Krankenversicherung KVG

Urteil vom 15. Dezember 2021

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

SWICA Krankenversicherung AG, Römerstrasse

38, 8401 Winterthur

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 14. Juli 2021)

zieht die Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer), geb. 1956, ist bei der B.___ (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

1.2 Mit Gesuch vom 23. April 2020

(SA-Nr. [Akten der B.___] 4) von Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für

Angiologie, D.___, [...], wurde aufgrund der Diagnose «Erektile Dysfunktion und

Ruheschmerz des Penis» die Kostenübernahme für eine endovaskuläre

Revaskularisation beantragt.

1.3 Mit Verfügung vom 23. März 2021

(SA 12) hielt die Beschwerdegegnerin fest, beim geplanten Eingriff handle es

sich nicht um eine Pflichtleistung der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung. Dagegen erhob der Beschwerdeführer am 16. April

2021 (SA 13) Einsprache, welche die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 14.

Juli 2021 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) abwies.

2. Am 26. Juli 2021 erhebt der

Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn (A.S. 7 ff.) und stellt sinngemäss das Rechtsbegehren, der

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 14. Juli 2021 sei aufzuheben und

die Kostengutsprache für den endovaskulären Eingriff zu erteilen.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 12.

August 2021 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2

Im vorliegenden Fall verlangt

der Beschwerdeführer die Übernahme der Behandlungskosten für die Durchführung

einer endovaskulären Revaskularisation. Den Akten lassen sich keine Angaben zur

Höhe der Behandlungskosten entnehmen. Im Bericht der «NZZ am Sonntag» vom

27.

September 2020 mit dem Titel «Wie viel darf eine Erektion kosten?»

(abrufbar unter:

zuletzt besucht am 6. Dezember 2021), welcher sich mit eben dieser vom

behandelnden Arzt des Beschwerdeführers, Prof. Dr. med. C.___, propagierten Behandlungsmethode

auseinandersetzt, werden die Behandlungskosten mit rund CHF 10'000.00

beziffert. Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die

Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs. 1 lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.

2.

2.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 - 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 - 34

festgelegten Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2

lit. d KVG) und den Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art.

25.

Abs. 2 lit. e KVG).

2.2

Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich (nachfolgende

WZW-Kriterien genannt) sind (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach

wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2), wobei sie – ebenso

wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen – periodisch

überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV

Nr. 6 S. 21 E. 1.2).

2.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein Versicherungsfall

jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an

die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe

Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen

ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

3.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers sei bei ihm im August 2017 ein starker Schmerzschub

im Genitalbereich erfolgt. Sukzessive hätten auch die unausstehlichen

Empfindungsstörungen in diesem Bereich zugenommen. Als weitere

Unannehmlichkeiten seien schmerzhafte Probleme beim Urinieren sowie eine

andauernde erektile Dysfunktion aufgetreten. Im Verlaufe der umfangreichen,

medizinischen Untersuchungen und Abklärungen sei durch das D.___, Prof. Dr.

med. C.___, [...], und das E.___, Pract. med. F.___, dann am 17. September 2019

respektive 7. Oktober 2019 eine ungenügende Durchblutung im Beckenbereich

und hauptsächlich auch der Penisarterie, festgestellt worden. Ursache dafür

seien entsprechende Ablagerungen in den betroffenen Arterien. Vorerst sei

versucht worden, das Problem mit geeigneten Medikamenten zu behandeln. Als sich

keine signifikante Verbesserung der Beschwerden eingestellt habe, habe sich der

Beschwerdeführer für einen medizinisch notwendigen endovaskulären Eingriff

durch das D.___, entschieden. Aufgrund der seit August 2017 andauernden,

permanenten erektilen Dysfunktion und damit verbundenen Empfindungsstörungen an

den Genitalien, handle es sich für ihn sehr wohl um eine Störung mit

Krankheitswert, die eigentlich durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

der Beschwerdegegnerin abgedeckt sein sollte. Eine Ischämie sei, gemäss

gängiger Literatur, eine verminderte oder fehlende Durchblutung von Gewebe. In

der Folge komme es durch die mangelnde Durchblutung zu einem Sauerstoffmangel

in den Zellen. Es stelle sich nun die Frage, welche Auswirkungen diese Ischämie

auf die bei ihm betroffenen Gliedmassen und Nerven habe. Gemäss diverser

Internationaler Richtlinien habe die erektile Dysfunktion sehr wohl

Krankheitswert und sei von einer «im Alter etwas nachlassenden Erektion»

insbesondere dann abzugrenzen, wenn Caverject und PDE-5-Hemmer ebenfalls keine

ausreichende erektile Funktion ermöglichten, was bei ihm ja zweifelsohne der

Fall sei. Der medizinisch notwendige Eingriff werde aus seiner Sicht einerseits

zu einer Abnahme der starken Empfindungsstörungen führen und könnte sich

positiv auf die Schmerzen und den noch anderen erwähnten unangenehmen Ursachen

auswirken. Die Beschwerdegegnerin argumentiere

immer mit fehlenden Studien oder ungenügender Hinweise in der Literatur. Dabei

liege diesbezüglich seit nun bald zwei Jahren eine Stellungnahme der Fachgesellschaft

vor, die auch schon der Beschwerdegegnerin vorgelegt worden sei. Sehr wohl gebe

es eine Reihe von Studien und eine Meta-Analyse zu diesem Eingriff, auf welche

die Beschwerdegegnerin hingewiesen worden sei. Wenn das alles aber ignoriert

und wegen WZW-Kriterien nichts unternommen werde, könne es logischerweise auch

keine Studien geben, die etwas darüber belegten. Zudem sei festzuhalten, dass

der Eingriff, von zahlreichen CH-Krankenkassen übernommen werde und in der

Schweiz bei innovativen Eingriffen das Vertrauensprinzip gelte. Zudem werde der

Eingriff in Deutschland, Österreich, Frankreich und Italien von den

Krankenkassen übernommen.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, die vom Beschwerdeführer geplante

Revaskularisationschirurgie werde im Anhang 1 zur KLV im Kapitel 1.4 «Urologie

und Proktologie» explizit erwähnt und als Pflichtleistung der obligatorischen

Krankenversicherung ausgeschlossen. Vorliegend sei eine Umstrittenheitsabklärung

beim Bundesamt für Gesundheit pendent, weshalb im Einzelfall eine Überprüfung

vorzunehmen sei. Da sich die Revaskularisationschirurgie auf der Negativliste

befinde, bestehe jedoch grundsätzlich kein Spielraum für eine Kostenübernahme (BGE 129 V 167, E. 3.2). Gemäss der vom Beschwerdeführer eingereichten Stellungnahme

der Schweizerischen Gesellschaft für Angiologie vom 31. Juli 2019 betreffend

die Behandlung der erektilen Dysfunktion sei eine endovaskuläre

Revaskularisation klar von der offenen Revaskularisation abzugrenzen.

Diesbezüglich sei aber anzumerken, dass es sich bei der Stent-Behandlung gemäss

dem Vertrauensarzt (Beurteilung vom 3. August 2020) um eine Weiterentwicklung

der klassischen Revaskularisationschirurgie handle, weshalb oberwähnte

Bestimmung auch für den vorliegend beantragten Eingriff Anwendung finde. Zudem

wäre im vorliegenden Fall bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener

Hypercholesterämie und Hyperlidpidämie eine medikamentöse Lipidsenkung

unbedingt notwendig, was offensichtlich noch nicht erfolgt sei. Nach

dem Bericht von Prof. Dr. C.___ vom 23. April 2020 sei jedoch ex ante

nicht abzuschätzen, ob die vom Einsprecher beschriebenen Schmerzen durch die

Ischämie bedingt seien. Gemäss dem Bericht der G.___ vom 17. Januar 2021 sei es

lediglich möglich, dass das chronische Schmerzsyndrom des Beckens auch eine

Ursache in der ungenügenden Durchblutung im Beckenbereich haben könnte. Die

Hinweise aus der Literatur seien ungenügend. Gemäss der vertrauensärztlichen

Beurteilung seien die seitens des Beschwerdeführers beschriebenen Beschwerden

nicht derart, dass sie alleine mit einem Stenting der A. pudenda behoben werden

könnten. Es liege sicherlich ein krankheitswertiger Befund vor. Die Ätiologie

sei hier bei diesem komplexen, seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom

gemäss dem Vertrauensarzt aber keinesfalls belegt. Auch sei nicht durch

medizinische Berichte und Studien belegt, ob hier eine bessere Durchblutung

durch eine Stenteinlage die Schmerzproblematik überhaupt lösen könne. Somit

fehle es an der Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit eines solchen Eingriffs

generell aber auch im vorliegenden Einzelfall.

4.

Zur Beurteilung der Streitfrage

sind im Wesentlichen folgende medizinischen Unterlagen relevant:

4.1

Mit Stellungnahme vom 31. Juli

2019.

(Beschwerdebeilage 2) hielt Prof. Dr. med. H.___, Präsident der

Schweizerischen Gesellschaft für Angiologie fest, hiermit werde bestätigt, dass

die endovaskuläre Revaskularisation klar von der offenen Revaskularisation abzugrenzen

sei. Eine solche Abgrenzung gelte nicht nur in der Beckenarterien-lntervention,

sondern in der gesamten kardiovaskulären Literatur, sowohl im arteriellen wie

auch im venösen Stromgebiet des menschlichen Körpers.

4.2

Im Bericht vom 13. Oktober 2019

(SA 4) betreffend CT Angiographie Thorax, Abdomen, Becken, stellte med. pract. F.___,

Facharzt Radiologie FMH, als Indikationen folgende Diagnosen:

-

Erektile Dysfunktion

·

Erstsymptome 1981

·

arterielle Perfusion

unter Caverject pathologisch

·

PDE-5-Hemmer ohne

Wirkung

·

urologische

Abklärung ausstehend

-

Status nach Herpes

genitalis- und Chlamydieninfektion

-

Status nach Morbus Reiter

Zur Beurteilung hielt med. pract. F.___

fest:

-

Extrem filiforme rechte

Arteria profunda penis.

-

Keine höhergradige Stenose

im Verlauf der rechten Arteria iliaca interna, pudenda interna und communis

penis rechts.

-

Serielle hochgradige

Stenosen der linken Arteria communis penis.

-

Extrem filiforme linke

Arteria dorsalis und profunda penis.

-

Keine höhergradige Stenose

im Verlauf der linken Arteria iliaca interna und pudenda interna.

-

Kolondivertkulose

-

Prostatahyperplasie.

Bestimmung des PSA empfohlen.

-

Kleine Perkardzyste rechts

-

Verkalkte und

weichteildichte Granulome in beiden Lungen.

4.3

Mit Bericht vom 23. April 2020

(SA-Nr. [Akten der Swica] 4) stellte Prof. Dr. med. C.___, Facharzt FMH für

Angiologie, D.___, folgende Diagnosen:

-

Erektile Dysfunktion und

Ruheschmerzen des Penis

·

Erstsymptome 1981

·

Arterielle Perfusion

unter Caverject pathologisch

·

PDE-5-Hemmer ohne

Wirkung (Cialis 20mg über 6-8 Wochen)

·

Urologische

Abklärung Dr. med. I.___, Olten 12/2019; keine ED weiteren urologischen

Ursachen der

·

CT-Angio vom 7.

Oktober 2019: Extrem filiforme rechte Arteria profunda penis, serielle

hochgradige Stenosen der linken A. communis penis, extrem filiforme linke A.

dorsalis und profunda penis

-

St. n. Herpes genitalis und

Chlamydieninfektion

-

St. n. Morbus Reiter

Im Rahmen der angiologischen

Untersuchung habe man eine arterielle Inflow-Problematik als Ursache der

erektilen Dysfunktion dokumentieren können. Die arteriellen Perfusionswerte im

Penisbereich hätten nach intrakavernöser Prostaglandin-Applikation unterhalb

des Normwertes gelegen. In der in der Folge durchgeführten Computertomographie

hätten atherosklerotische Obstruktionen pudendal dokumentiert werden können. Eine

Erektionsstörung sei häufig, jedoch nicht Bestandteil des normalen

Alterungsprozesses (National Institute of Health, USA). Im vorliegenden Fall

liege also keine rein degenerative Erkrankung, sondern eine durch

kardiovaskuläre Risikofaktoren hervorgerufene Atherosklerose als Ursache der ED

vor. Der Beschwerdeführer habe sowohl PDE-5-Hemmer als auch intracavernöses

Alprostadil in der in der Schweiz zugelassenen Maximaldosierung ausprobiert.

Leider führten diese konservativen Behandlungsmöglichkeiten nicht zu einer

ausreichenden Verbesserung der Erektion. Damit seien sämtliche

Guideline-konformen konservativen Behandlungsoptionen ausgeschöpft

(Hatamouartidis K. et al., European Association of Urology Guidelines on

Erectile Dysfunction, Premature Ejaculation. Penile Curvature and Priapism,

2016). Zudem seien die inzwischen erhobenen hämodynamischen und

computertomographischen arteriellen Befunde hinreichend erklärend für eine ED,

die nicht auf vasoaktive Medikamente anspreche. Eine endovaskuläre

Katheter-Revaskularisation der pudendalen Arterien, die in der Folge einer

Atherosklerose über den üblichen Alterungsprozess hinaus geschädigt sei, sei technisch

machbar und sicher. Der Eingriff sei mit den üblichen (insgesamt

vergleichsweise überschaubaren) Risiken einer Katheter-Revaskularisation in

anderen arteriellen Stromgebieten vergesellschaftet. In mehreren unabhängigen

internationalen und schweizerischen Studien, sowie einer aktuellen Meta-Analyse

(Doppalapudi SK, et al. Endovascular Therapy for Vasculogenic Erectile

Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis of Arterial and Venous

Therapies, J Vasc Interv Radiol. 2019 Aug; 30(8):1251 - 1258)

sei über eine signifikante Verbesserung der Erektion nach der Katheterrevaskularisation

bei im Schnitt zwei Drittel der eingeschlossenen Patienten berichtet worden. Die

angiographisch gesicherten Offenheitsraten nach Stentimplantation lägen unter

der Verwendung aktueller Stents bei 88.5 % nach knapp 10 Monaten

(Schönhofen J, et al. Endovaskular therapy for arteriogenic dysfunction with a

novel Sirolimus-eluting Stent, J Sex Med. in press). Da beim Beschwerdeführer

PDE-5-Inhibitoren und auch Caverject keine adäquate Wirkung entfalte (was

aufgrund der erhobenen angiologischen Befunde mit bilateralen Obstruktionen der

erektionsbezogenen Arterien sehr gut nachvollziehbar sei), halte er, Prof. Dr.

med. C.___, bei einem hohen Leidensdruck die Durchführung einer Angiographie in

PTA-Bereitschaft für gerechtfertigt. Inwiefern die vom Beschwerdeführer beschriebenen

penilen Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht

abzuschätzen.

4.4

Mit Stellungnahme vom 3. August

2020.

(SA 11) hielt Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH,

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, fest, die erektile Dysfunktion könne

eine Krankheit nach KVG darstellen, wenn sie auf eine bestimmte Erkrankung wie

Rückenmarksverletzung, multiple Sklerose, Radiotherapie, Verletzungen und

Operationen im kleinen Becken oder im Genitalbereich zurückzuführen sei oder

allenfalls durch Diabetes mellitus oder durch Defizite der arteriellen

Versorgung bzw. Störungen des Gefäss-Systems und durch Schädigung des

versorgenden Nervensystems bedingt sei. Sie sei altersbedingt häufig mit einer

Prävalenz von 50 % der 60-Jährigen und >60 % der 70-jährigen. Die

altersbedingte erektile Dysfunktion habe keinen Krankheitswert nach KVG. Im

vorliegenden Fall liege jedoch keine rein degenerative Erkrankung vor, sondern

eine durch kardiovaskuläre Risikofaktoren hervorgerufene Atherosklerose als

Ursache der ED vor. Es bestehe ein hoher Leidensdruck. Etwas eigenartig sei der

Symptombeginn bereits 1981, also im Alter von 25 Jahren. Ob damals schon Gefässveränderungen

vorlagen und somit diese Aetiologie wirklich entscheidend sei, müsse doch in Frage

gestellt werden. Die Penisschmerzen seien letztlich ursächlich nicht klar. Der

Krankheitswert scheine trotzdem erfüllt. Bei vorhandenem Krankheitswert und

hohem Leidensdruck sei die Indikation zu einer Behandlung gegeben. Die

Datenlage bezüglich Wirksamkeit der endovaskulären Katheter-Revaskularisation

zeige eine signifikante Verbesserung der Erektion nach der

Katheter-Revaskularisation bei im Schnitt zwei Drittel der eingeschlossenen

Patienten (Doppalapudi SK, et al. Endovascular Therapy for Vasculogenic

Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analvsis of Artenal and

Venous Therapies, J Vase Interv Radio!. 2019 Aug; 30(8)-1251 - 1258)).

Die angiographisch gesicherten Offenheitsraten nach Stentimplantation lägen

unter der Verwendung aktueller Stents bei 88.5 % nach knapp 10 Monaten

(Schönhofen J et aI. Endovascular therapy for arteriogenic erectile dysfunction

with a novel Sirolimus-eluting Stent. J Sex Med, m press). Langzeitdaten

fehlten allerdings, was die wissenschaftliche Evidenz doch relativiere. Sodann

sei zur Zweckmässigkeit Folgendes festzuhalten: Konservative Behandlungen

(PDE-5-Hemmer) sowie Muse oder Caverject als Alternativen seien nicht mehr

möglich. Bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener Hypercholesterinämie

und Hyperlipidämie sei eine medikamenlöse Lipidsenkung unbedingt notwendig. Ob

diese Behandlung schon erfolgt sei, sei unklar. Fraglich scheine auch die

aktuelle Behandlung mit Pregabalin und Xanax, welche durchaus auch eine

negative Auswirkung auf die Libido und Erektionsfähigkeit haben könnte. Liege

hier eventuell auch eine psychische Komponente zu Grunde (Angststörung)? Die

operative Behandlung sei somit eine letzte Option mit allen Risiken und doch

beschränkten Langzeitdaten. Ob die penilen Schmerzen sich durch den Eingriff

auch verbessern liessen, müsse offengelassen werden. Formal sei gemäss KLV

Anhang 1, 1.4 die Revaskularisationschirurgie bei Erektionsstörungen keine

Pflichtleistung aus der OKP. Natürlich sei zum Zeitpunkt der KLV-Aufnahme 1994

die Stent-Behandlung noch nicht bekannt gewesen, nur die klassische

chirurgische Therapie. Er, Dr. med. J.___, halte jedoch die Stent-Behandlung

für eine Weiterentwicklung der klassischen Revaskularisationschirurgie, weshalb

er die negative Leistungsbeurteilung auch hier anwenden würde. Es würde an den

Fachgesellschaften liegen, bei einer überzeugenden Datenlage eine Änderung der

KLV zu beantragen.

4.5

Mit Stellungnahme vom 5.

November 2020 (SA 11) führte Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH,

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, als Indikation für die perkutane

transluminale Angiographie (PTA) mit Stenteinlage stehe nun, gemäss Schreiben

des Beschwerdeführers vom 8. September 2020, plötzlich primär die unerträglichen

Schmerzen im Genitalbereich und nicht eine Erektionsverbesserung im

Vordergrund, was die Wirksamkeit und Zweckmässigkeit dieses Eingriffes erst

recht in Frage stelle. Schon im Kostengutsprachegesuch vom 23. April 2020

schreibe Prof Dr. med. C.___: Inwiefern die vom Patienten beschriebenen penilen

Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht abzuschätzen. Der

Eingriff wäre also quasi ein Behandlungsversuch. Er, Dr. med. J.___, sehe daher

erst recht die WZW-Kriterien in der vorliegenden Situation nicht als erfüllt an.

4.6

Mit Bericht vom 17. Januar 2021

(SA 9) führte Dr. med. K.___, Zentrum für Urologie, G.___, aus, Klinisch fänden

sich hinsichtlich der Prostata keine klaren Auffälligkeiten. Hinweise für ein

mögliches Karzinom fänden sich nicht. Eine MR Untersuchung der Prostata vom

06/2018 habe keine Hinweise für ein Karzinom ergeben. Sonographisch zeigten

sich keine Auffälligkeiten, die Blasenentleerung erfolge restharnfrei. Auch im

Bereich des äusseren Genitale zeigten sich keine Hinweise für eine Entzündung.

Für den Beschwerdeführer liege die erektile Dysfunktion im Vordergrund, wobei

sich CT-angiographisch multiple filiforme Engstellen im Bereich der penilen

Gefässe zeigten. Möglich, dass das chronische Schmerzsyndrom des Beckens auch

eine Ursache in der ungenügenden Durchblutung im Beckenbereich haben könnte.

Hinweise aus der Literatur seien jedoch ungenügend. Auffallend sei die kalte

Glans penis im klinischen Untersuch. Inwieweit eine Angiographie und Versuch

des Stenting dieser feinen Gefässe möglich sei, könne er, Dr. med. K.___, nicht

beurteilen. Aktuell stelle sich die Frage, ob diese Untersuchung nicht ggf.

wiederholt werden müsse um sicherzugehen, dass nicht weiter proximal eine

Gefässenge vorliege. Das Lipidprofil sei etwas ungünstig und könnte eine

Arteriosklerose sicherlich begünstigen.

4.7

Mit Stellungnahme vom 10. März

2021.

(SA 11) führte Dr. med. L.___, Facharzt allgemeine innere Medizin,

Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, aus, es liege hier primär ein Harnblasen-

und ein Schmerzsyndrom des kleinen Beckens vor. Die erektile Dysfunktion, mit

der der Leistungserbringer immer argumentiere, sei nicht das primäre Ziel des

Eingriffs. Der Beschwerdeführer möchte einfach die Schmerzen reduziert haben.

Ob dies mit dem beantragten Eingriff erreichbar sei, werde selbst vom

Leistungserbringer und auch im beiliegenden urologischen Bericht als

Möglichkeit erwähnt. Es sei auch so, dass die beschriebenen Beschwerden sich

nicht so darstellten, dass sie alleine mit einem Stenting der A. pudenda

behoben werden könnten. Der auch beschriebene Tinnitus und die Schlafstörungen

seien möglicherweise Hinweise auf andere Ursachen. Es liege hier sicherlich ein

krankheitswerter Befund vor; der Beschwerdeführer leide. Die Ätiologie sei hier

bei diesem komplexen, seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom, keinesfalls

belegt. Auch sei keineswegs belegt, ob hier eine bessere Durchblutung die

Schmerzproblematik überhaupt lösen könne. Er, Dr. med. L.___, gehe hier eher

davon aus, dass die beschriebene Schmerzproblematik nicht mit der beantragten

Therapie gelöst werden könne. Auch fehlten für diese Schmerzproblematik

Studien, die belegten, ob eine Stenteinlage einen Einfluss habe. Somit fehle es

in zweifachem Sinne an WZW: Erstens sei sie in allgemeiner Weise nicht

studienmässig belegt und zweitens sei im konkreten Einzelfall die WZW des

beantragten Eingriffes nicht zu erwarten. Bei dieser Ausgangslage könne keine

positive Empfehlung abgegeben werden.

5.

5.1

Gemäss Art. 33 KVG kann der

Bundesrat die von Ärzten und Ärztinnen oder von Chiropraktoren und

Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen bezeichnen, deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung nicht oder nur unter bestimmten

Bedingungen übernommen werden (Abs. 1). Er bezeichnet die nicht von Ärzten und

Ärztinnen oder von Chiropraktoren und Chiropraktorinnen erbrachten Leistungen

nach Artikel 25 Absatz 2 sowie die Leistungen nach den Artikeln 26, 29 Absatz 2

Buchstaben a und c und 31 Absatz 1 näher (Abs. 2). Er kann die Aufgaben nach

den Absätzen 1 - 3 dem Departement oder dem Bundesamt übertragen

(Abs. 5).

5.2

Gemäss Art. 34 Abs. 1 KVG dürfen

die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine

anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 - 33

übernehmen.

5.3

In Bezug auf die ärztlichen (und

chiropraktorischen) Leistungen ermächtigt Art. 33 Abs. 1 KVG den Bundesrat zur

Bezeichnung einer Negativliste, die abschliessend ist. Die von Ärzten applizierten

Heilanwendungen haben somit die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung entsprechen.

5.4

Vorliegend steht die

Kostenübernahme für die Durchführung einer endovaskulären Revaskularisation zur

Behandlung der geklagten Schmerzen sowie der erektilen Dysfunktion im Streite.

Zwar hielt der Beschwerdeführer mit Schreiben vom 8. September 2020 fest, es

gehe ihm primär um die Verminderung der Schmerzen und nicht die um die Behebung

der erektilen Dysfunktion. Er verlangt die genannte Behandlung aber weiterhin

auch aufgrund der erektilen Dysfunktion, zumal die erektile Dysfunktion in

sämtlichen vorhandenen medizinischen Akten als primäre Diagnose genannt wird. Somit

ist nachfolgend eine allfällige Kostenübernahme der endovaskulären

Revaskularisation sowohl als Behandlung für die geklagten Schmerzen als auch

für die erektile Dysfunktion zu prüfen.

5.4.1

Unter den Parteien ist unter

anderem umstritten, ob die endovaskuläre Revaskularisation durch die in der

Negativliste unter «Urologie und Proktologie» aufgeführte

«Revaskularisationschirurgie» (s. Anhang 1 zur KLV im Kapitel 1.4 in der bis

Ende 2021 gültigen Version) erfasst ist und damit eine Kostenübernahme durch

die obligatorische Krankenpflegeversicherung ohne Weiteres verneint werden müsste.

Diese Frage kann aber offengelassen werden. So ist aus dem ab 1. Januar 2022

geltenden KLV-Anhang 1 (Änderungen vom 1. Dezember 2021 per 1. Januar 2022;

provisorische Fassung veröffentlicht am 6. Dezember 2021) ersichtlich, dass die

Leistung «Endovaskuläre Therapie der vaskulär bedingten erektilen Dysfunktion»

unter der Auflage der Evaluation vom 1. Januar 2022 bis 31. Dezember 2025 als

Pflichtleistung aufgenommen wurde, wobei für die Kostenübernahme verschiedene

Voraussetzungen statuiert wurden, welche kumulativ erfüllt sein müssen:

-

Vorausgesetzt wird eine

vorgängige Kostengutsprache des Versicherers.

-

Es gelten zudem die

Voraussetzungen, dass eine Behandlung mit Phosphodiesterase-5-Hemmern erfolglos

blieb oder kontraindiziert ist,

-

kardiovaskuläre

Risikofaktoren ebenfalls behandelt werden,

-

vorgängig urologische und

hormonelle Ursachen ausgeschlossen wurden,

-

die vaskuläre Ursache

hämodynamisch (Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem Prostaglandin)

und bildgebend (Computertomographie oder Katheterangiographie) nachgewiesen und

dokumentiert wurde,

-

die Abklärung und die

endovaskuläre Intervention durch Fachärztinnen oder Fachärzte für Angiologie

mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive Untersuchungen und

therapeutische Eingriffe in der Angiologie (USGG, Programm vom 1. Januar 2001,

revidiert am 13. Januar 2004) oder durch Fachärztinnen oder Fachärzte für

Radiologie durchgeführt werden.

-

Teilnahme am Evaluationsregister

SwissPOWER-Register.

Zwar sind neue Bestimmungen

grundsätzlich nur auf Sachverhalte anwendbar, die sich im Zeitpunkt des

Erlasses dieser Bestimmungen bereits verwirklicht haben. Da die endovaskuläre

Revaskularisation ab Januar 2022 unter bestimmten Voraussetzungen vorläufig als

Pflichtleistung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen wird,

kann aber davon ausgegangen werden, dass der Verordnungsgeber grundsätzlich

schon im jetzigen Zeitpunkt von einer Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit dieser Behandlung im Zusammenhang mit erektiler Dysfunktion ausgeht.

Zudem würde die in Frage stehende Behandlung beim Beschwerdeführer frühestens

im Jahr 2022 durchgeführt werden, weshalb es sich rechtfertigt, die

vorgenannten Voraussetzungen bereits im vorliegenden Urteil zu prüfen:

Wie aus den Akten ersichtlich ist, wurde

beim Beschwerdeführer bereits erfolglos eine Behandlung mit

Phosphodiesterase-5-Hemmern durchgeführt, womit dieses Kriterium erfüllt ist.

Ebenfalls kann aufgrund der vorliegenden Akten davon ausgegangen werden, dass

beim Beschwerdeführer urologische und hormonelle Ursachen für die erektile

Dysfunktion ausgeschlossen wurden. Sodann ist davon auszugehen, dass mit Prof.

Dr. med. C.___ ein Arzt mit Fähigkeitsprogramm Sachkunde für dosisintensive

Untersuchungen und therapeutische Eingriffe in der Angiologie die Behandlung

durchführen würde. Nicht aktenkundig ist dagegen, ob die vaskuläre Ursache

hämodynamisch (mittels Duplexsonographie unter intracavernös injiziertem

Prostaglandin) nachgewiesen und dokumentiert wurde. Von diesbezüglichen

Akteneditionen kann aber abgesehen werden, da das Kriterium, dass

kardiovaskuläre Risikofaktoren ebenfalls behandelt wurden, gestützt auf die

Akten bislang nicht bzw. nicht vollständig erfüllt ist. Wie die

Beschwerdegegnerin diesbezüglich festgehalten hat, wäre im vorliegenden Fall

bei der festgestellten Atheromatose und vorhandener Hypercholesterämie und Hyperlipidämie

eine medikamentöse Lipidsenkung unbedingt notwendig (s. Stellungnahme von

Dr. med. J.___, Facharzt für Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin vom 3. August 2020; SA 11). Eine solche wurde

Dispositiv

gemäss Aktenlage jedoch nicht durchgeführt. Demnach sind derzeit noch nicht

alle Voraussetzungen für eine Kostenübernahme der endovaskulären

Revaskularisation bei erektiler Dysfunktion erfüllt, weshalb ein diesbezüglicher

Anspruch im jetzigen Zeitpunkt zu verneinen ist.

5.4.2 Sodann ist zu prüfen, ob die

Kosten für die endovaskuläre Revaskularisation allenfalls als Behandlung für

das chronische Schmerzsyndrom als Pflichtleistung zu übernehmen sind. Wie

vorgehend unter E. II. 5.3 festgehalten wurde, haben die von Ärzten applizierten

Heilanwendungen die gesetzliche Vermutung für sich, dass sie den

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung entsprechen. Diese Vermutung gilt auch für die

vorliegend zur Diskussion stehende Behandlung, nachdem diese – zumindest als

Behandlung für ein Schmerzsyndrom – nicht in der Negativliste von KLV Anhang 1

enthalten ist.

5.4.2.1 Bezüglich einer wie im

vorliegenden Fall – zumindest im relevanten Zeitpunkt des Verfügungserlasses –

faktisch noch umstrittenen Leistung sind die Kriterien gemäss Art. 32 Abs. 1

KVG – Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit – zu prüfen, welche

Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung sind (vgl. E. I 2.2 hiervor).

5.4.2.2 Eine medizinische Leistung ist

wirksam, wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken (zustimmend BGE 130 V 299 E. 6.1, 127V 138 E. 5, 128 V 159 E. 4c u.a.m.). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg) (Eugster, Krankenversicherung, in: Meyer

[Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Band XIV, Soziale

Sicherheit, 3. Auflage, 2016, Rz. 329). Die Wirksamkeit muss gemäss Art. 32

Abs. 1 Satz 2 KVG nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein, was für

den Fall gilt, dass die in Frage stehende Behandlung von Forschern und

Praktikern der medizinischen Wissenschaft auf breiter Basis als geeignet

erachtet wird, wobei das Ergebnis und die Erfahrungen sowie der Erfolg einer

bestimmten Therapie entscheidend sind; diesbezüglich sind in der Regel nach

international anerkannten Richtlinien verfasste wissenschaftliche

(Langzeit-)Studien erforderlich (BGE 133 V 115 E. 3.1). Dabei

geht es um eine vom einzelnen Anwendungsfall losgelöste und retrospektive

allgemeine Bewertung der mit einer diagnostischen oder therapeutischen Massnahme

erzielten Ergebnisse (BGE 133 V 115 E. 3.2.1, 123 V 66 E. 4a;

RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 f. E. 2b [Urteil K 151/99 vom 7. Juli 2000].

Bezüglich der Wirksamkeit der

endovaskulären Revaskularisation zur Behandlung eines chronischen

Schmerzsyndroms kann vollumfänglich auf die einleuchtenden Ausführungen der

Vertrauensärzte der Beschwerdegegnerin abgestellt werden: Gemäss dem Bericht der G.___ vom

17. Januar 2021 sei es lediglich möglich, dass das chronische

Schmerzsyndrom des Beckens auch durch eine ungenügende Durchblutung im

Beckenbereich verursacht sein könnte. Die Hinweise aus der Literatur seien

ungenügend. Gemäss der vertrauensärztlichen Beurteilung seien die seitens des

Beschwerdeführers beschriebenen Beschwerden nicht derart, dass sie alleine mit

einem Stenting der A. pudenda behoben werden könnten. Es liege sicherlich ein

krankheitswertiger Befund vor. Die Ätiologie sei hier bei diesem komplexen,

seit 30 Jahren bestehenden Schmerzsyndrom gemäss dem Vertrauensarzt keinesfalls

belegt. Auch sei nicht durch medizinische Berichte und Studien belegt, dass hier

eine bessere Durchblutung durch eine Stenteinlage die Schmerzproblematik

überhaupt lösen könne. Zudem vermag auch der behandelnde Arzt, Prof. Dr. med. C.___,

die Wirksamkeit zur Behandlung der chronischen Schmerzen nicht nachvollziehbar

zu begründen. Vielmehr hielt er lediglich fest, inwiefern die vom Beschwerdeführer beschriebenen penilen

Schmerzen durch die Ischämie bedingt seien, sei ex ante nicht abzuschätzen. Damit

ist das Kriterium der Wirksamkeit nicht mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

erstellt, womit die Prüfung der Wirtschaftlichkeit und der Zweckmässigkeit

unterbleiben kann und eine Kostenübernahmepflicht auch in diesem Punkt zu

verneinen ist.

6.

6.1 Demnach ist die Beschwerde

abzuweisen mit dem Hinweis, dass der Beschwerdeführer bei der Beschwerdegegnerin

nach Erfüllung der unter E. II. 5.4.1 hiervor genannten Voraussetzungen noch

einmal die Kostenübernahme für die endovaskuläre Revaskularisation zur

Behandlung der erektilen Dysfunktion beantragen kann.

6.2 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

6.3 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch