Krankenversicherung KVG

Urteil vom 11. Oktober 2023

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Helsana Versicherungen AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheide vom 9. Juni 2023)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer) sind bei der Helsana Versicherungen AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) obligatorisch krankenpflegeversichert (HA [Akten der

Helsana] 1).

1.2 Im Oktober 2022 (nicht genauer

datiert) stellte die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführern die

Prämienübersicht für das Jahr 2023 zu (Beschwerdebeilage 1). Mit dem als

«Einsprache» betitelten Schreiben vom 18. November 2022 (HA 3)

erklärten die Beschwerdeführer gegenüber der Beschwerdegegnerin, mit der

Prämienerhöhung nicht einverstanden zu sein und verlangten gleichzeitig den

Erlass einer anfechtbaren Verfügung. Mit Antwortschreiben vom 7. Dezember 2022

(HA 4) nahm die Beschwerdegegnerin zum Schreiben der Beschwerdeführer vom 18.

November 2022 Stellung.

Am 12. Dezember 2022 erhoben die

Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn

Rechtsverweigerungsbeschwerde und verlangten sinngemäss den Erlass einer

anfechtbaren Verfügung. Am 31. Januar 2023 erliess die Beschwerdegegnerin

betreffend die Beschwerdeführer je eine anfechtbare Verfügung (HA 5), worin

festgehalten wurde, die Prämien für das Jahr 2023 für den Wohnort der

Beschwerdeführer seien korrekt berechnet und vom Bundesamt für Gesundheit (BAG)

mit Verfügung vom 23. September 2022 genehmigt worden. Die Beschwerdegegnerin

könne an diesen Prämien für 2023 keine Anpassungen vornehmen. Hierauf schrieb

das Versicherungsgericht das Verfahren mit Urteil VSBES.2022.266 vom 10. Mai

2023 als gegenstandslos ab.

In der Folge erhoben die

Beschwerdeführer mit Schreiben vom 27. Februar 2023 (HA 6) Einsprache

gegen die Verfügungen vom 31. Januar 2023, welche die Beschwerdegegnerin mit

Einspracheentscheiden vom 9. Juni 2023 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff. und 14 ff.)

abwies.

2. Dagegen erheben die

Beschwerdeführer mit Schreiben vom 17. Juli 2023 (Datum Postaufgabe) Beschwerde

beim Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (A.S. 27 f.) und

beantragen sinngemäss, ihre Prämien für die Grundversicherung für das Jahr 2023

seien der durchschnittlichen Prämienerhöhung im Kanton Solothurn von

+ 7.2 % anzupassen und entsprechend zu reduzieren. Dies ergebe einen

Betrag von CH 385.15 pro Monat und Person (CHF 359.25 x 1.072). Der zu

viel bezahlte Prämienbetrag sei den Beschwerdeführern zurückzuerstatten.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 30.

August 2023 (A.S. 34 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Stellungnahme vom 19.

September 2023 (A.S. 42) lassen sich die Beschwerdeführer abschliessend

vernehmen.

5. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird im Folgenden, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Der Versicherer legt die Prämien

für seine Versicherten fest (Art. 61 Abs. 1 KVG). Die Prämien der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung (nachfolgend OKP) bedürfen der

Genehmigung durch das BAG (Art.16 Abs. 1 des Bundesgesetzes betreffend die

Aufsicht über die soziale Krankenversicherung; KVAG). Die Aufsichtsbehörde

prüft die Prämien insbesondere in Bezug auf die Einhaltung der gesetzlichen

Vorschriften über die Prämienfestsetzung und die finanzielle Sicherheit der

Versicherer sowie den Schutz der Versicherten vor missbräuchlichen Prämien

(Art.16 Abs. 2 KVAG). Missbräuchlich sind Prämien, die die zu erwartenden Kosten

nicht decken oder voraussichtlich unangemessene Überschüsse und damit

übermässige Reserven generieren. In beiden Fällen sind die Prämien nicht

bedarfsgerecht. Die Begrenzung nach oben gilt jedoch nur, wenn sich die

Reserven im gesetzlich erforderlichen Mass befinden, nicht aber, falls ein

Aufbau der Reserven notwendig ist. In diesem Fall dürfen oder müssen die

Prämien über den jeweiligen Kosten liegen (BBl 2012 1941, 1966). Ausgangspunkt

für die Beurteilung der prognostischen finanziellen Entwicklung im Prämienjahr

sind bezogen auf den jeweiligen Kanton und Versicherer (Art.16 Abs. 2 KVAG) die

Betriebsergebnisse der Vorjahre und das Budget für das Prämienjahr. Aufgrund

von Erfahrungswerten, Prognosen und Vergleichen zwischen Versicherern sind

allfällige Abweichungen von der normalen Prognoseunsicherheit zu ermitteln.

Dabei sind neben den generellen auch individuelle Risikofaktoren des einzelnen

Versicherers (Entwicklung des Versichertenbestandes, Kostenentwicklung,

Veränderungen der Rückstellungen, Auswirkungen des Risikoausgleichs, aktuelle

Finanzlage usw.; Art.16 Abs. 3 KVAG) zu berücksichtigen. Die Aufsichtsbehörde

verweigert die Genehmigung, wenn die Prämientarife nicht bedarfsgerecht im

hiervor beschriebenen Sinne sind oder anderweitig gegen das Gesetz verstossen

(Art.16 Abs. 4 KVAG). Die Aufsichtsbehörde hat bei der Genehmigung einen

gewissen Ermessensspielraum (BGE 135 V 39 E. 4.4; 131 V 66 E. 5.2.2; Urteil des

Bundesgerichts 9C_599/2007 E. 4.3=SVR 2008 KV Nr. 9). Da auch das

Aufsichtsrecht vom Legalitätsprinzip beherrscht ist (BGE 125 V 80 E. 6b), hat

sich die Aufsichtsbehörde an die gesetzlichen Prämienberechnungsgrundsätze zu

halten, namentlich an das Gebot der Anwendung realitätsgerecht geschätzter

Erwartungswerte bei der Bedarfsbeurteilung (Eugster, Krankenversicherung, in:

SBVR, Soziale Sicherheit, 3. Aufl. 2016, S. 796 f.

Rz 1306 f.).

1.2

Kantonale Versicherungsgerichte

haben auf Beschwerde von Versicherten gegen Einspracheentscheide der

Versicherer (Art. 52 ATSG), welche die Berechtigung der in ihrem Fall verfügten

Prämienerhöhungen betreffen, einzutreten (BGE 120 V 346; EVG K

120/0l=RKUV 2002 KV 227 408 E. 2c). Im vorliegenden Fall ficht der

Beschwerdeführer die Prämienverfügung für das Jahr 2023 an, welche in Anwendung

eines Tarifs im Einzelfall ergangen ist. Auf die Beschwerde gegen den

diesbezüglichen Einspracheentscheid vom 9. Juni 2023 ist somit einzutreten,

zumal die Beschwerde frist- und formgerecht erhoben worden ist

1.3

Im vorliegenden Fall ist die

Höhe der Prämien der obligatorischen Krankenversicherung der Beschwerdeführer

für das Jahr 2023 strittig. Im Jahr 2023 betragen die monatlichen

Krankenversicherungsprämien der Beschwerdeführer nach Abzug des Ertrages der

Umweltabgabe je CHF 402.00 (CHF 407.10 – CHF 5.10; vgl.

Beschwerdebeilage 4). Die Beschwerdeführer verlangen eine Reduktion auf den

Betrag von CHF 385.15 pro Monat und Person, womit der Streitwert unter

CHF 30'000.00 liegt, weshalb die Angelegenheit vom Vizepräsidenten als

Vertreter der Präsidentin des Versicherungsgerichts als Einzelrichter zu

beurteilen ist (§ 54bis Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über

die Gerichtsorganisation [GO, BGS 125.12]).

2.

Der Richter kann die

Angemessenheit der Prämie nicht (BGE 131 V 66 E. 5.2.2) bzw. nur unter sehr

einschränkenden Bedingungen (BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.3; EVG K 61/04 E. 5.5.1

f.) überprüfen. Er überprüft die Handhabung des Ermessens nicht und

Beurteilungsspielräume des BAG nur mit Zurückhaltung. Seine

Überprüfungsbefugnis kann nicht weiter gehen als diejenige der

Genehmigungsbehörde (BGE 135 V 39 E. 7.3; 131 V 66 E. 5.2.2). Der Richter

hat nicht nur zu prüfen, ob die neue Prämie der versicherten Person dem

massgebenden Prämientarif für deren Prämienregion und Alter oder der gewählten

Franchise entspricht, sondern auch, ob der Tarif insofern gesetzmässig ist, als

er die Regeln des Bedarfsdeckungsverfahrens (altArt. 60 Abs. 1 KVG; Art.12

KVAG), der selbsttragenden Finanzierung der OKP (altArt. 60 Abs. 2 KVG: Art.5

lit. d, Art.13-15 KVAG) und die Regeln getrennter Buchführung für die

verschiedenen Betriebszweige der OKP (altArt. 60 Abs. 2 KVG) respektiert. Die

Genehmigung der Prämientarife der OKP durch das BAG begründet die Vermutung,

dass die betreffenden Tarife angemessen sind. Der Versicherte kann diese

Vermutung nur durch strikten Beweis des Gegenteils widerlegen. Angesichts der

gebotenen richterlichen Zurückhaltung bei der konkreten Überprüfung der

Rechtmässigkeit einer Tarifklausel darf dieser die Gültigkeit im Einzelfall nur

bei schwerer Regelwidrigkeit, welche eine erhebliche Korrektur der Prämienhöhe

nach sich zieht, versagt werden (Eugster, Krankenversicherung, a.a.O.,

S. 797 f., Rz. 1310 f.; BGE 135 V 39 E. 4.4 und 6.2 f.;

Urteil des Bundesgerichts 9C_480/2010 E. 2).

3.

Gemäss den Ausführungen der

Beschwerdegegnerin erfüllten die von ihr für das Jahr 2023 veranschlagten

Krankenversicherungsprämien die Vorgaben gemäss BAG, weshalb die Prämien für

das Jahr 2023 genehmigt wurden. Diesbezüglich kann vorweg festgehalten werden,

dass die Beschwerdeführer gegen die durch das BAG begründete Vermutung der

Angemessenheit der betreffenden Tarife keine Beweise vorlegen, welche das

Gegenteil belegen würden (vgl. E. II. 2. hiervor). Vielmehr rügen die

Beschwerdeführer lediglich pauschal den Umstand, dass ihre Grundversicherungsprämien

höher als die Durchschnittsprämie der Helsana im Jahr 2023 im Kanton Solothurn

ausfallen. Wie aus dem Einspracheentscheid und der eingereichten Übersicht der

kantonalen monatlichen mittleren Prämien 2022 / 2023 der OKP (A.S.

12) ersichtlich, beträgt die mittlere Prämie der OKP für Versicherungen mit

Wahlfranchise und Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Wahl des

Leistungserbringers im Jahr 2023 CHF 397.50. Die Prämien von CHF 407.10

(s. Beschwerdebeilage 4) im gewählten Modell der Beschwerdeführer liegen

folglich 2.3 % über der mittleren Prämie für Versicherungen mit

Wahlfranchise und Versicherungsmodelle mit eingeschränkter Wahl des

Leistungserbringers im Jahr 2023 im Kanton Solothurn. Des Weiteren legte die

Beschwerdegegnerin diesbezüglich in ihren Einspracheentscheiden nachvollziehbar

die Gründe für die im Vergleich mit der mittleren Prämie erhöhten Prämien der

Dispositiv

Beschwerdeführer dar. Demnach verlaufe die Entwicklung der Anzahl der

Versicherten und die Risikostruktur der Versicherten nicht bei allen

Versicherern gleich, auch sei die Kostenentwicklung je nach Risikostruktur

anders. Hinzu komme, dass durch eine höhere Risikostruktur auch höhere

Rückstellungen für laufende Schadenfälle nötig seien. Die Angemessenheit der

Rückstellungen, die Budgetierung des Risikoausgleichs und die aktuelle

finanzielle Lage würden jedoch vom BAG bei der Prämiengenehmigung

berücksichtigt. Somit könne es zu solchen Abweichungen der mittleren Prämie

kommen.

Sodann machen die Beschwerdeführer

geltend, ein Prämienanstieg im Vergleich zum Jahr 2022 von 11.9 % sei

nicht akzeptabel. Wie die Beschwerdegegnerin diesbezüglich aber korrekt

festgehalten hat, betrugen die Prämien der Beschwerdeführer im Jahr 2022 CHF

371.60 und im Jahr 2023 CHF 407.10, was einer Prämienerhöhung von

9.5 % entspricht. Bei dem von den Beschwerdeführern genannten Betrag habe

es sich lediglich um den zu überweisenden Betrag nach Abzug von CHF 5.00

für die «freiwillige Auszahlung von Reserven» sowie dem Abzug für die

«Verteilung Ertrag aus Umweltabgabe (VOC und C02) an die Bevölkerung» von

CHF 7.35 gehandelt. Der Reserveabbau im Jahr 2022 sei freiwillig erfolgt,

worauf die Beschwerdeführer keinen gesetzlichen Anspruch gehabt hätten. Bei der

«Verteilung Ertrag aus Umweltabgabe (VOC und CO2) an die Bevölkerung» handle es

sich um Umweltabgaben, die vollumfänglich an die Bevölkerung rückverteilt

würden. Die Verteilung über die Krankenversicherer sei der einfachste Weg für

die Rückverteilung, da die Krankenversicherer über die aktuellen Register der

Einwohnerinnen und Einwohner der Schweiz verfügten, da die Grundversicherung

für alle obligatorisch sei. Dieser Betrag variiere von Jahr zu Jahr und habe

nichts mit der Prämienhöhe bzw. Prämienberechnung zu tun. Schliesslich legte

die Beschwerdegegnerin in ihren Einspracheentscheiden in nachvollziehbarer

Weise die Gründe für die im Vergleich zum Jahr 2022 erfolgten Prämienerhöhungen

dar. Darauf kann verwiesen werden.

4. Zusammenfassend ist

festzuhalten, dass die Beschwerdeführer keine Beweise vorlegen, welche die

durch das BAG begründete Vermutung der Angemessenheit der Prämien der

obligatorischen Krankenversicherung für das Jahr 2023 zu widerlegen vermögen. Solche

Beweise liegen dem Gericht auch nicht aus anderem Zusammenhang vor. Somit ist

die Beschwerde abzuweisen.

5.

5.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch