Krankenversicherung KVG

Urteil vom 12. März 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ gesetzlich vertreten durch B.___ hier vertreten durch

Rechtsanwalt Thomas Grieder

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 2007, ist bei der Helsana Versicherungen AG

(nachfolgend Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung versichert. Mit Schreiben vom 11. Januar 2022

(HA [Akten der Helsana]) beantragte Dr. med. dent. C.___, Facharzt für

Kieferorthopädie, die Kostenübernahme im Betrag von CHF 13'000.00 für eine

chirurgische Anschlingung und kieferorthopädische Einreihung des palatinal verlagerten

Zahns 23 der Beschwerdeführerin. In der Folge qualifizierte die

Beschwerdegegnerin diese kieferorthopädische Behandlung nicht als

Pflichtleistung und lehnte das Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben

vom 22. Februar 2022 ab (HA 3).

1.2 Mit Wiedererwägungsschreiben vom

28. Februar 2022 (HA 4) verlangte Dr. med. dent. C.___ erneut die

Kostenübernahme für die vorgenannte Behandlung. Hierauf legte die

Beschwerdegegnerin die Akten ihrem Vertrauensarzt, Dr. med. dent. D.___,

Facharzt für Kieferorthopädie, zur Beurteilung vor. Gestützt auf dessen

Stellungnahme vom 20. März 2022 (HA 5) lehnte die Beschwerdegegnerin das

Kostengutsprachegesuch mit formlosem Schreiben vom 24. März 2022 (HA 6)

wiederum ab.

1.3 Mit Schreiben vom 30. März 2022

(HA 7) ersuchte der Vater der Beschwerdeführerin die Beschwerdegegnerin erneut

um Wiedererwägung der abgelehnten Kostenübernahme, welche diese mit Schreiben

vom 4. April 2022 wiederum ablehnte (HA 8). In der Folge erhob der

Rechtsvertreter am 1. Juli 2022 (HA 11) Einwände gegen die Ablehnung der

Kostenübernahme. Hierauf legte die Beschwerdegegnerin die Akten noch einmal

ihrem Vertrauensarzt zur Beurteilung vor (HA 12) und verneinte gestützt darauf

mit Verfügung vom 5. August 2022 (HA 13) den Anspruch der Beschwerdeführerin

auf Kostenübernahme. Die dagegen am 14. September 2022 erhobene Einsprache

(HA 16) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 5. Juni 2023 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

Erwägungen

2.

Dagegen lässt die

Beschwerdeführerin am 6. Juli 2023 Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben

(A.S. 9 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1.

Die Verfügung vom 5. August 2022 sowie

der Einspracheentscheid vom 5. Juni 2023 seien aufzuheben.

2.

Es seien im Zusammenhang mit der

Behandlung Zahn 23 die Versicherungsleistungen aus der OKP zu übernehmen.

3.

Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zulasten der Beschwerdegegnerin.

3.

Mit Beschwerdeantwort vom 29.

September 2023 (A.S. 26 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4.

Mit Replik vom 20. Oktober 2023

(A.S. 32 ff.) und Duplik vom 14. November 2023 (HA 38 ff.) lassen sich die

Parteien abschliessend vernehmen.

5.

Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

I.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Die Präsidentin des

Versicherungsgerichts beurteilt sozialversicherungsrechtliche Streitigkeiten

bis zu einem Streitwert von CHF 30'000.00 als Einzelrichter (§ 54bis

Abs. 1 lit. a Kantonales Gesetz über die Gerichtsorganisation /

GO, BGS 125.12). Im vorliegenden Fall sind Behandlungskosten von CHF 13'000.00

strittig (vgl. HA 1), weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten des

Versicherungsgerichts als Vertreter der Präsidentin als Einzelrichter zu

beurteilen ist.

3.

3.1

Die Leistungen, deren Kosten von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung bei Krankheit zu übernehmen sind,

werden in Art. 25 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) in

allgemeiner Weise umschrieben. Im Vordergrund stehen die Leistungen der Ärzte

und Ärztinnen, dann aber auch der Chiropraktoren und Chiropraktorinnen sowie

der Personen, die im Auftrag von Ärzten und Ärztinnen Leistungen erbringen.

Die Leistungen der Zahnärzte und

Zahnärztinnen sind in der genannten Bestimmung nicht aufgeführt. Die Kosten

dieser Leistungen sollen im Krankheitsfalle der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung nur in eingeschränktem Masse überbunden werden,

nämlich wenn die zahnärztliche Behandlung durch eine schwere, nicht vermeidbare

Erkrankung des Kausystems (Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) oder durch eine schwere

Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt (Art. 31 Abs. 1 lit. b KVG) oder

zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig

ist (Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG).

3.2

Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und

5.

KVG in Verbindung mit Art. 33 lit. d der Verordnung über die

Krankenversicherung (KVV) hat das Departement in der Verordnung über Leistungen

in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung

[KLV]) zu jedem der erwähnten Unterabsätze von Art. 31 Abs. 1 KVG einen eigenen

Artikel erlassen, nämlich zu lit. a den Art. 17 KLV, zu lit. b den Art. 18 KLV

und zu lit. c den Art. 19 KLV. In Art. 17 KLV werden die schweren, nicht

vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen daraus

resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu übernehmen sind. In Art. 18 KLV werden die

schweren Allgemeinerkrankungen und ihre Folgen aufgelistet, die zu

zahnärztlicher Behandlung führen können und deren Kosten von der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu tragen sind. In Art. 19 KLV

schliesslich hat das Departement die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt,

bei denen die zahnärztliche Massnahme notwendigen Bestandteil der Behandlung

darstellt.

3.3

Eine Leistungspflicht ist nur

bei nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems gegeben. Nicht die schwere

Allgemeinerkrankung, sondern die Kausystemerkrankung muss unvermeidbar gewesen

sein. Zudem soll die versicherte Person von den Kosten der zahnärztlichen

Behandlung nur dann befreit werden, wenn sie an einer nicht vermeidbaren

Erkrankung des Kausystems leidet, die durch eine schwere Allgemeinerkrankung

oder ihre Folgen bedingt ist. Der betreffenden Auslegung liegt somit der

Gedanke zu Grunde, dass von einer versicherten Person eine genügende

Mundhygiene erwartet wird.

3.4

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4.

Vorliegend ist strittig und zu

prüfen, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin beantragte

Kostenübernahme für die Behandlung des Zahns 23 zurecht verneint hat.

4.1

In Art. 17 KLV werden die

schweren, nicht vermeidbaren Erkrankungen des Kausystems aufgezählt, bei denen

daraus resultierende zahnärztliche Behandlungen von der obligatorischen

Krankenversicherung zu übernehmen sind, vorausgesetzt, dass das Leiden Krankheitswert

erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen,

wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Art. 17 lit. a Ziff. 2

KLV im Speziellen regelt die Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen

mit Krankheitswert (z. B. Abszess, Zyste). Beim Krankheitswert gemäss Art. 17

lit. a KLV handelt es sich um einen qualifizierten Krankheitswert mit einer

Pathologie, die zu einer Gefährdung des Lebens oder einer Beeinträchtigung der

Gesundheit führen kann. Der qualifizierte Krankheitswert ist jedoch erst dann

ausgewiesen, wenn entweder die Entfernung des Zahnes wegen besonderen

Verhältnissen aussergewöhnlich schwierig ist, oder die Behandlung der

Pathologie aufwendig und schwierig ist. Wird eine Pathologie, wie beispielsweise

eine Zyste oder ein Abszess durch die Entfernung des Zahns behoben oder der

verlagerte Zahn ohne besondere Schwierigkeiten und Komplikationen entfernt,

handelt es sich nicht um eine aufwendige und schwierige Massnahme und macht die

Entfernung des Zahns nicht zu einer schweren Erkrankung des Kausystems im Sinne

von Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG i. V. m. Art. 17 lit. a Ziffer 2 KLV (Urteil des

Eidgenössischen Versicherungsgerichts [EVG; heute Bundesgericht] vom 20. Januar

2005.

K 148/02).

4.2

Gemäss

dem Atlas der Erkrankungen mit Auswirkungen auf das Kausystem (herausgegeben

von der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft SSO, 3. Aufl., Bern 2008, 21 f.,

Art. 17 a KLV) wird der Krankheitswert bezüglich Art. 17 lit. a Ziff. 2 KLV

(Verlagerung und Überzahl von Zähnen und Zahnkeimen mit Krankheitswert (z. B.

Abszess, Zyste) wie folgt definiert: «Ein Krankheitswert besteht nur in

Zusammenhang mit einer Begleiterkrankung (Abszess, Zyste, Tumor) oder anderen

gravierenden pathologischen Begleiterscheinungen wie z.B. offensichtlicher

Gefährdung benachbarter Strukturen.» Als entsprechende Begleitpathologien,

welche den Krankheitswert definieren, werden im SSO-Atlas u.a. die Verdrängung

von Nachbarstrukturen, Wurzelresorptionen und Störung der Okklusion oder deren

Entwicklung genannt. Weiter darin ausgeführt: «Der retinierte / halbretinierte

Weisheitszahn kann nicht als schwere Erkrankung im Sinne der Verordnung

bezeichnet werden, ebensowenig die meisten anderen retinierten Zähne, falls ein

Durchbruch möglich erscheint (Röntgenbild) bzw. mit geringem Aufwand ermöglicht

werden kann.» Weiter wird mit Verweis auf die Rechtsprechung angeführt: «Der

qualifizierte Krankheitswert besteht bei einer Dentition in Entwicklung in der

Behinderung einer geordneten Gebissentwicklung oder in einem pathologischen

Geschehen, aber erst dann, wenn einfache Massnahmen nicht ausreichen (BGE 127 V 391 E. 3c/aa und BGE 127 V 328 E. 6a/aa; BGE 130 V 454 E. 3.2; 21. Dezember 2001

K 12/01 E. 3c/aa.» Zudem ist der Krankheitswert verlagerter Zähne bei der

Dentition in Entwicklung gemäss Urteil des ehemaligen Eidgenössischen

Versicherungsgerichts K 93/01 vom 4. Dezember 2001 E. 8a unter anderem dann

anzunehmen, wenn die Resorption oder Verdrängung benachbarter Zähne bereits

eingetreten oder unmittelbar drohend ist, z.B. bei radiologisch festgestelltem

Kontakt zum Nachbarzahn [….]).

4.3

Somit

ist nachfolgend zu prüfen, ob bei der Beschwerdeführerin aufgrund der Stellung

des Zahnes 23 eine Wurzelresoption des Zahnes 22 droht und ob dem Zahn 23 mit

einfachen Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann. Die

Beschwerdegegnerin stützt sich im angefochtenen Entscheid auf die Beurteilungen

ihres Vertrauensarztes, Dr. med. dent. D.___, 20. März 2022 (HA 5) und 31.

Juli 2022 (HA 12), weshalb deren Beweiswert zu prüfen ist. Dr. med.

dent. D.___ führte in seinen Stellungnahmen grundsätzlich nachvollziehbar aus,

Zahn 23 habe sich innerhalb eines Jahres sehr günstig entwickelt. Dieser liege

deutlich tiefer und es habe keinen Knochen mehr über der Krone in Richtung

Kauebene. Der Vergleich zwischen der OPT von 2020 und der OPT von 2021 zeige,

dass sich der Zahn 23 in dieser Zeit deutlich nach distal abgelöst habe und

deutlich tiefer liege. Das DVT zeige, dass noch immer etwas zu wenig Platz für

einen schnellen Durchbruch des Zahns 23 bestehe. Rein biologisch habe sich der

Zahn 23 praktisch positiv entwickelt. Das DVT zeige eine topografische Relation

zwischen den Zähnen 22 und 22 wie auch 23 und 24. Es seien keine

makroskopischen Resorptionen im DVT sichtbar. Zahn 23 befinde sich aktuell so

tief, dass Resorptionen immer unwahrscheinlicher würden. Zahn 23 liege leicht

palatial im Vergleich mit anderen Eckzähnen, aber in sehr günstiger Position. Insofern

Dr. med. dent. D.___ sodann ausführte, soweit im 2D-Röntgen beurteilbar sei,

seien keine relevanten Wurzelresorptionen am Zahn 22 auszumachen, ist aber

hinzuzufügen, dass es zur Bejahung des Krankheitswert eben ausreicht, dass eine

Wurzelresoption eines benachbarten Zahnes unmittelbar droht, ohne dass diese

bereits eingetreten ist. Zudem setzte sich Dr. med. dent. D.___ kaum mit den

seinen Stellungnahmen entgegenstehenden Berichten des behandelnden

Kieferorthopäden, Dr. med. dent. C.___, vom 30. Mai 2022 (HA 11) und 18. August

2022.

(HA 16) auseinander, welche grundsätzlich ebenfalls einleuchtend

erscheinen. So setzte sich der behandelnde Kieferorthopäde, Dr. med. C.___, in

seinen Berichten eingehend mit der Zahnproblematik auseinander und legte

nachvollziehbar dar, auf der DVT (digitale Volumentomographie) vom 26. Oktober

2021.

sei zu sehen, dass sich die Krone von Zahn 23 und das coronale

Wurzeldrittel des Zahnes 22 berührten. Es bestehe also ein Zahnkontakt. Aus der

Literatur und Rechtsprechung gehe hervor, dass nicht zwingend eine

Wurzelresorption ersichtlich sein müsse, es reiche aus, wenn diese drohe

einzutreffen, um den Krankheitswert zu erfüllen. Wie von Dr. med. dent. D.___

korrekt beschrieben, habe sich die Krone des Zahnes 23 auf dem Bild vom 26.

Oktober 2021 nach distal aufgerichtet und stehe etwas tiefer. Dies sei ein

Zeichen, dass der Zahn den Durchbruch suche und sich bewege. Die Röntgenbilder

lägen knapp 11 Monate auseinander, das Ausmass der Zahnbewegung liege in der

Norm. Es sei richtig, dass in der DVT vom 26. Oktober 2021 keine

Wurzelresorption an Zahn 22 zu erkennen sei. Es sei aber zu erkennen, dass sich

die Krone des Zahnes 23 und die Wurzel des Zahnes 22 berührten. Somit drohe

eine Wurzelresorption. Gestützt auf diese sich widersprechenden und

grundsätzlich nachvollziehbaren Ausführungen kann vorliegend nicht entschieden

werden, ob von einer drohenden Wurzelresoption im Sinne der Rechtsprechung

auszugehen ist, welche als Kriterium für die Bejahung des Krankheitswertes

vorliegen müsste.

Ebenso

kann aufgrund der Akten nicht abschliessend beurteilt werden, ob dem Zahn 23

mit einfachen Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann, wie

dies der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, vertritt. Er

schlug zwar Behandlungsmassnahmen vor und führte aus, dem Zahn könne mit

einfachen Mitteln zum Spontandurchbruch verholfen werden. Die Lücke 23 müsse

nun dringend geöffnet werden. Der Zahn 22 müsse dabei mit Antiartistik nach

mesial bewegt werden. Zahn 23 werde dann mit überwiegender Wahrscheinlichkeit

durchbrechen. Eventuell sei eine Fensterung notwendig. Zu der vom behandelnden

Arzt, Dr. med. C.___, als Behandlung vorgeschlagenen Anschlingung hielt

Dr. med. dent. D.___ dagegen lediglich fest, diese sei nicht indiziert,

ohne dies zu begründen. Dagegen legte Dr. med. dent. C.___ in seinen Berichten

ausführlich dar, die von Dr. med. dent. D.___ vorgeschlagene Lückenöffnung

mit Antiartistik führe zu einer ungünstigen Position des Zahnes 22 und

Nebenwirkungen, welche anschliessend mit einer fixen Multibracket-Apparatur

wieder ausgebessert werden müssten. Eine Schleimhautkappen-Exzision als

einfache Massnahme könne einen Zahndurchbruch begünstigen. Da aber bereits

Zahnkontakt bestehe, würde eine solche Massnahme den verlagerten Zahn 23 nicht

sofort aktiv vom Zahn 22 wegbewegen, sondern nur den Durchbruch begünstigen. Im

schlechtesten Fall entstehe trotzdem eine Wurzelresorption. Da die Krone des

Zahnes 23 tendenziell palatinal (gaumenwärts) verlagert sei, resultiere bei

Durchbruch, ohne kieferorthopädische Gegenmassnahme (Anschlingung und kieferorthopädlsche

Einreihung), wahrscheinlich eine Kreuzbisssituation. Auch diese Situation

müsste anschliessend mit einer kieferorthopädischen Multibracket-Apparatur

korrigiert werden. Man könnte also sagen, die vorgeschlagenen weiteren

einfachen Massnahmen führten zu einer Zeitverzögerung (erhöhtes Risiko für eine

Wurzelresorption) und vielleicht dazu, dass der Zahn 23 gaumenwärts

durchbreche. Anschliessend benötigt es aber trotzdem eine volle

kieferorthopädische Behandlung mit Multibracketapparatur im Oberkiefer.

Zusammenfassend

liegen somit auch bezüglich der Frage, ob dem Zahn 23 mit einfachen

Behandlungsmassnahmen zum Durchbruch verholfen werden kann, sich widersprechende

Beurteilungen vor, gestützt auf welche der vorliegende medizinische Sachverhalt

nicht abschliessend beurteilt werden kann.

Wie

bereits ausgeführt, geht der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin in seinen

Stellungnahmen zudem nur bedingt auf die Beurteilungen des behandelnden

Kieferorthopäden ein und begründet seine Ansicht, wonach zusätzliche einfache

Behandlungen zum Behandlungsziel führten, eher rudimentär. In dieser

Konstellation sind konkrete und differenzierte Einwände des behandelnden

Facharztes – wie sie mit den Beurteilungen von Dr. med. dent. C.___ vorliegen –

geeignet, zumindest geringe Zweifel an der Schlüssigkeit der Beurteilung des

Kreisarztes zu wecken. Bei dieser Ausgangslage hätte nicht erneut eine

versicherungsinterne Beurteilung eingeholt werden müssen, sondern vielmehr ein

externes medizinisches Gutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011

vom 31. Januar 2012 E. 3.3). Es kann aber auch nicht alleine auf die

Berichte des behandelnden Kieferorthopäden, Dr. med. C.___, abgestellt werden. Dr.

med. C.___ legt zwar grundsätzlich nachvollziehbar dar, dass Zahn 23 den

benachbarten Zahn 22 berührt und damit die Möglichkeit einer Resorption der

benachbarten Zahnwurzel besteht. Wie unmittelbar eine solche Resorption droht,

geht aber aus den Berichten von Dr. med. C.___ nicht hervor, zumal die blosse

Möglichkeit einer Resorption nicht ausreicht. Zudem ist in diesem Zusammenhang

der Erfahrungstatsache Rechnung zu tragen, dass behandelnde Ärzte im Hinblick

auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen mitunter eher

zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353). Die Berichte von Dr. med. C.___

reichen aber wie dargelegt aus, geringe Zweifel an der Beurteilung des

Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin zu wecken, weshalb

rechtsprechungsgemäss ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind (BGE 139 V 225 E.

5.2

S. 229, 135 V 465 E. 4.4 S. 470). Bei dieser Ausgangslage hätte nicht

erneut eine versicherungsinterne Beurteilung eingeholt werden müssen, sondern

vielmehr ein externes Gutachten (vgl. Urteil des Bundesgerichts 8C_800/2011 vom

31.

Januar 2012 E. 3.3). Zudem kann angesichts der erheblich

divergierenden medizinischen Aktenstücke auch nicht im Sinne einer

antizipierenden Beweiswürdigung gesagt werden, von einer zusätzlichen,

nachvollziehbar und schlüssig begründeten zahnmedizinischen Beurteilung seien

keine verwertbaren entscheidrelevanten Erkenntnisse zu erwarten (vgl. SVR 2009

UV Nr. 3 S. 9, Urteil des Bundesgerichts 8C_354/2007 vom 4. August 2008 E.

8.3).

Dispositiv

Demnach

ist die vorliegende Beschwerdesache gutzuheissen und an die Beschwerdegegnerin

zurückzuweisen, damit sie ein neutrales fachärztliches Gutachten veranlasst.

Danach hat die Beschwerdegegnerin über die Vergütung der Kosten der strittigen

Zahnbehandlung durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung neu zu

verfügen.

5.

5.1 Bei

diesem Verfahrensausgang hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine ordentliche

Parteientschädigung, welche von der Beschwerdegegnerin zu bezahlen ist. In

Anbetracht von Aufwand und Schwierigkeit des Prozesses ist die Kostenforderung

– wie in der eingereichten Kostennote vom 29. November 2023 verlangt – auf CHF 1'811.40

festzusetzen (6.65 Stunden zu CHF 250.00, zuzügl. Auslagen von CHF 19.40 und

MwSt).

5.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird in dem Sinne

gutgeheissen, dass der Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Juni

2023 aufgehoben und die Sache zur Vornahme weiterer Abklärungen im Sinne der

Erwägungen und nachfolgendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin

zurückgewiesen wird.

2. Die Helsana Versicherungen AG hat der

Beschwerdeführerin eine Parteientschädigung von CHF 1'811.40 (inkl. Auslagen

und MwSt.) zu bezahlen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch