Krankenversicherung KVG

Urteil vom 28. Juli 2023

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Vivao Sympany AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einsprache-Entscheid vom 5. September 2022)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Mit Zahlungsbefehl Nr. [...] des

Betreibungsamtes Region Solothurn vom 25. Januar 2021 liess die

Krankenversicherung Vivao Sympany AG (nachfolgend Beschwerdegegnerin) A.___

(nachfolgend Beschwerdeführer) wegen nicht bezahlter Prämien für die

obligatorische Krankenpflegeversicherung für die Monate Januar 2020 – Mai 2020

von CHF 2'042.75, Kostenbeteiligungen KVG vom 28. Februar 2020 bis 13.

April 2020 von CHF 2'637.90, Mahnspesen von CHF 180.00 und

Dossier-Gebühren von CHF 163.00 sowie 5 % Verzugszins ab dem 19. März

2020 auf dem Betrag von CHF 2'042.75 betreiben (V-Nr. [Vivao Sympany

Akten] 7). Gegen diesen Zahlungsbefehl erhob der Beschwerdeführer am 29. Januar

2021 ohne Begründung Rechtsvorschlag. Diesen Rechtsvorschlag beseitigte die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. Februar 2021 (V-Nr. 8). Die

dagegen erhobene Einsprache vom 16. März 2021 (V-Nr. 9) hiess die

Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 (A.S. 1 ff.)

insofern teilweise gut, als der Forderungsbetrag aufgrund der nachträglichen

Zahlung aus der Gutschrift der Leistungen um CHF 4'115.05 reduziert werde.

Somit schulde der Beschwerdeführer der Beschwerdegegnerin neu den Betrag von

CHF 565.60 für die Prämien Januar bis Mai 2020 aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung, nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020,

zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid erhebt der Beschwerdeführer am 3. Oktober 2022 (Datum

Postaufgabe; A.S. 5 f.) fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn und stellt sinngemäss folgende Anträge:

1. Die Beschwerdegegnerin

sei zu verurteilen, die Unfallgeschichte aufzuarbeiten.

2. Sobald die Beschwerdegegnerin die Kosten

vom Unfallversicherer erstattet bekommen habe, sei diese zu verpflichten, ihm

das Geld zu bezahlen.

3. Die Beschwerdegegnerin sei zur Zahlung

von CHF 4’851.45 an ihn zu verurteilen

4. Die Mahngebühren seien abzuweisen.

3. Die Beschwerdegegnerin

schliesst mit Beschwerdeantwort vom 15. November 2022 (A.S. 12 ff.) auf

Abweisung der Beschwerde.

4. Der Beschwerdeführer lässt sich

mit Replik vom 11. Januar 2023 (A.S. 23 ff.) abschliessend vernehmen und stellt

ergänzend den Antrag, es seien die Verfahrensakten des Unfallver-

sicherungsverfahrens beizuziehen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Gemäss

Art. 58 Abs. 1 ATSG ist das Versicherungsgericht desjenigen Kantons zuständig,

in dem die versicherte Person oder der Beschwerde führende Dritte zur Zeit der

Beschwerdeerhebung Wohnsitz hat. Da der Beschwerdeführer im Zeitpunkt der

Beschwerdeerhebung Wohnsitz in [...] / SO hat, ist das Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn zuständig. Die

übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, sachliche

Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind ebenfalls erfüllt. Auf die

Beschwerde ist somit einzutreten.

2.

Im vorliegenden Fall ist die

Bezahlung von ausstehenden Krankenkassenprämien in der Höhe von CHF 565.60

nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020, zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren

sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren strittig, womit der Streitwert unter CHF

30‘000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten als Vertreter

der Präsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu beurteilen ist

(§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

3.

Bezahlen

Versicherte fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung nicht, hat

der Versicherer das Vollstreckungsverfahren einzuleiten. Erhebt der Schuldner

Rechtsvorschlag, kann die Krankenkasse nachträglich eine formelle Verfügung

erlassen, in welcher auf die hängige Betreibung Bezug genommen und der

Rechtsvorschlag ausdrücklich als aufgehoben erklärt wird (vgl. hierzu BGE 119 V 331 E. 2 b). Diese

Verfügung stellt einen definitiven Rechtsöffnungstitel dar. Erwächst sie in

Rechtskraft, kann die Krankenkasse die Betreibung direkt fortsetzen (vgl.

Urteil vom 20. Oktober 2003, 7B.213/2003)

4.

4.1

Streitig und zu prüfen ist, ob der Beschwerdeführer der

Beschwerdegegnerin die geltend gemachten Krankenversicherungsprämien inkl.

Verzugszins, Mahnspesen und Bearbeitungskosten schuldet und somit dafür die

definitive Rechtsöffnung zu erteilen ist.

4.2

Vorab ist festzuhalten, dass der

in Betreibung gesetzte Prämienbetrag von gesamthaft CHF 2'042.75 (5

Monatsprämien à CHF 408.55) aufgrund der Akten (vgl. V-Nr. 6)

nachvollziehbar und nicht zu beanstanden ist. Dieser wird in der Höhe auch

nicht bestritten. Des Weiteren ist zu prüfen, ob auch die von der

Beschwerdegegnerin in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und

Rückforderungen von gesamthaft CHF 2'637.90 zu Recht gefordert wurden. Die

Höhe der gesamthaft geforderten Kostenbeteiligungen und geltend gemachten

Rückforderungen ist gestützt auf die eingereichten Leistungsabrechnungen vom

28.

Februar 2020, 2. März 2020, 6. März 2020, 16. März 2020, 20. März 2020, 23.

März 2020, 30. März 2020, 6. April 2020 und 13. April 2020 (V-Nr. 6) nachvollziehbar. Der Beschwerdeführer beanstandet aber

unter anderem die Leistungsabrechnung vom 30. März 2020 (V-Nr. 6) und in diesem

Zusammenhang den Umstand, dass darin jeweils ein Anteil der Leistungen der B.___ – Behandlungen vom 11. März 2015 – 1.

Juli 2015 (CHF 773.45 / Selbstbehalt CHF 77.35), vom 15. April 2015 – 6.

Mai 2015 (CHF 596.10 / Selbstbehalt CHF 59.60), vom 21. Mai 2015 (CHF 48.50 /

Selbstbehalt CHF 4.85) und vom 21. Januar 2015 – 4. Februar 2015 (CHF 149.70 /

Selbstbehalt CHF 14.95) – über

den Selbstbehalt abgerechnet wurde. Er rügt diesbezüglich, im Jahr 2015 seien

sowohl die Maximalgrenze für den Selbstbehalt mit 10 Prozent von

CHF 700.00 als auch die Franchise überschritten worden, weshalb diese

Leistungen nun nicht wieder über den Selbstbehalt abgerechnet werden könnten.

Wie jedoch aus der Leistungsabrechnung vom 30. März 2020, S. 3, ersichtlich,

wurde der Selbstbehalt von CHF 700.00 im Jahr 2015 bislang nicht überschritten,

sondern beträgt inklusive der genannten Beträge CHF 457.60. Die als

Dispositiv

Selbstbehaltskosten eingeforderten Beträge aus dem Jahr 2015 sind demnach nicht

zu beanstanden. Die übrigen in Betreibung gesetzten Kostenbeteiligungen und Rückforderungen

werden vom Beschwerdeführer nicht konkret gerügt und sind denn auch nicht zu

beanstanden.

4.3 Insofern der Beschwerdeführer weiter

rügt, die Beschwerdegegnerin habe die von ihm selbst getragenen und aus der

Kostenübersicht (Beschwerdebeilage 4) ersichtlichen Gesundheitskosten im Betrag

von CHF 18'191.65 aus dem Jahr 2020 nicht übernommen, obwohl damals kein

Leistungsaufschub mehr bestanden habe, ist er darauf hinzuweisen, dass

allfällige von der Beschwerdegegnerin nicht übernommene Behandlungskosten nicht

zum vorliegenden Streitgegenstand gehören. Zudem könnte der Beschwerdeführer

diese von ihm behaupteten Behandlungskosten auch nicht durch Nichtbezahlen von

Prämien oder Kostenbeteiligungen und gegen den Willen der Beschwerdegegnerin

zur Verrechnung bringen. Weder dem Versicherer (Art. 105c KVV) noch den

Versicherten (BGE 110 V 183 E. 2f. S. 185 ff.) steht im Falle ausstehender

Prämien oder Kostenbeteiligungen ein Verrechnungsrecht zu.

4.4 Insofern der Beschwerdeführer

sodann geltend macht, die Beschwerdegegnerin habe Leistungen übernommen, welche

eigentlich von der Unfallversicherung zu tragen seien, ist er darauf

hinzuwiesen, dass eine allfällige Leistungspflicht der Unfallversicherung ebenfalls

nicht zum vorliegenden Streitgegenstand gehört. Demnach besteht auch keine

Notwendigkeit, die Verfahrensakten des parallel laufenden Beschwerdeverfahrens

VSBES.2023.131 betreffend die Unfallversicherung einzuholen, weshalb der

diesbezügliche Antrag des Beschwerdeführers abzuweisen ist. Des Weiteren ist

anzufügen, dass die Krankenversicherung für Sachleistungen und Taggelder, deren

Übernahme durch die Krankenversicherung, die Unfallversicherung, die

Militärversicherung oder die Invalidenversicherung umstritten ist,

vorleistungspflichtig ist (Art. 70 Abs. 2 lit. a ATSG), weshalb es

grundsätzlich nicht zu beanstanden ist, dass die Beschwerdegegnerin die

Leistungen übernimmt, wenn wie im vorliegenden Fall keine Leistungsanerkennung

der Unfallversicherung bzw. ein diesbezügliches rechtskräftiges Urteil vorliegt.

4.5 Sodann macht der

Beschwerdeführer geltend, nach der Aufhebung des Leistungsaufschubs habe sich

eine Leistungsgutschrift von CHF 14'066.45 ergeben. Von diesem Betrag habe die

Beschwerdegegnerin CHF 4’115.05, CHF 2’637.90 und CHF 1’477.15

abgezogen. Dies ergäbe einen Betrag von CHF 5’833.35 zu seinen Gunsten. Dem ist

entgegenzuhalten, dass bei der Verrechnung, zu welcher der Beschwerdeführer

unbestrittenermassen eingewilligt hat, nicht die Beträge CHF 4’115.05, CHF

2’637.90 und CHF 1’477.15 abgezogen wurden, sondern lediglich der Betrag

von CHF 4'115.05, welcher sich aus den genannten Beträgen CHF 2’637.90 und

CHF 1’477.15 zusammensetzt. Die CHF 4'115.05 wurden vom ursprünglich in

Betreibung gesetzten Betrag von CHF 5'023.65 in Abzug gebracht, woraus sich der

mit Einspracheentscheid vom 5. September 2022 noch geforderte Betrag von

CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF 565.60 zuzüglich CHF 180.00

Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren) ergibt und demnach nicht zu

beanstanden ist. Ob und inwiefern der übrige Betrag der obengenannten

Leistungsgutschrift dem Beschwerdeführer zurückzuerstatten ist, gehört

ebenfalls nicht zum vorliegenden Streitgegenstand.

5. Zu prüfen ist weiter die

Rechtmässigkeit der von der Beschwerdegegnerin in Rechnung gestellten

Mahnspesen von CHF 180.00 sowie der Bearbeitungskosten von CHF 163.00.

Bei Verzug der Zahlung von Prämien ist die Erhebung angemessener Mahngebühren

und Umtriebsspesen zulässig, sofern die versicherte Person Aufwendungen

schuldhaft verursacht hat und der Versicherer in seinen allgemeinen

Bestimmungen über die Rechte und Pflichten der versicherten Personen eine

entsprechende Regelung vorsieht (Urteil vom 12. Januar 2006, K 40/05; BGE 125 V 276). Die geltend gemachten Gläubigerkosten finden ihre Grundlage in Ziff.

33.1 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB; V-Nr. 2). Zudem werden

die Gebühren für die Mahnung von CHF 180.00 auch hinsichtlich ihrer Höhe

durch den vorgenannten Bundesgerichtsentscheid gestützt. Des Weiteren sind die

ebenfalls in Betreibung gesetzten Bearbeitungskosten von CHF 163.00 auch unter

Ziff. 33.1 AVB subsumierbar. Diese sind im Lichte der genannten Rechtsprechung

ebenfalls angemessen. Somit sind sowohl die Mahnspesen wie auch die

Bearbeitungskosten in der beantragten Höhe in die Rechtsöffnung mit

einzubeziehen. Entgegen der Ansicht des Beschwerdeführers ändert der Umstand,

dass er der Verrechnung zugestimmt hat nichts daran, dass er die

diesbezüglichen Aufwendungen schuldhaft verursacht hat und er somit die

Mahnspesen wie auch die Bearbeitungskosten schuldet.

6. Des Weiteren sind auch die

erhobenen Verzugszinse nicht zu beanstanden. Die Prämien sind im Voraus und in

der Regel monatlich zu bezahlen (Art. 90 KVV). Der Satz für den Verzugszins auf

fälligen Prämien beträgt nach Art. 26 Abs. 1 ATSG 5 Prozent im Jahr (Art. 105a

KVV). Somit sind die geforderten Verzugszinse für die noch ausstehenden

Teilbeträge der Prämien der Monate Januar – Mai 2020 von 5 % Verzugszins

ab dem 19. März 2020 (mittlerer Verfall) auf den Betrag von CHF 565.60 nicht zu

beanstanden.

7. Die Beschwerde wird somit abgewiesen,

soweit darauf einzutreten ist. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der

Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF

565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00 Bearbeitungsgebühren)

nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den Betrag von CHF 565.60 zu

bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...] des

Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.

8.

8.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

8.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit

darauf einzutreten ist.

2. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet, der

Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 908.60 (Krankenkassenprämien von CHF

565.60 zuzüglich CHF 180.00 Mahngebühren sowie CHF 163.00

Bearbeitungsgebühren) nebst 5 % Verzugszins ab dem 19. März 2020 auf den

Betrag von CHF 565.60 zu bezahlen. In diesem Umfang wird in der Betreibung Nr. [...]

des Betreibungsamtes Region Solothurn die definitive Rechtsöffnung erteilt.

3. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch