Krankenversicherung KVG

Urteil vom 17. November 2021

Es wirken mit:

Präsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Atupri

Gesundheitsversicherung, Zieglerstrasse

29, Leistungsmanagement, Postfach, 3001 Bern

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 28. September 2021)

zieht der Präsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) ist bei der Krankenkasse Atupri Gsundheitsversicherung

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 12. Juli 2021 (AA

[Akten der Atupri] 1.2) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme von

Leistungen von Dr. med. dent. C.___ gegenüber dem Beschwerdeführer vom

29. April 2021 (u.a. Befundaufnahme und Erstellung eines Berichts; vgl. AA

1.1) als Nichtpflichtleistungen ab.

An ihrer Ablehnung der Kostenübernahme hielt

die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 28. Juli 2021 (AA 1.3) sowie nach

erhobener Einsprache (AA 1.4) mit Einspracheentscheid vom 28. September 2021

(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.

Erwägungen

2.

Am 22. Oktober 2021 (Datum

Postaufgabe) erhebt der Beschwerdeführer gegen den Entscheid vom 28. September

2021.

fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht (A.S. 3 ff.) und stellt sinngemäss

das Rechtsbegehren, die Beschwerdegegnerin habe die Zahnarztkosten der

Behandlung vom 29. April 2021 zu übernehmen.

3.

Mit Beschwerdeantwort vom 3.

November 2021 (A.S. 10 f.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4.

Mit Replik vom 10. November

2021.

(A.S. 15 f.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine

bisherigen Ausführungen.

5.

Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

I.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /

GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind ein Teil der Behandlungskosten

von CHF 218.55 strittig (vgl. AA 1.1), weshalb die Angelegenheit vom

Präsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist.

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und

Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten

dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,

nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder

zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig

ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2

Die beschriebenen Ausnahmefälle

werden in Art. 17 bis 19b KLV – abschliessend (BGE 128 V 135 E. 2c S. 137 mit

Hinweis) – konkretisiert. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus

resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die

schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV

schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,

bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung

darstellt.

3.3

Eine Leistungspflicht ist nur

bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere

Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen

sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen

Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren

Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder

ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der Gedanke zu

Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende Mundhygiene erwartet

wird. Diese verlangt Anstrengungen in Form täglicher Verrichtungen, namentlich

die Reinigung und die Selbstkontrolle der Zähne, soweit dem Laien möglich, des

Ganges zum Zahnarzt, wenn sich Auffälligkeiten am Kausystem zeigen, sowie

periodischer Kontrollen und Behandlungen durch den Zahnarzt (einschliesslich

einer periodischen professionellen Dentalhygiene). Sie richtet sich nach dem

jeweiligen Wissensstand der Zahnheilkunde. Was die Vermeidbarkeit anbelangt,

fällt darunter alles, was durch eine genügende Mund- und Zahnhygiene vermieden

werden könnte. Abzustellen ist dabei grundsätzlich auf eine objektive

Vermeidbarkeit der Kausystemerkrankung. Massgebend ist demzufolge, ob

beispielsweise Karies oder Parodontitis hätten vermieden werden können, wenn

die Mund- und Zahnhygiene genügend gewesen wäre, ohne Rücksicht darauf, ob die

versäumte Prophylaxe im Einzelfall als subjektiv entschuldbar zu betrachten

ist. Dazu gehört eine allgemein übliche genügende Mund- und Zahnhygiene (BGE 128 V 59 E. 4 S. 62 f. sowie 70 E. 4a und b S. 70 f.). Dies will indessen nicht

heissen, dass eine versicherte Person, die auf Grund ihrer Konstitution,

durchgemachten Krankheiten oder durchgeführten Zahnbehandlungen eine erhöhte

Anfälligkeit für Zahnerkrankungen hat, es mit der allgemein üblichen

Mundhygiene bewenden lassen kann. Die Mundhygiene muss aber in jedem Fall

sowohl in der täglichen Durchführung wie auch hinsichtlich des periodischen

Ganges zum Zahnarzt und der Dentalhygiene in vernünftigem und zumutbarem Rahmen

bleiben (BGE 128 V 59 E. 6d S. 65 und 70 E. 5a S. 71 f.; Urteil 9C_606/2007 vom

31.

Januar 2008 E. 4; vgl. ferner Urteil 9C_223/2014 vom 4. Juni 2014 E. 3.2

mit Hinweisen).

4.

Gemäss den Ausführungen des

Beschwerdeführers habe er im März / April Covid-19 gehabt und sei ins

Krankenhaus eingeliefert worden. Nach ein paar Tagen habe er viele

Nebenwirkungen wie Müdigkeit, Gedächtnisverlust, Verwirrung, Schwäche,

Schmerzen, Sauerstoffmangel, verengter Mund sowie Druck auf die Zähne, der zu

Schmerzen, Empfindlichkeit und Zahnfehlstellungen geführt habe, gehabt. Am 19.

April 2021 habe er die Beschwerdegegnerin informiert, dass er zahnmedizinische

Probleme im Zusammenhang mit Covid vermute und habe um Beratung gebeten. Am 22.

April 2021 habe ihm die Beschwerdegegnerin gesagt, er solle zum Zahnarzt gehen,

wie von Medgate empfohlen. In einer weiteren E-Mail vom 23. April 2021 habe er

bestätigt, dass er einen Zahnarzt aufsuche, da er aufgrund der verschiedenen

E-Mails der Beschwerdegegnerin davon ausgegangen sei, dass die Kosten

übernommen würden. Am 26. April 2021 habe ihm die Beschwerdegegnerin

mitgeteilt, er solle die Rechnung nach dem Zahnarztbesuch einreichen. Auch hier

sei ihm nicht gesagt worden, dass Covid keine Krankheit sei, für die die Zahnarztkosten

übernommen würden. Am 28. April 2021 habe er der Beschwerdegegnerin mitgeteilt,

dass er einen Zahnarzt in [...] aufsuchen werde und habe seine Annahme

bekräftigt, dass die Zahnarztkosten von der Beschwerdegegnerin übernommen

würden. Nach dem Zahnarztbesuch am 29. April 2021 und bei Vorlage der Rechnung

für die Forderung habe die Beschwerdegegnerin die Forderung jedoch unter

Berufung auf Art. 18, 19 der KLV verweigert. Ihm sei aber nie gesagt

worden, dass Covid keine Krankheit sei, für die eine obligatorische

Zahnversicherung gemäss Art. 18 oder 19 der KLV bestehe. Er stelle nicht die

Regeln in Frage, wie sie in Art. 18 und 19 der KLV festgelegt seien. Er sei

aber der Ansicht, dass ihn die Beschwerdegegnerin über diese Regelung hätte

informieren müssen, als er diese um eine Beratung gebeten habe, bevor er einen

Zahnarzt aufgesucht habe. Da aus Art. 18 und 19 der KLV eindeutig hervorgehe,

dass Covid nicht als Krankheit für die zahnärztliche Versorgung gelte, sei sein

Zahnarztbesuch unnötig gewesen, da kein Bericht eines Zahnarztes diese Regel

ändern würde. Die Beschwerdegegnerin habe in ihren Begründungen darauf hingewiesen,

dass die Liste gemäss Art. 17 - 19 der KLV die einzige Grundlage für

die Kostenübernahme von Zahnbehandlungen sei. Dies lege nahe, dass die

Rückerstattung für zahnärztliche Angelegenheiten auf der Liste gemäss Art.

17.

- 19 der KLV geregelt sei und ein zahnärztlicher Abklärungsbesuch / Bericht

daran nichts ändere. Diese Liste könne seines Wissens nur von den zuständigen

Gesundheitsbehörden nach eingehender Prüfung der Auswirkungen auf die Zähne

geändert werden und nicht von einer einzelnen Versicherungsgesellschaft. Die

aktive Förderung eines Zahnarztbesuches im Wissen, dass Covid nicht in der

Liste gemäss Art. 17 - 19 der KLV stehe, sei ein schwerwiegendes

Versäumnis und die Beschwerdegegnerin müsse für die Kosten dieses Besuchs

aufkommen.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, soweit aus den E-Mails ersichtlich, habe der

Versicherungsnehmer die zahnärztliche Behandlung in Anspruch genommen, weil er

eine Covid-19 bedingte Zahnfehlstellung vermutet habe. Eine Viruserkrankung wie

Covid-19 sei jedoch keine Erkrankung nach Art. 18 oder 19 KLV, bei denen eine

zahnärztliche Pflichtleistung näher abgeklärt werden könnte. Der

Versicherungsnehmer mache sinngemäss geltend, er habe die zahnärztliche

Behandlung nur in Anspruch genommen, weil Medgate ihm dies vorgeschlagen habe.

Es handle sich dabei jedoch nur um eine ärztliche Empfehlung, die keinen

Einfluss auf den Pflichtleistungscharakter der Zahnbehandlung habe. Der

behandelnde Zahnarzt müsse nach den geltenden Verträgen einen Kostenantrag

stellen, wenn die zahnärztliche Behandlung zulasten der OKP gehen solle.

Insbesondere habe die Beschwerdegegnerin den Versicherungsnehmer am 23. April

2021.

korrekt darüber aufgeklärt, unter welchen Bedingungen eine Zahnbehandlung

eine Pflichtleistung darstelle. Ebenso sei darauf hingewiesen worden, dass der

Zahnarzt bei einer Pflichtleistung einen entsprechenden Bericht erstellen

müsse. Ob die geltend gemachten Beschwerden (Druckgefühl, Zahnfehlstellung)

eine Erkrankung des Kausystems nach Art. 17 KLV darstellten und welche Kosten

deren Behandlung allenfalls verursachten, könne zudem erst eine zahnärztliche

Abklärung aufzeigen.

5.

5.1

Strittig und zu prüfen ist

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten für die zahnärztliche

Behandlung vom 29. April 2021 im Betrag von CHF 218.55 zu übernehmen hat. In

diesem Zusammenhang liegt als einziger zahnärztlicher Bericht das Schreiben von

Dr. med. dent. C.___ vom 5. Mai 2021 (AA 3.2) vor, worin ausgeführt wird, der

Beschwerdeführer habe sich erstmals am 29. April 2021 bei ihr zur Kontrolle

vorgestellt. Er gebe an, dass er vor einiger Zeit an Covid-19 erkrankt sei und

seit der Erkrankung ein gewisses «Druckgefühl» und «Engegefühl» im Ober- sowie

im Unterkiefer verspüre. Die Intensität sei im Oberkiefer allerdings deutlich

ausgeprägter. Dieses Gefühl habe vor der Erkrankung nicht bestanden. Er habe

ausserdem das Gefühl, dass sich seine Zähne seit der Covid-Infektion verschoben

hätten – insbesondere 12 - 22. Intraoral zeige sich ein konservierend

und prothetisch versorgtes, adultes Gebiss. Im Oberkiefer sowie im Unterkiefer

liege ein tertiärer Engstand vor. Diesen könnte man mittels einer

kieferorthopädischen Therapie korrigieren. Der Beschwerdeführer sei darüber

orientiert worden. Im Befund zeigten sich die Frontzähne im Oberkiefer als

vital und nicht perkussionsempfindlich. Bei Druck auf die Schleimhaut im 2.

Quadranten gebe der Beschwerdeführer das bekannte Druckgefühl an. Das

angefertigte Röntgenbild zeige keine akute Pathologie Im Bereich der

Wurzelspitze. Dem Beschwerdeführer sei angeraten worden, aufgrund des

persistierenden Druckgefühls im Oberkiefer einen HNO-Arzt aufzusuchen, um ggf.

bestehende Zusammenhänge mit dem Sinus maxillaris abklären zu lassen.

5.2

Wie von der Beschwerdegegnerin

korrekt festgehalten und auch vom Beschwerdeführer nicht bestritten wird, liegt

beim Beschwerdeführer keine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des

Kausystems im Sinne von Art. 17 KLV (vgl. E. II. 3.2 hiervor) vor, weshalb die

daraus resultierende zahnärztliche Behandlung unter diesem Titel nicht von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen ist. So wurden denn

auch die in Art. 17 KLV aufgeführten Diagnosen von der behandelnden Zahnärztin

nicht gestellt. Des Weiteren liegen beim Beschwerdeführer weder

Allgemeinerkrankungen und deren Folgen gemäss Art. 18 KLV, die zu

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind, noch die in Art. 19

KLV genannten schweren Allgemeinerkrankungen, bei denen die zahnärztliche

Massnahme notwendiger Bestandteil der Behandlung sind, vor. Aufgrund der

Dispositiv

abschliessenden Aufzählung in den Art. 17 - 19 KLV stellt demnach die

Behandlung der beim Beschwerdeführer vorliegenden Diagnosen keine zahnärztliche

Pflichtleistung dar, zumal es sich bei diesen Diagnosen gestützt auf die

vorliegenden Akten auch nicht um eine unvermeidbare Zahnerkrankung (vgl. E. II.

3.3. hiervor) handelt.

5.3 Umstritten ist dagegen, ob die

Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer vor dessen Inanspruchnahme einer

zahnärztlichen Abklärung darüber hätte aufklären müssen, dass eine

Kostenübernahme im vorliegenden Fall nicht in Frage kommt, da Covid-19 nicht in

der abschliessenden Aufzählung gemäss Art. 17 - 19 KLV enthalten ist.

5.3.1 Die Versicherungsträger und

Durchführungsorgane der einzelnen Sozialversicherungen sind verpflichtet, im

Rahmen ihres Zuständigkeitsbereiches die interessierten Personen über ihre

Rechte und Pflichten aufzuklären (Art. 27 Abs. 1 ATSG). Diese Bestimmung

stipuliert eine allgemeine und permanente Aufklärungspflicht der

Versicherungsträger und Durchführungsorgane, die nicht erst auf persönliches

Verlangen der interessierten Person zu erfolgen hat und die hauptsächlich durch

die Abgabe von Informationsbroschüren, Merkblättern und Wegleitungen erfüllt

wird (BGE 131 V 476 E. 4.1; ARV 2006 S. 298 E. 3.1).

Jede Person hat Anspruch auf

grundsätzlich unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und Pflichten. Dafür

zuständig sind die Versicherungsträger, denen gegenüber die Rechte geltend zu

machen oder die Pflichten zu erfüllen sind (Art. 27 Abs. 2 ATSG). Es ergibt

sich daraus ein individuelles Recht auf Beratung durch den zuständigen

Versicherungsträger. Jede versicherte Person kann vom Versicherungsträger im

konkreten Einzelfall eine unentgeltliche Beratung über ihre Rechte und

Pflichten verlangen (BGE 131 V 476 E. 4.1; ARV 2006 S. 298 E. 3.1).

Abgeleitet aus dem Grundsatz von Treu

und Glauben, welcher den Bürger in seinem berechtigten Vertrauen auf

behördliches Verhalten schützt, können falsche Auskünfte von Verwaltungsbehörden

unter bestimmten Voraussetzungen eine vom materiellen Recht abweichende

Behandlung des Rechtsuchenden gebieten. Dies ist der Fall,

1. wenn die Behörde in einer konkreten

Situation mit Bezug auf bestimmte Personen gehandelt hat;

2. wenn sie für die Erteilung der

betreffenden Auskunft zuständig war oder wenn die rechtsuchende Person die

Behörde aus zureichenden Gründen als zuständig betrachten durfte;

3. wenn die Person die Unrichtigkeit der

Auskunft nicht ohne weiteres erkennen konnte;

4. wenn sie im Vertrauen auf die

Richtigkeit der Auskunft Dispositionen getroffen hat, die nicht ohne Nachteil

rückgängig gemacht werden können, und

5. wenn die gesetzliche Ordnung seit der

Auskunftserteilung keine Änderung erfahren hat.

Eine ungenügende oder fehlende

Wahrnehmung der Beratungspflicht gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG kommt einer

falsch erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleich, weshalb dieser in

Nachachtung des Vertrauensprinzips dafür einzustehen hat. Die dritte

Voraussetzung lautet diesfalls: wenn die Person den Inhalt der unterbliebenen

Auskunft nicht kannte oder deren Inhalt so selbstverständlich war, dass sie mit

einer anderen Auskunft nicht hätte rechnen müssen (BGE 131 V 472 E. 5);

5.3.2 Den Akten ist im Zusammenhang mit

der strittigen Frage im Wesentlichen Folgendes zu entnehmen: Mit E-Mail vom 19.

April 2021 (AA 3.2; die gesamte E-Mail-Korrespondenz wurde in englischer

Sprache geführt) wandte sich der Beschwerdeführer an die Beschwerdegegnerin und

führte unter anderem aus, infolge seiner Covid-Erkrankung scheine er Probleme

mit seinem Mund zu haben. Er verspüre einen Druck und es erscheine ihm, als ob

seine Zähne keinen Platz hätten und sich verschoben hätten. Sodann fragte er

die Beschwerdegegnerin, an wen er sich in diesem Zusammenhang richten solle. Mit

E-Mail vom 22. April 2021 antwortete ihm die Mitarbeiterin der

Beschwerdegegnerin, D.___, auf diese Frage, er habe zuerst eines der von ihr

genannten HMO-Center zu besuchen. Dieses würde ihm dann einen Zahnarzt für

diese Art von Problem empfehlen. Hierauf antwortete der Beschwerdeführer mit

E-Mail vom 23. April 2021, er habe in dieser Angelegenheit mit Dr. med. E.___

von der Medgate gesprochen. Dieser habe vorgeschlagen, dass er zu einem

Zahnarzt gehe um diese Angelegenheit voranzubringen. Weiter hielt der Beschwerdeführer

fest, da das Zahnproblem in Zusammenhang mit Covid stehe, gehe er davon aus,

dass die Kosten durch die Krankenversicherung gedeckt seien. Mit E-Mail vom 23.

April 2021 antwortete ihm D.___ von der Beschwerdegegnerin, Kosten von

Zahnbehandlungen würden von der obligatorischen Krankenversicherung nur in

bestimmten Fällen übernommen: Im Fall einer schweren unvermeidbaren Erkrankung

des Kausystems oder einer Zahnbehandlung im Zusammenhang mit einer schweren

Allgemeinerkrankung (z.B. Leukämie) oder zur Unterstützung und Ermöglichung

einer notwendigen medizinischen Behandlung (z.B. Ersatz einer Herzklappe,

Bestrahlung oder Chemotherapie). Im Fall des Beschwerdeführers habe sein

Zahnarzt einen Bericht zu verfassen und zu entscheiden, ob sein Fall vergütet

werden könne. Der Beschwerdeführer werde zudem darauf hingewiesen, dass die

Behandlungskosten zuerst über die Jahresfranchise bezahlt werden müssten. Mit

Antwort-E-Mail vom 23. April 2021 führte der Beschwerdeführer sodann aus, er

werde somit einen Zahnarzt aufsuchen in der Annahme, dass die Kosten dieses

Zahnarztbesuchs durch die Versicherung gedeckt

seien. So wie er es

verstanden habe, werde auch die weitere Behandlung durch die

Krankenversicherung bezahlt, falls der Zahnarzt dann eine Behandlung empfehle,

welche im Zusammenhang mit der Covid-Erkrankung stehe. Mit Antwort per E-Mail

vom 26. April 2021 hielt D.___ von der Beschwerdegegnerin fest, der

Beschwerdeführer solle der Beschwerdegegnerin nach seinem Zahnarztbesuch per

E-Mail die Rechnungen und die Dokumente senden. Die zuständige Abteilung werde

dann seine Situation abklären und sich wieder mit ihm in Verbindung setzen. Am

28. April 2021 antwortete der Beschwerdeführer per E-Mail, er werde im

Zusammenhang mit den Covid-bedingten Problemen in den nächsten Tagen einen

Zahnarzt aufsuchen. Wie er bereits früher erwähnt habe, gehe er davon aus, dass

diese Kosten von der Krankenversicherung übernommen würden. Mit einer weiteren

E-Mail führte der Beschwerdeführer gleichentags aus, er werde einen Zahnarzt in

[...] aufsuchen. Die Kosten würden etwa CHF 200.00 - 250.00 betragen, diese

würden die Konsultation sowie die bildgebenden Untersuchungen beinhalten. Er

werde den Zahnarzt bitten, die Rechnung direkt an die Beschwerdegegnerin zu

senden. Mit E-Mail vom 29. April 2021 antwortete D.___ von der

Beschwerdegegnerin, die Rechnungen seien zuerst durch den Beschwerdeführer zu

bezahlen. Danach könne er eine Kopie der Rechnung mit der Rückforderung an das

Leistungscenter Zürich senden. Mit E-Mail vom 29. April 2021 teilte der

Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin mit, er habe diesen Morgen eine

Zahnärztin besucht. Weiter führte er unter anderem aus, die verschobenen Zähne

müssten gemäss der Beurteilung der Zahnärztin entweder mit einer Zahnschiene

oder einer Zahnspange behandelt werden. Die ungefähren Kosten dafür würden sich

auf CHF 6'000.00 - 10'000.00 belaufen. Wie bereits erwähnt, müsse sich die

Zahnärztin auf seine Erfahrung abstützen, dass die Zahnerkrankung im

Zusammenhang mit seiner Covid-Erkrankung stehe. Leider gebe es über den

Zusammenhang von Covid und Zahnerkrankungen aufgrund dessen, dass es sich bei

Covid um eine neue Erkrankung handle, sehr wenige dokumentierte Nachweise. Mit

E-Mail vom 30. April 2021 antwortete D.___ von der Beschwerdegegnerin dem

Beschwerdeführer, Zahnbehandlungen seien durch die obligatorische

Krankenversicherung nur in bestimmten Fällen oder in Fällen von

Geburtsgebrechen gedeckt. Ausserhalb der Fälle, die sie erwähnt habe, werde es

sehr schwierig zu garantieren, dass die Kosten durch die Krankenversicherung

gedeckt seien. Es gebe keine Nachweise, dass die Covid-Erkrankung das Kausystem

beeinträchtige. Er werde die Kosten sicherlich selbst tragen müssen. Leider

könne man im jetzigen Zeitpunkt die Kosten für eine Zahnschiene nicht

gutsprechen, da man zuerst die Rechnung und die Dokumente von seiner Zahnärztin

brauche um die Situation abzuklären und zu beurteilen, welche Kosten übernommen

werden könnten.

5.3.3 Wie aus dem vorstehenden Auszug

der Korrespondenz zwischen dem Beschwerdeführer und der Beschwerdegegnerin

ersichtlich, hat der Beschwerdeführer in seinen E-Mails gegenüber der

Beschwerdegegnerin mehrfach klar zum Ausdruck gebracht, er gehe davon aus, sein

Zahnarztbesuch vom 29. April 2021 werde von der obligatorischen

Krankenversicherung vergütet und dass er diesen Zahnarztbesuch nur unter diesen

Voraussetzungen wahrnehme. Dass für den Beschwerdeführer die Kostenübernahme

eine Voraussetzung für seinen Zahnarztbesuch war, hätte die Mitarbeiterin bei einem

zumutbaren Mass an Aufmerksamkeit erkennen können (vgl. BGE 133 V 256).

Insbesondere konnte von ihr erwartet werden, dass sie den Beschwerdeführer nach

seinen diesbezüglichen Aussagen darauf aufmerksam macht, dass eine

Kostenübernahme durch die Krankenversicherung zumindest fraglich sei. Sie hat in

ihren Antworten aber lediglich den Inhalt der Allgemeinbestimmungen von Art. 17

- 19 KLV sinngemäss wiedergegeben, in diesem Zusammenhang auf das Erfordernis

der schweren Allgemeinerkrankung gemäss Art. 18 KLV hingewiesen und als

Beispiel Leukämie genannt. Dass der Beschwerdeführer – welcher gemäss seinen

Ausführungen offenbar einen schwerwiegenden Verlauf der Covid-19-Erkrankung mit

Krankenhausaufenthalt hinter sich hatte – bei dieser Ausgangslage nicht erkannt

hat, dass es sich bei Covid-19 nicht um eine von den Art. 18 KLV erfasste

schwere Allgemeinerkrankung handelt, erscheint nachvollziehbar, auch wenn seine

Theorie, die Covid-19-Erkrankung habe seine Zahnfehlstellung verursacht, doch

eher abwegig erscheint. Aufgrund der Beratungspflicht wäre die

Beschwerdegegnerin ausserdem gehalten gewesen, den Beschwerdeführer über den

abschliessenden Charakter der in Art. 17 - 19 KLV genannten Diagnosen und

Behandlungen zu informieren. Hätte der Beschwerdeführer diesbezüglich Bescheid

gewusst, wäre es für ihn nach der Konsultation dieser Bestimmungen wohl leichthin

erkennbar gewesen, dass Covid-19 darin nicht aufgeführt ist und somit eine

Kostenübernahme kaum in Frage kommt. Aber selbst wenn man diesbezüglich nicht

von einer Informationspflicht der Beschwerdegegnerin ausgeht, so hätte sie den

Beschwerdeführer doch zumindest darüber informieren müssen, dass keine vorgängige

diesbezügliche Zusicherung einer Kostenübernahme erfolgen könne, nachdem der

Beschwerdeführer auf seine diesbezügliche gegenteilige Annahme mehrfach

hingewiesen hat. Selbst wenn von einer Sachbearbeiterin einer

Krankenversicherung nicht ohne weiteres erwartet werde kann, dass sie bezüglich

der Bestimmungen von Art. 17 - 19 KLV über vertiefte Kenntnisse verfügt, so

kann von ihr dennoch erwartet werden, dass sie die notwendigen Abklärungen

trifft, wenn die versicherte Person wie im vorliegenden Fall mehrfach betont,

sie werde einen Zahnarzt aufsuchen in der Annahme, dass die Kosten dieses

Zahnarztbesuchs durch die Krankenversicherung gedeckt seien.

5.3.4 Zusammenfassend ist somit

festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin die ihr obliegende Beratungspflicht

gemäss Art. 27 ATSG verletzt hat. So kommt eine ungenügende oder fehlende

Wahrnehmung der Beratungspflicht gemäss Art. 27 Abs. 2 ATSG einer falsch

erteilten Auskunft des Versicherungsträgers gleich, weshalb dieser in

Nachachtung des Vertrauensprinzips dafür einzustehen hat. Der Beschwerdeführer

hat in der Folge im Vertrauen auf die Richtigkeit der Auskunft Dispositionen

getroffen, die nicht ohne Nachteil rückgängig gemacht werden können. Im Übrigen

sind auch die anderen unter E. II. 5.3.1 hiervor genannten Voraussetzungen für

eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin grundsätzlich erfüllt.

Demnach ist die Beschwerde in Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheides

vom 28. September 2021 gutzuheissen und die Beschwerdegegnerin zu

verpflichten, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung vom 29. April 2021

von CHF 218.55 ausnahmsweise als Pflichtleistung anzuerkennen. Wie die

Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer in ihren E-Mails aber zu Recht darauf

hingewiesen hat, müssen die Behandlungskosten zuerst über die Jahresfranchise

bzw. teilweise über den Selbstbehalt bezahlt werden, falls diese durch den

Beschwerdeführer noch nicht vollständig ausgeschöpft worden sein sollten. Die

Beschwerdegegnerin wird somit angewiesen, die diesbezüglichen Abklärungen zu

treffen und hiernach im Sinne der Erwägungen neu zu verfügen.

6.

6.1 Da

der Beschwerdeführer weder anwaltlich noch anderweitig fachlich vertreten war, besteht

kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in Aufhebung des

angefochtenen Einspracheentscheides vom 28. September 2021 gutgeheissen und die

Beschwerdegegnerin verpflichtet, die Kosten für die zahnärztliche Behandlung

vom 29. April 2021 von CHF 218.55 ausnahmsweise als Pflichtleistung

anzuerkennen.

2. Die Beschwerdegegnerin wird angewiesen

abzuklären, ob die Behandlungskosten noch über die Jahresfranchise /

Selbstbehalt des Beschwerdeführers zu bezahlen sind und hiernach im Sinne der

Erwägungen neu zu verfügen.

3. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

4. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Präsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch