Krankenversicherung KVG

Urteil vom 27. April 2022

Es wirken mit:

Vizepräsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

Atupri Gesundheitsversicherung

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 28. Januar 2022)

zieht die Vizepräsidentin des

Versicherungsgerichts in Erw.ung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) geb. 1985, ist seit dem 1. April 2021 bei der Atupri

Gesundheitsversicherung (nachfolgend Beschwerdegegnerin) obligatorisch

krankenpflegeversichert (vgl. AA [Akten der Atupri] 3.1).

1.2 Am 17. Juli 2021 erfolgte

gestützt auf die ärztliche Einweisung von Dr. med. B.___ die fürsorgerische

Unterberingung (nachfolgend FU) des Beschwerdeführers in die C.___. Mit

Entscheid vom 19. Juli 2021 verlängerte die Kindes- und

Erwachsenenschutzbehörde (KESB) D.___ die mit Verfügung vom 17. Juli 2021

angeordnete FU. Gegen diesen Entscheid erhob der Beschwerdeführer am 19. Juli

2021 Beschwerde beim Verwaltungsgericht des Kantons Solothurn und verlangte die

sofortige Aufhebung der FU. In der Folge führte das Verwaltungsgericht am 20.

Juli 2021 in der C.___ eine Instruktionsverhandlung mit Befragung des

Beschwerdeführers sowie des behandelnden Arztes, Dr. med. E.___, durch.

Schliesslich schrieb das Verwaltungsgericht das Verfahren betreffend

fürsorgerische Unterbringung mit Urteil vom 27. Juli 2021 als gegenstandslos

ab, da der Beschwerdeführer am 26. Juli 2021 aus der C.___ entlassen werden

konnte und die FU somit aufgehoben wurde (s. Akten VWBES.2021.282 des

Verwaltungsgerichts des Kantons Solothurn.)

1.3 Mit Leistungsabrechnung vom 4.

November 2021 (AA 1.1) forderte die Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer

betreffend die stationäre Unterbringung in der C.___ vom 18. – 26.

Juli 2021 den Betrag von CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF 2'500.00

Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt). Nachdem der Beschwerdeführer

die Bezahlung verweigerte und eine anfechtbare Verfügung verlangte, erliess die

Beschwerdegegnerin am 20. Januar 2022 eine Verfügung (AA 1.3). Schliesslich

wies sie die dagegen erhobene Einsprache (AA 1.4) mit Entscheid vom 28. Januar

2022 ab (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.).

2. Gegen diesen Entscheid erhebt

der Beschwerdeführer am 10. Februar 2022 beim Schiedsgericht in

Sozialversicherungsstreitigkeiten des Kantons Bern Beschwerde (A.S. 5 f.),

welche vom Einzelrichter des Verwaltungsgerichts des Kantons Bern,

Sozialversicherungsrechtliche Abteilung, mit Urteil vom 11. Februar 2022

zuständigkeitshalber an das Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

(nachfolgend Versicherungsgericht) weitergeleitet wird. In seiner Beschwerde

verlangt der Beschwerdeführer im Wesentlichen, die Rechnung der Atupri sei zu

stornieren und das Geld bei der Klinik zurückzufordern. Ebenfalls zu stornieren

seien die Kostenbeteiligungsrechnung.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 21.

Februar 2022 (A.S. 13 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde. Mit Eingabe vom 3. März 2022 (A.S. 18) reicht die Beschwerdegegnerin

einen Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 (A.S. 19 f.) ein.

4. Mit Stellungnahme vom 9. März

2022 (A.S. 22 f.) lässt sich der Beschwerdeführer abschliessend vernehmen.

5. Mit Verfügung vom 11. April

2022 (A.S. 27) werden im vorliegenden Fall die Akten des Verwaltungsgerichts

aus dem Verfahren VWBES.2021.282 betreffend fürsorgerische Unterbringung des

Beschwerdeführers eingeholt.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form sowie sachliche Zuständigkeit des angerufenen

Gerichts) sind erfüllt. Ebenfalls erfüllt ist die örtliche Zuständigkeit des

Versicherungsgerichts des Kantons Solothurn, da der Beschwerdeführer im

Zeitpunkt der Beschwerdeerhebung unbestrittenermassen Wohnsitz im Kanton

Solothurn hatte (vgl. Art. 58 Abs. 1 ATSG). Auf die Beschwerde ist somit

einzutreten.

1.2

Im vorliegenden Fall fordert die

Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer den Betrag von CHF 2'739.35 (CHF

135.00

Spitalbeitrag, CHF 2'500.00 Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt).

Damit liegt der Streitwert unter CHF 30'000.00, weshalb die

Vizepräsidentin des Versicherungsgerichts die Angelegenheit gemäss § 54bis Abs. 1 lit. a GO als Einzelrichterin beurteilt.

2.

2.1

Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25 – 31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten

Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen unter anderem die Untersuchungen,

Behandlungen und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär,

teilstationär oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten,

Chiropraktoren und Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin

Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten

oder angeordneten Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25

Abs. 2 lit. d KVG) und den Aufenthalt im Spital entsprechend dem

Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e KVG).

2.2

Eine versicherte Person hat nur

dann Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, wenn diese wirksam, zweckmässig und

wirtschaftlich sind (Art. 32 Abs. 1 KVG). Unter den wirksamen und zugelassenen

Massnahmen hat der Arzt jene zu wählen, welche am besten geeignet ist, den

angestrebten medizinischen Erfolg zu bewirken (Zweckmässigkeit), und diesen mit

einem optimalen Kosten-Nutzenverhältnis zu erzielen (Wirtschaftlichkeit). Die medizinischen

und pflegerischen Leistungen haben sich auf das zu beschränken, was im

Interesse der versicherten Person liegt und für den Behandlungszweck notwendig

ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Notwendig ist eine Leistung, wenn sie in

medizinischer Hinsicht zur Erzielung des Erfolgs unentbehrlich und

unvermeidlich ist. Die veranlassten Leistungen müssen sodann nicht nur

medizinisch notwendig sein, sondern sind auf wirtschaftliche Art und Weise zu

erbringen. Die Notwendigkeit einer bestimmten medizinischen Massnahme ist

grundsätzlich nach objektiven Kriterien festzustellen. Nicht entscheidend ist

die subjektive Sicht des Versicherten oder des behandelnden Arztes.

2.3

Bei einem stationären Aufenthalt

muss aus Gründen der Wirtschaftlichkeit eine Krankheit vorliegen, welche nur in

einem Spital behandelt werden kann, d.h. es muss eine Spitalbedürftigkeit

vorliegen. Die Leistungspflicht für stationäre Behandlung setzt ferner voraus,

dass sich die versicherte Person in einem Spital aufhält, das der stationären

Behandlung akuter Krankheiten oder der stationären Durchführung von Massnahmen

der medizinischen Rehabilitation dient (Art. 39 Abs. 1 KVG).

Spitalbedürftigkeit in diesem Sinne ist einerseits dann gegeben, wenn die

notwendigen diagnostischen und therapeutischen Massnahmen nur in einem Spital

zweckmässig durchgeführt werden können, anderseits auch dann, wenn die

Möglichkeiten ambulanter Behandlung erschöpft sind und nur noch im Rahmen eines

Spitalaufenthaltes Aussicht auf einen Behandlungserfolg besteht. Dabei kann eine

Leistungspflicht für den Spitalaufenthalt auch dann bestehen, wenn der

Krankheitszustand der versicherten Person einen solchen nicht unbedingt

erforderlich macht, die medizinische Behandlung jedoch wegen besonderer

persönlicher Lebensumstände nicht anders als im Spital durchgeführt werden

kann. Die notwendige krankheitsbedingte Behandlungsintensität ist daher denn

auch nicht alleiniges Entscheidungskriterium. Entscheidend ist, ob der Zustand

eine Hospitalisierung rechtfertigt. Keine Leistungspflicht besteht hingegen,

wenn eine Hospitalisierung aus rein sozialen Gründen erfolgte (BGE 126 V 326 E.

2b, BGE 120 V 206 E. 6a mit Hinweisen; Urteil des Eidgenössischen

Versicherungsgerichts, EVG, in Sachen P. vom 31. Januar 2001, K 34/00, E. 2b).

2.4

Das Kriterium der

Wirtschaftlichkeit verlangt ferner, dass ein Aufenthalt in einem Akutspital zum

Spitaltarif nur so lange möglich ist, als die Akutspitalbedürftigkeit gegeben

ist, d.h. vom Behandlungszweck her ein Aufenthalt im Akutspital notwendig ist

(BGE 124 V 362; SVR 1995 KV Nr. 38 S. 121). Gemäss Art. 49 Abs. 2 KVG

richtet sich bei Spitalaufenthalten die Vergütung nach dem Spitaltarif gemäss

Art. 49 Abs. 1 und 2 KVG, solange der Patient nach medizinischer Indikation der

Behandlung und Pflege im Spital bedarf. Wenn diese Voraussetzungen nicht (mehr)

erfüllt ist, gelangt der Tarif nach Art. 50 KVG zur Anwendung, d.h. die

versicherte Person erhält nur die Pflegeleistungen. Für die Bestimmung des

massgebenden Leistungstarifs wird in Art. 49 Abs. 3 KVG die Unterscheidung

zwischen Akutspitalbedürftigkeit im Spitalumfeld einerseits und

Pflegebedürftigkeit bzw. Langzeitpflegebedürftigkeit im Rahmen einer

Einrichtung für Langzeitpflege (Art. 35 Abs. 2 lit. k KVG; Art. 39 Abs. 3 KVG)

getroffen.

3.

Gemäss den Ausführungen des

Beschwerdeführers sei die Verrechnung der Kosten für den Aufenthalt in der C.___

ohne seine Zustimmung erfolgt. Zudem habe zum Behandlungszeitraum noch keine

Deckung nach KVG bestanden. Des Weiteren sei bei der Atupri keine

Kostengutsprache einverlangt worden. Von Seiten des Versicherungsnehmers sei

zudem bei dieser Rechnung das Tiers Payant Abrechnungsverfahren explizit

ausgeschlossen worden. Dies, damit die Streitigkeit direkt zwischen dem

Leistungserbringer und Versicherungsnehmer geklärt werden könne. Mit der zu

stornierenden Krankenkassenrechnung müsse ebenfalls die stationäre

Spitalrechnung beim Kanton Solothurn storniert werden. Sämtliche stationäre Pflichtleistungen

würden zu 55 % vom Kanton mitfinanziert. Die dazugehörige

Transportrechnung, welche irrtümlich durch die Atupri bezahlt worden sei, sei

inzwischen von der Atupri storniert worden. Diese Kosten habe der

Beschwerdeführer der Atupri bereits zurückbezahlt. Der Rechtstreit bezüglich

der Transportrechnung und der Behandlungskosten sollte in einem Rechtsverfahren

und nicht in zwei verschiedenen abgewickelt werden. Des Weiteren habe zu keinem

Zeitpunkt vorher eine ambulante Behandlung stattgefunden. Eine medikamentöse

Behandlung habe weder vorher noch während und auch nachher nicht stattgefunden.

Der Klinikaufenthalt sei ein illegaler Freiheitsentzug gewesen. Dieser sei

angefochten worden. Als Zeuge werde F.___ zur Aussage gebeten, welcher die

Einsprache entgegengenommen habe. Über dieses Verfahren sei nie Korrespondenz

geführt worden. Herr F.___ sei ihm von der Klinik als Staatsanwalt vorgestellt

worden. Der Beschwerdeführer gehe davon aus, dass er Rechtsanwalt sei. Alleine

dieser Umstand sei sehr zweifelhaft, allenfalls müsse bei Herrn F.___ eine

Zeugeneinvernahme gemacht werden. Eine Verhandlung vor dem Verwaltungsgericht

habe nie stattgefunden. Es seien eine Vertreterin des Sozialdienstes und Herr F.___

anwesend gewesen. Sollte ein Richter anwesend gewesen sein, sei dieser zwingend

zu befragen, bzw. das Gerichtsprotokoll zu konsultieren. Sodann sei die

Behandlung sehr zweifelhaft gewesen, in der Klinik habe es einzelne Gespräche

gegeben, ansonsten keinerlei Behandlung. Die Diagnose Schizophrenie sei

ebenfalls sehr zweifelhaft. Bei einer Schizophrenie läge eine

Persönlichkeitsstörung vor, welche nicht kurzzeitig vorhanden sei. Diese könne

dann auch nicht einfach nach einem Austritt wieder weg sein. Der nachträglich

am 22. Februar 2022 erstellte Arztbericht habe Falschangaben wie das Hineingehen

in fremde Schlafzimmer drin. Auch die Diagnosen mit den starken psychotischen

Störungen seien sehr zweifelhaft, da diese nicht sofort auftreten könnten. In

der Klinik habe er die medikamentöse Behandlung verweigert. Dr. med. E.___ sei

informiert gewesen, dass er das Risperdal nicht eingenommen habe. Die Geräusche

seien keine Stimmen, sondern Funkgeräusche. Der Funkterror und das Stalken

seien die Probleme, die Abholung sei ein Trick der Stalker gewesen. Wie könne

Dr. med. B.___ der einweisende Arzt sein, wenn er nie bei ihm in der Wohnung

gewesen sei? Wer habe den Krankenwagen bestellt? Aufgrund der vielen

Ungewissheiten beantrage er, dass die Rechnung bei der Atupri storniert und das

Geld bei der Klinik zurückgefordert werden müsse. Ebenfalls zu stornieren sei

die Kostenbeteiligungsrechnung.

Demgegenüber vertritt die

Beschwerdegegnerin die Ansicht, der Versicherungsnehmer sei mittels Ambulanz in

die stationäre Pflege verbracht worden. Diagnostiziert sei gemäss Rechnung eine

Schizophrenie (Diagnosecode F20.0). In der Klinik seien gemäss den vorliegenden

Unterlagen zumindest eine Befundaufnahme und Betreuung erfolgt. Damit sei der

Krankheitswert in medizinischer und leistungsbezogener Hinsicht erstellt und

stehe in dieser Hinsicht einer Kostenübernahme nicht entgegen. Es gebe keine

Hinweise darauf, dass eine Akutspitalbedürftigkeit nicht ausgewiesen wäre. Dies

gehe auch aus dem eingereichten Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 hervor. Der

Versicherungsnehmer habe seit dem 1. April 2021 bei der Atupri eine OKP-Deckung

mit einer Wahlfranchise von CHF 2'500.00 abgeschlossen (Wiedereinreise aus

dem Ausland). Weshalb zum Zeitpunkt der Behandlung keine KVG-Deckung bestanden

haben solle, erschliesse sich nicht. Die Leistungspflicht zulasten der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung wäre beispielsweise in Frage zu

stellen, wenn im Verlaufe des Aufenthalts nicht mehr medizinische, sondern

vorwiegend sozial-fürsorgliche oder strafrechtliche Aufenthaltsgründe im

Vordergrund gestanden hätten. Dies sei hier nicht zutreffend. Das elektronische

Prüfsystem resp. die Mitarbeitenden der Atupri hätten die

versicherungstechnischen und gesetzlichen Voraussetzungen, sowie die

tarifarische Richtigkeit der Rechnung der G.___ im Betrag von CHF 3'678.40

geprüft. Mangels Auffälligkeiten sei die Rechnung entsprechend den gesetzlichen

und vertraglichen Regelungen an die G.___ vergütet und beim Versicherungsnehmer

die Kostenbeteiligung eingefordert worden (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF

2'500.00 Jahresfranchise 2021, CHF 104.35 Selbstbehalt). Sodann sei die in der

Beschwerde erwähnte Transportrechnung nicht Gegenstand des angefochtenen

Entscheids. Der Versicherungsnehmer habe im November 2021 zunächst eine

Transportrechnung zur Rückerstattung (Zahlungssystem tiers garant) eingereicht.

Später habe er aus unbekannten Gründen die Stornierung der Leistungsabrechnung

verlangt und den bereits erhaltenen Betrag zurückerstattet. Es bestehe somit

auch kein materieller Streitwert oder ein rechtliches Interesse. Des Weiteren

seien nach der Vorschrift von Art. 42 Abs. 2 KVG Rechnungen stationärer

Behandlungen zwingend nach dem Zahlungssystem tiers payant abzuwickeln. Eine

Kostengutsprache-Anfrage sei weder gesetzlich noch vertraglich vorgesehen. Es

sei deshalb auch daraus nicht ersichtlich, weshalb dies einer

KVG-Leistungspflicht entgegenstehen sollte resp. welche Änderung eine

Kostengutsprache-Anfrage bewirkt hätte.

4.

Streitig und zu prüfen ist

somit, ob die Beschwerdegegnerin der G.___ aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung des Beschwerdeführers zu Recht CHF 3'678.40

vergütet und vom Beschwerdeführer in der Folge Kostenbeteiligungen von

CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF 2'500.00 Jahresfranchise,

CHF 104.35 Selbstbehalt) gefordert hat. Nicht zum Streitgegenstand gehört

hingegen – wie von der Beschwerdegegnerin zu Recht festgehalten – die vom

Beschwerdeführer erwähnte Transportrechnung. So war diese Rechnung weder

Gegenstand der angefochtenen Verfügung vom 20. Januar 2022 noch des

Einspracheentscheides vom 28. Januar 2022.

5.

5.1

5.1.1

Nach der Rechtsprechung begründet

der blosse Aufenthalt in einer Psychiatrischen Klinik noch keinen Anspruch auf

die gesetzlichen oder statutarischen Leistungen, namentlich dann nicht, wenn

eine Hospitalisierung aus sozialen Gründen erfolgt, ohne dass die versicherte

Person im Sinne des Gesetzes krank ist, oder wenn die Gesamtheit der ärztlichen

und sonstigen wegen seiner Krankheit erforderlichen Behandlung einen

Klinikaufenthalt nicht rechtfertigt. Die Kassen sind jedoch für jeden sachlich

notwendigen Heilanstaltsaufenthalt leistungspflichtig, was auch dann der Fall

ist, wenn der Krankheitszustand eines Versicherten nicht unbedingt eine

ärztliche Behandlung, sondern lediglich einen Aufenthalt im Spitalmilieu

erfordert. Die Intensität der ärztlichen Behandlung, welche die Krankheit eines

Versicherten verlangt, ist nicht alleiniges Entscheidungskriterium, ob sein

Zustand eine Hospitalisierung rechtfertigt, insbesondere wenn ein Versicherter

wegen seines hohen Alters, seiner familiären Verhältnisse oder weil er

alleinstehend ist, keine Möglichkeit hat, die seinem Zustand entsprechende

Pflege und Beaufsichtigung zu Hause zu erhalten, oder wenn dies der Familie des

Versicherten nicht zugemutet werden kann (BGE 115 V 48 E. 3b/aa; RKUV 1989 K

804.

S. 156 E. 1, 1986 K 680 S. 231 E. 1b, 1984 K 591 S. 199 E. 2b). Folglich

ist der Umstand, dass die ärztliche oder aber andere Behandlungen überwiegen,

nicht ausschlaggebend dafür, ob die Hospitalisationskosten eines Versicherten

zu Lasten der Krankenkasse gehen oder nicht (BGE 124 V 365 E. 1b).

Aus krankenversicherungsrechtlicher

Sicht ist nicht massgebend, an welchem Ort die Behandlung der versicherten

Person erfolgt. Die Leistungspflicht des Krankenversicherers richtet sich

vielmehr danach, in welche Abteilung die versicherte Person aus medizinischer

Dispositiv

Sicht gehört (BGE 124 V 364 E. 1b mit Hinweisen). Demnach besteht kein Anspruch

auf Ersatz der Spitalkosten, wenn die notwendige Behandlung und Betreuung auch

von einer Pflegeabteilung hätte erbracht werden können. Akutspitalbedürftigkeit

als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten nach Spitaltarif (Art. 49 Abs. 4

KVG) und Langzeitpflegebedürftigkeit, bei welcher die Krankenversicherer

lediglich die Kosten im Rahmen des Tarifs für ein Pflegeheim

(Art. 50 KVG) zu entschädigen haben, lassen sich nicht streng

voneinander abgrenzen. Bei der Unterscheidung von Akutspitalbedürftigkeit und

blosser Pflegebedürftigkeit ist dem behandelnden Arzt ein gewisser

Ermessensspielraum zuzugestehen.

5.1.2 Eine Person, die an einer

psychischen Störung oder an geistiger Behinderung leidet oder schwer

verwahrlost ist, darf in einer geeigneten Einrichtung untergebracht werden,

wenn die nötige Behandlung oder Betreuung nicht anders erfolgen kann. Die

Belastung und der Schutz von Angehörigen sind zu berücksichtigen (Art. 426

Abs. 1 und 2 ZGB). Voraussetzungen für eine fürsorgerische Unterbringung

bilden somit das Vorliegen eines Schwächezustandes sowie die

Schutzbedürftigkeit der betroffenen Person. Weiter ist das Prinzip der

Verhältnismässigkeit zu berücksichtigen: Die stationäre Unterbringung muss

geeignet und erforderlich sein und kommt nur dann in Betracht, wenn der

schutzbedürftigen Person die nötige Behandlung oder Betreuung nicht in anderer

Weise, z.B. im ambulanten Rahmen, geboten werden kann. Und schliesslich hat die

Unterbringung in einer geeigneten Einrichtung zu erfolgen. Die Belastung und

der Schutz von Angehörigen allein ist für die Anordnung einer fürsorgerischen

Unterbringung nicht ausreichend, muss aber mitberücksichtigt werden.

5.2 Wie aus dem Bericht der C.___

vom 22. Februar 2022 (A.S. 19 f.) ersichtlich ist, erfolgte gestützt auf die

ärztliche Einweisung von Dr. med. B.___ die fürsorgerische Unterberingung

(nachfolgend FU) des Beschwerdeführers in die C.___. Als Diagnosen wurden ein

psychotisches Syndrom, DD paranoide Schizophrenie (F20.0), DD substanzinduzierte

psychotische Störungen, DD organische psychotische Störung gestellt. Die

Zuweisung sei wegen Selbstgefährdung (der Beschwerdeführer sei auf den Balkon

im 3. Stock geklettert) und Fremdgefährdung (er sei ins Schlafzimmer

seiner schlafenden Nachbarin gegangen) bei Verdacht auf Psychose unklarer

Ätiologie, mit der Ambulanz in Begleitung der Polizei erfolgt. Bei der Aufnahme

in die Klinik hätten formale (leicht verlangsamt, schwer eingeengt, komme immer

wieder darauf zurück, dass alles in Ordnung sei) als auch inhaltliche

(Verfolgungs-, Beeinträchtigungs- und fraglich Vergiftungswahn) Denkstörungen

bestanden. Ausserdem hätten akustische Halluzinationen in Form von leichtem

Stimmen hören (bedrohliche Stimme, die ihm in der Nacht der Aufnahme gesagt

habe: «Ich habe dich») sowie ein brummendes Geräusch im linken Ohr, das komme

und gehe, vorgelegen. Aufgrund der Umstände der Aufnahme habe eine Selbst- und

Fremdgefährdung nicht ausgeschlossen werden können, weshalb der

Beschwerdeführer eine Nacht im IVZ habe verbringen müssen, wo eine Therapie mit

2 mg Risperdal begonnen worden sei. Am nächsten Tag sei er absprachefähig

gewesen und habe die Aufnahmeereignisse bestätigt, habe aber wenig Angaben zu

den Gründen für sein Handeln gemacht. Der Beschwerdeführer habe die Einnahme

von Risperidon nach der einmaligen Gabe in der Nacht der Aufnahme verweigert.

Er habe auch die körperliche Untersuchung, eine Blut- oder Urinuntersuchung und

das Angebot, ein MRT des Schädels zum Ausschluss organischer Ursachen für seine

Psychose zu machen, verweigert. Er habe keine Krankheitseinsicht gezeigt. Er

habe psychotische Erlebnisse (Halluzinationen) auf der Station gehabt. So sei

er überzeugt gewesen, von Strahlen berührt zu werden, die von einem anderen

Zimmernachbarn auf ihn projiziert würden. Es habe zudem der Verdacht bestanden,

dass er einen Vergiftungswahn aufweise, da er wenig von den bereitgestellten

Mahlzeiten zu sich genommen habe. Er habe ein sich wiederholendes Muster

gezeigt, bei dem er ein wenig Auskunft über seine psychotischen Erlebnisse

gegeben habe, sie dann aber wieder vollständig abgetan und wiederholt habe,

dass er sich gut fühle und alles in Ordnung sei. Er habe es verweigert, den

Kontakt mit dem Hausarzt und den Angehörigen aufzunehmen. Aus diesen Gründen

sei eine definitive Diagnose nicht möglich gewesen. Er habe sich jedoch an die

Regeln auf der Station gehalten, habe während des gesamten Aufenthaltes auf der

Station weder Fremd- noch Selbstgefährdung gezeigt. Eine Belastungsprobe

zuhause gegen Ende des Aufenthaltes sei komplikationslos verlaufen. Obwohl er

psychotische Symptome gezeigt habe, habe es keine klare Indikation für eine Behandlung

ohne Zustimmung oder Zwangsmedikation gegeben. Der Beschwerdeführer habe geäussert,

dass er noch nicht bereit für eine medikamentöse Therapie sei und das Gefühl

habe, dass seine psychotische Episode vorbei sei und er auf natürliche Weise

versuchen wolle, sein Leben wieder in den Griff zu bekommen. Bei fehlender

Eigen- und Fremdgefährdung sei er in die vorbestehenden Verhältnisse entlassen

worden. Abschliessend gab der behandelnde Arzt der C.___ auf Nachfrage der

Beschwerdegegnerin an, es habe keine nicht-medizinische (soziale) Gründe

gegeben, welche die damalige stationäre Therapie begründet hätten.

5.3 Gestützt auf die Vorakten sowie

insbesondere den Bericht der C.___ vom 22. Februar 2022 ist es erstellt, dass

beim Beschwerdeführer im Zeitraum der des stationären Aufenthaltes in der C.___

vom 18. – 26. Juli 2021 eine Akutspitalbedürftigkeit gegeben war. So bestanden

begründete Anzeichen auf Eigen- sowie Fremdgefährdung. Zudem wurden auch

während des stationären Aufenthaltes noch psychotische Erlebnisse beschrieben.

Soziale Gründe für den Spitalaufenthalt werden von den behandelnden Ärzten

verneint und sind denn auch nicht ersichtlich. Was der Beschwerdeführer dagegen

vorbringt, vermag zu keinem anderen Resultat zu führen. So wird seine

Behauptung, wonach die gestellten Diagnosen zweifelhaft seien und damit keine

Spitalbedürftigkeit vorgelegen habe, von keinem behandelnden Arzt gestützt. Des

Weiteren ist gestützt auf die eingeholten Akten des Verwaltungsgerichts des

Kantons Solothurn VWBES.2021.282 sowie die elektronische Aktenerfassung des

Verwaltungsgerichts festzustellen, dass Oberrichter F.___ im genannten Fall als

Instruktionsrichter amtete und die am 20. Juli 2021 in der C.___ durchgeführte

Instruktionsverhandlung leitete. Diesbezüglich weiterführende Informationen

lassen sich allesamt aus den eingeholten Verfahrensakten VWBES.2021.282

entnehmen, weshalb die vom Beschwerdeführer beantragte Zeugenbefragung von F.___

nicht notwendig erscheint und demnach abzuweisen ist.

Zusammenfassend ist somit festzuhalten,

dass aufgrund der im Zeitraum vom 18. – 26. Juli 2021 erstellten

Akutspitalbedürftigkeit des Beschwerdeführers die diesbezüglichen medizinischen

Leistungen im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergüten

sind.

6. Sodann rügt der

Beschwerdeführer, die Vergütung der Kosten der C.___ durch die

Beschwerdegegnerin sei ohne seine Zustimmung erfolgt. Zudem sei von Seite der

Atupri keine Kostengutsprache einverlangt worden und er habe bei dieser

Rechnung das Tiers Payant Abrechnungsverfahren explizit ausgeschlossen.

Im System des Tiers payant ist der

Versicherer (Krankenkasse) gegenüber dem Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler

etc.) Honorarschuldner (Art. 42 Abs. 2 KVG). Der Versicherer seinerseits stellt

in der Folge der versicherten Person, wie im vorliegenden Fall, die von ihr zu

übernehmenden Kosten (Selbstbehalt, Franchise usw.) in Rechnung. Wie die

Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang korrekt ausgeführt hat, sind nach dem

Wortlaut von Art. 42 Abs. 2 KVG Kosten einer stationären Behandlung zwingend

nach dem Zahlungssystem tiers payant abzuwickeln, womit eine vorgängige

Zustimmung des Beschwerdeführers nicht erforderlich war. Zudem handelte es sich

bei der Spitaleinweisung bzw. der fürsorgerischen Unterbringung des

Beschwerdeführers in der C.___ fraglos um eine Notfallbehandlung, weshalb

bereits aus diesem Grund eine vorgängige Kostengutsprache nicht erforderlich

war. Das Vorgehen der Beschwerdegegnerin ist somit auch im Lichte dessen nicht

zu beanstanden.

Insofern der Beschwerdeführer weiter geltend

macht, im Behandlungszeitraum habe noch keine Deckung nach KVG bestanden, ist

er darauf hinzuweisen, dass er gemäss den vorliegenden Akten seit dem 1. April

2021 bei der Beschwerdegegnerin in der obligatorischen Krankenpflege versichert

ist, womit betreffend den Spitalaufenthalt vom 18. – 26. Juli 2021 eine

entsprechende Deckung vorlag.

7. Schliesslich ist zu prüfen, ob

die von der Beschwerdegegnerin vom Beschwerdeführer geforderte

Kostenbeteiligung von total CHF 2'739.35 (CHF 135.00 Spitalbeitrag, CHF

2'500.00 Jahresfranchise, CHF 104.35 Selbstbehalt) korrekt ist.

Gemäss Art. 64 KVG besteht eine

Kostenbeteiligung aus einem festen Jahresbetrag (Franchise) und 10 Prozent der

die Franchise übersteigenden Kosten (Selbstbehalt) sowie einem Beitrag an die

Kosten des Aufenthalts im Spital, welcher gemäss Art. 104 Abs. 1 KVV CHF

15.00 pro Tag beträgt.

Gestützt auf diese Vorschriften sind die

von der Beschwerdegegnerin geforderten Kostenbeteiligungen nicht zu

beanstanden. So ergibt sich die Höhe der Franchise von CHF 2'500.00 aus

der Versicherungspolice 2021 des Beschwerdeführers (AA 3.1). Sodann befand sich

der Beschwerdeführer vom 18. – 26. Juli 2021 in stationärer Spitalpflege, womit

der Spitalbeitrag von CHF 135.00 (9 x CHF 15.00) ebenfalls korrekt ist. Des

Weiteren verbleibt nach Abzug der Franchise von CHF 2'500.00 und des

Spitalbeitrags von CHF 135.00 von den Gesamtkosten von CHF 3'678.40

ein Betrag von CHF 1'043.40, wovon die Beschwerdegegnerin dem

Beschwerdeführer 10 %, also CHF 104.35, als Selbstbehalt in Rechnung

gestellt hat, was ebenfalls nicht zu beanstanden ist.

8.

8.1 Zusammenfassend wird der

Beschwerdeführer verpflichtet, der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 2'739.35

zu bezahlen. Demnach wird die Beschwerde abgewiesen.

8.2 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

8.3 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Der Beschwerdeführer wird verpflichtet,

der Beschwerdegegnerin den Betrag von CHF 2'739.35 zu bezahlen.

3. Es werden weder eine Parteientschädigung

zugesprochen noch Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Vizepräsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch

Auf die gegen den vorliegenden

Entscheid erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_231/2022 vom

20. Juni 2022 nicht ein.