Unfallversicherung

Urteil vom 31. Mai 2023

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Birgelen

In Sachen

A.___

Beschwerdeführer

gegen

CSS Versicherung, Recht &

Compliance,

Tribschenstrasse 21, Postfach 2568, 6002 Luzern,

Beschwerdegegnerin

betreffend Unfallversicherung

(Einspracheentscheid vom 18. April 2023)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Der 1953 geborene A.___

(nachfolgend: Beschwerdeführer) ist bei der CSS Versicherung (nachfolgend:

Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflege- und unfallversichert. Mit

Unfallanzeige vom 15. Januar 2023 teilte er der Beschwerdegegnerin mit, am 8.

Januar 2023 habe er bei sich zu Hause beim Essen von Weihnachtsgebäck auf ein

Glaskügelchen oder einen Glassplitter oder ein Steinchen gebissen. Als Folge

davon sei auf der linken Seite die Füllung eines Zahns herausgefallen, der Zahn

habe sich gespaltet (CSS-Akten-Nummer [CSS-Nr.] 1). Auf dem «Fragebogen bei

Zahnschäden mit Nahrungsmitteln» hielt der Beschwerdeführer ergänzend fest, er

habe zum Nachtisch selbstgebackenes Weihnachtsgebäck («Brunsli» und «Schwabenbrötli»,

beide enthielten Mandeln und Haselnüsse) gegessen. Er habe auf etwas Hartes

gebissen. Um was es sich gehandelt habe, sei unklar, wahrscheinlich eine

Nussschale, eventuell ein Glassplitter (CSS-Nr. 2).

1.2 Am 25. Januar 2023 erklärte die

Beschwerdegegnerin, sie lehne die Kostenübernahme für die Zahnbehandlung ab

(CSS-Nr. 3). Nach einer Intervention des Beschwerdeführers (CSS-Nr. 4) erliess

die Beschwerdegegnerin am 6. Februar 2023 eine Verfügung, mit der sie es

wiederum ablehnte, die Kosten der zahnärztlichen Behandlung im Zusammenhang mit

dem Ereignis vom 8. Januar 2023 zu übernehmen. Zur Begründung wurde erklärt,

der Unfallbegriff sei nicht erfüllt (CSS-Nr. 6).

1.3 Am 15. Februar 2023 erhob der

Beschwerdeführer Einsprache gegen die Verfügung vom 6. Februar 2023. Er

beantragte sinngemäss deren Aufhebung und die Übernahme der strittigen

Zahnbehandlungskosten. Zum Sachverhalt hielt er ergänzend fest, am 8. Januar

2023 habe sich beim Essen von Weihnachtsgebäck die Füllung eines Backenzahns

gelöst, dies durch den Biss auf einen Glassplitter, ein Steinchen oder

eventuell einen Nussschalenrest (CSS-Nr. 7).

1.4 Mit Einspracheentscheid vom 18.

April 2023 wies die Beschwerdegegnerin die Einsprache ab (CSS-Nr. 9).

2. Dagegen erhebt der

Beschwerdeführer am 6. Mai 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn (nachfolgend: Versicherungsgericht). Er beantragt, die

Beschwerdegegnerin sei zur Anerkennung des Ereignisses vom 8. Januar 2023

als Unfall und zur Übernahme der entsprechenden Zahnbehandlungskosten zu

verpflichten (Akten-Seiten [A.S.] 5 f.).

3. Mit Verfügung vom 8. Mai 2023

wurden die Akten der Beschwerdegegnerin beigezogen. Eine Beschwerdeantwort

wurde nicht eingeholt (A.S. 7).

4. Auf die Ausführungen der Parteien

wird nachfolgend, soweit erforderlich, eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten

verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

1.2

Der Präsident des

Versicherungsgerichts beurteilt Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen mit

einem Streitwert bis CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation [GO,

BGS 125.12]). Der Beschwerdeführer verlangt sinngemäss, die Beschwerdegegnerin

habe die durch den Zahnschaden entstandenen Behandlungskosten zu übernehmen. Die

Höhe dieser Kosten geht aus den Akten nicht hervor, es kann aber davon

ausgegangen werden, dass sie deutlich unter CHF 30'000.00 liegen. Die

Dispositiv

Beschwerde ist demnach durch den Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts (als

Stellvertreter der Präsidentin) als Einzelrichter zu beurteilen.

2.

2.1 Der Beschwerdeführer ist bei der

Beschwerdegegnerin obligatorisch krankenpflegeversichert. Eine obligatorische

Unfallversicherung besteht nicht. Die soziale Krankenversicherung gewährt

Leistungen bei Unfall, soweit dafür keine Unfallversicherung aufkommt (Art. 1a Abs.

2 lit. b des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]).

2.2 Soweit das Bundesgesetz über die

Unfallversicherung (UVG, SR 832.20) nichts anderes bestimmt, werden die

Versicherungsleistungen bei Berufsunfällen, Nichtberufsunfällen und

Berufskrankheiten gewährt (Art. 6 Abs. 1 UVG).

2.3 Unfall ist die plötzliche, nicht

beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf

den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen

oder psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat (Art. 4 des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG,

SR 830.1]). Die Versicherung erbringt ihre Leistungen auch bei bestimmten

Körperschädigungen, sofern sie nicht vorwiegend auf Abnützung oder Erkrankung

zurückzuführen sind (sogenannte unfallähnliche Körperschädigungen; Art. 6 Abs.

2 UVG).

3.

3.1 Die Beschwerdegegnerin verneint

im angefochtenen Einspracheentscheid vom 18. April 2023 eine Leistungspflicht

für den geltend gemachten Zahnschaden. Sie führt aus, um die Ungewöhnlichkeit

bei einem Zahnschaden beurteilen zu können sei in beweisrechtlicher Hinsicht

entscheidend, dass das schädigende Objekt genau identifiziert werden könne. Der

blosse Hinweis, auf etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben,

genüge für die Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors nicht. Dem

Beschwerdeführer gelinge es nicht, den vermuteten schadenauslösenden

Fremdkörper im Weihnachtsgebäck genau zu benennen und nachzuweisen. Vielmehr

bringe er verschiedene Vermutungen vor. So nenne er in der Unfallanzeige ein

Glaskügelchen, einen Glassplitter oder ein Steinchen, im Fragebogen eine

Nussschale oder eventuell einen Glassplitter und in der Einsprache einen

Glassplitter, ein Steinchen oder eventuell eine Nussschale. Er habe den

fraglichen Gegenstand somit am 8. Januar 2023 nicht genau identifiziert und

wisse letztlich nicht, wodurch er sich den Zahnschaden zugezogen habe. Eine

Beurteilung der Ungewöhnlichkeit sei deshalb nicht möglich. Ein Zahnbruch

stelle für sich allein keine Ungewöhnlichkeit dar. Das Ereignis vom 8. Januar 2023

sei daher nicht als Unfallereignis im Sinne von Art. 4 ATSG zu

qualifizieren (vgl. CSS-Nr. 9).

3.2 Dagegen wendet der Beschwerdeführer

im Wesentlichen ein, der Unfallbegriff nach Art. 4 ATSG sei erfüllt und die

Beschwerdegegnerin habe deshalb die gesetzlichen Leistungen zu erbringen. Nach

sozialversicherungsrechtlichen Grundsätzen gelte der Beweisgrad der

überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Da ein Zahnbruch nichts Alltägliches sei, sei

er folglich aussergewöhnlich und damit sehr wahrscheinlich durch eine

«abnormale» Belastung entstanden. Damit sei die überwiegende Wahrscheinlichkeit

gegeben. Er habe auf einen harten Gegenstand gebissen, dies entspreche einem

ungewöhnlichen äusseren Faktor. Bei Sportunfällen verlange die

Unfallversicherung auch kein genau identifizierbares Objekt, das den Unfall

verursacht habe (vgl. A.S. 5 f.).

4. Streitig und zu prüfen ist die

Leistungspflicht der Beschwerdegegnerin für den aus dem Ereignis vom 8. Januar

2023 geltend gemachten Zahnschaden, was voraussetzt, dass dieses Geschehen

einen Unfall im Rechtssinne darstellt. Umstritten ist, ob ein ungewöhnlicher

äusserer Faktor vorliegt.

4.1 Gestützt auf die Schilderungen

des Beschwerdeführers (vgl. E. I. 1.1 und 1.3 hiervor) ist davon auszugehen,

dass er am Sonntag, 8. Januar 2023, nach dem Mittagessen (die Zeitangabe auf

der Unfallanzeige dürfte 13:30 Uhr bedeuten, vgl. CSS-Nr. 1 S. 1) zum Nachtisch

selbstgebackenes Weihnachtsgebäck ass. Es handelte sich um die Sorten «Brunsli»

und «Schwabenbrötli», welche beide Mandeln und Haselnüsse enthalten. Der

Beschwerdeführer erklärt, er habe auf einen harten Gegenstand gebissen. Es

könnte sich um einen Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen oder eine

Nussschale gehandelt haben.

4.2 Nach der Rechtsprechung ist eine

Zahnschädigung, welche sich eine versicherte Person bei der Nahrungsaufnahme

zuzieht, nicht in jedem Fall ein Unfall im Sinne von Art. 4 ATSG. Verletzungen

beim Essen treten oft als Zahnschäden auf, die beim Kauvorgang durch Beissen

auf einen harten Gegenstand verursacht werden. Die Ungewöhnlichkeit ist in

diesem Fall zu bejahen, wenn der Zahnschaden durch einen Umstand verursacht

wird, der üblicherweise nicht im betreffenden Nahrungsmittel vorhanden ist.

Damit die Ungewöhnlichkeit bei einem Zahnschaden beurteilt werden kann, ist es

in beweisrechtlicher Hinsicht entscheidend, dass das schädigende Objekt

eindeutig identifiziert werden kann. Die versicherte Person muss das corpus

delicti genau beschreiben, was nicht möglich ist, wenn sie dieses

heruntergeschluckt hat, ohne es zu identifizieren. Der blosse Hinweis, auf

etwas Hartes oder einen Fremdkörper gebissen zu haben, genügt nicht für die

Annahme eines ungewöhnlichen äusseren Faktors (Irene Hofer, in: Basler

Kommentar zum ATSG, 2020, N 54 zu Art. 4, mit Hinweis auf die Urteile des Bundesgerichts

8C_251/2018 vom 20. Juni 2018 E. 4.1, 8C_215/2013 vom 4. Juni 2013 E. 3

und 8C_1059/2008 vom 27. Februar 2009 E. 3).

4.3 Im Lichte der vorstehend

wiedergegebenen Rechtsprechung kann der Unfallbegriff in der hier gegebenen

Konstellation nicht als erfüllt gelten. Der Beschwerdeführer geht davon aus,

der Zahnschaden gehe auf einen Fremdkörper (infrage kommen nach seiner

Einschätzung insbesondere ein Glassplitter, ein Glaskügelchen, ein Steinchen

oder eine Nussschale) zurück, den er verschluckt habe, ohne ihn vorher zu

identifizieren. Eine genaue Bezeichnung wäre aber nach der zitierten

Gerichtspraxis erforderlich, damit beurteilt werden kann, ob der Zahnschaden

durch einen ungewöhnlichen äusseren Faktor verursacht wurde. Aus dem

Zahnschaden als solchem kann nicht bereits auf einen Unfall im Rechtssinn

geschlossen werden. Vor diesem Hintergrund kann ein Ereignis, welches einen

Unfall im Sinn von Art. 4 ATSG darstellt, nicht als überwiegend wahrscheinlich

gelten. Soweit der Beschwerdeführer eine Ungleichbehandlung im Vergleich zu

Sportunfällen geltend macht, kann ihm nicht ohne weiteres gefolgt werden, denn

auch dort ist es für eine Anerkennung als Unfall (unfallähnliche

Körperschädigungen stehen hier nicht zur Diskussion) notwendig, dass ein

konkreter Vorfall oder Hergang beschrieben wird. Die Beschwerdegegnerin hat es

daher zu Recht abgelehnt, im Rahmen der Unfalldeckung die Kosten für die

strittige Zahnbehandlung zu übernehmen. Die Beschwerde ist abzuweisen.

5.

5.1 Der Beschwerdeführer, der in

eigener Sache handelt und zudem materiell unterliegt, hat keinen Anspruch auf

eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g ATSG).

5.2 In Beschwerdesachen der sozialen

Krankenversicherung und der obligatorischen Unfallversicherung vor dem

kantonalen Versicherungsgericht sind (abgesehen vom hier nicht interessierenden

Fall einer mutwilligen oder leichtsinnigen Prozessführung) keine

Verfahrenskosten zu erheben, weil dies im KVG und im UVG nicht vorgesehen ist

(vgl. Art. 61 lit. fbis ATSG).

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Birgelen

Auf die gegen den vorliegenden Entscheid

erhobene Beschwerde trat das Bundesgericht mit Urteil 9C_436/2023 vom 12. Juli

2023 nicht ein.