Krankenversicherung KVG

Urteil vom 28. Dezember 2023

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___

Beschwerdeführerin

gegen

Visana AG

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 3. Juli 2023)

zieht die Präsidentin des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1987, ist bei der Visana AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

1.2 Mit Schreiben vom 14. Januar

2021 und 19. Januar 2022 (VA-Nr. [Akten der Visana] 3 und 6) erteilte die

Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin Kostengutsprache für die Vornahme je

einer Liposuktion an beiden Beinen, welche am 6. Mai 2021 und 28. April

2022 durchgeführt wurden (vgl. B [Beschwerdebeilage] 4 und 5).

1.3 Mit Kostengutsprachegesuch von

Dr. med. B.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische

Chirurgie FMH, Facharzt für Chirurgie FMH, vom 7. November 2022 (VA-Nr. 7)

wurde die Kostenübernahme für eine weitere Liposuktion beidseits verlangt. Mit

Schreiben vom 25. November 2022 (VA-Nr. 9) lehnte die Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme ab. An ihrer ablehnenden Haltung hielt die Beschwerdegegnerin

auch nach dem von Dr. med. B.___ am 6. Dezember 2022 (VA-Nr. 10) gestellten

Wiedererwägungsgesuchen und schliesslich mit Verfügung vom 28. Februar 2023

(VA-Nr. 18) fest. Die dagegen erhobene Einsprache vom 23. März 2023

(VA-Nr. 19) wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 3. Juli 2023 (A.S.

[Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Am 21. Juli 2023 (Datum

Postaufgabe) erhebt die Beschwerdeführerin dagegen fristgerecht Beschwerde beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn (A.S. 6 ff.) und verlangt

sinngemäss die Kostenübernahme für die beidseitige Liposuktion.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 1.

September 2023 (A.S. 12 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Replik vom 16. September

2023 (A.S. 27 ff.) verweist die Beschwerdeführerin im Wesentlichen auf ihre

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Duplik vom 9. Oktober 2023

(A.S. 35 ff.) und Triplik vom 12. Oktober 2023 (A.S. 40 f.) lassen sich

die Parteien abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Strittig und zu prüfen ist

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kosten einer erneuten beidseitigen

Liposuktion zu übernehmen hat. Zwar liegt betreffend die geplante dritte

Liposuktion kein Kostenvoranschlag vor. Wie aber aus den Akten ersichtlich ist,

beliefen sich die Kosten der am 28. April 2022 durchgeführten zweiten

Liposuktion auf insgesamt CHF 3'269.95 (vgl. Rechnung vom 10. Juni 2022; VA-Nr.

34), womit davon auszugehen ist, dass der Streitwert im vorliegenden Fall unter

Dispositiv

CHF 30‘000.00 liegt. Demnach ist die Angelegenheit von der Präsidentin als

Einzelrichterin zu beurteilen (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

3.

3.1 Die obligatorische

Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 KVG die Kosten für die Leistungen

gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 festgelegten

Voraussetzungen. Die Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen, Behandlungen

und Pflegemassnahmen, die ambulant, bei Hausbesuchen, stationär, teilstationär

oder in einem Pflegeheim durchgeführt werden von Ärzten, Chiropraktoren und

Personen, die im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin Leistungen erbringen

(Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG), die ärztlich durchgeführten oder angeordneten

Massnahmen der medizinischen Rehabilitation (Art. 25 Abs. 2 lit. d KVG) und den

Aufenthalt in der allgemeinen Abteilung eines Spitals (Art. 25 Abs. 2 lit. e

KVG).

3.2 Krankheit ist gemäss Art. 3 Abs.

1 ATSG jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen

Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische

Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge

hat.

3.3 Art. 32 Abs. 1 KVG setzt für

eine Übernahme der Kosten bei sämtlichen der im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu erbringenden Leistungen (Art. 25 bis 31 KVG)

voraus, dass diese wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind (Satz 1). Die

Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen werden (Satz 2),

wobei sie – ebenso wie die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der

Leistungen – periodisch überprüft wird (Art. 32 Abs. 2 KVG).

Eine medizinische Leistung ist im Sinne

von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der

Krankheit erwarten lässt (BGE 130 V 304 E. 6.1 mit Hinweisen). Wirksamkeit

bezeichnet die kausale Verknüpfung von Ursache (medizinische Massnahme) und

Wirkung (medizinischer Erfolg; BGE 133 V 116 f. E. 3.1; SVR 2005 KV Nr. 6

S. 21 E. 1.2).

3.4 Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

4. Bezüglich der vorliegend

strittigen Frage, ob die Beschwerdegegnerin die von der Beschwerdeführerin

verlangte Kostenübernahme für die operative Durchführung einer erneuten Liposuktion

zu Recht verneint hat, sind im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:

4.1 Mit Bericht vom 21. September

2020 (B 6) stellte Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere

Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen:

1. Primäre Varikosis, symptomatisch

-

Anamnestisch

Varikophlebitis rechts in der Schwangerschaft mit wahrscheinlich Phlebektomie

lokal

-

Rechts: Crossen- und

Stamminsuffizienz Vena saphena magna Hach III mit Seitenastvarizen im hinteren

Bogenvenen-Bereich, insuffiziente Vena saphena parva

-

Links:

Suffiziente Vena saphena magna und Vena saphena parva

2. Lipödem untere Extremitäten bds.

-

Zurzeit keine klinischen

Hinweise für manifestes Lymphödem

Das Lipödem bestehe bei der

Beschwerdeführerin bereits seit der Pubertät und habe mit den zwei

Schwangerschaften stark zugenommen. Durch eine gezielte Gewichtsabnahme (25 kg)

mithilfe einer Ernährungsberatung und regelmässiger sportlicher Aktivität habe

sich die Situation leicht gebessert, jedoch persistierten die Symptome des

Lipödems mit starker Druckempfindlichkeit des Gewebes, Ödemneigung und einer

raschen Hämatombildung. Eine manuelle Lymphdrainage und Kompressionsbehandlung

helfe bei der Beschwerdelinderung, jedoch sei dieser Zustand aufgrund der

persistierenden Beschwerden unbefriedigend. Die Indikation für eine Liposuktion

sei gegeben, nach erfolgter Varizen-Behandlung des rechten Beines.

4.2 Im Kostengutsprachegesuch vom

15. Dezember 2020 (VA-Nr. 1) betreffend die erste beidseitige Liposuktion hielt

Dr. med. B.___, Facharzt für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische

Chirurgie FMH, Facharzt für Chirurgie FMH, aus, bei der Beschwerdeführerin

lägen ein symptomatisches und progredientes Lipödem Ober- und Unterschenkel

bds. sowie als Nebendiagnose eine symptomatische primäre Varikose bei St.n.

endovenöser Lasertherapie im Oktober 2020 vor. Gemäss Angaben der Beschwerdeführerin bestünden die

Beschwerden seit der Pubertät,

hätten jedoch im Rahmen der

stattgefundenen Schwangerschaften zugenommen. Sie klage insbesondere über eine

zunehmende Schwellung im Bereich der unteren Extremitäten begleitet von

diffusen Schmerzen. Zudem träten spontane Hämatome, insbesondere im Bereich der

Unterschenkel auf und eine vermehrte Druckempfindlichkeit. Seit Juli 2020

würden Lymphdrainage-Therapien durchgeführt und auch die Behandlung mittels

Kompressionsstrümpfen sei begonnen worden. Sämtliche konservative Massnahmen

zeigten keine Beschwerdebesserung. Auch ein Gewichtsverlust von 17 kg seit Mai

2020 habe keine Beschwerdeverbesserung und auch keine Umfangreduktion im

Bereich der unteren Extremitäten gebracht. Die Beschwerdeführerin wiege zurzeit

67 kg bei einer Körpergrösse von 165 cm. Eine weitergehende Abklärung durch Dr.

med. C.___ habe sowohl eine primäre Varikosis wie auch den Nachweis des

Lipödems erbracht. Die primäre Varikosis sei Mitte Oktober 2020 endovenös behandelt

worden. Die beschriebenen Beschwerden durch das Lipödem seien weiterhin

vorhanden. Aufgrund der vorliegenden Situation bestehe lediglich noch eine

operative Möglichkeit um eine Beschwerdebesserung zu erreichen. Vorgesehen wäre

nun die Durchführung einer Liposuktion im Bereich der unteren Extremitäten.

Aufgrund der maximalen Entnahmemenge von 3 Litern pro Eingriff müsste

gegebenenfalls ein zweiter Eingriff durchgeführt werden.

4.3 Im Kostengutsprachegesuch vom

29. November 2021 (VA-Nr. 2) betreffend die zweite beidseitige Liposuktion

führte Dr. med. B.___ aus, bereits

in seinem Schreiben vom Dezember habe er erwähnt, dass aufgrund der

abzusaugenden Menge mit grosser Wahrscheinlichkeit mehr als ein Eingriff durchgeführt

werden müsse. Per 6. Mai 2021 sei nun die Liposuktion im Bereich der

Knie-Innenseite sowie der Unterschenkel beidseits erfolgt. Wie erwartet, sei im

Bereich dieser Lokalisationen das max. Volumen, welches in einer Operation

entfernt werden könne, erreicht worden. Die ebenfalls betroffenen Oberschenkel

der Beschwerdeführerin hätten somit nicht angegangen werden können. Somit sei

auch dieser zweite Eingriff zu bewilligen und die Kosten von der

Beschwerdegegnerin zu übernehmen.

4.4 Im Kostengutsprachegesuch vom 7.

November 2022 (VA-Nr. 7) betreffend die beabsichtigte dritte beidseitige

Liposuktion hielt Dr. med. B.___ fest, bei der Beschwerdeführerin sei aufgrund

ihres symptomatischen und progredienten Lipödems bereits zweimalig eine

entsprechende Liposuktion erfolgt. Im Rahmen beider Operationen sei die

maximale mögliche Menge für einen ambulanten Eingriff entfernt worden. Die

Beschwerdeführerin wünsche nun noch eine zusätzliche Liposuktion vor allem im

Bereich der Unterschenkel um das Restvolumen entfernen zu können. In diesem

Bereich bestehe noch immer eine Symptomatik.

4.5 Im Wiedererwägungsgesuch vom 6.

Dezember 2022 (VA-Nr. 10) führte Dr. med. B.___ aus, wie er der

Beschwerdegegnerin bereits in seinem letzten Schreiben aufgezeigt habe, sei es

aufgrund der Menge an zu resezierendem Fettgewebe nicht möglich gewesen, eine

vollständige Korrektur in zwei Eingriffen durchzuführen. Die maximale Menge,

welche pro Liposuktion abgesaugt werden dürfe, liege im ambulanten Bereich bei

3.5 Litern. Diese Mengen seien jeweils erreicht worden und eine zusätzliche

Entfernung von Fettgewebe wäre äusserst gefährlich. Da auch die Beschwerden der

Beschwerdeführerin nicht vollständig verschwunden seien, sei nun nochmals ein

Eingriff vor allem im Bereich der Unterschenkel, wie aber auch im Bereich der

Oberschenkel vorgesehen. Das Operationsdatum für diesen Eingriff sei bereits

eingeplant. Da die Beschwerdegegnerin bereits zwei Kostengutsprachen gesprochen

habe und somit die Diagnose anerkenne, sei es für ihn, Dr. med. B.___, vollkommen

unverständlich, dass die Beschwerdegegnerin nun sein weiteres Gesuch um

Vervollständigung der Operation ablehne.

4.6 In der vertrauensärztlichen

Beurteilung vom 14. Dezember 2022 (VA-Nr. 12) führte Dr. med. D.___, Facharzt

für Chirurgie FMH, aus, er habe ein Gespräch mit Dr. med. B.___ geführt,

in welchem die medizinische Situation erörtert worden sei. Es sei eine Übereinkunft

für eine Ablehnung erzielt worden. Das medizinische Leiden sei weiterhin

ungenügend ausgewiesen. Eine ästhetische Motivation aus Sicht der Versicherten

scheine zu überwiegen. Konservative Massnahmen, z.B. eine Kompressionsbehandlung,

seien ausreichend.

4.7 In der vertrauensärztlichen

Beurteilung vom 23. Mai 2023 (VA-Nr. 21) hielt Dr. med. D.___, Facharzt

für Chirurgie FMH, fest, er habe zu beurteilen, ob die Voraussetzungen zur

Kostenübernahme aus der OKP für die beantragte operative Massnahme (erneute 3.

Liposuktion der unteren Extremitäten) erfüllt seien. Dabei spiele das subjektiv

empfundene Leiden eine erhebliche Rolle. Dieses subjektive Leiden sei nicht

ausgewiesen. Es werde von der Versicherten nicht beschrieben. Es würden keine

detaillierte Anamnese der Restbeschwerden, noch ein detaillierter klinischer

Befund erhoben. Auch die beigelegten Fotografien zeigten keine Asymmetrien der

unteren Extremitäten zueinander, noch verbliebene Fettdepots. Auch in Bezug auf

die in zwei operativen Massnahmen abgesaugte Fettmenge sei festzustellen, dass das

mögliche Restabsaugvolumen ausreichend gewesen sei, um den angestrebten Effekt,

nämlich die Beseitigung des Lipödems, zu erzielen. Die zweite operative

Massnahme sei nicht durch die Obergrenze des in einer ambulanten Operation

möglichen Absaugvolumens begrenzt worden. Diese Tatsache sei in einem

persönlichen Gespräch mit Dr. med. B.___ bestätigt worden. Die von der

Versicherten beklagten Restbeschwerden könnten durch die vorhandenen Unterlagen

(Bericht und Fotodokumentation) nicht glaubhaft nachvollzogen werden.

Insbesondere seien auf der Fotodokumentation keine verbliebenen weiteren

Fettdepots erkennbar. Somit sei der Operationserfolg der zweimaligen

Liposuktion der unteren Extremitäten vollständig. Eventuelle Restbeschwerden

geringen Ausmasses seien durch konservative Massnahmen (Kompressionstherapie)

behandelbar. Aus diesen Gründen werde die erneute, beantragte operative

Massnahme zulasten der OKP vollumfänglich abzulehnen, da das medizinische Leiden

ungenügend ausgewiesen worden sei.

4.8 Mit Physiotherapie-Bericht vom

21. Juni 2023 (B 8) führte E.___, PT Bsc, aus, die Beschwerdeführerin sei seit

2018 für mehrere Serien in die Manuelle Lymphdrainage zur Behandlung ihres

Lipoedems gekommen. Da es sich um ein Lipoedem und nicht um ein Lymphoedem

handle, habe die Behandlung mittels Lymphdrainage nicht den gewünschten Erfolg

gezeigt. Leider könne trotz intensiver Arbeit keine nennenswerten Ergebnisse

festgestellt werden. Weder seien die durch das Lipoedem verursachten Schmerzen

bei der Beschwerdeführerin reduziert worden, noch habe die Verteilung des

Fettgewebes positiv beeinflusst werden können.

4.9 Mit Bericht vom 30. August 2023

(B 14) stellte Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere

Medizin, im Wesentlichen folgende Diagnosen:

1. Primäre Variköse, initial C3 nach CEAP

Klassifikation, symptomatisch

-

anamnestisch

Varikophlebitis rechts in der Schwangerschaft mit wahrscheinlich Phlebektomie

lokal

-

endovenöse Laser-Therapie

der Vena saphena magna rechts kombiniert mit Schaumsklerotherapie am 12.

Oktober 2020

-

Duplexsonographie 24. Mai

2023; Rechts: Komplett obliterierte Vena saphena magna im behandelten

Abschnitt, kurzstreckige Stamminsuffizienz der Vena saphena magna, perforans vermittelt

mit Astvarizen, Vena saphena parva suffizient. Links: Crossen- und

Stamminsuffizienz Vena saphena magna Hach III mit Astvarizen, Vena saphena

parva suffizient, laterale Astvarikose

-

Endovenöse Laser-Therapie

der Rest-Vena saphena magna mit Schaumsklerosierung von Astvarizen bds. am 19.

Juni 2023

-

Aktuell: Komplett

obliterierte Stammvene und Restvarizen nach minimalinvasiver Varizenbehandlung,

ohne klinisch relevante Restvarikose (Besenreiser und retikuläre)

2. Lipödem Stadium II, Ganzbeintyp, bds.

-

Erfolgreiche Liposuktionen

Knieinnenseite und Unterschenkel bds. 6. Oktober 2021 (recte: 6. Mai 2021) und

Knieinnenseite, Oberschenkel innen und aussen am 28. April 2022 mit Rückgang

der Schmerzsymptomatik

-

BMI aktuell 22.8kg/m2

-

Aktuell: persistierende

Beinbeschwerden, vor allem im Unterschenkelbereich

Die Beschwerdeführerin komme zur Verlaufskontrolle

nach minimalinvasiver Varizenbehandlung. Sie habe keine signifikante

Verbesserung der Beschwerden im Bereich der Unterschenkel festgestellt, bis auf

einen leichten Rückgang der Schwellungstendenz. Klinisch zeigten sich vor allem

retikuläre und auch Besenreiservarizen im Bereich der Unterschenkel mit typischen

Zeichen für ein Lipödem bei stämmigen Knöcheln sowie vermehrten Hämatomen und

starker Druckempfindlichkeit des Gewebes. Hinweise für ein Lymphödem lägen

nicht vor. Duplexsonographisch stellten sich die gelaserte Rest Vena saphena

magna am rechten Unterschenkel sowie auch die sklerosierten Astvarizen bds.

komplett obliteriert dar ohne signifikante Rest-Varikose und ohne Anhaltspunkte

für eine Beteiligung der tiefen Beinvenen. Zusammenfassend zeige sich somit ein

sehr gutes Ergebnis nach minimalinvasiver Varizenbehandlung bds. ohne klinisch relevante

Astvarizen. Leider habe die Beschwerdeführerin bis auf einen leichten Rückgang

der Schwellungstendenz keine Verbesserung der vorbestehenden Symptome im

Bereich der Unterschenkel festgestellt, womit sie, Dr. med. C.___, diese bei

typischen klinischen Zeichen auf das Lipödem im Stadium II zurückführe. Hierfür

spreche auch, dass ein Teil der Beinbeschwerden sehr gut auf die Liposuktion

angesprochen habe. Aus angiologischer Sicht könne nach konsequent umgesetzten

konservativen therapeutischen Massnahmen (Kompressionstherapie und

Lymphdrainage, regelmässige sportliche Aktivität, erfolgreiche Gewichtsabnahme unter

Therapie mit Ozempic) sowie nun auch erfolgreicher Behandlung der

Rezidivvarizen eine 3. Sitzung für eine Liposuktion im Bereich der

Restbeschwerden empfohlen werden.

4.10 In seiner E-Mail vom 9. Oktober

2023 (VA-Nr. 47) führte der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___,

Facharzt für Chirurgie FMH, aus, die aktuelle Behandlung und die bereits

erfolgte Behandlung stehe mit dem Gefässleiden einer primären Varikosis im Zusammenhang.

Dieses Leiden werde von Dr. med. C.___ an der ersten Stelle der Diagnoseliste

genannt. An zweiter Stelle der Diagnoseliste werde das Lipödem Stadium II vom

Ganzbeintyp bds. genannt. Unter der Diagnose würden die erfolgreichen

Liposuktionen vom 6. Oktober 2021 (recte: 6. Mai 2021) und vom 28. Mai 2022 mit

Rückgang der Schmerzsymptomatik beschrieben. Somit stehe die bisherige und die

aktuelle Behandlung durch die Angiologin nicht überwiegend, sondern nur

indirekt in Zusammenhang mit dem geltend gemachten Lipödem. Die von Dr. med. C.___

beschriebenen Symptome «vor allem retikuläre und auch Besenreiservarizen im

Bereich der Unterschenkel» seien nicht Symptome eines Lipödems, sondern einer

Varikosis. Ein Lymphödem werde ausgeschlossen. Die duplexsonographische Kontrolle

zeige, dass die von der Angiologin behandelten Venen obliteriert (verschlossen)

seien. In der Bewertung schreibe die Angiologin «Zusammenfassend zeigt sich

somit ein sehr gutes Ergebnis nach minimalinvasiver Varizenbehandlung bds. ohne

klinisch relevante Astvarizen». Das heisse aber nicht, dass kein venöses Leiden

mehr vorliege. So beschreibe Dr. med. C.___ ja die retikulären und

Besenreiservarizen im Bereich der Unterschenkel. Die Angiologin komme zum

Schluss, dass durch ihre erfolgreiche Behandlung nur noch die Diagnose des

Lipödems zur alleinigen Erklärung der Beschwerden der Versicherten zur

Diskussion stehe im Sinne einer Ausschlussdiagnose. Weiterhin sei anzumerken,

dass das geforderte Symptom der Dyspropotionalität beim Lipödem bei der Versicherten

gänzlich fehle (siehe eingereichte Fotodokumentationen seit 1.

Kostengutsprachegesuch). In der eingereichten Fotodokumentation (10. November 2022

mit Gesuch für die 3. Liposuktion) sei sehr gut die noch bestehende Varikosis

an beiden Unterschenkeln zu erkennen.

5.

5.1 Das Vorliegen einer

behandlungsbedürftigen Krankheit ist Grundvoraussetzung für den Anspruch auf

Leistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung nach Art. 25 bzw. 28

KVG. Der Krankheitsbegriff Im Sozialversicherungsrecht ist mit der

medizinischen Krankheitsdefinition nicht identisch, denn Ersterer setzt unter

anderem eine Behandlungsbedürftigkeit voraus. Das Fehlen oder Vorliegen einer

Krankheit beurteilt sich nach objektiven Kriterien und nicht nach subjektiven

Wertungen des Patienten. Zur Erfüllung des Krankheitsbegriffs muss im Grundsatz

als unverzichtbares Element eine objektiv fassbare Beeinträchtigung der

körperlichen oder geistigen Gesundheit vorliegen. Für die Definition der

Krankheit reicht das Element der Behandlungsbedürftigkeit allein nicht aus (G.

Eugster, SBVR, 3. Aufl. 2016, Krankenversicherung Rz. 294). Eine

medizinische Behandlungsmöglichkeit beinhaltet für sich allein noch keine

Leistungspflicht, die Schwere des Leidens muss in die Beurteilung miteinbezogen

werden. Das Bundesgericht hat die geforderte Schwere in dem Sinn definiert,

dass eine Nichtbehandlung als unzumutbar zu gelten hätte. Diese Präzisierung

durch das Bundesgericht, wodurch der Krankheitsbegriff im

Sozialversicherungsrecht um den Schweregrad der gesundheitlichen Störung

erweitert wird, wird als Krankheitswert im Rechtssinn bezeichnet. Daraus ist

schlussendlich abzuleiten, dass weder die medizinische Behandlungsmöglichkeit

noch das subjektive Krankheitsgefühl beziehungsweise die subjektive Bewertung

einer gesundheitlichen Störung die Leistungspflicht des Sozialversicherers

festlegt (G. Eugster, a.a.O. Rz. 295). Die Rechtsprechung verwendet auch den

Begriff des Krankheitswerts, um den Aspekt der Regelabweichung auszudrücken

bzw. um die Trennlinie zwischen Krankheit und Nichtkrankheit zu ziehen (BGE 137 V 295 E. 4.2.2). Die gesundheitliche Beeinträchtigung muss ein gewisses

Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen (G. Eugster, a.a.O. Rz.

289; Urteil des Bundesgerichts 9C_465/2010 vom 6. Dezember 2010). Weiter muss

(auch als Voraussetzung der Zweckmässigkeit der Operation) nachvollziehbar

ausgewiesen sein, dass die geltend gemachten Gesundheitsbeeinträchtigungen ein

erhebliches Ausmass darstellen und konservativ nicht behandelbar sind. Zudem

gilt für die Beurteilung der Leistungspflicht aus der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung für alle anspruchsbegründenden Tatsachen der

Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit. Die blosse Möglichkeit eines

bestimmten Sachverhaltes genügt diesen Beweisanforderungen nicht. Die Folgen

der Beweislosigkeit einer behaupteten Tatsache muss diejenige Partei tragen,

welche aus dieser Tatsache irgendwelche Rechte / Ansprüche ableitet (Alfred

Maurer, Das neue Krankenversicherungsrecht, Basel/Frankfurt a.M. 1996, S. 165;

BGE 126 V 360; 119 V 338; 115 V 142; RKUV 1990 U86 S. 50).

5.2

5.2.1 Im Zusammenhang mit der

vorliegend strittigen Kostenübernahme für die Durchführung einer Liposuktion ist

auf die bezüglich der Korrektur einer Mammahypertrophie ergangene

Rechtsprechung des Bundesgerichts bzw. des damaligen Eidgenössischen

Versicherungsgerichts zu verweisen. Darin wurde erwogen, dass die operative

Brustreduktion dann eine Pflichtleistung der Krankenkassen darstellt, wenn die

Hypertrophie körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert

verursacht und Ziel des Eingriffs die Behebung dieser krankhaften

Begleitumstände als der eigentlichen Krankheitsursache ist. Entscheidend ist nicht

das Vorliegen eines bestimmten Beschwerdebildes, sondern ob die Beschwerden

erheblich sind und andere, vor allem ästhetische Motive genügend zurückdrängen

(BGE 121 V 211 E. 4 S. 213 mit Hinweisen). Eine Orientierung an diesen

Grundsätzen, wenn es wie hier um die Frage der Leistungspflicht für eine

Liposuktion bei Lipödemen geht, erachtete das Bundesgericht im Urteil

9C_890/2015 vom 14. April 2016 E. 3.3 vor allem im Hinblick darauf, dass

nicht der ästhetische Aspekt im Vordergrund stehen darf, als sachgerecht. Die

Rechtsprechung zur Korrektur einer Mammahypertrophie (BGE 121 V 211 E. 4 S. 213

mit Hinweisen), an welcher sich das Bundesgericht auch im Urteil 9C_890/2015

vom 14. April 2016 betreffend die Leistungspflicht für eine Liposuktion bei

einem Lipödem orientiert hat, beantwortet allein die Frage, unter welchen

Umständen einem Leiden (d.h. der Mammahypertrophie oder dem Lipödem)

Krankheitswert zukommt (Urteil des Bundesgerichts 9C_508/2020 vom 19. November

2020 E. 3.2).

Die Mamma-Reduktionsplastik stellt

gemäss der – bei einer Liposuktion analog anwendbaren – bundesgerichtlichen

Rechtsprechung (BGE 130 V 299, 121 V 211) unter bestimmten Voraussetzungen eine

von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu vergütende medizinische

Leistung dar. Das Bundesgericht knüpft die Leistungspflicht an folgende

Voraussetzungen, welche kumulativ erfüllt sein müssen (vgl. Urteile K 15/04 vom

26. August 2004 E. 2.1; K 171/00 vom 29. Januar 2001 E. 2b und 2c):

1. Gewebeentfernung von mindestens je gegen

500 Gramm

2. Die Mammahypertrophie verursacht

erhebliche körperliche oder psychische Beschwerden mit Krankheitswert, deren

Behebung das Ziel des Eingriffs ist. Die Beschwerden und der Kausalzusammenhang

zur Mammahypertrophie müssen mit dem Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit

erstellt sein.

3. fehlende Adipositas, d.h. kein BMI über

25

4. Konservative Massnahmen, insbesondere

Physiotherapie bei Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen

Behandlungsmöglichkeiten dar.

5.2.2 Sodann bezeichnet Anhang 1 zur Verordnung

des EDI vom 29. September 1995 über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

(KLV; SR 832.112.31) diejenigen Leistungen, die nach Artikel 33 Buchstaben

a und c der Verordnung vom 27. Juni 1995 über die Krankenversicherung (KVV; SR

832.102) von der Leistungs- und Grundsatzkommission geprüft wurden und deren

Kosten von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung übernommen, nur unter

bestimmten Voraussetzungen übernommen oder aber nicht übernommen werden

(Art. 1 KLV).

Auf den 1. Juli 2021 wurde die

Liposuktion zur Behandlung von Schmerzen bei Lipödem mit einer Befristung bis

zum 31. Dezember 2025 und mit der Auflage der Evaluation in den Anhang 1 der

KLV aufgenommen, wobei für eine Leistungspflicht verschiedene Voraussetzungen zu

erfüllen sind: Die mit dem Lipödem verbundenen Schmerzen sprechen ungenügend

auf intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente

Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagetherapie) von mindestens 12 Monaten

Dauer an; die Kostenübernahme erfolgt nur auf vorgängige besondere Gutsprache

des Versicherers, der die Empfehlung des Vertrauensarztes oder der

Vertrauensärztin berücksichtigt; es liegt eine Indikationsstellung

interdisziplinär durch mindestens zwei Fachärzte oder Fachärztinnen für Angiologie,

Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, Endokrinologie / Diabetologie

oder Dermatologie vor; die Durchführung erfolgt durch einen Facharzt oder eine

Fachärztin mit profundem Wissen mit der Technik der Liposuktion.

5.3 Somit ist nachfolgend zu prüfen,

ob die in E. II. 5.2.1 und 5.2.2 hiervor genannten Voraussetzungen im

vorliegenden Fall erfüllt sind:

Das in E. II. 5.2.1 hiervor genannte

Kriterium der «Gewebeentfernung von mindestens je gegen 500 Gramm» ist

betreffend die Liposuktion, bei der – wie aus den Vorakten ersichtlich – viel

grössere Mengen entfernt werden, nicht anwendbar. Sodann ist zu prüfen, ob das

vorliegend diagnostizierte Lipödem erhebliche körperliche oder psychische

Beschwerden mit Krankheitswert verursacht, deren Behebung das Ziel des

Eingriffs ist. Wie die Beschwerdegegnerin in diesem Zusammenhang zu Recht

argumentiert, ist der Krankheitswert der nach zweimalig erfolgter Liposukition

geltend gemachten Restbeschwerden im Sinne der in E. II. 5.1 hiervor erwähnten Rechtsprechung

nicht genügend ausgewiesen. So muss die gesundheitliche Beeinträchtigung ein

gewisses Mindestmass erreichen, um Krankheitswert zu erlangen. Dies ist

gestützt auf die vorliegend zur Beurteilung hinzuzuziehenden Arztberichte nicht

mit überwiegender Wahrscheinlichkeit erstellt. Während Dr. med. B.___ in seinem

Kostengutsprachegesuch vom 15. Dezember 2020 für die erste Liposuktion

bezüglich der Beschwerden festhielt, es persistierten die Symptome des Lipödems

mit starker Druckempfindlichkeit des Gewebes, Ödemneigung und eine rasche

Hämatombildung, führte er in seinem Kostengutsprachegesuch vom 7. November

2022 und dem Wiedererwägungsgesuch vom 6. Dezember 2022 für die dritte

Liposuktion hinsichtlich der Beschwerden lediglich noch aus, die

Beschwerdeführerin wünsche nun noch eine zusätzliche Liposuktion vor allem im

Bereich der Unterschenkel um das Restvolumen entfernen zu können. Da die

Beschwerden der Beschwerdeführerin nicht vollständig verschwunden seien, sei

nun nochmals ein Eingriff vor allem im Bereich der Unterschenkel, wie aber auch

im Bereich der Oberschenkel vorgesehen. In diesem Zusammenhang kann sodann

ergänzend auf die schlüssigen Ausführungen des Vertrauensarztes der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, Facharzt für Chirurgie FMH vom 23. Mai

2023 (VA-Nr. 21) verwiesen werden: Demnach sei das subjektive Leiden der

Beschwerdeführerin nicht genügend ausgewiesen. Es werde von der Versicherten

nicht beschrieben. Es würden keine detaillierte Anamnese der Restbeschwerden,

noch ein detaillierter klinischer Befund erhoben. Auch die beigelegten

Fotografien zeigten keine Asymmetrien der unteren Extremitäten zueinander, noch

verbliebene Fettdepots. Auch in Bezug auf die in zwei operativen Massnahmen

abgesaugte Fettmenge sei festzustellen, dass das mögliche Restabsaugvolumen

ausreichend gewesen sei, um den angestrebten Effekt, nämlich die Beseitigung

des Lipödems, zu erzielen. Die zweite operative Massnahme sei nicht durch die

Obergrenze des in einer ambulanten Operation möglichen Absaugvolumens begrenzt

worden. Eventuelle Restbeschwerden geringen Ausmasses seien durch konservative

Massnahmen (Kompressionstherapie) behandelbar.

An diesen schlüssigen Beurteilung des

Vertrauensarztes vermögen auch die Ausführungen des behandelnden Physiotherapeuten

der Beschwerdeführerin nichts zu ändern, zumal diese nicht von einer

medizinischen Fachperson stammen und damit im vorliegenden Verfahren nur

begrenzt beweiswertig sind. Schliesslich werden im Bericht vom 30. August 2023

(B 14) von Dr. med. C.___, FMH Angiologie / Gefässmedizin, FMH Innere Medizin,

zwar wieder Beschwerden genannt, die jenen ähneln, welche Dr. med. B.___ in

seinem ersten Kostengutsprachegesuch vom 15. Dezember 2020 erwähnt hat.

Jedoch erhob Dr. med. C.___ diese Befunde erst anlässlich der Verlaufskontrolle

vom 30. August 2023, welche auf die am 19. Juni 2023 durchgeführte endovenöse

Laser-Therapie der Rest-Vena saphena magna folgte. Da sich die richterliche

Überprüfungsbefugnis auf den Sachverhalt beschränkt, welcher bis zum Erlass des

Einspracheentscheides vom 3. Juli 2023 erstellt ist (vgl. BGE 129 V 4 E. 1.2,

105 V 161 f. E. 2d), kann der Bericht von Dr. med. C.___ vom 30. August 2023 in

diesem Punkt somit nicht mehr zum Beweis zugelassen werden. Auch wenn im Weiteren

die Voraussetzung des fehlenden Übergewichts grundsätzlich erfüllt ist (gemäss Bericht

von Dr. med. C.___ vom 30. August 2023 wird ein BMI von 22.8 kg/m2

dokumentiert) kann das vierte in E. II. 5.2.1 hiervor genannte

Kriterium – «Konservative Massnahmen, insbesondere Physiotherapie bei

Rückenbeschwerden, stellen keine wirksamen alternativen

Behandlungsmöglichkeiten dar» – offengelassen werden, da die vier in E. 5.2.1

hiervor genannten Voraussetzungen kumulativ erfüllt sein müssen. Dies ist zu

verneinen, nachdem die Voraussetzung des Krankheitswertes nicht erfüllt ist.

Bezüglich der in Anhang 1 der KLV

betreffend die Kostenübernahme für eine Liposuktion genannten Voraussetzungen

(s. E. II. 5.2.2) ist sodann festzuhalten, dass diese vorliegend zumindest

teilweise erfüllt sind. So wurde die Indikation zu einer erneuten Liposuktion

von Dr. med. C.___, Fachärztin für Angiologie, und Dr. med. B.___, Facharzt für

Plastisch-Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie, gestellt und die Liposuktion

wäre durch Dr. med. B.___ durchgeführt worden – einem Facharzt mit profundem

Wissen mit der Technik der Liposuktion. Dagegen ist es gestützt auf die

vorliegenden Akten unklar, ob das als weitere Voraussetzung in Anhang 1 der KLV

genannte Kriterium – «Die mit dem Lipödem verbundenen Schmerzen sprechen

ungenügend auf intensive und dokumentierte konservative Therapie (konsequente

Kompressionstherapie, manuelle Lymphdrainagetherapie) von mindestens 12 Monaten

Dauer an» – erfüllt ist. Hierzu kann auf die nachvollziehbaren Ausführungen der

Beschwerdegegnerin in ihrer Beschwerdeantwort (A.S. 18 f.) verwiesen werden. Da

das Vorliegen einer krankheitswertigen Gesundheitsstörung aber – wie vorgehend

dargelegt – ohnehin zu verneinen ist, kann diese Frage offengelassen werden.

6. Zusammenfassend ist es somit

nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für eine

dritte Liposuktion bei der Beschwerdeführerin abgelehnt hat. Demnach ist die

Beschwerde abzuweisen.

6.1 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Die

Präsidentin Der Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch