Rechtsverweigerung (Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

Urteil vom 16. November 2022

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Fürsprecher Herbert Bracher

Beschwerdeführerin

gegen

Einwohnergemeinde Solothurn

Beschwerdegegnerin

betreffend Rechtsverweigerung

(Restkostenfinanzierung ambulanter Pflegedienstleistungen)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin) ist diplomierte Pflegefachfrau. Im Zeitraum vom 1. Januar

2019 bis 31. Mai 2022 erbrachte sie für einen Patienten mit Wohnsitz in der Einwohnergemeinde

Solothurn (nachfolgend: Beschwerdegegnerin) Pflegedienstleistungen (vgl. ASO

[Akten der Einwohnergemeinde Solothurn] S. 8 ff.).

1.2 Mit Schreiben vom 19. Juli 2022

(ASO S. 3) gelangte der Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin an die Beschwerdegegnerin

und verlangte, der Beschwerdeführerin seien die Restkosten für die von ihr

gemäss den eingereichten Abrechnungen von 2019 bis und mit Mai 2022 erbrachten

Pflegeleistungen im Betrag von CHF 1'514.16 zu vergüten. Sollte die

Beschwerdegegnerin nicht bereit sein, die vollen Restkosten der

Beschwerdeführerin zu bezahlen, so erwarte sie bis Ende August 2022 die

Eröffnung einer anfechtbaren Verfügung.

1.3 Mit Antwortschreiben vom 29.

August 2022 (ASO S. 15) hielt die Beschwerdegegnerin fest, das Sozialgesetz des

Kantons Solothurn sehe in § 144quinquies vor, dass ambulante

Dienstleister ihre Abrechnung über die erbrachten Leistungen, worin offengelegt

werde, bei welchen Personen welche Leistungen erbracht worden seien,

regelmässig dem zuständigen Departement zuzustellen hätten. Das Departement

kontrolliere diese Abrechnungen und zahle die Beiträge im Auftrag der

zuständigen Einwohnergemeinde aus. In diesem Sinne halte das Amt für soziale

Sicherheit des Kantons Solothurns im Merkblatt MB-SOV-2019 präzisierend fest,

dass Dienstleister von ambulanten Pflegeleistungen, die Ansprüche auf Restkostenbeiträge

der öffentlichen Hand geltend machen wollten, diese bei der kantonalen Clearingstelle

einzufordern hätten. Infolgedessen sei die Beschwerdegegnerin mangels

Rechtsgrundlage nicht zuständig, die Restkosten zu berechnen, respektive eine

anfechtbare Verfügung diesbezüglich zu erlassen. Somit werde die

Beschwerdegegnerin gebeten, die Rechnungen für die Vergütung der Restkosten aus

ambulanter Pflege bei der zuständigen Stelle, nämlich der Fachstelle

Sozialversicherungen Clearingstelle, [...] einzureichen.

2. Mit Schreiben vom 8. September

2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) lässt die Beschwerdeführerin beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn gegen die Beschwerdegegnerin

Rechtsverweigerungsbeschwerde erheben und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Die Einwohnergemeinde Solothurn sei

anzuweisen, betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege der A.___ für

die Zeit vom 1. Januar 2019 bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat

je eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

3. Mit Beschwerdeantwort vom 6.

Oktober 2022 (A.S. 8 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung leistet einen Beitrag an die Pflegeleistungen, welche

aufgrund einer ärztlichen Anordnung und eines ausgewiesenen Pflegebedarfs

ambulant, auch in Tages- oder Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht

werden (Art. 25a Abs. 1 Bundesgesetz über die Krankenversicherung

[KVG, SR 832.10]). Gemäss Art. 25a Abs. 5 KVG (in der seit 1. Januar 2019

geltenden Fassung) dürfen der versicherten Person von den nicht von

Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens 20 Prozent des höchsten

vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt werden. Die Kantone regeln

die Restfinanzierung. Für die Festsetzung und Auszahlung der Restfinanzierung

zuständig ist der Kanton, in dem die versicherte Person ihren Wohnsitz hat. Im

Bereich der ambulanten Pflege gelten die Regeln der Restfinanzierung des

Standortkantons des Leistungserbringers.

1.2

Gestützt auf die Rechtsprechung

(BGE 138 V 377, BGE 140 V 58 und BGE 144 V 280) gilt für Streitigkeiten über

die Restkostenfinanzierung in der ambulanten Pflege der Rechtsweg nach dem Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG, SR 830.1). Das Versicherungsgericht ist daher für die Beurteilung der

vorliegenden Angelegenheit zuständig (Art. 58 Abs. 1 ATSG i.V.m. § 54

kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]). Da auch die

übrigen Sachurteilsvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde

einzutreten.

1.3

Die Beschwerdeführerin erhebt

Beschwerde wegen Rechtsverweigerung. Gemäss Art. 56 Abs. 2 ATSG kann eine

Rechtsverweigerungsbeschwerde

erhoben werden, wenn der Versicherungsträger entgegen dem Begehren der

betroffenen Person keine Verfügung oder keinen Einspracheentscheid erlässt.

Diese Rechtsverweigerungsbeschwerde kann

ausschliesslich darauf gerichtet sein, einen anfechtbaren Entscheid des

Versicherungsträgers zu erhalten (vgl. BGE 133 V 188). Strittig und im

vorliegenden Verfahren zu entscheiden ist die Frage, ob eine Rechtsverweigerung

vorliegt, nachdem die Beschwerdeführerin mit Schreiben vom 19. Juli 2022

(Beschwerdebeilage 3) ausdrücklich den Erlass einer beschwerdefähigen Verfügung

bis Ende August 2022 verlangt hatte und die Beschwerdegegnerin mit Schreiben

vom 29. August 2022 (Beschwerdebeilage 1) festgehalten hat, sie sei mangels

rechtlicher Grundlage nicht zuständig die Restkosten zu berechnen, respektive

diesbezüglich eine anfechtbare Verfügung zu erlassen.

1.4

Im vorliegenden Fall verlangt

die Beschwerdeführerin von der Beschwerdegegnerin die Bezahlung der Restkosten von

erbrachten Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 1'514.16 (s.

Beschwerdebeilage 3), womit der Streitwert unter CHF 30'000.00 liegt. Der

Vizepräsident des Versicherungsgerichts – als Stellvertreter der Präsidentin –

ist daher für den Entscheid in vorliegender Angelegenheit als Einzelrichter

zuständig (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

2.

2.1

Die Beschwerdeführerin stellt

den Antrag, die Beschwerdegegnerin habe betreffend die Restkosten der

freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin für die Zeit vom 1. Januar 2019

bis und mit 31. Mai 2022 pro Jahr oder Monat je eine an fechtbare Verfügung zu erlassen.

Somit sind die ab 1. Januar 2019 in Kraft stehenden rechtlichen Bestimmungen

anwendbar.

2.2

Die vom

Bundesgericht bejahte Anwendbarkeit der bundesrechtlichen Vorschriften auf die

Restkostenfinanzierung nach Art. 25a Abs. 5 KVG betrifft auch das erstinstanzliche

Verwaltungsverfahren. Nach Art. 1 Abs. 1 KVG sind die Bestimmungen des ATSG auf die

Krankenversicherung – und damit auch auf Ansprüche aus Art. 25a Abs. 5 KVG –

anwendbar, soweit nicht das KVG selbst oder das Krankenversicherungsaufsichtsgesetz

(KVAG, SR 832.12) ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht.

2.3

Das ATSG

unterscheidet zwischen dem formellen Verfahren mittels Verfügung (Art. 49 ATSG)

und dem formlosen Verfahren (Art. 51 ATSG):

2.3.1

Nach Art.

49.

Abs. 1 ATSG hat der Versicherungsträger – bzw. im vorliegenden Fall in

analoger Anwendung die Einwohnergemeinde – über Leistungen, Forderungen und

Anordnungen, die erheblich sind oder mit denen die betroffene Person nicht

einverstanden ist, schriftlich Verfügungen zu erlassen. Dagegen kann innerhalb

von 30 Tagen bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden (vgl. Art. 52

Abs. 1 ATSG).

2.3.2

Leistungen, Forderungen und

Anordnungen, die nicht unter Artikel 49 Abs. 1 ATSG fallen, können dagegen in

einem formlosen Verfahren behandelt werden (Art. 51 Abs. 1 ATSG). Die

betroffene Person kann jedoch den Erlass einer Verfügung verlangen (Art. 51

Abs. 2 ATSG). Der Anwendungsbereich des formlosen Verfahrens beschränkt sich

somit auf den relativ engen Bereich der nicht erheblichen Leistungen, gegen

deren Festsetzung die betroffene Person keinen Widerspruch erhebt. Ausserdem

geht das formlose Verfahren in das formelle Verfügungsverfahren über, wenn die

betroffene Person eine Verfügung verlangt.

2.4

Für den Bereich der

Krankenversicherung besteht eine abweichende Regelung. Gemäss Art. 80 Abs. 1

KVG werden Versicherungsleistungen im formlosen Verfahren nach Artikel 51 ATSG

gewährt. Dies gilt in Abweichung von Art. 49 Abs. 1 ATSG auch für erhebliche

Leistungen. Im Leistungsbereich der Krankenversicherung bildet somit das

formlose Verfahren die Regel. Die Behörde muss, auch wenn erhebliche Leistungen

zur Diskussion stehen, nicht von Anfang an eine Verfügung erlassen, sondern ihr

Entscheid kann in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung ergehen

(zur Frage, ob das formlose Verfahren auch zulässig ist, wenn die betroffene

Person von Anfang erklärt hat, sie sei mit dem Entscheid nicht einverstanden,

vgl. Gebhard Eugster,

Krankenversicherung, in: Meyer [Hrsg.], Schweizerisches Bundesverwaltungsrechts,

Band XIV, 3. Auflage, Basel 2016, S. 865 N 1535). Die versicherte Person hat

aber das Recht, den Erlass einer Verfügung zu verlangen (Art. 80 Abs. 1 KVG in

Verbindung mit Art. 51 Abs. 2 ATSG; Eugster,

a.a.O., S. 865 N 1534). Wird eine Verfügung verlangt, ist diese innerhalb von

30.

Tagen zu erlassen (Art. 127 Verordnung über die Krankenversicherung

[KVV, SR 832.102]).

2.5

Für Ansprüche, welche auf Art.

25a Abs. 5 KVG gestützt werden, gilt somit die folgende,

krankenversicherungsrechtliche Verfahrensregelung: Die mit der Sache befasste

Behörde, sei es ein Versicherungsträger oder ein Gemeinwesen, hat über das

Bestehen eines Anspruchs und gegebenenfalls über dessen Höhe einen Entscheid zu

fällen. Dieser Entscheid kann im formlosen Verfahren nach Art. 51 Abs. 1 ATSG,

beispielsweise in Form eines einfachen Schreibens oder einer Abrechnung,

ergehen. In diesem Schreiben bzw. der Abrechnung ist darauf hinzuweisen, dass

die betroffene Person das Recht hat, eine anfechtbare Verfügung zu verlangen.

Wird eine Verfügung verlangt, ist eine solche innerhalb von 30 Tagen seit dem

Eingang des Gesuchs zu erlassen. Diese Grundsätze gelten auch für Entscheide

von Einwohnergemeinden.

2.6

Die Beschwerdeführerin hat bei

der Beschwerdegegnerin ein Gesuch um Übernahme der Restkosten von erbrachten

Pflegeleistungen in der Höhe von CHF 1'514.16 gestellt. Die

Beschwerdegegnerin hat in ihren Schreiben vom 29. August 2022 zum Ausdruck

Dispositiv

gebracht, dass sie sich diesbezüglich als nicht zuständig erachtet und demnach

nicht gewillt ist, eine anfechtbare Verfügung zu erlassen. Der strittige Betrag

von CHF 1'514.16 hat in diesem Zusammenhang als erhebliche Leistung im

Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG zu gelten (vgl. Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 4.

Auflage, Zürich 2020, Rz. 29 zu Art. 49, wonach die Erheblichkeitsgrenze bei

einigen hundert Franken liegt).

3.

3.1 Gemäss dem per 1. Januar 2019 in

Kraft getretenen § 144bis Abs. 2 SG (Sozialgesetz des Kantons

Solothurns; BGS 831.1) setzt sich die Finanzierung von Kosten bei häuslicher

Pflege wie folgt zusammen: Aus Beiträgen der Krankenversicherungen im Rahmen

von 40-60 % (lit. a), aus Patientenbeteiligung der versicherten Person von

höchstens 20 % nach Artikel 25a Absatz 5 KVG (lit. b) sowie aus

Pflegekostenbeiträgen als Restfinanzierung der Einwohnergemeinden am

zivilrechtlichen Wohnsitz der versicherten Person (lit. c). Die

Einwohnergemeinden und damit auch die Beschwerdegegnerin sind somit zur

Restfinanzierung der Pflegekostenbeiträge zuständig. Der Beschwerdegegnerin ist

aber insofern Recht zu geben, dass sie gestützt auf die per 1. Januar 2019

in Kraft getretenen § 144quinquies Abs. 1 und 2 SG tatsächlich

nicht zur Behandlung von Gesuchen um Übernahme der Restkosten für die durch

ambulante Leistungserbringer erbrachten Pflegeleistungen und auch nicht für

diesbezügliche Auszahlungen zuständig ist. So wird in den genannten

Bestimmungen unter anderem festgehalten, dass die ambulanten Dienstleister dem

Departement des Innern regelmässig eine Abrechnung über die erbrachten

Leistungen zustellen. Sie legen dabei offen, bei welchen Personen welche

Leistungen erbracht worden sind (Abs. 1). Das Departement kontrolliert die

Abrechnungen und zahlt die Beiträge im Auftrag der zuständigen

Einwohnergemeinde aus (Abs. 2). Wie sodann aus dem von der Beschwerdegegnerin

eingereichten Merkblatt «Restkostenfinanzierung bei ambulanter Pflege» des

Amtes für soziale Sicherheit vom 1. Januar 2019 (ASO S. 28 f.) ersichtlich

ist, können die Dienstleister ohne Grundversorgungsauftrag der Gemeinde die

Restkostenbeiträge ab 1. Januar 2019 bei der Clearingstelle des Kantons in

Rechnung stellen.

Zusammenfassend ist demnach gestützt auf

die vorstehenden Erwägungen festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin gestützt

auf § 144quinquies Abs. 1 und 2 SG für die Bearbeitung und

Kontrolle der Abrechnungen sowie Auszahlungen der Restkostenbeiträge bei

ambulanter Pflege nicht zuständig ist. Mangels Zuständigkeit konnte sie demnach

auch nicht eine Verfügung mit dem von der Beschwerdeführerin verlangten Inhalt –

betreffend die Restkosten der freiberuflichen Pflege der Beschwerdeführerin – erlassen.

Nachdem die Beschwerdeführerin aber mit ihrem Schreiben vom 19. Juli 2022

ausdrücklich den Erlass einer anfechtbaren Verfügung verlangt hatte, hätte die

Beschwerdegegnerin aufgrund der fehlenden Zuständigkeit grundsätzlich eine

Nichteintretensverfügung erlassen oder zumindest die Akten zeitnah an die

zuständige kantonale Stelle überweisen müssen (Art. 30 ATSG).

3.2 Wie aber aus den eingereichten

Unterlagen hervorgeht, hat die Beschwerdegegnerin dem Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin bereits mit Schreiben vom 29. August 2022 und damit vor

Erhebung der Rechtsverweigerungsbeschwerde vom 8. September 2022 eingehend

dargelegt, dass gemäss dem seit 1. Januar 2019 geltenden § 144quinquies

Abs. 1 und 2 SG die ambulanten Dienstleister dem Departement des Innern

regelmässig eine Abrechnung über die erbrachten Leistungen zuzustellen haben

und das Departement die Beiträge im Auftrag der zuständigen Einwohnergemeinde

auszahlt. Gestützt auf diese Erläuterungen und die klare gesetzliche Grundlage

hätte der Beschwerdeführerin bzw. deren Rechtsvertreter vor Erhebung der

Rechtsverweigerungsbeschwerde bewusst sein müssen, dass die Beschwerdegegnerin

zur Behandlung ihres Begehrens auf Vergütung der erbrachten Pflegeleistungen

nicht zuständig ist. Dass die Beschwerdegegnerin ihre Unzuständigkeit nicht

mittels Verfügung festgestellt oder die Abrechnung der Beschwerdeführerin nicht

der zuständigen Stelle weitergeleitet hat, kann somit nicht in einer

Gutheissung der Rechtsverweigerungsbeschwerde resultieren. Vielmehr ist diese

abzuweisen.

3.3 Da im vorliegenden Verfahren die

Abrechnungen über die durch die Beschwerdeführerin erbrachten Leistungen

eingereicht wurden (ASO S. 13 ff.), werden die Abrechnungsblätter an die

zuständige Clearingstelle (Fachstelle Sozialversicherungen Clearingstelle, [...])

weitergeleitet.

4.

4.1 Bei diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung. Zwar hat die Beschwerdegegnerin obsiegt, ihr wird aber als

eine mit öffentlich-rechtlichen Aufgaben betraute Organisation keine

Parteientschädigung zugesprochen (s. Kieser, a.a.O, N. 219 zu Art. 61).

4.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

4. Die Abrechnungsblätter werden zur

Bearbeitung des Gesuchs der Beschwerdeführerin auf Vergütung der erbrachten

Pflegeleistungen an die Fachstelle Sozialversicherungen Clearingstelle, [...], weitergeleitet.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch