Krankenversicherung KVG

Urteil vom 1. Juli 2020

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Oberrichter Marti

Oberrichter Kiefer

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Arcosana AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 28. Februar 2020)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___, geb. 10. Mai 1949

(nachfolgend Beschwerdeführerin), ist bei der Arcosana AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG

versichert.

Gemäss den Angaben der

Beschwerdegegnerin habe sie im Rahmen einer internen Qualitätskontrolle

festgestellt, dass die Beschwerdeführerin jeweils von ihrer Ärztin Dr. med.

B.___ verordnete, magistral hergestellte, bioidentische Hormone in der C.___ bezogen

und deren Kosten durch die Beschwerdegegnerin vergütet bekommen habe.

Mit Leistungsabrechnung vom 16.

September 2019 (AA [Akten der Arcosana] 5) hielt die Beschwerdegegnerin fest,

die Behandlung durch ein magistral hergestelltes Hormonprodukt sei von ihr

nicht anerkannt, weshalb die verlangte Kostenübernahme im Betrag von CHF 251.00

nicht möglich sei. Daran hielt die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 27.

September 2019 (AA 6) sowie Verfügung vom 18. November 2019 (AA 10) fest. Die

dagegen am 16. Dezember 2019 (AA 11) erhobene Einsprache hiess die

Beschwerdegegnerin sodann mit Entscheid vom 28. Februar 2020 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als die Beschwerdeführerin

zumindest teilweise in ihrem Vertrauen auf Kostenübernahme zu schützen sei und

die bis zum 27. September 2019 eingereichten Leistungen für den Bezug der

magistral hergestellten, bioidentischen Hormone zu übernehmen seien. Für nach

dem 27. September 2019 eingereichte Rechnungen bestehe in diesem

Zusammenhang jedoch keine Leistungspflicht und kein Vertrauensschutz mehr.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid erheben die Beschwerdeführerin und ihr Ehemann, D.___, am

25. März 2020 fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. 7 f.)

und verlangen sinngemäss, dass die Kosten für die Hormonbehandlung weiterhin zu

übernehmen seien.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 1.

Mai 2020 (A.S. 11 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde

4. Mit Stellungnahme vom 18. Mai

2020 (A.S. 20 f.) verweisen die Beschwerdeführer im Wesentlichen auf ihre bisherigen

Ausführungen.

5. Mit Stellungnahme vom 29. Mai

2020 (A.S. 24 ff.) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Insofern der Ehemann der

Beschwerdeführerin ebenfalls Beschwerde erhebt, ist darauf nicht einzutreten,

da er nicht zur Beschwerde legitimiert ist. Die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts) sind erfüllt, weshalb auf die Beschwerde der Beschwerdeführerin

einzutreten ist.

2.

Die soziale Krankenversicherung

gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a KVG).

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die

Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen

dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel

der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs.

2.

lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben

der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32

Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der

Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und Dosierungen

(BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu deren Bedeutung

BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1 S. 398).

3.

Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdeführerin sei Frau Dr. med. B.___ im Besitz von mehreren anerkannten

wissenschaftlichen Studien, welche die Wirksamkeit bioidentischer Hormone

belegten. Sie habe sich auch schon bereit erklärt, bei der CSS in dieser Angelegenheit

vorzusprechen und ihr diese Studien zu unterbreiten. Es frage sich hier

grundsätzlich, welchen Zweck die ALT- und SL-Listen als verbindliche

Arzneimittellisten für Ärzte, Apotheken und Krankenkassen und Versicherte haben

sollten, wenn nicht als Leitfaden, damit klar sei, welche Bestandteile der

Heilmittel von den Kassen übernommen werden müssten und welche nicht. Dass hier

ausgerechnet die CSS/Arcosana die Bestandteile Progesteron und Estradiol, die auf

diesen Listen aufgeführt seien, nicht mehr als verbindlich anerkenne, sei nicht

nachvollziehbar. Die CSS/Arcosana versuche hier darzustellen, dass es sich bei

den von Frau Dr. med. B.___ verordneten Medikamenten Progesteron und Estradiol

um Lifestyle-Produkte handeln solle, die angeblich nach einer sogenannten

«Rimkus-Therapie» verabreicht würden. Herr Dr. med. E.___ von der C.___ habe

in diesem Zusammenhang per E-Mail mitgeteilt, dass es sich bei den verwendeten

Präparaten Progesteron und Estradiol um Präparate der klassischen Schulmedizin

handle: Magistralrezeptur mit Arzneistoffen der ALT. Die Krankenkasse müsse die

Präparate obligatorisch über die Grundversicherung erstatten. In diesen

Präparaten seien neben dem Träger Olivenöl (ALT) keine weiteren Zusatzstoffe

enthalten. Eine «Herstellung nach Rimkus-Methode» gebe es nicht. Diese

Bezeichnung sei eine Erfindung der CSS. Es gebe einzig Zusatzstoffe nach der

Empfehlung von Dr. med. Rimkus (Zinkglukonat und Kupferglukonat nach

empfohlener Dosis von Dr. med. Rimkus). Diese seien aber bei der Herstellung

durch die C.___ bewusst weggelassen worden, weil sie nicht auf der ALT-Liste

aufgeführt seien. Sodann führte die Beschwerdeführerin weiter aus, dass durch

das Vorprellen der CSS-Gruppe eine Rechtsungleichheit unter den Versicherern

entstanden sei. Andere Kassen vergüteten diese Medikamente. Des Weiteren

verwies die Beschwerdeführerin auf ihre Einsprache vom 16. Dezember 2019, worin

sie zu den WZW-Kriterien Stellung nehme. Darin hielt die Beschwerdeführerin

fest, die Beschwerdegegnerin habe während vier Jahren bis zum 4. Juni 2019 die

magistral hergestellten Hormonpräparate bezahlt. Das heisse, sie habe diese

WZW-Kriterien jahrelang akzeptiert, weil die Substanzen auf der ALT- und

SL-Liste aufgeführt seien. Wenn die Beschwerdegegnerin nun die

Wissenschaftlichkeit, die hinter den bioidentischen Hormonen stecke, welche die

C.___ im Auftrag von Frau B.___ und anderen Ärzten hergestellt habe, in Abrede

stelle, so masse sie sich an, die Arbeit von Apotheke und Schulmedizin in Frage

zu stellen. Für die Behauptung, die Hormonpräparate seien nicht wissenschaftlich

fundiert, habe die Beschwerdegegnerin keinerlei Studien oder Beweise vorgelegt.

Bei der Substitution humanidentischer Hormone handle es sich lediglich um eine

Einstellung mit körpereigenen Stoffen analog z.B. der Insulin-Abgabe bei

Diabetikern. Diese körpereigenen Substanzen hätten keine Nebenwirkungen, weil

sie eben körpereigen seien. Körpereigene Substanzen benötigten keine Studien

zur Wirksamkeit. Allein die Zulassung der Handelsprodukte seien schon

wissenschaftlich fundiert, sonst wären sie ja gar nicht zugelassen. Wichtig

seien einzig die richtigen Tagesdosen, die über die Blutspiegel kontrolliert

würden (wie beim Insulin). Der Blutspiegel werde regelmässig von ihrer Ärztin

kontrolliert. Somit seien auch die Sicherheitskriterien erfüllt. Von diesen Substanzen

(Progesteron, Estradiol) gebe es auch durch die Swissmedic zugelassene Handelsprodukte.

Die Zulassungskriterien seien also grundsätzlich erfüllt. Die Produkte seien kassenpflichtig

analog der entsprechenden Handelsprodukte. Die Kosten der magistral

hergestellten Rezepturen lägen im Vergleich mit den analogen Handelsprodukten

laut Aussage der Apotheke meist sogar tiefer, womit auch die Wirtschaftlichkeit

gegeben sei. Des Weiteren führte die Beschwerdeführerin in ihrer Stellungnahme

vom 18. Mai 2020 aus, es gebe Bundesgerichtsentscheide, welche magistral

hergestellte Medikamente, die auf der SL- bzw. ALT-Liste aufgeführt seien, als

KVG-kostenpflichtig beurteilten. Die Beschwerdegegnerin vergleiche in ihrer

Begründung die Kosten von bioidentischen Hormonen mit synthetisch hergestellten

Hormonen. Die beiden Produkte seien in ihrer Wirkung und vor allem Nebenwirkung

schlecht vergleichbar. Wenn man aber die beiden Medikamente in ihrer benötigten

Dosis vergleiche, komme man erstaunlicherweise auf eine Preisdifferenz von

bloss ca.15 %, was für ein magistral hergestelltes Medikament vertretbar

sei. Die Beschwerdeführerin habe synthetische Hormone ähnlich «Utrogestan»

während und nach der Menopause von ihrem Frauenarzt verschrieben bekommen. Sie

habe sie aber schlecht vertragen. Sie sei stets aufgedunsen mit Völlegefühl

gewesen und habe oft Kopfschmerzen gehabt. Sie habe diese Hormontherapie

schlussendlich absetzen müssen. Ausserdem sei Utrogestan problematisch

bezüglich Thrombosen- und Brustkrebsrisiko (siehe Packungsbeilage). Sie habe

während der Einnahme der synthetischen Hormone regelmässig zur

Brustkrebskontrolle (Mammographie) gemusst, was die reellen Kosten für

synthetische Hormone verteuert habe. Bei der Einnahme der Bioidentischen

Hormone habe sie keine Beschwerden. Sie senkten laut Studien (siehe unten)

sogar das Risiko für Brustkrebs, Thrombosen und Osteoporose. Die medizinische

Indikation habe Frau Dr. med. B.___ gestellt. Um ihre Verordnungen

anzuzweifeln, worauf sich die Arcosana eingeschossen habe, müsste sie als

anerkannte Fachperson in Sachen Frauenleiden angefragt werden. Frauenärztinnen

und Frauenärzte, die bis ins hohe Alter ihren Patientinnen synthetische Hormone

verschreiben würden, würden nicht zur Rechenschaft gezogen. Die Medikamente

würden fraglos vom KVG übernommen. Zudem gebe es evidenzbasierte Studien zu bioidentischen

Hormonen: z.B. Dr. E. Boschitsch, Wien IMS-Kongress 2014 Cancun oder

das Standard-Werk zu bioidentischen Hormonen von Dr. Jonathan V. Wright und Dr.

Lane Lenard.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, im Rahmen der Therapie von menopausalen

Beschwerden würden u.a. sogenannte bioidentische Hormone verabreicht. Als

bioidentische Anwendung würden körperidentische Hormone bezeichnet, die im

Rahmen der Therapie als besonders risikoarm gälten betreffend ungewollten

Nebenwirkungen. Bioidentische Hormone seien – wie die pharmakologischen Hormone

– nicht natürlich, sondern chemisch modifiziert. Die Wirkstoffe der

bioidentischen Hormone seien indes strukturell und funktionell mit den

körpereigen hergestellten Hormonen identisch. Behördlich zugelassene

bioidentische Hormone seien Estradiol und Progesteron. Bezüglich der

Präparatesicherheit stünden für die bioidentische menopausale Hormontherapie

heute behördlich zugelassene Pharmaka mit relevanten Studiendaten zur

Verfügung. Ihr Einsatz auch im Sinne einer bioidentischen Hormontherapie in der

Peri- und Postmenopause beruhe auf wissenschaftlicher Evidenz, sei europaweit

zugelassen und somit nicht dem Marketing zuzuordnen. Für individuell

rezeptierte Hormongemische, welche als Magistral-Rezeptur hergestellt würden,

lägen keine Studien zur Wirksamkeit und Sicherheit vor. Die Zahl der

vergütungspflichtigen Arzneimittel sei begrenzt. Die zugelassenen Arzneimittel

fänden sich in der allgemeinen Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) und der

Spezialitätenliste (SL) mit Preisen. Die ALT umfasse die in der Rezeptur

verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff. 2

KVG), die SL die pharmazeutischen Spezialitäten und konfektionierten

Arzneimittel. Die Wirkstoffe Estradiol hemihydrate Ph. Eur. und Progesteronum

Ph. Eur ALT befänden sich zwar auf der ALT, die SL jedoch führe keine

individuell hergestellten Produkte. Indes enthalte die SL konfektionierte

Produkte mit bioidentischen Hormonen, welche in Bezug auf Anwendung und Preis

wesentlich kostengünstiger seien und mit dem notwendigen Nachweis der Evidenz

zur Verfügung stünden. Magistral hergestellte, bioidentische Hormone würden

insbesondere im Rahmen von «Lifestyle-Produkten» sowie im Rahmen der sog.

Rimkus-Therapie angeboten. Magistral hergestellte Hormonpräparate würden denn

auch nur von einigen wenigen Apotheken hergestellt und nicht ausschliesslich

zur Behandlung krankheitsbedingter Symptome (wie Wechseljahrbeschwerden)

verwendet. Wie vielen Internetseiten von Apotheken und Ärzten zu entnehmen sei,

würden diese Präparate vielfach im Sinne eines «Lifestyle-Produkts» an Frau und

Mann angepriesen gegen z.B. Verlust an Power, Antriebsarmut, nachlassende

Libido, Haarausfall, Gewichtszunahme, Ein- und Durchschlafstörungen,

Stimmungsschwankungen sowie Probleme mit der Gedächtnisleistung. Auch die

Rimkus-Therapie, zu welcher sich die C.___ auf ihrer Homepage bekenne und zu

deren Therapeuten auch Dr. med. B.___ bis vor Kurzem offiziell gehört habe

(vgl. Belege 1 und 2), sei als «better aging» oder gar «anti-aging»

Therapiemethode zu werten. Für die Beschwerdegegnerin sei es unerheblich, ob

diese Art von Hormonverschreibung resp. -einnahme nach der Rimkus-Methode oder

anderen vergleichbaren Anti-Aging-Theorien erfolge. Deren Konsum erfülle weder

das Kriterium der Wissenschaftlichkeit noch der Wirtschaftlichkeit, womit auch

die grundsätzliche Vermutung einer Pflichtleistung der OKP bei verordneten

Präparaten widerlegt sei. Es sei somit festzuhalten, dass die Behandlung mit

magistral hergestellten, bioidentischen Hormonen aufgrund ihrer individuellen

Herstellung nicht auf der SL gelistet sei. Für ihre Wirksamkeit bestehe kein

mit wissenschaftlichen Methoden belegter Nachweis. Hingegen lasse sich diverse

Literatur finden, welche den magistral hergestellten Produkten keine oder

zumindest keine andere oder bessere Wirkung gegenüber den konfektionierten,

bioidentischen Hormonprodukten der SL attestierten. Das Kriterium der

Wirtschaftlichkeit sei aus Sicht der Beschwerdegegnerin und mit Blick auf den

klaren Wortlaut von § 5 der Allgemeinen Bestimmungen der ALT nicht gegeben. Die

Beschwerdeführerin mit Jahrgang 1949 sei aktuell 71-jährig. Folglich sei davon

auszugehen, dass es sich bei ihren Beschwerden kaum noch um menopausal bedingte

Symptome handle. So denn die behandelten Symptome nicht dem ordentlichen

Alterungsprozess, welcher keinen Krankheitswert habe, zuzuschreiben seien,

bestünden unbestritten SL-gelistete und evidenzbasierte Produkte in

vergleichbarer Dosierung und zu günstigerem Preis, welche von der

Beschwerdeführerin zu Lasten der Beschwerdegegnerin bezogen werden könnten. Die

vorliegend in der C.___ bezogenen, magistral hergestellten bioidentischen Hormone

seien weder evidenzbasiert noch wirtschaftlich. Eine Versorgungslücke werde mit

den hier zur Diskussion stehenden Magistralrezepturen ebenfalls nicht

geschlossen, da die SL vergleichbare Produkte führe.

4.

4.1

Die gesetzliche Ordnung (Art. 52

Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst

die Übernahme der Kosten von nicht auf der – abschliessenden und verbindlichen –

Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85 ff., 131

V 349 E. 2.2 S. 351 mit Hinweis). Die Kosten für ein in der

Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das

Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 ff. HMG zugelassene medizinische

Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S.

540). Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die

obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach

heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits wird

damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine

Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen

Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden

dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff. KLV;

Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im

Sozialversicherungsrecht, AJP 2007 S. 1042 ff., 1049). Diese Preiskontrolle

geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die

Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (BGE 109 V 207 E.

4.

S. 212 ff., 127 V 275 E. 2 S. 277 ff.; Brigitte Pfiffner Rauber, Das

Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, S. 162 f.).

4.2

Welche Arzneimittel die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich

festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) erlässt eine Liste

der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif;

dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff.

1.

KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT),

die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gehört. Das

Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen

Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste

[SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren

preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die

SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63

Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) betreffend Aufnahme

in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivliste haben

die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter.

Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips können die

Krankenversicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen Arzneimittel übernehmen

(m.w.H. BGE 144 V 336 E. 3.2).

4.3

Ein Arzneimittel kann unter den

in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss

gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf

der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft seit

1.

März 2011 [AS 2011 653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS 2017

623]), welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen Arzneimitteln

im Einzelfall regelt.

5.

5.1

Die im vorliegend strittigen

Hormonpräparat enthaltenen Wirkstoffe Estradiol hemihydrate Ph. Eur. und

Progesteronum Ph. Eur ALT sind beide in der ALT enthalten (ALT, S. 58 und 68),

stehen jedoch nicht in der SL. Da das der Beschwerdeführerin verschriebene

Hormonpräparat patientenspezifisch hergestellt und angewendet wird, handelt es

sich bei diesem um eine sogenannte Magistralrezeptur. Eine solche ist in Art. 9

Abs. 2 lit. a HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen

Apotheke oder in einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen

Verschreibung für eine bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis

hergestellt wird, wobei die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen

kann (vgl. auch Urteil des Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3

mit Hinweisen; KIESER/POLEDNA, in: Biaggini/Häner/Saxer/Schott [Hrsg.],

Fachhandbuch Verwaltungsrecht, 2015, N. 14.67). Für Magistralrezepturen gilt

die Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9

Abs. 2 Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die

Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute

zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter

Einhaltung der Regeln der guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen

Mengen (vgl. Pharmacopoea Helvetica) hergestellt werden. Des Weiteren dürfen

Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT

aufgeführt sind (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT; vgl. auch

GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in: Soziale

Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 620 Rz. 696; Urteil des

Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 E. 5.3).

5.2

Nach Art. 71b Abs. 1 KVV

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom

Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL

aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation,

wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind.

Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 findet die

Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen,

nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine

Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation), sondern auch auf die

von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen

Anwendung.

5.3

Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die

SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut

genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten

Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche

Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im

Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des

Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet

wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und

chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen

fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene

Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

5.3.1

Das Vorliegen der erstgenannten

Konstellation, wonach eine Übernahme durch die OKP in Fällen möglich ist, wenn

der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die

Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, kann im

vorliegenden Fall ohne Weiteres verneint werden und wird denn auch von der

Beschwerdeführerin nicht geltend macht.

5.3.2

Damit bleibt zu prüfen, ob im

Falle der Beschwerdeführerin die Kosten des verschriebenen Hormonpräparats

gestützt auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. Die

Voraussetzung, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, die

schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen

kann, ist aufgrund der vorhandenen Akten nicht erstellt und wird von der

Beschwerdeführerin auch nicht geltend gemacht. Es liegt lediglich ein Schreiben

der Hausärztin der Beschwerdeführerin, Dr. med. B.___, vom 18. Juni 2019

(AA 4) vor, welche allgemein festhielt, sie verordne diese Medikamente nicht

willkürlich, sondern bei Vorliegen von Hormonmangelzuständen mit

allgemeinmedizinisch-internistischen Erkrankungen. Das Vorliegen von schweren

und chronischen gesundheitlichen Beeinträchtigungen bei der Beschwerdeführerin ist

damit nicht dargetan. Somit kann auf die Prüfung der übrigen Kriterien

verzichtet werden, wobei aufgrund der vorliegenden Akten auch nicht erstellt

wäre, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine andere wirksame

Behandlungsmethode verfügbar ist, auch wenn die Beschwerdeführerin geltend

macht, andere Hormonpräparate nicht gut vertragen zu haben. Bei diesem Resultat

kann schliesslich auch offen bleiben, ob die zu übernehmenden Kosten in einem

angemessenen Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen.

6.

Zusammenfassend ergibt sich

somit, dass das verschriebene Hormonpräparat im Falle der Beschwerdeführerin

Dispositiv

nicht zu Lasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung geht. Demnach ist

die Beschwerde abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

7.

7.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

7.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit

darauf eingetreten werden kann.

2. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in öffentlich-rechtlichen

Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse: Bundesgericht,

Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach dem Empfang des

Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der Post gewahrt. Die

Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90 ff. des

Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und

Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren Abklärungen)

sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch