Krankenversicherung KVG

Urteil vom 17. Februar 2022

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Helsana Versicherungen AG, Recht

und Compliance, Postfach, 8081 Zürich

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 15. September 2021)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Mit Verfügung vom 20. Juli 2021

(AH [Akten der Helsana] 36) hielt die Helsana Versicherungen AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) fest, A.___ (nachfolgend Beschwerdeführer) werde

verpflichtet, die ausstehenden Kostenbeteiligungen aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

von Oktober 2018 bis Juli 2020 von CHF 1'783.35, ein ausstehender

Prämienbetrag vom Januar 2021 von CHF 7.90, eine Mahngebühr von CHF 270.00

sowie ein aufgelaufener Zinsbetrag von CHF 5.65 zu bezahlen. Die dagegen am 17.

August 2021 und 6. September 2021 erhobenen Einsprachen (HA 37 und 39)

hiess die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 15. September

2021 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) insofern teilweise gut, als sie die Mahngebühr

auf CHF 170.00 reduzierte. Zudem forderte sie im Entscheid neben der genannten

Mahngebühr nur noch die ausstehenden Kostenbeteiligungen von total CHF 1'783.35

ein. Der obengenannte Prämienbetrag von CHF 7.90 sowie der Zinsbetrag von

CHF 5.35 wurden dagegen nicht mehr verlangt. Im Übrigen wies sie die Einsprache

ab.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 23. September 2021

fristgerecht Beschwerde bei der Beschwerdegegnerin, welche diese

zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn weiterleitet.

Darin macht der Beschwerdeführer geltend, er sei arbeitsunfähig und mit € 580.00

Krankengeld pro Monat sei es ihm leider nicht möglich, den geforderten Betrag

zu bezahlen. Nach Auskunft seiner Ärzte werde sich sein Zustand auch nicht mehr

verbessern.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 17.

November 2021 (A.S. 15 ff.) teilt die Beschwerdegegnerin mit, sie habe den

angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. September 2021 mit Entscheid vom

17. November 2021 insofern teilweise in Wiedererwägung gezogen, als sie die

geforderten ausstehenden Kostenbeteiligungen auf CHF 879.00 reduziere.

4. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Im vorliegenden Fall ist die

Bezahlung von ausstehenden Kostenbeteiligungen im Betrag von CHF 879.00 zuzüglich

Mahnspesen von CHF 170.00 strittig, womit der Streitwert unter

CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit von der Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts als Einzelrichterin zu beurteilen ist (§ 54bis

Abs. 1 lit. a GO).

1.2

Bezahlt

die versicherte Person fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen nicht, so hat

der Versicherer ihr, nach mindestens einer schriftlichen Mahnung, eine Zahlungsaufforderung

zuzustellen, ihr eine Nachfrist von 30 Tagen einzuräumen und sie auf die Folgen

des Zahlungsverzuges hinzuweisen (Art. 64a Abs. 1 KVG). Der Versicherer muss

die Zahlungsaufforderung bei Nichtbezahlung von Prämien und Kostenbeteiligungen

spätestens drei Monate ab deren Fälligkeit zustellen. Er muss sie getrennt von

allfälligen anderen Zahlungsausständen zustellen (Art. 105b Abs. 1 KVV).

2.

Wie vorgehend in E. I. 3.

festgehalten, hat die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 17. November 2017

den angefochtenen Einspracheentscheid vom 15. September 2021 teilweise wiedererwägungsweise

lite pendente aufgehoben. Nach Art. 53 Abs. 3 ATSG kann der Versicherungsträger

eine Verfügung oder einen Einspracheentscheid, gegen die Beschwerde erhoben

worden ist, so lange wiedererwägen, bis er gegenüber der Beschwerdebehörde

Stellung nimmt. Insbesondere steht es dem Versicherungsträger frei, während des

laufenden Beschwerdeverfahrens ohne Beachtung der besonderen

Wiedererwägungsvoraussetzungen (insbesondere ohne Annahme einer zweifellosen

Unrichtigkeit) auf den Entscheid zurückzukommen. Insofern ist die vorliegende Wiedererwägung

grundsätzlich zulässig. Entspricht die Wiedererwägung jedoch nicht dem im

Beschwerdeverfahren gestellten Antrag, kommt sie bloss einem Antrag an das

Gericht gleich (Zum Ganzen: Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage 2020,

Art. 53, Rz 88 ff., mit vielen Hinweisen auf Rechtsprechung und

Literatur).

Der Beschwerdeführer macht vorliegend

geltend, er könne die ausstehenden Forderungen nicht bezahlen und verlangt

damit sinngemäss, es sei ihm die gesamte strittige Forderung zu erlassen (siehe

auch HA 37 und 39). Damit entspricht die von der Beschwerdegegnerin teilweise

vorgenommene Wiedererwägung nicht dem im Beschwerdeverfahren gestellten Antrag.

Da es sich aber bei den in Wiedererwägung gezogenen Forderungen um

Kostenbeteiligungen handelt, welche als Teilforderungen klar von der

Gesamtforderung trennbar sind, ist die von der Beschwerdegegnerin mit Entscheid

vom 17. November 2017 vorgenommene teilweise Wiedererwägung dennoch als

zulässig zu erachten.

3.

3.1

Sodann ist festzuhalten, dass die ausstehenden Kostenbeteiligungen im

Gesamtbetrag von CHF 1'783.35 hinsichtlich der Höhe nicht bestritten werden.

Der nicht in Wiedererwägung gezogene und im vorliegenden Verfahren weiterhin

geforderte Betrag von CHF 879.00 ist denn auch nicht zu beanstanden. So ergibt

sich dessen Höhe aus den von der Beschwerdegegnerin eingereichten Akten (vgl.

Aufstellung in der Beschwerdeantwort, A.S. 19; Leistungsabrechnung vom 19.

Januar 2019, HA 2; Leistungsabrechnung vom 26. April 2019, HA 5;

Leistungsabrechnung vom 4. Mai 2019, HA 6; Leistungsabrechnung vom 11. Mai

2019, HA 8; Leistungsabrechnung vom 23. November 2019, HA 16;

Leistungsabrechnung vom 8. August 2020, HA 22; Leistungsabrechnung vom 22.

August 2020, HA 24; Leistungsabrechnung vom 29. August 2020, HA 25).

Was die in Wiedererwägung gezogenen

ausstehenden Forderungen anbelangt, liegen dagegen keine Akten vor. Aber

diesbezüglich kann auf die unbestritten gebliebenen Angaben der

Beschwerdegegnerin abgestellt werden, wonach bezüglich dieser Forderungen das

Mahnverfahren gemäss Art. 105b KVV Abs. 1 und Art. 64a KVG Abs. 1 (s. E. II. 1.2.

hiervor) nicht korrekt durchgeführt wurde. Es ist somit nicht zu beanstanden,

dass die Beschwerdegegnerin diesbezüglich den Streitgegenstand um diese

Forderungen reduziert hat. Diesbezüglich ist die Beschwerde gegenstandslos.

3.2

Der Beschwerdeführer verlangt

vorliegend sinngemäss, dass ihm die gesamten ausstehenden Forderungen zu

erlassen sind. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass der Versicherer gemäss Art

64a Abs. 2 KVG die Betreibung anheben muss, wenn die versicherte Person trotz

Zahlungsaufforderung die Prämien, Kostenbeteiligungen und Verzugszinse nicht

innert der gesetzten Frist bezahlt. Die Möglichkeit der Ratenzahlung oder des

Erlasses ist somit gesetzlich nicht vorgesehen und die versicherte Person hat

Dispositiv

auch keinen Anspruch darauf, dass der Versicherer ihr dies gewährt. Demnach

kann das Versicherungsgericht die Beschwerdegegnerin vorliegend nicht anweisen,

dem Beschwerdeführer die ausstehenden Kostenbeteiligungen zu erlassen oder ihm

die Möglichkeit der Ratenzahlung zu geben.

4. Ebenfalls nicht bestritten

werden die erhobenen Mahngebühren von CHF 170.00. Bei Verzug der Zahlung

von Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren und Umtriebsspesen

zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen schuldhaft verursacht hat

und der Versicherer in seinen allgemeinen Bestimmungen über die Rechte und

Pflichten der versicherten Personen eine entsprechende Regelung vorsieht

(Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten

Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff. 5.5 der

Versicherungsbestimmungen gemäss KVG (Versicherungsbedingungen [VB] BASIS – die

obligatorische Krankenpflegeversicherung der Helsana, Ausgabe 1. Juli 2016).

Angesichts der verbleibenden Forderung

von CHF 879.00 erscheinen Mahngebühren von total CHF 170.00 im Verhältnis aber

als zu hoch. Das automatisierte Mahnsystem der Beschwerdegegnerin kann dazu

führen, dass ungeachtet der Höhe der Ausstände Kosten anfallen, die bei

geringen Prämienausständen – oder wie im vorliegenden Fall geringen ausstehende

Kostenbeteiligungen – ein unangemessenes Verhältnis zwischen Ausstand und

Spesen entsteht und die Spesen somit gegen das Äquivalenzprinzip verstossen.

Unbestritten steht der sozialen Krankenversicherung im Rahmen der

Spesenerhebung eine gewisse Autonomie zu. Abgesehen davon, dass Mahn- und

Bearbeitungsgebühren keine zusätzliche Ertragsquelle der Versicherer, sondern

höchstens kostendeckend sein dürfen (EUGSTER, Krankenversicherung, in: Ulrich

Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 2015, Rz. 1349), ändert

auch ein vollautomatisches Mahnsystem nichts daran, dass die Mahnkosten – in

Nachachtung des Äquivalenzprinzips – in einem vernünftigen Verhältnis zu den

Ausständen stehen müssen. Das Eidgenössische Versicherungsgericht hat beispielsweise

im Urteil K 112/05 vom 2. Februar 2006 eine Mahngebühr von CHF 160.00

(zuzüglich CHF 30.00 Bearbeitungskosten) bei einem Prämienausstand von CHF

1'770.00 sowie offenen Kostenbeteiligungen von CHF 363.00 (somit

Ausständen von total CHF 2'133.15) ebenso als grenzwertig erachtet wie im Urteil

K 76/03 vom 9. August 2005 eine Gebühr von CHF 300.00 bei einem

Prämienausstand von CHF 4'346.70. Es wurden somit in Würdigung der konkreten

Gegebenheiten bereits Spesen, die sich auf deutlich weniger als 10 % der

Ausstände beliefen, als gerade noch im Bereich der Verhältnismässigkeit

erachtet. Bei lediglich geringfügigen Ausständen hat das Bundesgericht

allerdings auch eine wesentlich kleinere Differenz zwischen Ausstand einerseits

und Mahn- sowie Verwaltungskosten anderseits nicht beanstandet (Urteil K 24/06

vom 3. Juli 2005 E. 3.2 [Mahnspesen von CHF 20.00, zuzüglich

Bearbeitungsgebühren von CHF 30.00, bei einer ausstehenden Kostenbeteiligung

von CHF 62.50]).

Wie eingehend festgehalten, sind die geltend

gemachten Mahngebühren von total CHF 170.00 im Verhältnis zu den

ausstehenden Kostenbeteiligungen von CHF 879.00 zu hoch, weshalb die

Mahnkosten im Lichte der vorstehenden Erwägungen auf knapp 10 % der

ausstehenden Forderungen – somit auf CHF 80.00 – zu senken sind. Somit ist die

Beschwerde in diesem Punkt teilweise gutzuheissen.

5.

5.1 Die Beschwerde wird somit

insoweit teilweise gutgeheissen, dass die Mahngebühren auf CHF 80.00

reduziert werden. Im Übrigen wird die Beschwerde abgewiesen, insoweit sie nicht

gegenstandslos ist.

5.2 Da

der Beschwerdeführer weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten ist,

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.3 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird im Sinne der

Erwägungen teilweise gutgeheissen. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der

Beschwerdegegnerin den Betrag von total CHF 959.00 zu bezahlen. Im Übrigen

wird die Beschwerde abgewiesen, soweit sie nicht gegenstandslos ist.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch