Ergänzungsleistungen IV

Urteil vom 19. Dezember 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Penon

In Sachen

A.___, vertreten durch B.___

Beschwerdeführer

gegen

Ausgleichskasse des Kantons Solothurn, Allmendweg 6,

4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend Ergänzungsleistungen

IV (Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer), geb. 1981, ersuchte die Ausgleichskasse des Kantons

Solothurn (nachfolgend Beschwerdegegnerin) mit «Zahnformular

Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Februar 2023 von B.___ sowie am 21.

Februar 2023 von Dr. med. dent. C.___ (Aktenseite/n [A.S.] 21 ff.), um

eine Kostengutsprache für eine zahnärztliche Behandlung gemäss

Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 21. Februar 2023 in Höhe

von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.). Gestützt auf die Beurteilung des

Vertrauenszahnarztes Dr. med. dent. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29) lehnte

die Beschwerdegegnerin eine Kostengutsprache mit Verfügung vom 17. März 2023 (A.S.

30 f.) ab. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingaben vom 16. April (A.S.

32), 23. April (A.S. 35 f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) Einsprache.

1.2 Mit «Zahnformular

Sozialzahnmedizin», unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42

ff.), ersuchte der Beschwerdeführer um eine Kostengutsprache für eine

zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___ vom 9.

Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.).

Gestützt auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli

2023 (A.S. 50) erteilte die Beschwerdegegnerin dem Beschwerdeführer mit

Verfügung vom 31. Juli 2023 (A.S. 51 ff.) eine Kostengutsprache in Höhe von CHF

8'168.85. Hiergegen erhob der Beschwerdeführer mit Eingabe vom 4. August 2023 (A.S.

54) Einsprache.

1.3 Mit Einspracheentscheid vom 5.

Oktober 2023 (A.S. 1 ff.) wies die Beschwerdegegnerin die beiden Einsprachen

des Beschwerdeführers – siehe oben Ziff. 1.1 und Ziff. 1.2 – ab.

2. Mit Eingabe vom 2. November

2023 (A.S. 5 ff.) lässt der Beschwerdeführer beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn Beschwerde erheben und stellt darin sinngemäss den Antrag,

dass ihm eine Kostengutsprache gemäss Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis D.___

vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.) zu erteilen sei.

3. In ihrer Beschwerdeantwort vom

27. November 2023 (A.S. 17 ff.) beantragt die Beschwerdegegnerin die Abweisung

der Beschwerde.

4. Am 15. Dezember 2023 gelangt

beim Versicherungsgericht ein Schreiben ein (A.S. 68), in welchem der

Beschwerdeführer sinngemäss erklärt, auf eine Replik zu verzichten.

5. Auf die Ausführungen in den

Eingaben der Parteien wird, soweit erforderlich, in den nachfolgenden

Erwägungen eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Nach Art. 61 lit. b des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG;

SR 830.1) muss die Beschwerde eine gedrängte Darstellung des Sachverhalts, ein

Rechtsbegehren und eine kurze Begründung enthalten, ansonsten sie zur Verbesserung

zurückzuweisen ist. In Nachachtung des Gebots des einfachen Verfahrens nach

Art. 61 lit. a ATSG sind jedoch keine allzu strengen Anforderungen an die

Beschwerde zu stellen. Das gilt in besonderem Mass für Laienbeschwerden, bei

welchen die Hürden tief angesetzt werden müssen (statt vieler Susanne Bolliger,

in: Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, Basel

2020, Art. 61 N 28). Vorliegend wird der Beschwerdeführer von seinem Ehemann

vertreten. Dieser verfügt soweit ersichtlich über keine juristische Ausbildung.

Bei der Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.) handelt es sich somit um

eine Laienbeschwerde. Der Ehemann des Beschwerdeführers hält in der Beschwerde

im Wesentlichen bloss fest, dass er seit Monaten mit der «EL» – gemeint ist die

Beschwerdegegnerin – in Verhandlungen stehe bezüglich der Kostenübernahme für

einen Zahnersatz [für den Beschwerdeführer] auf die vorhandenen Implantate zum

Preis von CHF 15'500.00. Diese Kostenübernahme habe die «EL» bis heute

abgelehnt. Der Beschwerdeführer sei invalid, könne aber eine leichtere

Tätigkeit ausüben. Hierfür brauche er jedoch feste Zähne. Den Sachverhalt habe

er – der Ehemann – der «EL» schon einige Male geschildert. Er habe

manchmal das Gefühl, dass Geld wichtiger sei als die Vernunft. Die vom Ehemann

des Beschwerdeführers verfasste Beschwerde ist zwar nur rudimentär begründet

und enthält auch keine formalen Anträge. Ihr lässt sich aber immerhin

entnehmen, dass der Beschwerdeführer nicht damit einverstanden ist, dass die

Beschwerdegegnerin die Kostengutsprache über CHF 15'585.20 abgelehnt und

stattdessen «bloss» eine solche über CHF 8'168.85 gewährt hat. Der

Beschwerdeführer rügt den Einspracheentscheid, indem er vorbringt, dass Geld

wichtiger sei als die Vernunft, als unsachgemäss. Ergänzt werden diese

Ausführungen durch die mit der Beschwerde eingereichten weiteren Dokumente

(A.S. 6 ff.). Die Beschwerde entspricht daher den Anforderungen von Art. 61

lit. b ATSG. Da auch die übrigen Sachurteilsvoraussetzungen (zulässiges

Anfechtungsobjekt, Einhaltung von Frist und Form, örtliche, sachliche und

funktionelle Zuständigkeit des angerufenen Gerichts, Legitimation der

beschwerdeführenden Partei) erfüllt sind, kann auf die Beschwerde eingetreten

werden.

1.2

Wie unter Ziff. 1.1 oben bereits

erwähnt, bezieht sich der Ehemann des Beschwerdeführers in der Beschwerde vom

2.

November 2023 (A.S. 5 ff.) einzig auf den Kostenvoranschlag der

Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 über CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.). Hieraus

erhellt, dass der Beschwerdeführer bloss insoweit Beschwerde gegen den

Einspracheentscheid der Beschwerdegegnerin vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.)

erhebt, als mit diesem die Einsprache vom 4. August 2023 (A.S. 54) abgewiesen

wird. Soweit es um die Einsprache vom 16. April (A.S. 32), 23. April (A.S.

35.

f.) und 29. Mai 2023 (A.S. 33 f.) geht, ist festzustellen, dass der

Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 in Rechtskraft erwachsen ist. Der

Streitwert vorliegender Streitsache beträgt folglich CHF 7'416.35 (CHF

15'585.20 minus CHF 8'168.85). Damit liegt die Entscheidkompetenz gemäss § 54

Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation (GO; BGS

125.12) beim Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter.

2.

Auf den 1. Januar 2021 trat das

revidierte Bundesgesetz über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen-

und Invalidenversicherung (ELG; SR 831.30) in Kraft (EL-Reform; Änderung

vom 22. März 2019, AS 2020 585, BBl 2016 7465). Nach den allgemeinen

Grundsätzen des intertemporalen Rechts und des zeitlich massgebenden

Sachverhalts sind die Bestimmungen des ELG für Ansprüche bis zum 31. Dezember

2020.

in der bis zu diesem Zeitpunkt geltenden Fassung und für Ansprüche ab dem

1.

Januar 2021 in der seither geltenden Fassung anwendbar

(statt vieler BGE 144 V 210 E. 4.3.1 mit Hinweisen; s.a. Urteil des

Bundesgerichts 9C_161/2022, 9C_162/2022 vom 7. Juli 2022 E. 3.1). Die

Übergangsbestimmungen zur Änderung vom 22. März 2019, wonach das bisherige

Recht unter bestimmten Voraussetzungen noch während dreier Jahre weitergilt,

betreffen lediglich die jährliche Ergänzungsleistung i.S.v. Art. 3 Abs. 1 lit.

a ELG, nicht jedoch die Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten i.S.v.

Art. 3 Abs. 1 lit. b ELG. Da es vorliegend um die Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten geht und sich der massgebende Sachverhalt im Jahr 2023

zutrug, sind die neuen Bestimmungen anwendbar.

3.

3.1

Die Ergänzungsleistungen

bestehen gemäss Art. 3 Abs. 1 ELG nebst der jährlichen Ergänzungsleistung (lit.

a) aus der Vergütung von Krankheits- und Behinderungskosten (lit. b). Zu Letzteren

gehören gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG die Kosten für zahnärztliche Behandlung (lit.

a), Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause sowie in Tagesstrukturen (lit. b), vorübergehende

Aufenthalte in einem Heim oder Spital längstens für drei Monate (lit. bbis),

ärztlich angeordnete Bade- und Erholungskuren (lit. c), Diät (lit. d),

Transporte zur nächstgelegenen Behandlungsstelle (lit. e), Hilfsmittel (lit. f)

und die Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung

(KVG; SR 832.10; lit. g). Die Bezeichnung der Kosten, die im

Einzelnen nach Art. 14 Abs. 1 ELG vergütet werden können, wird durch Art. 14

Abs. 2 ELG an die Kantone delegiert, wobei es diesen offen steht, die Vergütung

auf im Rahmen einer wirtschaftlichen und zweckmässigen Leistungserbringung

erforderliche Ausgaben zu beschränken.

3.2

Laut § 82 Abs. 2 lit. c des

kantonalen Sozialgesetzes (SG; BGS 831.1) bestimmt der Regierungsrat, soweit

die Kantone nach dem ELG dazu ermächtigt sind, die Begrenzung der Vergütung von

Kosten, die wegen Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen

und zweckmässigen Leistungserbringung. Nach § 65 Abs. 4 der kantonalen Sozialverordnung

(SV; BGS 831.2) regelt das Departement die Einzelheiten von Krankheits- und

Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen in einem separaten

Reglement. Gestützt hierauf hat das Volkswirtschaftsdepartement des Kantons

Solothurn das Reglement über die Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL; BGS 831.3) erlassen. Gemäss

§ 8 Abs. 1 RKEL werden die Kosten für einfache, wirtschaftliche und

zweckmässige Zahnbehandlungen nach den Behandlungsempfehlungen der

Kantonszahnärzte Schweiz vergütet. Die Art und der Umfang der Vergütung einer

Zahnbehandlung werden somit durch die Kriterien der Einfachheit, Wirtschaftlichkeit

und Zweckmässigkeit bestimmt.

3.3

Die Kriterien der Einfachheit,

Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit knüpfen an die entsprechenden

Leistungsvoraussetzungen im Bereich der Krankenversicherung an (vgl. Urteil des

Bundesgerichts 9C_648/2009 vom 26. März 2010 E. 3.1). Einfach ist eine

Behandlung, die mit geringem finanziellem Aufwand die Funktionsfähigkeit erhält

oder wiederherstellt; wirtschaftlich ist eine Behandlung, die eine günstige

Langzeitprognose, tiefe Nachsorgekosten oder eine gute Ausbaubarkeit sowie ein geringes

Risiko für Komplikationen aufweist; zweckmässig ist eine Behandlung, wenn sie

den Bedarf der Patientin bzw. des Patienten in funktioneller Hinsicht erfüllt (vgl.

Uwe Koch, Nicht gedeckte Zahnarztkosten – wer bezahlt? Ergänzungs- und

Sozialhilfeleistungen, in: Riemer-Kafka [Hrsg.], Der Zahnarztpatient –

sozialversicherungsrechtliche und sozialhilferechtliche Fragen, Tagungsband,

Zürich 2008, S. 131). Luxuriöse, aufwendige und kostenintensive

Zahnbehandlungen sollen entsprechend nicht über die Ergänzungsleistungen

finanziert werden.

3.4

Wie die Kriterien der

Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit bei zahnärztlichen

Behandlungen anzuwenden sind, d.h. welche Kosten im konkreten Einzelfall vergütet

werden können und welche nicht, wird in den Behandlungsempfehlungen der

Vereinigung der Kantonszahnärzte und der Kantonszahnärztinnen der Schweiz

(VKZS) – diese sind unter www.kantonszahnaerzte.ch abrufbar – ausführlich

geregelt. Die Behandlungsempfehlungen sind sowohl für Zahnärztinnen und

Zahnärzte als auch für die EL-Durchführungsstellen ein wichtiges Hilfsmittel (Koch,

a.a.O., S. 131). Dass bei der Beurteilung zahnärztlicher Behandlungen

grundsätzlich auf die Behandlungsempfehlungen der VKZS abgestellt wird, ist nach

der bundesgerichtlichen Rechtsprechung nicht zu beanstanden (Urteil des

Bundesgerichts 9C_576/2013 vom 15. April 2014 E. 3.3.3; s.a. Erwin

Carigiet/Uwe Koch, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV, 3. Auflage, Zürich 2021,

Rz. 750).

4.

4.1

Streitig und zu prüfen ist, ob

dem Beschwerdeführer für die zahnärztliche Behandlung gemäss Kostenvoranschlag

der Zahnarztpraxis D.___ vom 9. Mai 2023 in Höhe von CHF 15'585.20 (A.S. 45 ff.)

eine Kostengutsprache zu leisten ist. Die Beschwerdegegnerin stützt sich in

ihrem ablehnenden Einspracheentscheid vom 5. Oktober 2023 (A.S. 1 ff.)

auf die Beurteilung des Vertrauenszahnarztes Dr. E.___ vom 11. Juli 2023 (A.S.

50). Gemäss dieser ist die beim Beschwerdeführer vorausgegangene Behandlung mit

je sechs Implantaten im Ober- und Unterkiefer eine Maximalversorgung, die nicht

einfach, wirtschaftlich und zweckmässig ist. Bei der Versorgung mit

Totalprothesen im Unterkiefer könnten bei ungünstigen Kammverhältnissen die

Kosten für eine Retention auf zwei Implantaten vergütet werden. Im Oberkiefer

könne das in sehr seltenen Fällen auch zutreffen. Dies bedeute für die

durchzuführende Behandlung, dass eine Kostenübernahme für zwei Totalprothesen

mit einer Retention auf je zwei Implantaten möglich sei. Es könne [daher]

eine Kostengutsprache von CHF 8168.85 gewährt werden. Wie im Folgenden gezeigt

wird, ist die Beurteilung von Dr. E.___ nicht zu beanstanden.

4.2

4.2.1

Der Beurteilung von Dr. E.___

vom 11. Juli 2023 (A.S. 50) liegen gemäss Schreiben der Beschwerdegegnerin an

Dr. E.___ vom 20. Juni 2023 (A.S. 48 f.) das «Zahnformular Sozialzahnmedizin»,

unterzeichnet am 3. Mai 2023 von Dr. C.___ (A.S. 42 ff.), der Kostenvoranschlag

der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.), die Röntgenbilder auf

CD sowie die Beurteilung von Dr. E.___ vom 17. März 2023 (A.S. 29)

betreffend den Kostenvoranschlag der Zahnarztpraxis Dres. D.___ vom 21. Februar

2023.

in Höhe von CHF 38'150.80 (A.S. 24 ff.) zugrunde. Dr. E.___ war

somit hinreichend dokumentiert, um eine fachliche Beurteilung über die

Einfachheit, Wirtschaftlichkeit und Zweckmässigkeit der vorgesehenen

zahnärztlichen Behandlung abgeben zu können.

4.2.2

Gemäss Merkblatt «VKZS

Empfehlung I: Totalprothesen», Stand Januar 2018, ist beim zahnlosen Patienten

normalerweise eine Versorgung mittels «normaler» Prothese(n) als wirksame,

zweckmässige und wirtschaftliche Behandlung anzustreben. Im Rahmen der sozialen

Zahnmedizin – wozu insbesondere auch die zahnmedizinische Versorgung mittels

Ergänzungsleistungen gehört (siehe hierzu Merkblatt «Planungs- und

Behandlungsempfehlungen VKZS, Empfehlungen für Standards von Zahnbehandlungen

im Bereich Ergänzungsleistungen, Sozialhilfe und Asylwesen, Stand Januar 2018)

– stehen im Zusammenhang mit Totalprothesen verschiedene Planungsvarianten –

Kunststoff-Teilprothese mit Drahtklammern, Immediatprothese sowie Vollprothese

– zur Verfügung. Gemäss explizitem Hinweis nicht bewilligungsfähig ist dagegen

eine Hybridprothese. Diese erfüllt die Kriterien einer einfachen,

wirtschaftlichen und zweckmässigen Behandlung von vornherein nicht. Der Kostenvoranschlag

der Zahnarztpraxis D.___ vom 11. Mai 2023 (A.S. 45 ff.) sieht die Versorgung

des Beschwerdeführers mit zwei Hybridprothesen vor. Die Ablehnung des

Kostenvoranschlags durch die Beschwerdegegnerin ist somit gerechtfertigt. Der

Beschwerdeführer bringt in seiner Beschwerde vom 2. November 2023 (A.S. 5 ff.)

nichts vor, das an der Beurteilung von Dr. E.___ Zweifel wecken könnte. So

vermag der Beschwerdeführer insbesondere auch aus der ärztlichen Bestätigung

von Dr. med. F.___, Facharzt für Allgemeine Innere Medizin, vom 4. April 2023 (A.S.

36), wonach beim Beschwerdeführer eine Zahnbehandlung mit Implantation eines

fixen Zahnersatzes medizinisch äusserst sinnvoll sei, nichts zu seinen Gunsten

ableiten. Zum einen handelt es sich bei Dr. F.___ nicht um einen Zahnarzt, zum

anderen wird durch die von der Beschwerdegegnerin genehmigte Kostengutsprache

für zwei Totalprothesen mit einer Retention auf je zwei Implantaten der

Anspruch des Beschwerdeführers auf eine einfache, wirtschaftliche und

zweckmässige Behandlung erfüllt. Die Beschwerde ist entsprechend abzuweisen.

5.

5.1

Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

5.2

Das Verfahren ist grundsätzlich

kostenlos (Art. 61 lit. fbis ATSG). Es besteht kein Anlass,

vorliegend von diesem Grundsatz abzuweichen.

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Penon