Rechtsverweigerung (Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

Urteil vom 16. November 2022

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher

Beschwerdeführerin

gegen

Einwohnergemeinde Fulenbach

Beschwerdegegnerin

betreffend Rechtsverweigerung

(Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

zieht der Vizepräsident

des Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin) ist diplomierte Pflegefachfrau. Seit April 2019 erbrachte

sie gemäss eigenen Angaben für eine Patientin mit Wohnsitz in der

Einwohnergemeinde Fulenbach (nachfolgend: Beschwerdegegnerin)

Pflegedienstleistungen (s. Beschwerdebeilage 3).

1.2 Mit Schreiben vom 19. Juli 2022

(Beschwerdebeilage 3) gelangte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an

die Beschwerdegegnerin und verlangte, der Beschwerdeführerin seien die

Restkosten für die von ihr gemäss den eingereichten Abrechnungen von April 2019

bis und mit Mai 2022 erbrachten Pflegeleistungen im Betrag von CHF 2'412.54

zu vergüten. Sollte die Beschwerdegegnerin nicht bereit sein, die vollen

Restkosten der Beschwerdeführerin zu bezahlen, so erwarte die

Beschwerdeführerin bis Ende August 2022 die Eröffnung einer anfechtbaren

Verfügung.

1.3 Mit Antwortschreiben vom 31.

August 2022 (Beschwerdebeilage 1) hielt die Beschwerdegegnerin fest, da der

Regierungsratsbeschluss zur Regelung der Finanzierung von freiberuflichen

Pflegefachleuten noch nicht vorliege, sei sie nicht in der Lage, die Forderung

der Beschwerdeführerin abschliessend zu beurteilen. Sobald der

Regierungsratsbeschluss vorliege, werde die Beschwerdegegnerin das Anliegen im

Gemeinderat wieder aufnehmen und einen entsprechenden Beschluss fassen.

2. Mit Schreiben vom 8. September

2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) lässt die Beschwerdeführerin beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn gegen die Beschwerdegegnerin

Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Die Einwohnergemeinde Fulenbach sei

anzuweisen, betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege der A.___ für

die Zeit vom 1. Januar 2019 bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat

je eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

3. Mit Eingabe vom 13. Oktober

2022 (A.S. 9) verzichtet die Beschwerdegegnerin auf Einreichung einer

Beschwerdeantwort.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche

aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs

ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht

werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG,

SR 832.10]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG (in der seit 1. Januar 2019

geltenden Fassung) dürfen der versicherten Person von den nicht von

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten

vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone

regeln die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der

Restfinanzierung zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren

Wohnsitz hat. Im Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der

Restfinanzierung des Standortkantons des Leistungserbringers.

1.2

Gestützt auf die Rechtsprechung

(BGE 138 V 377, BGE 140 V 58 und BGE 144 V 280) gilt für Streitigkeiten über

die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege der Rechtsweg nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des

Sozialversicherungsrechts (ATSG, SR 830.1). Das Versicherungsgericht ist daher

für die Beurteilung der vorliegenden Angelegenheit zuständig (Art. 58 Abs. 1

ATSG i.V.m. § 54 kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS

125.12]). Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf

die Beschwerde einzutreten.

1.3

Die Beschwerdeführerin erhebt

Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine

Rechtsverweigerungsbeschwerde

erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der

betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

Diese Rechtsverweigerungsbeschwerde kann ausschliesslich darauf gerichtet sein,

einen anfechtbaren Entscheid des Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188). Strittig und im vorliegenden Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob

eine Rechtsverweigerung vorliegt, nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben

vom 19. Juli 2022 (Beschwerdebeilage 3) ausdrücklich den Erlass einer

beschwerdefähigen Verfügung bis Ende August 2022 verlangt hatte und die

Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 31. August 2022 (Beschwerdebeilage 1) festhielt,

da der Regierungsratsbeschluss zur Regelung der Finanzierung von

freiberuflichen Pflegefachleuten noch nicht vorliege, sei sie nicht in der

Lage, die Forderung der Beschwerdeführerin abschliessend zu beurteilen. Sobald

der Regierungsratsbeschluss vorliege, werde die Beschwerdegegnerin das Anliegen

im Gemeinderat wieder aufnehmen und einen entsprechenden Beschluss fassen.

1.4

Im vorliegenden Fall verlangt

die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die Bezahlung der Restkosten

von erbrachten Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 2'412.54 (s.

Beschwerdebeilage 3), womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Der

Vizepräsident des Versicherungsgerichts – als Stellvertreter der Präsidentin –

ist daher für den Entscheid in vorliegender Angelegenheit als Einzelrichter

zuständig (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin verlangt in

ihrer Beschwerde, die Beschwerdegegnerin habe betreffend die Restkosten der

freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Januar 2019

bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat je eine an fechtbare Verfügung zu

erlassen. Somit sind ab 1. Januar 2019 in Kraft stehenden rechtlichen

Bestimmungen anwendbar.

2.2

Die vom

Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die

Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das

erstinstanzliche Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind die Bestimmungen des ATSG auf die

Krankenversicherung – und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG –

anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz

(KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

2.3

Das ATSG

unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)

und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

2.3.1

Nach Art.

49.

Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger – bzw. im vorliegenden Fall in

analoger Anwendung die Einwohnergemeinde – über Leistungen, Forderungen und

Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht

einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb

von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52

Abs. 1 ATSG).

2.3.2

Leistungen, Forderungen und

Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in

einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die

betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51

Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich

somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen

deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem

geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die

betroffene Person eine Verfügung verlangt.

2.4

Für den Bereich der Krankenversicherung

besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1 KVG werden

Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG gewährt.

Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche Leistungen.

Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das formlose Verfahren

die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen zur Diskussion

stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr Entscheid kann

in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen (zur Frage, ob

das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene Person von Anfang

erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden, vgl. Gebhard Eugster, Krankenversicherung,

in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrechts, Band XIV, 3.

Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die versicherte Person hat aber das Recht,

den Erlass einer Verfügung zu verlangen (Art. 80 Abs. 1 KVG in Verbindung mit

Art. 51 Abs. 2 ATSG; Eugster,

a.a.O., S. 865 N 1534).

2.5

Für Ansprüche, welche auf Art.

25a Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,

krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste

Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das

Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu

fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,

beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,

ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass

die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.

Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem

Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide

von Einwohnergemeinden.

2.6

Die Beschwerdeführerin hat bei

der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme der Restkosten von erbrachten

Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 2'412.54 gestellt. Dieser Betrag hat

in diesem Zusammenhang als erhebliche Leistung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG

zu gelten (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4. Auflage, Zürich 2020, Rz. 29 zu

Art. 49, wonach die Erheblichkeitsgrenze bei einigen hundert Franken liegt).

3.

3.1

Gemäss dem per 1. Januar 2019 in

Kraft getretenen § 144bis Abs. 2 SG (Sozialgesetz des Kantons

Solothurns; BGS 831.1) setzt sich die Finanzierung von Kosten bei häuslicher

Pflege wie folgt zusammen: Aus Beiträgen der Krankenversicherungen im Rahmen

von 40 – 60 % (lit. a), aus Patientenbeteiligung der

versicherten Person von höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG (lit. b)

sowie aus Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am

zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person (lit. c). Die

Einwohnergemeinden und damit auch die Beschwerdegegnerin sind somit zur

Restfinanzierung der Pflegekostenbeiträge zuständig. Die Beschwerdegegnerin ist

aber gestützt auf die per 1. Januar 2019 in Kraft getretenen § 144quinquies

Abs. 1 und 2 SG nicht selbst zur Behandlung von Gesuchen um Übernahme der

Restkosten für die durch ambulante Leistungserbringer erbrachten

Pflegeleistungen und auch nicht für diesbezügliche Auszahlungen zuständig. So

wird in den genannten Bestimmungen unter anderem festgehalten, dass die

ambulanten Dienstleister dem Departement des Innern regelmässig eine Abrechnung

über die erbrachten Leistungen zustellen. Sie legen dabei offen, bei welchen

Personen welche Leistungen erbracht worden sind (Abs. 1). Das Departement

kontrolliert die Abrechnungen und zahlt die Beiträge im Auftrag der zuständigen

Einwohnergemeinde aus (Abs. 2). Dienstleister ohne Grundversorgungsauftrag der

Gemeinde können die Restkostenbeiträge bei der Clearingstelle des Kantons in

Rechnung stellen (s. https://so.ch/verwaltung/departement-des-innern/gesundheitsamt/clearingstelle-pflegekosten).

Dispositiv

Zusammenfassend ist demnach gestützt auf

die vorstehenden Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt

auf § 144quinquies Abs. 1 und 2 SG für die Bearbeitung und

Kontrolle der Abrechnungen sowie Auszahlungen der Restkostenbeiträge bei

ambulanter Pflege nicht zuständig ist. Mangels Zuständigkeit konnte sie demnach

auch nicht eine Verfügung mit dem von der Beschwerdeführerin verlangten Inhalt

– betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege – erlassen. Nachdem die

Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 19. Juli 2022 ausdrücklich den

Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte, hätte die

Beschwerdegegnerin aufgrund der fehlenden Zuständigkeit grundsätzlich eine

Nichteintretensverfügung erlassen oder zumindest die Akten zeitnah an die

zuständige kantonale Stelle überweisen müssen (Art. 30 ATSG).

Im Zeitpunkt der Erhebung der Rechtsverweigerungsbeschwerde

vom 8. September 2022 lag jedoch keine Rechtsverweigerung vor. So ist im

Schreiben der Beschwerdegegnerin vom 31. August 2022 (Beschwerdebeilage 1)

keine Weigerung betreffend Erlass einer Verfügung zu erblicken. Die

Beschwerdegegnerin stellte der Beschwerdeführerin darin vielmehr in Aussicht,

sobald der Regierungsratsbeschluss vorliege, werde sie das Anliegen der

Beschwerdeführerin im Gemeinderat wiederaufnehmen und einen entsprechenden

Beschluss fassen. Nachdem somit eine Rechtsverweigerung zu verneinen ist, ist weiter

zu prüfen, ob mit dem Verhalten der Beschwerdegegnerin allenfalls eine

Rechtsverzögerung vorliegt.

3.2 Eine Rechtsverzögerung i.S.v.

Art. 56 Abs. 2 ATSG ist anzunehmen, wenn der Versicherungsträger das Verfahren nicht

innert angemessener Frist abschliesst (Kieser, a.a.O., N 31 zu Art. 56). Eine

zeitliche Grenze, welche den Begriff der «angemessenen Frist» definiert, ist in

Art. 56 ATSG nicht festgelegt. Vielmehr ist in diesem Zusammenhang auf die

Umstände des jeweiligen Einzelfalles abzustellen. So sind der Umfang und die

Schwierigkeit des Falles zu gewichten. Sodann ist in Betracht zu ziehen, ob die

Behörden oder der Beschwerdeführer durch ihr Verhalten zur

Verfahrensverzögerung beigetragen haben. Schliesslich ist auch die Bedeutung

der Angelegenheit für den Betroffenen zu werten (Urteil 8C_210/2013, E. 2.2).

Die Untersuchungspflicht steht allenfalls in einem Spannungsverhältnis zum

Gebot der zügigen Erledigung; dabei hat das Gebot des raschen Verfahrens nicht

Vorrang (Urteil 8C_210/2013, E. 3.2.1; Kieser, a.a.O., N. 34 zu Art. 56).

Für den hier interessierenden Bereich der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung liefert Art. 127 der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV, SR 832.102) einen Hinweis für die Bemessung der

«angegebenen Frist». Nach dieser Bestimmung hat der Versicherer, wenn eine

Verfügung aufgrund von Art. 51 Abs. 2 ATSG verlangt wird, diese innerhalb von

30 Tagen zu erlassen.

Im vorliegenden Fall setzte der

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin der Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom

19. Juli 2022 bis Ende August 2022 Frist, die geforderten Restkostenbeiträge zu

bezahlen bzw. andernfalls eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Im Zeitpunkt

der Erhebung der Beschwerde am 8. September 2022 lag somit noch keine

Rechtsverzögerung vor.

3.3 Zusammenfassend ist demnach sowohl

eine Rechtsverweigerung als auch eine Rechtsverzögerung zu verneinen, weshalb

die Beschwerde abzuweisen ist.

3.4 Wie aus dem Schreiben des

Rechtsvertreters der Beschwerdeführerin vom 19. Juli 2022 ersichtlich,

wurden die Abrechnungsblätter betreffend die von der Beschwerdeführerin

erbrachten Pflegeleistungen offenbar bereits der zuständigen Clearingstelle

eingereicht, womit eine Anweisung an die Beschwerdegegnerin, die Unterlagen an

die Clearingstelle weiterzuleiten, unterbleiben kann.

4.

4.1 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung. Zwar hat die Beschwerdegegnerin obsiegt, ihr wird aber als

eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keine

Parteientschädigung zugesprochen (s. Kieser, a.a.O, N. 219 zu Art. 61).

4.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Der Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch