Krankenversicherung KVG

Urteil vom 30. März 2023

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

CSS Versicherung, Recht & Compliance

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 26. Oktober 2022)

zieht die Präsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer), geb. 1978, ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung versichert

(CA [Akten der CSS] 1).

1.1 Mit Verfügung vom 15. Juni 2022

(CA 11) lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Behandlung

mittels des Medikaments Xiaflex ab, welche der Beschwerdeführer vom 1. – 2.

Juni 2022 in Österreich durchführen liess (CA 11).

1.2 Die dagegen erhobene Einsprache

vom 30. Juni 2022 (CA 12) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid

vom 26. Oktober 2022 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Am 17. November 2022 erhebt der

Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn (A.S. 6 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1.

Der

Einspracheentscheid der Krankenkasse sei aufzuheben, die von mir geltend

gemachten Kosten seien mir vollumfänglich zu vergüten

2.

Das zur Behandlung

verwendete Medikament sei in der Schweiz wieder zuzulassen, andernfalls sei die

Behandlung im Ausland von den Krankenkassen zu übernehmen.

3.

Die Krankenkasse

habe dem Gericht und mir die vollständige Kommunikation zuzustellen und diese

künftig umfassend zu verbessern.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 6.

Dezember 2022 (A.S. 13 ff.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Replik vom 10. Januar 2023

(A.S. 19 ff.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Im vorliegenden Fall verlangt

der Beschwerdeführer die Übernahme der Behandlungskosten von € 6’389.00 (vgl.

CA-Nr. 4). Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die Präsidentin

des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs. 1

lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

3.2

Gestützt auf Art. 34 Abs. 2 KVG

hat der Bundesrat Art. 36 der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV)

erlassen. Nach Art. 36 Abs. 2 KVV übernimmt die obligatorische

Krankenpflegeversicherung die Kosten von Behandlungen, die in Notfällen im

Ausland erbracht werden. In Bezug auf die Behandlung ist in Art. 19 Ziff. 1 und

Ziff. 3 der Allgemeinen Bedingungen der Krankenpflegeversicherung und der

freiwilligen Taggeldversicherung gemäss KVG nichts Weiteres geregelt (Urk.

11/1).

Für das KVG gilt somit das

Territorialitätsprinzip, das heisst die Versicherer müssen nur die Kosten jener

Leistungen übernehmen, die in der Schweiz erbracht werden. Für ausserhalb der

Schweiz behandelte Leiden haben die Krankenkassen keine Leistungen zu

erbringen, und dies selbst dann nicht, wenn die versicherte Person im Ausland

krank geworden ist (Alfred Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel

1996, S. 55; RKUV 1987 Nr. K 741 S. 266).

Eine Ausnahme vom

Territorialitätsprinzip setzt gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG in Verbindung mit Art.

36.

KVV den Nachweis voraus, dass ein Notfall vorliegt (Art. 36 Abs. 2 KVV) oder

die – vom allgemeinen Leistungskatalog gemäss Art. 25 Abs. 2 KVG erfasste

– medizinische Behandlung in der Schweiz nicht erbracht werden kann (Art. 36

Abs. 1 KVV). Ein Notfall liegt vor, wenn Versicherte bei einem vorübergehenden

Auslandaufenthalt einer medizinischen Behandlung bedürfen und eine Rückreise in

die Schweiz nicht angemessen ist. Kein Notfall besteht, wenn sich Versicherte

zum Zweck dieser Behandlung ins Ausland begeben (Art. 36 Abs. 2 KVV). Der

Notfall umfasst damit zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit medizinischer

Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr in die Schweiz

(vgl. dazu RKUV 2002 Nr. KV 231 S. 475; Gebhard Eugster, Krankenversicherung,

in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, SBVR, 3. Auflage, Rz. 546).

Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit drohender

Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender Krankheitsfolgen

zugestanden werden.

4.

Gemäss den Ausführungen des Beschwerdeführers hätten die

Ärzte des B.___ mit dem Medikament während der Zulassungsperiode in der Schweiz

sehr gute Erfahrungen gemacht. Deshalb habe es aus ihrer Sicht keine

medizinischen Gründe gegeben, diese Behandlungsart nicht zu wählen. Die

fehlende Zulassung in der Schweiz könne aus ihrer Sicht nicht medizinisch

begründet werden. Die Ärzte hätten ihn darauf hingewiesen, dass bei einer

Operation gegenüber einer medikamentösen Behandlung höhere Risiken und eine

längere Heilungszeit bestünden. Ausserdem sei die Hohe Rezidivität der

Kontraktur ein gewichtiges Argument für die medikamentöse Behandlung. Diese

könne bei Bedarf im Prinzip unendlich wiederholt werden, während bei jedem

operativen Eingriff Gewebe entfernt werde und so ein erneuter Eingriff

zunehmend schwierig werde. Er habe selbständig einen Termin in Österreich

vereinbart und die Behandlung durchführen lassen. Heute habe er an beiden

Händen noch Verhärtungen, könne aber problemlos wieder alle Funktionen damit

erfüllen. Im Einspracheentscheid werde jede medizinische und wirtschaftliche

Betrachtung vermieden. Es würden einzig rechtliche Aspekte behandelt, von denen

aber viele unklar schienen. Dieses Vorgehen sei grundsätzlich stossend, wenn es

um Auseinandersetzungen mit seinem Körper gehe, der für ihn einzigartig und

unwiderbringlich sei. Medizinisch seien Medikament und Operation in ihrer

Wirksamkeit gleichwertig einzuschätzen, die Rückfallgefahr sei bei beiden

Methoden gleich gross und betrage rund ein Drittel. Die Infektionsgefahr sei

bei der Operation viel grösser, die Heilungszeit sei beträchtlich, da die Hand

ein speziell anspruchsvoller Körperteil sei, auch sei das Risiko eines Fehlers

mit bleibenden Schäden während der Operation viel höher. Sodann müssten

Folgebehandlungen aufgrund des hohen Rückfallrisikos zwangsläufig in die

Betrachtung eingeschlossen werden. Diese seien bei seinem Alter von knapp

45.

Jahren und der entsprechenden Lebenserwartung leider wahrscheinlich.

Nun werde aber bei jeder Operation Gewebe unwiderbringlich entfernt, was jede

Folgeoperation erschwere. Die medikamentöse Behandlung könne dagegen oft

wiederholt werden, ohne dass Schäden entstünden. Wirtschaftlich betrachtet habe

er durch die medikamentöse Behandlung einen langen Ausfall zu Lasten seines

Arbeitgebers verhindern können. Sodann sei es aufgrund des hohen

Rückfallrisikos der Krankheit notwendig, dass er haushälterisch mit seinem

Körper umgehe und wahrscheinlich weitere Behandlungen bereits in seine

Überlegungen einschliesse. Es gebe so schlimme Verläufe dieser Krankheit, dass

die Hände gar nicht mehr brauchbar seien. Damit wäre er dann auf Pflege

angewiesen und würde wiederum höhere Kosten generieren, als er jetzt für die

medikamentöse Behandlung bezahle. Schliesslich sei es leider absehbar, dass er

die Behandlung wiederholen müsse.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, die bei Dr. C.___ stattgefundene Behandlung

habe nicht aufgrund eines medizinischen Notfalls stattgefunden, womit ein

Leistungsanspruch basierend auf Art. 36 Abs. 2 KVV zu verneinen sei.

Ebenfalls zu verneinen sei ein Leistungsanspruch basierend auf Art. 36

Abs. 1 KVV. So bestehe für die Behandlung von Kontrakturen in der

Handmuskulatur zufolge Morbus Dupuytren in der Schweiz eine zugelassene

Behandlung in Form der im Bericht des B.___ vom 4. April 2022 beschriebenen

operativen Vorgehensweise. Es habe folglich keine medizinische Versorgungslücke

gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV bestanden und der vorgenommene Eingriff entspreche

einer Wunschbehandlung im Ausland, für welche das Schweizerische Krankenversicherungsrecht

keine rechtliche Anspruchsgrundlage vorsehe. Die Behandlung mittels Xiapex sei

vom Bundesamt für Gesundheit lediglich in den Jahren 2017 – 2019

befristet zugelassen worden und sei seit dem Jahr 2020 keine kassenpflichtige

Leistung mehr, womit es den Schweizer Krankenversicherern basierend auf dem

Legalitätsprinzip nach Art 34 Abs. 1 KVG untersagt sei, für in diesem

Zusammenhang anfallende Kosten aufzukommen. Des Weiteren bestehe kein

Leistungsanspruch im Umfange dessen, was eine Behandlung in der Schweiz

gekostet hätte (Verbot der Austauschbefugnis; u.a. BGE 131 V 271 E. 3.2). Auch

könnten in der Schweiz von der Kassenpflicht ausgeschlossene Behandlungen

keinen medizinischen Grund für eine Auslandbehandlung begründen (Urteil des

Bundesgerichts 9C_739/2012 vom 7. Februar 2013 E. 3f.; G. Eugster,

Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Soziale

Sicherheit, 3. Aufl., Rz. 552). Um die vorliegende Anfrage um Kostenübernahme

der in Österreich stattgefundenen Behandlung mit Xiaflex beurteilen zu können,

habe die mit der Sachfrage betraute Vertrauensärztin umfassende medizinische

und rechtliche Abklärungen zu den in der Schweiz verfügbaren Behandlungen

getätigt. Ihre Schlussfolgerung, wonach Xiaflex / Xiapex zum Behandlungszeitpunkt

keine in der Schweiz mehr zugelassene resp. kassenpflichtige Behandlung

darstelle und folglich – basierend auf dem Legalitätsprinzip – kein Anspruch

auf Kostenübernahme bestehe, sei absolut korrekt gewesen. Ebenfalls korrekt sei

die Einschätzung gewesen, dass die im Ausland stattgefundene Behandlung auch

nicht basierend auf Art. 36 KVV im Sinne einer Ausnahme vom

Territorialitätsprinzip habe übernommen werden können. Sodann sei die

Beschwerdegegnerin als obligatorischer Krankenpflegeversicherer verpflichtet,

eine rechtsgleiche Behandlung aller bei ihr versicherten Personen zu

gewährleisten (Art. 5 lit. f Krankenversicherungsaufsichtsgesetz [KVAG]). Um

diese Gleichbehandlung der Versicherten zu gewährleisten, seien die

Krankenversicherer an das Legalitätsprinzip gebunden, welches in Art. 34 Abs. 1

des Bundesgesetzes (KVG) verankert sei und festhalte, dass die Versicherer

lediglich die Kosten der Leistungen nach Art. 25 – 33 KVG übernehmen

dürften. Des Weiteren unterstehe das Schweizerische Krankenversicherungsrecht

dem sog. Territorialitätsprinzip, welches das geltende Gesetz in Art. 34 Abs. 2

KVG als gegeben voraussetze (BGE 128 V 75 E. 3b). Leistungen seien daher nur

kassenpflichtig, wenn sie in der Schweiz erbracht würden. Der Bundesrat könne jedoch

Ausnahmen von Territorialitätsprinzip vorsehen, wenn medizinisch notwendige

Behandlungen im Ausland durchgeführt werden müssten. Die Übernahme der Kosten

könne begrenzt werden (Art. 34 Abs. 2 KVG). Das von der Schweiz ratifizierte

Freizügigkeitsabkommen (FZA) erweitere die Ausnahmen vom

Territorialitätsprinzip, soweit der ausländische Leistungserbringer dem

staatlichen Gesundheits- resp. Krankenversicherungssystem eines Mitgliedstaats

angeschlossen sei. Der behandelnde Arzt, Dr. med. C.___, sei gemäss seiner

Homepage ein Wahlarzt und dem österreichischen Krankenversicherungssystem nicht

angeschlossen (www.handchirurgie-C.___.at). Folglich gelangten die durch das

FZA eingeführten Ausnahmen vom Territorialitätsprinzip nicht zur Anwendung und

der strittige Sachverhalt sei nach den Regeln von Art. 34 Abs. 2 KVG und der

dazugehörigen Regelungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zu

beurteilen. Weiter seien Leistungen grundsätzlich nur kassenpflichtig, wenn sie

in der Schweiz erbracht würden (Territorialitätsprinzip: Art. 34 Abs. 2 KVG)

und im konkreten Einzelfall wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich seien.

Folglich sei der Leistungskatalog der Krankenversicherer nicht nur inhaltlich,

sondern auch örtlich begrenzt und es bestehe kein Anspruch auf

Wunschbehandlungen im Ausland, welche aus der persönlichen Sicht eines

Betroffenen allenfalls gewisse Vorteilte aufweise. Die nicht rechtsgenüglich

belegten Behauptungen des Beschwerdeführers, wonach die Behandlung mit Xiapex /

Xiaflex die risikoärmere, wirtschaftlicher und effizientere Methode als der

chirurgische Eingriff sei, werde bestritten. Der Beschwerdeführer stütze sich

in seiner Beschwerde auf rein subjektive Argumente und könne keinerlei

wissenschaftliche Belege für seine Behauptungen ins Recht legen. Wie den

Ausführungen der fallzuständigen Vertrauensärztin zu entnehmen sei, hätten

unter der Behandlung von Xiapex / Xiaflex gar grössere Risiken und

Nebenwirkungen bestanden, was allenfalls der Auslöser für die fehlende erneute

Aufnahme in die Spezialitätenliste ab 1. Januar 2020 gewesen sein dürfte.

5.

Im Zusammenhang mit der

vorliegend strittigen Frage, ob die Beschwerdegegnerin die Übernahme der im

Zusammenhang mit der beim Beschwerdeführer am 1. und 2. Juni 2022 in

Österreich durchführten Behandlung mittels Xiaflex zu Recht abgelehnt hat, sind

im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:

5.1

Gemäss Mitteilung des

Bundesamtes für Gesundheit (BAG; CA-Nr. 2) über die vom 1. Januar 2017 – 31.

Dezember 2019 befristete Aufnahme von Xiapex in die Spezialitätenliste werde

dieses Medikament bei erwachsenen Patienten zur Behandlung einer

Dupuytren'schen Kontraktur mit tastbarem Strang angewendet. Die

Dupuytren-Kontraktur (DC) sei eine gutartige Bindegewebswucherung der

Handinnenfläche. Charakteristisch für die Erkrankung sei das Auftreten von

Knoten und Strängen an der Innenfläche der Hand, die im fortgeschrittenen

Stadium zu einer Einschränkung der Bewegungsfähigkeit (Beugekontraktur) im

Fingergrund (MCP)- und den Fingermittelgelenken (PIP) führe.

5.2

Im Bericht des B.___, Poliklinik

Handchirurgie, vom 4. April 2022 (CA-Nr. 3) wurden folgende Diagnosen gestellt:

Morbus Dupuytren bds rechts (dominant)

> links Dig. V, rechts beginnend auch Dig. IV mit:

-

Prä- sowie Spiralstrang Dig

IV und V Hand rechts

-

Risikofaktoren: Positive

Familienanamnese

Weiter wurde zur Beurteilung ausgeführt,

klinisch wie auch sonografisch lasse sich eine Dupuytren-Kontraktur des Dig. IV

rechts sowie Dig. V beidseits diagnostizieren.

Operativ könne eine offene Strangexzision

durchgeführt werden bei bereits bestehendem Streckdefizit auf Höhe des Grund-

und Mittelgelenkes. Auf Nachfrage des Beschwerdeführers bezüglich der

Enzymtherapie mittels Xiapex habe man ihn darüber informiert, dass diese

aktuell in der Schweiz nicht angeboten werden könne. Falls der Beschwerdeführer

sich für eine Exzision der Stränge entscheiden würde, werde ihm zur Prävention

von Wundheilungsstörungen und Infektionen empfohlen mit dem Rauchen aufzuhören.

Der Beschwerdeführer überlege sich die verschiedenen Optionen und werde sich im

Verlauf melden, falls er eine operative Therapie wünsche.

5.3

Mit Bericht vom 28. April 2022

(CA-Nr. 4) hielt Dr. med. C.___, Wahlarzt, Facharzt für Unfallchirurgie und

Handchirurgie, fest, geplant sei die Infiltration von Xiaflex (Collagenase

Infiltration) am 1. Juni 2022 und eine Aufdehnung des Dupuytren’schen Stranges

in Lokalanästhesie am 2. Juni 2022 im OP-Zentrum Dr. D.___, [...], Österreich. In

Summe liege eine isolierte Strangbildung mit deutlicher Bewegungseinschränkung

am Grundgelenk V von über 50° vor, weswegen die Indikation für eine Collagenase-Therapie

mit Aufdehnung gegeben sei. Der Beschwerdeführer werde von ihm, Dr. med. C.___,

sowohl telemedizinisch als auch schriftlich über die Vor- und Nachteile der

Xiaflex-Therapie aufgeklärt. Als Hauptrisiken würden vor allem die

Rezidivneigung, welche aber bei einer dupuytren’schen Kontraktur auch

postoperativ häufig sei, besprochen. Ausserdem könne es sein, dass durch die

Xiaflextherapie die vollständige Streckung des Kleinfingerstrahles nicht

komplett vorliegen werde. Dies entspreche ebenfalls einem häufigen

Operationsrisiko. Als Besonderheit der Xiaflex-Therapie fänden sich folgende

typische, vorübergehende lokale Veränderungen: Schmerzen, Schwellung. Hämatom,

Rötungen, Lymphangitis, Jucken im Bereich der Infiltrationszone. Als Risiko der

Aufdehnung fänden sich häufig Hautrisse im Bereich der Kontrakturmaxima,

seltenst auch Sehnenrisse entlang der Beugesehnen. Auch Nervenirritationen oder

Gefässirritationen im Behandlungsbereich seien in der Literatur beschrieben.

Die lokalen Erscheinungen seien meist nur wenige Tage sichtbar und

vorübergehend. Eine systemrelevante immunologische Reaktion könne grundsätzlich

nicht ausgeschlossen werden, werde aber in der Literatur bis dato nicht

beschrieben. Nach Infiltration mit Xiaflex (Collagenase Clostridium

histolyticum) werde etwa 24 h später der Strang in lokaler Betäubung

aufgedehnt. Dann werde im Falle eines Hautrisses ein desinfizierender

Schutzverband angelegt und dann werde noch eine abnehmbare Streckschiene aus

Softcastgips angelegt und dem Beschwerdeführer mitgegeben. Ausserdem sei nach der

Infiltration in die Hand eine kurze Wartezeit im OP-Zentrum notwendig, um eine

allenfalls auftretende akute allergische Reaktion abzufangen.

Postinterventionell würden Schmerzmittel und abschwellende Medikamente

notwendig werden.

5.4

Gemäss den Operationsberichten

von Dr. med. C.___ vom 1. und 2. Juni 2022 (CA-Nr. 7) wurde beim

Beschwerdeführer am 1. Juni 2022 eine Injektion von Xiaflex und am 2. Juni 2022

eine Aufdehnung des Dupuytren-Stranges am rechten Kleinfingerstrahl im

Ulnarishandblock vorgenommen.

5.5

In der vertrauensärztlichen

Beurteilung vom 8. Juni 2022 (CA-Nr. 8) wurde zuhanden der Beschwerdegegnerin

ausgeführt, das Medikament Xiapex sei in der Schweiz bis 2020 erhältlich

gewesen. Die Kollagenase aus dem Bakterium Clostridium histolyticum sei ein

Wirkstoff aus der Gruppe der Enzyme, der zur Behandlung einer Dupuytren'schen

Kontraktur bei Patienten mit einem tastbaren Strang eingesetzt werde. Die

Kollagenasen lösten das Kollagen durch Hydrolyse auf und verbesserten die

Beweglichkeit. Das Medikament werde direkt in die betroffene Stelle injiziert

und nach 24 Stunden werde eine Fingerstreckung durchgeführt. Zu den häufigsten

möglichen unerwünschten Wirkungen gehörten Reaktionen am Verabreichungsort wie

Schwellung, Bluterguss. Blutungen und Schmerzen. Die Kollagenase aus

Clostridium histolyticum sei als Pulver und Lösungsmittel zur Herstellung einer

Injektionslösung im Handel gewesen (Xiapex®). In der Schweiz sei sie im Jahr

2011.

zugelassen worden. Der Vertrieb von Xiapex sei im Jahr 2020 eingestellt

worden. Schwerwiegende

Nebenwirkungen der Kollagenase seien schwere Allergien mit Anaphylaxie,

Fingernekrosen, Sehnen- und Hautschäden. Morbidität und Erfolg seien bei beiden

Methoden vergleichbar. State oft the Art sei die operative

Fasziektomie. Ausserdem gebe es auch für die Wirksamkeit einen Grenzwert beim

Einsatz der Kollagenase und hier liege beim Beschwerdeführer doch schon rechts

eine ordentliche Kontraktur vor, so dass auch bei Vorhandensein des Wirkstoffes

die Wirksamkeit in Frage gestellt werden müsse. Für die rechte Hand müsse man

mit oder ohne Existenz des Medikamentes eine OP vorschlagen. Die Erkrankung sei

schleichend, beim Beschwerdeführer habe sie sich innerhalb von zwei Jahren

bemerkbar gemacht. Sie sei nicht tödlich, es handle sich um einen Planeingriff.

Die Gesamtmorbidität für die OP sei klein, die Aufhebung der Kontraktur liege

bei 97 %, die der Kollagenase liege in den Studien leicht darunter.

Ruhigstellung und Sportkarenz brauche es bei beiden Methoden. Bei der Spritze

seien allenfalls bis zu drei Spritzen nötig, wobei sich dann die Ruhigstellung

und auch der Arbeitsausfall verlängere. Fazit: Eine adäquate Behandlung sei in

der Schweiz verfügbar. Es handle sich nie um Notfalleingriffe und um eine

Behandlung einer nicht tödlichen / invalidisierenden Krankheit

6.

Wie in E. II. 3.2 hiervor erwähnt, umfasst der Notfallbegriff

im Sinne von Art. 36 Abs. 2 KVV zwei Komponenten: die Unaufschiebbarkeit

medizinischer Hilfe sowie die Unmöglichkeit oder Unangemessenheit der Rückkehr

in die Schweiz. Notfallcharakter kann beispielsweise Gesundheitssituationen mit

drohender Lebensgefahr, akutem Schmerzzustand oder der Gefahr bleibender

Krankheitsfolgen zugestanden werden. Laut Rechtsprechung des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts (EVG; ab 1. Januar 2007 Sozialrechtliche Abteilung des

Bundesgerichts) bzw. Bundesgerichts (Urteile vom 5. August 2003, K 65/03, E.

2.2, und vom 4. März 2008, 9C_11/2007, E. 3.2) wird ein Notfall in der

Regel durch eine plötzlich auftretende, nicht vorhersehbare

Behandlungsnotwendigkeit ausgelöst. Im vorliegenden Fall wird weder von Seiten der behandelnden Ärzte

noch vom Beschwerdeführer geltend gemacht, ein Notfall habe die Behandlung im

Ausland notwendig gemacht. Ein solcher ist gestützt auf die Akten denn auch

nicht ersichtlich.

7.

7.1

Sodann ist zu prüfen, ob

allenfalls eine Kostenübernahme durch die Beschwerdegegnerin gestützt auf das

am 1. Juni 2002 in Kraft getretene Abkommen vom 21. Juni 1999 zwischen der

Schweizerischen Eidgenossenschaft einerseits und der Europäischen Gemeinschaft

und ihren Mitgliedstaaten andererseits über die Freizügigkeit (FZA) bzw. die

bereits Verordnung (EG) Nr. 883/2004 über die Koordinierung der Systeme der

sozialen Sicherheit, in Frage kommt. Gemäss Art. 19 Abs. 1 VO Nr. 883/2004

hat, unter Vorbehalt von Abs. 2 der Bestimmung, eine versicherte Person, die

sich in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat aufhält, Anspruch auf

die Sachleistungen, die sich während ihres Aufenthalts als medizinisch

notwendig erweisen, wobei die Art der Leistungen und die voraussichtliche Dauer

des Aufenthalts zu berücksichtigen sind. Damit soll eine vorzeitige Rückkehr

wegen Vorenthaltens notwendiger medizinischer Leistungen verhindert werden

(Art. 25 Abs. 3 VO Nr. 987/2009).

7.2

Wie auf der Homepage des

behandelnden Arztes, Dr. med. C.___, ersichtlich, ist dieser ein Privatarzt und

damit dem österreichischen Krankenversicherungssystem nicht angeschlossen

(www.handchirurgie-C.___.at; zuletzt besucht am 14. März 2023). In diesem

Zusammenhang ist auf das Urteil des Bundesgerichts 9C_562/2010 vom 29. April

2011.

E. 5.3 zu verweisen, worin festgehalten wurde, soweit die internationale

Leistungsaushilfe versage, weil der ausländische Leistungserbringer nach

Privatpatiententarif und ausserhalb des Sozialsystems fakturiert habe, bestehe

seitens der versicherten Person nur im Rahmen und in den Grenzen von Art. 36 KVV

Anspruch auf Rückerstattung der Kosten durch den schweizerischen

Krankenversicherer. Wie die Beschwerdegegnerin dementsprechend korrekt

festgehalten hat, gelangen vorliegend die durch das FZA eingeführten Ausnahmen

vom Territorialitätsprinzip nicht zur Anwendung und der strittige Sachverhalt

ist nach den Regeln von Art. 34 Abs. 2 KVG und der dazugehörigen Regelungen der

Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) zu beurteilen (s. E. II. 8.

hiernach).

8.

8.1

8.1.1

Gemäss Art. 34 Abs. 2 lit. a KVG

kann der Bundesrat bestimmen, dass die obligatorische Krankenpflegeversicherung

die Kosten von Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 oder 29 KVG übernimmt,

die aus medizinischen Gründen oder im Rahmen der grenzüberschreitenden

Zusammenarbeit für in der Schweiz wohnhafte Versicherte im Ausland erbracht

werden. Gestützt auf diese Kompetenzdelegation wurde Art. 36 KVV (SR 832.102)

mit dem Titel «Leistungen im Ausland» erlassen. Laut erstem Absatz der

Bestimmung bezeichnet das Eidgenössische Departement des Innern nach Anhören

der zuständigen Kommission die Leistungen nach Art. 25 Abs. 2 und 29 KVG, deren

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung im Ausland übernommen

werden, wenn sie in der Schweiz nicht erbracht werden können (vgl. BGE 134 V 330 E. 2.1 S. 332; BGE 131 V 271 E. 3.1 S. 274; GEBHARD EUGSTER,

Krankenversicherung, in: Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S.

577.

Rz. 550).

Die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG

müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein; die Wirksamkeit muss nach

wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein (Art. 32 Abs. 1 KVG). Die

Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der in der Schweiz

erbrachten ärztlichen Behandlungen werden vermutet. Eine Ausnahme vom

Territorialitätsprinzip gemäss Art. 36 Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 34

Abs. 2 KVG ist unter dem Gesichtswinkel des KVG nur möglich, wenn in der

Schweiz überhaupt keine Behandlungsmöglichkeit besteht oder aber im Einzelfall

eine innerstaatlich praktizierte therapeutische Massnahme im Vergleich zur

auswärtigen Behandlungsalternative für die betroffene Person wesentliche und

erheblich höhere Risiken mit sich bringt und damit eine mit Blick auf den

angestrebten Heilungserfolg medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise

durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht

gewährleistet ist (BGE 134 V 330 E. 2.2 S. 332; BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 275;

RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 229, K 102/02 E. 2).

8.1.2

Nur schwerwiegende Lücken im

Behandlungsangebot («Versorgungslücken») rechtfertigen es, vom

Territorialitätsprinzip abzuweichen. Dabei handelt es sich in der Regel um

Behandlungen, die hochspezialisierte Techniken verlangen oder um seltene

Krankheiten, für welche – gerade wegen ihrer Seltenheit – die Schweiz nicht

über eine genügende diagnostische oder therapeutische Erfahrung verfügt. Wird

hingegen in der Schweiz eine in Fachkreisen breit anerkannte und zweckmässige

Behandlungsmethode üblicherweise praktiziert, hat die versicherte Person keinen

Anspruch auf Erstattung der Kosten für eine im Ausland vorgenommene

therapeutische Vorkehr. Bloss geringfügige, schwer abschätzbare oder gar

umstrittene Vorteile einer auswärts praktizierten Behandlungsmethode, aber auch

der Umstand, dass eine spezialisierte Klinik im Ausland über grössere Erfahrung

auf dem betreffenden Fachgebiet verfügt bzw. höhere Fallzahlen ausweist,

vermögen für sich allein noch keinen medizinischen Grund im Sinne von Art. 34

Abs. 2 KVG abzugeben (BGE 134 V 330 E. 2.3 S. 333; BGE 131 V 271 E. 3.2 S. 275;

SVR 2012 KV Nr. 1 S. 1, 9C_110/2011 E. 2.3; RKUV 2003 Nr. KV 253 S. 229, K 102/02 E. 2 in fine; EUGSTER, Krankenversicherung, a.a.O., S. 577 Rz. 551).

Der Begriff der medizinischen Gründe

gemäss Art. 34 Abs. 2 KVG ist also eng zu fassen. Den obligatorisch Versicherten

die Wahlfreiheit einzuräumen, sich durch führende Spezialisten im Ausland

behandeln zu lassen, obgleich die betreffenden medizinischen Vorkehren auch in

der Schweiz unter annehmbaren Bedingungen angeboten werden, würde das System

der tarifvertraglich geprägten Spitalfinanzierung (Art. 49 KVG) gefährden, was

wiederum die Qualität der medizinischen Versorgung in der Schweiz

beeinträchtigen könnte. Unter anderem deswegen kann eine versicherte Person bei

fehlendem medizinischem Grund auch keine Erstattung im Umfang der bei einer

Behandlung in der Schweiz hypothetisch anfallenden Kosten beanspruchen

(sogenannte Austauschbefugnis; BGE 134 V 330 E. 2.4 S. 333; BGE 131 V 271

E. 3.2 S. 275 f.; GEBHARD EUGSTER, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG,

2.

Aufl. 2018,

N. 5 f. zu Art. 34 KVG; AYER/DESPLAND, Loi sur l'assurance-maladie [LAMal]

annotée, 2. Aufl. 2013,

S. 103 zu Art. 34 KVG).

8.2

Wie aus den vorliegenden Akten

ersichtlich (s. E. II. 5 hiervor), ist die vom Beschwerdeführer gewählte

Behandlungsmethode – Behandlung der Dupuytren'schen Kontraktur mittels

Injektion des Medikaments Xiapex bzw. Xiaflex – in der Schweiz nicht (mehr)

verfügbar. Die Zulassung von Xiapex wurde vom BAG vom 1. Januar 2017 bis 31.

Dezember 2019 befristet und nicht verlängert. Zudem wurde das Medikament Xiapex

gemäss vertrauensärztlichen Ausführungen im Jahr 2020 vom Markt genommen. Der

gleiche Wirkstoff ist aber in Österreich unter der Bezeichnung Xiaflex

erhältlich. Weiter ist aus den vertrauensärztlichen Ausführungen und dem

Bericht des B.___ vom 4. April 2022 ersichtlich, dass in der Schweiz als

Behandlungsalternative stattdessen eine operative offene Strangexzision

Dispositiv

durchgeführt wird. Es bleibt demnach im Lichte der vorgehend aufgeführten

Kriterien zu prüfen, ob diese in der Schweiz praktizierte operative Massnahme

im Vergleich zur auswärtigen Behandlungsalternative – Injektion des Medikaments

Xiaflex – für den Beschwerdeführer wesentliche und erheblich höhere Risiken mit

sich bringt und damit eine mit Blick auf den angestrebten Heilungserfolg

medizinisch verantwortbare und in zumutbarer Weise durchführbare, mithin

zweckmässige Behandlung in der Schweiz konkret nicht gewährleistet ist.

Diesbezüglich bringt der Beschwerdeführer im Wesentlichen vor, die Ärzte hätten ihn darauf hingewiesen,

dass bei einer Operation gegenüber einer medikamentösen Behandlung höhere

Risiken und eine längere Heilungszeit bestünden. Ausserdem sei die hohe

Rezidivität der Kontraktur ein gewichtiges Argument für die medikamentöse

Behandlung. Diese könne bei Bedarf im Prinzip unendlich wiederholt werden,

während bei jedem operativen Eingriff Gewebe entfernt und so ein erneuter

Eingriff zunehmend schwierig werde. Die Infektionsgefahr sei bei der Operation

viel grösser, die Heilungszeit sei beträchtlich, da die Hand ein speziell

anspruchsvoller Körperteil sei, auch sei das Risiko eines Fehlers mit

bleibenden Schäden während der Operation viel höher. Sodann müssten

Folgebehandlungen aufgrund des hohen Rückfallrisikos zwangsläufig in die

Betrachtung eingeschlossen werden. Zu den vom Beschwerdeführer angeführten

Argumenten kann vorweg festgehalten werden, dass damit, selbst wenn man auf

diese abstellen würde, erheblich höhere Risiken einer operativen Behandlung im

Vergleich zur Injektionsbehandlung mittels Xiaflex nicht dargetan sind. Zudem

werden die vom Beschwerdeführer behaupteten erhöhten Risiken von keinem der

behandelnden Ärzte bestätigt. Vielmehr sind der vertrauensärztlichen

Beurteilung nicht unerhebliche Risiken der Behandlung mittels Xiapex bzw.

Xiaflex zu entnehmen. So komme es zu schwerwiegenden Nebenwirkungen. Dies seien

bei der Kollagenase schwere Allergien mit Anaphylaxie, Fingernekrosen, Sehnen-

und Hautschäden. Morbidität und Erfolg seien bei beiden Methoden vergleichbar.

Die Aufhebung der Kontraktur liege bei 97 %, die der Kollagenase liege in

den Studien leicht darunter.

Zwar ist dem Beschwerdeführer insofern Recht zu geben, dass bei der

chirurgischen Intervention im Vergleich zur Behandlung mittels Xiaflex eine

längere Heilungsdauer besteht. Dies geht auch aus der Mitteilung des Bundesamtes

für Gesundheit (BAG; CA-Nr. 2) über die vom 1. Januar 2017 – 31.

Dezember 2019 befristete Aufnahme von Xiapex in Spezialitätenliste hervor,

worin ausgeführt wurde, Xiapex sei aufgrund der kurzen Rehabilitation und der

einfachen Nachbehandlung bei vielen Anwendern bereits zum primären Verfahren in

der Behandlung der Dupuytren-Erkrankung bei der entsprechenden Patientengruppe

avanciert. Xiapex stelle eine Alternative zur chirurgischen Intervention und

den anderen Behandlungsmethoden dar, wenn in der Beurteilung der Wirksamkeit

nicht nur die Rezidivrate, sondern auch die geringeren Behandlungskosten und

den deutlich höheren Patientenkomfort berücksichtigt würden. Damit ist aber

nicht dargetan, dass die operative offene Strangexzision im Vergleich zur

Behandlung mittels Xiaflex wesentliche und erheblich höhere Risiken mit sich

bringt, zumal gemäss den vorliegenden Akten bei beiden Behandlungsformen in

gleichem Ausmass Rezidive bzw. Extensionen auftreten. Daran vermag auch das

Argument des Beschwerdeführers nichts zu ändern, wonach die Behandlung mit

Xiaflex bei Bedarf im

Prinzip unendlich wiederholt werden könne, während bei jedem operativen

Eingriff Gewebe entfernt werde und so ein erneuter Eingriff zunehmend schwierig

werde. So ist dieses Vorbringen weder ärztlich belegt, noch ist damit ein

erhöhtes nicht zumutbares Risiko der operativen Behandlung nachgewiesen.

Zusammenfassend ist demnach mit der

operativen offenen Strangexzision eine mit Blick auf den angestrebten

Heilungserfolg medizinisch durchaus verantwortbare und in zumutbarer Weise

durchführbare, mithin zweckmässige Behandlung in der Schweiz gewährleistet. Nachdem

bereits die vorgenannten Kriterien für eine Kostenübernahme der im Ausland durchgeführten

Behandlung mit Xiaflex zu verneinen sind, braucht nicht weiter geprüft zu

werden, ob diese Behandlung die Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und

Wirtschaftlichkeit erfüllt.

9. Insofern der Beschwerdeführer

des Weiteren verlangt, das

zur Behandlung verwendete Medikament sei in der Schweiz wieder zuzulassen, ist

er darauf hinzuweisen, dass das Versicherungsgericht diesbezüglich nicht

zuständig ist, sondern das Bundesamt für Gesundheit. Sodann macht der

Beschwerdeführer geltend, die Krankenkasse habe die Kommunikation künftig

umfassend zu verbessern. Diesbezüglich ist festzuhalten, dass das

Versicherungsgericht gegenüber der Beschwerdegegnerin nicht weisungsbefugt ist.

Demnach ist auf die beiden vorgenannten Anträge nicht einzutreten.

10. Somit ist die Beschwerde

abzuweisen, soweit darauf einzutreten ist.

10.1 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

10.2 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem

Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen, soweit

darauf eingetreten wird.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Präsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch

Der vorliegende Entscheid

wurde vom Bundesgericht mit Urteil 9C_326/2023 vom 20. Juli 2023 bestätigt.