachträglichen Schreiben ergäben sich keine weiteren

Angaben zu den nebst den Kopfschmerzen geltend gemachten Beschwerden, den

festgestellten weiteren Symptomen, der erfolgten Medikation, den möglichen

Behandlungsoptionen, der Dringlichkeit der Behandlung, respektive der

Unmöglichkeit einer Rückreise in die Schweiz. Ob bei der Beschwerdeführerin am

20.

Mai 2019 überhaupt eine medizinische Notfallsituation im Rechtssinne

vorgelegen habe, könne aus den beiden Schreiben vom 20. Mai 2019 und 10. September

2019.

nicht mit dem erforderlichen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit abgeleitet werden. Noch weniger erkläre sich aus den von der

Beschwerdeführerin beigebrachten Akten, dass die bei ihr durchgeführte

perkutane transluminale Angioplastie (PTA) zur Erweiterung der beiden Halsvenen

die einzige und unmittelbar erforderliche Behandlungsoption dargestellt habe.

Dies sei zu bezweifeln, zumal laut der im Mai 2018 vorgelegten Leitlinie der

Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und

Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), überhaupt keine Operationen als Migränebehandlungen

empfohlen würden. Es lägen verschiedenste Indizien vor, die den Schluss

zuliessen, dass ein Notfall mit überwiegender Wahrscheinlichkeit nicht vorgelegen

habe: Zum einen sei die Rechnungsstellung lediglich für eine interventionelle

PTA Vena jugularis über gesamt EUR 4’998.00 erfolgt; es sei keine Rechnung für

eine eventuelle ambulante Notfalluntersuchung oder Notfallbehandlung vor dem

Eingriff gestellt worden. Zum anderen werde auf dem OP-Bericht unter Typisierung

der Intervention klar deklariert, dass es sich um einen Wahleingriff handle.

Die spärlichen medizinischen Berichte würden zur geltend gemachten

Notfallsituation praktisch nicht Stellung nehmen. Lediglich ergänzend zu den

voranstehenden Erwägungen sei festzustellen, dass die durch Dr. med. C.___ an

der Beschwerdeführerin durchgeführte Behandlung mit mindestens ebenso grosser Wahrscheinlichkeit

in einem anderen Zusammenhang erfolgt sein könnte: Einer sogenannten «Liberation

Treatment» Behandlung. Dieser Behandlung liege die Hypothese zugrunde, dass die

sogenannte chronisch cerebrosphinale venöse lnsuffizienz (CCSVI) Verursacherin

der Multiplen Sklerose (MS) – woran die Beschwerdeführerin unbestrittenermassen

leide – sein könne. Die Insuffizienz solle dabei mit venösen Stents behoben

werden. Die Behandlung «Liberation Treatment» werde u.a. von der DGN heftig

kritisiert. Die DGN nehme klar Stellung und warne, dass ein solcher Eingriff

nicht nur unwirksam, sondern potenziell gefährlich sei. Sie rate mit Nachdruck

vor solchen Eingriffen ab. Als Behandlung der geltend gemachten akuten

Kopfschmerzen sei das «Liberation Treatment» ungeeignet und unverhältnismässig

gewesen. Die Behandlung sei unwirksam und erfülle die gesetzlichen

WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht. Diese Behandlung wäre unter gleichen

Umständen auch nicht übernommen worden, wenn sie in der Schweiz durchgeführt

worden wäre. Es seien nicht sämtliche konservativen medizinischen Möglichkeiten

ausgeschöpft worden. Ob die Beschwerdeführerin sich zum Zwecke dieser

Behandlung ins Ausland begeben habe, wofür Indizien bestünden, könne letztlich

offen bleiben. Soweit ersichtlich, habe die Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019

nicht an einer lebensbedrohlichen Erkrankung gelitten. Dass die

Beschwerdeführerin nicht reisefähig gewesen wäre, ergebe sich ebenso wenig aus den

Unterlagen. Dies gelte umso mehr, als dass die relativ kurze Rückreise in die

Schweiz ohnehin am Folgetag vom 21. Mai 2019 geplant gewesen und effektiv auch

dann erfolgt sei. Weiter sei festzuhalten, dass der Notfall im Zusammenhang mit

den starken Kopfschmerzen und nicht mit den verengten Venen erwähnt worden sei

(«stata sottoposta con urgenza per gravi mal di testa il giorno 20 Maggio

2019»). Dass die Beschwerdeführerin diesbezüglich gegen jegliche

pharmakologische Behandlung resistent gewesen sei, lasse sich nicht überprüfen.

Sei schon ein Arztbesuch bei einem Migräneanfall an sich unüblich, so gelte

dies noch viel mehr für die erfolgte Behandlung mittels eines invasiven

Eingriffs in einer Klinik. Ein Migräneanfall könne allenfalls im Hinblick auf

die erforderliche medikamentöse Behandlung noch als Notfall nachvollzogen

werden, nicht aber in Bezug auf die erfolgte Operation. Der Notfallbegriff im

Sinne von Art. 36 KVV sei vorliegend nicht erfüllt. Des Weiteren habe Dr. med. C.___

mit Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkt, bei der Beschwerdeführerin

eine um rund 85 % verkleinerte rechte innere Jugularvene samt einer venösen

Klappenfehlbildung festgestellt zu haben. Dabei handle es sich zweifellos nicht

um einen akuten, sondern vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht

allein für die erlittene Migräneattacke habe verantwortlich sein können. Die

Beschwerdeführerin habe mit identischer Venenverengung am Vortag problemlos von

der Schweiz nach [...] reisen können. Dr. med. C.___ begründe nicht, warum

die durchgeführte Angioplastie sofort erforderlich gewesen sein solle und er

gebe auch nicht an, dass die auf den nächsten Tag geplante Heimreise ohne den

erfolgten Eingriff unmöglich gewesen wäre. Die erfolgte Angioplastie stelle

überdies keine adäquate Behandlung der Migräneattacke dar und erfülle folglich

auch die Kriterien der Wirtschaftlichkeit, Zweckmässigkeit und Wirksamkeit

(WZW) gemäss Art. 32 KVG nicht, wie dies von Vertrauensärztin Dr. med. D.___ zu

Recht festgestellt worden sei. Es sei gesichert, dass die Venenverengung bei

der Beschwerdeführerin schon lange vorher bestanden habe, sonst wäre diese

nicht als chronisch bezeichnet worden. Wenn die Beschwerdeführerin deswegen

vorher nie Beschwerden/Anfälle gehabt habe – wie sie selber angebe – so habe

auch aus diesem Grunde kein Notfall vorgelegen, denn die Venenveränderung

selber sei nicht am 20. Mai 2019 entstanden und die Kopfschmerzen hätten

folglich auch ohne Operation wieder nachgelassen. Schliesslich widerspreche

sich die Beschwerdeführerin selber. In der Beschwerde vom 12. März 2020 habe

sie unmissverständlich festgehalten, dass sich Dr. med. C.___ erst dann

entschieden habe, die Venen zu kontrollieren, als ihr Bruder ihm erklärt habe, dass

sie MS habe. Es sei somit festzuhalten, dass es unüblich sei, bei akuten

Kopfschmerzen eine Kontrolle der Venen vorzunehmen. Eine solche Untersuchung

habe Dr. med. C.___ offensichtlich erst im Wissen um die MS-Erkrankung der

Beschwerdeführerin veranlasst.

6.

Streitig und zu prüfen ist

somit, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten von EUR 4'998.00 für

die Behandlung der Beschwerdeführerin am 20. Mai 2019 in [...] zu Recht

abgelehnt hat. Diesbezüglich sind im Wesentlichen folgende medizinische

Unterlagen relevant:

6.1

Im Schreiben vom 20. Mai 2019 (IA

1) hielt Dr. med. C.___, B.___, [...], [...], fest, die Patientin habe sich

wegen einer medikamentös nicht beeinflussbaren Migräne notfallmässig im Spital

vorgestellt. Als Diagnose wurde eine chronische cerebro-spinale

Venen-Insuffizienz bei einer Patientin mit Multipler Sklerose gestellt. Es sei

eine perkutane Dilatation der Vena jugularis interna bilateral und der Vena

azygos durchgeführt worden.

6.2

Im Operationsbericht vom 20. Mai

2019.

(IA 1) führte Dr. med. C.___ aus, es könne eine starke Verlangsamung der

Fliessgeschwindigkeit der rechten Vena jugularis interna aufgrund einer

Fehlbildung der Venenklappe festgestellt werden, was zu einer Verringerung der

Grösse um etwa 85 % führe. Bei der Ballondilatation der Läsion werde eine

vollständige Wiedereröffnung des Gefässes beobachtet. Es werde eine Angioplastie

der Bogenvene durchgeführt.

6.3

Im Attest vom 10. September 2019

(IA 5) hielt Dr. med. C.___ fest, die Beschwerdeführerin habe am 20. Mai 2019

starke Kopfschmerzen verspürt, welche aufgrund Stentverschluss der Vena

jugularis interna und der Vena azygosa der Halsgefässe entstanden sei. Deshalb

sei die Intervention durchgeführt worden.

6.4

Im Schreiben vom 18. Oktober

2019.

(IA 7) führte Dr. med. D.___, Fachärztin Allgemeine Medizin FMH,

Vertrauensärztin SGV, aus, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des

Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt. Zudem sei aus

medizinischer Sicht nicht ausgewiesen, dass – im Sinne des Art. 32 des

Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) – der am 20. Mai 2019

erfolgte Gefässeingriff nach wissenschaftlichen Methoden wirksam, zweckmässig

und wirtschaftlich bezeichnet werden könne.

7.

7.1

Wie bereits erwähnt, umfasst der

Notfallbegriff im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV zwei Komponenten: die

Unaufschiebbarkeit medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder

Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz. Notfallcharakter kann

beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender Lebensgefahr, akutem

Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen zugestanden werden.

Laut Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (EVG; ab 1. Januar

2007.

Sozialrechtliche Abteilung des Bundesgerichts) bzw. Bundesgerichts

(Urteile vom 5. August 2003, K 65/03, E. 2.2, und vom 4. März 2008, 9C_11/2007,

E. 3.2) wird ein Notfall in der Regel durch eine plötzlich auftretende,

nicht vorhersehbare Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst.

7.2

Vorweg ist festzuhalten, dass

sich beide der vorgenannten Kriterien aufgrund der vorliegenden Akten nicht mit

dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit beurteilen

lassen. So macht die Beschwerdeführerin zwar geltend, bei ihr sei aufgrund

akuter Kopfschmerzen im Rahmen einer Notfallbehandlung eine Angiopathie durchgeführt

worden. Das Vorliegen eines Notfalls wird in den vorliegenden spärlichen Akten

durch den behandelnden Arzt, Dr. med. C.___ jedoch nur ungenügend begründet. So

wird darin nicht dargelegt, dass die Angiopathie zur Behebung der Kopfschmerzen

bzw. zur Behebung der von Dr. med. C.___ festgestellten Venenverengung

unaufschiebbar gewesen wäre. Des Weiteren gibt es Hinweise dafür, dass sich die

Beschwerdeführerin zum Zweck eben dieser Behandlung nach [...] begab, was einen

Notfall ebenfalls ausschliessen würde. So diagnostizierte Dr. med. C.___ in

seinem Schreiben vom 20. Mai 2019 eine chronische cerebro-spinale

Venen-Insuffizienz (CCSVI) bei einer Patientin mit Multipler Sklerose. Wie auf

der Internetseite www.ccsvi.net ersichtlich ist, ist Dr. med. C.___ einer

der führenden Ärzte in [...], die diese Behandlung bei MS-Patienten anbieten:

«The first to take care of CCSVI patients was Dr. C.___, interventional

radiologist and vascular surgeon who in September 2010, began to treat the

first patient at [...] in [...], [...]. He graduated in CCSVI diagnosis and

treatment at University [...] in [...].» Somit erscheint es zumindest fraglich,

ob sich die Beschwerdeführerin als MS-Patientin aufgrund starker Kopfschmerzen

notfallmässig und rein zufällig in eine Privatklinik begab und sich dort vom

führenden Arzt in Sachen CCSVI behandeln zu lassen. Auch dass Dr. med. C.___

genau diese chronische Diagnose stellte, begründet Zweifel am Notfallcharakter,

da damit assoziiert wird, dass er Kenntnis der Krankenakten der

Beschwerdeführerin hatte, um diese Diagnose als chronisch zu bezeichnen. Ebenso

streitig und aufgrund der Akten nicht beurteilbar ist sodann die Frage, ob die

Rückreise in die Schweiz für die Beschwerdeführerin «nicht angemessen» i.S.v.

Art. 36 Abs. 2 KVV war. Die Angemessenheit der Rückreise beurteilt sich nach

den gesamten Umständen des einzelnen Falles (Urteil K 7/02 vom 23. August

2002.

E. 4). Dazu gehören die medizinische Zumutbarkeit der Rückreise, die Kosten

der Rückreise im Verhältnis zu den Behandlungskosten, aber auch die Prüfung, ob

die Behandlung in der Schweiz möglich gewesen wäre oder ob die Rückkehr eine

Verzögerung der Behandlung und dadurch eine Verschlechterung des

Gesundheitszustands nach sich gezogen hätte (Urteil K 69/04 vom 8. April 2005

E. 2). Auch hierzu finden sich in den Berichten des behandelnden Arztes

keine weiteren Angaben. Somit liegen in den Akten von Seiten der

Beschwerdeführerin keine medizinischen Berichte vor, welche eine Prüfung des

Notfallbegriffs erlauben würde.

Aber auch von Seiten der Beschwerdegegnerin liegt kein Bericht eines

Vertrauensarztes vor, welcher das ihrer Ansicht nach Nichtvorliegen eines

Notfalls schlüssig begründen würde. Die Vertrauensärztin der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, hielt im Schreiben vom 18. Oktober

2019.

(IA 7) lediglich fest, bezugnehmend auf Art. 36 der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV) habe es sich aufgrund der medizinischen Angaben des

Behandlers in [...] nicht um eine Notfallbehandlung gehandelt, ohne dies weiter

zu begründen. Ebenso fehlt es an einer allgemeinen medizinischen Beurteilung des

Sachverhalts durch die Vertrauensärztin. Wenn die Beschwerdegegnerin ausführt,

bei der durch Dr. med. C.___ im Operationsbericht vom 20. Mai 2019 vermerkten

um rund 85 % verkleinerten rechten inneren Jugularvene samt einer venösen

Klappenfehlbildung handle es sich zweifellos nicht um einen akuten, sondern

vorbestehenden chronischen Befund, der folglich nicht allein für die erlittene

Migräneattacke habe verantwortlich sein können, erscheint dies zwar

grundsätzlich nachvollziehbar. Aber diese Aussage ist so keinem

Dispositiv

vertrauensärztlichen Bericht zu entnehmen und bleibt demnach medizinisch nicht

weiter begründet.

7.3 Im Sozialversicherungsprozess

tragen mithin die Parteien in der Regel die Beweislast nur insofern, als im

Falle der Beweislosigkeit der Entscheid zu Ungunsten jener Partei ausfällt, die

aus dem unbewiesen gebliebenen Sachverhalt Rechte ableiten wollte. Diese

Beweisregel greift allerdings erst Platz, wenn es sich als unmöglich erweist,

im Rahmen des Untersuchungsgrundsatzes auf Grund einer Beweiswürdigung einen

Sachverhalt zu ermitteln, der zumindest die Wahrscheinlichkeit für sich hat,

der Wirklichkeit zu entsprechen (BGE 117 V 261 E. 3b S. 264, mit Hinweis). So hat der Versicherer nach Art. 43 ATSG eine

Abklärungspflicht. Aber die Abklärungspflicht des Versicherers bzw. der

Untersuchungsgrundsatz hebt die Mitwirkungspflicht des Versicherten nicht auf,

insbesondere in Bezug auf Tatsachen, welche nur dieser kennen kann (Urteil

9C_724/2009 vom 16. November 2009 E. 3.2.3.2). Auch wenn im vorliegenden Fall –

wie vorgehend festgehalten – Hinweise dafür bestehen, dass bei der strittigen

Behandlung vom 20. Mai 2019 kein Notfall vorgelegen und sich die

Beschwerdeführerin für die Durchführung dieser Behandlung nach [...] begeben

haben könnte, trägt die Beschwerdeführerin – entgegen der Annahme der Beschwerdegegnerin

– für den Nachweis des Notfalls nicht die alleinige Beweislast. Immerhin hat

sie Berichte des behandelnden Arztes und weitere Unterlagen eingereicht.

Dagegen hat es die Beschwerdegegnerin beim Einholen einer kaum begründeten

Kurzbeurteilung durch die Vertrauensärztin bewenden lassen. Damit bestehen

zumindest noch geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, weshalb rechtsprechungsgemäss

ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225 E. 5.2 S. 229, 135 V 465

E. 4.4 S. 470). Zudem kann angesichts der erheblich divergierenden

medizinischen Aktenstücke auch nicht im Sinne einer antizipierenden

Beweiswürdigung gesagt werden, von einer zusätzlichen, nachvollziehbar und

schlüssig begründeten medizinischen Beurteilung seien keine verwertbaren

entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten (vgl. SVR 2009 UV Nr. 3 S. 9,

Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E. 8.3). Demnach ist

die Sache zu diesem Zweck in Gutheissung der Beschwerde an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen.

An diesem Resultat vermag schliesslich auch

die Argumentation der Beschwerdegegnerin nichts zu ändern, die vorgenommene

Behandlung sei bei der vorliegend diagnostizierten CCSVI unwirksam und erfülle

die gesetzlichen WZW-Kriterien nach Art. 32 Abs. 1 KVG nicht, weshalb diese

Behandlung unter gleichen Umständen auch nicht übernommen worden wäre, wenn sie

in der Schweiz durchgeführt worden wäre. Die Beschwerdegegnerin begründet dies

zwar unter Hinweis auf zahlreiche medizinische Internetseiten grundsätzlich

nachvollziehbar. Aber auch hierzu fehlt es in den Akten einer entsprechenden

schlüssigen fachärztlichen Beurteilung dieser Frage. Dr. med. D.___ verneint in

ihrem Schreiben vom 18. Oktober 2019 zwar auch die WZW-Kriterien, begründet

dies aber nicht weiter.

8.

8.1 Die Rückweisung der Sache an die

Beschwerdegegnerin zur weiteren Abklärung stellt ein formelles Obsiegen dar. Da

die Beschwerdeführerin aber weder anwaltlich noch anderweitig fachlich

vertreten war, hat sie keinen Anspruch auf eine Parteientschädigung.

8.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 4. März

2020 aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der

Erwägungen und nachfolgendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin

zurückgewiesen wird.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch