Krankenversicherung KVG / Kostenübernahme Fahrkosten

Versicherungsgericht

Urteil vom 9. Oktober 2024

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Claudio Helmle

Beschwerdeführer

gegen

B.___

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG / Kostenübernahme Fahrkosten (Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2023)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführer), geb. 1947, ist bei der B.___ (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

versichert.

1.2 Mit Leistungsabrechnungen vom

16. August 2022, 20. Oktober 2022 und 15. November 2022 (AA [Akten der

Atupri] 1.1, 1.5, 1.6) sowie Schreiben vom 15. Februar 2023 (AA 1.8) wies

die Beschwerdegegnerin die Übernahme der Kosten für den Transport des

Beschwerdeführers zu Leistungserbringern durch den Rotkreuz-Fahrdienst ab.

Daran hielt sie auch mit Verfügung vom 15. Mai 2023 (AA 1.10) – sowie nach

dagegen erhobener Einsprache vom 12. Juni 2023 (AA 1.11) – mit

Einspracheentscheid vom 23. Oktober 2023 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) fest.

2. Am 6. November 2023 lässt der

Beschwerdeführer dagegen fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn erheben (A.S. 5 ff.) und stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid vom 23. Oktober

2023 sowie die Verfügung vom 15. Mai 2023 der Beschwerdegegnerin seien

aufzuheben.

2. Die Beschwerdegegnerin sei zu

verpflichten, 50 % der medizinisch notwendigen Transportkosten in der Höhe von

CHF 109.85 zu übernehmen.

-

unter Kosten- und

Entschädigungsfolgen (zzgl. MWST) –

3. Mit Beschwerdeantwort vom 29.

November 2023 (A.S. 22 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

4. Mit Replik vom 4. Januar 2024

(A.S. 29 ff.) verweist der Beschwerdeführer im Wesentlichen auf seine

bisherigen Ausführungen.

5. Mit Duplik vom 23. Januar 2024

(A.S. 39) lässt sich die Beschwerdegegnerin abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung der Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist einzutreten.

2.

Vorliegend ist die Übernahme

der Transportkosten von CHF 109.85 bzw. eine diesbezügliche 50%ige Kostenbeteiligung

strittig, womit der Streitwert unter CHF 30‘000.00 liegt, weshalb die

Angelegenheit vom Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts als Einzelrichter

zu beurteilen ist (§ 54bis Abs. 1 lit. a GO).

3.

Nach Art. 24 KVG übernimmt die

obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten für die Leistungen gemäss

den Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32 – 34 KVG

festgelegten Voraussetzungen. Art. 32 Abs. 2 KVG fordert, dass eine Leistung

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich zu sein hat (sogenannte WZW-Kriterien).

4.

Die Leistungen der

obligatorischen Krankenpflegeversicherung umfassen unter anderem einen Beitrag

an die medizinisch notwendigen Transportkosten sowie an die Rettungskosten

(Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG). Die nähere Bezeichnung der Leistungen wurde an den

Verordnungsgeber delegiert (Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG). Der gestützt darauf

erlassene Art. 26 KLV bestimmt, dass die Versicherung 50 % der Kosten von

medizinisch indizierten Krankentransporten zu einem zugelassenen, für die

Behandlung geeigneten und im Wahlrecht des Versicherten stehenden

Leistungserbringer übernimmt, wenn der Gesundheitszustand des Patienten oder

der Patientin den Transport in einem anderen öffentlichen oder privaten

Transportmittel nicht zulässt. Maximal wird pro Kalenderjahr ein Betrag von CHF

500.00

übernommen (Abs. 1). Der Transport hat in einem den medizinischen

Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu erfolgen (Abs. 2).

5.

5.1

Laut Art. 35 Abs. 1 KVG sind zur

Tätigkeit zu Lasten der OKP die Leistungserbringer zugelassen, welche die

Voraussetzungen nach den Art. 36 – 40 KVG erfüllen. Darunter fallen

auch Transport- und Rettungsunternehmen (Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG). Der

Bundesrat hat mit Art. 38 KVG die Kompetenz erhalten, die Zulassung der

Leistungserbringer nach Art. 35 Abs. 2 lit. c-g, i und m KVG zu regeln. Dazu

hat dieser Art. 56 KVV erlassen, der Folgendes bestimmt: Wer nach kantonalem

Recht zugelassen ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die

Durchführung von Transporten und Rettungen abschliesst, darf zu Lasten dieses

Versicherers tätig sein.

In Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG i.V.m. Art.

26.

KLV wird ein bundesrechtlicher Anspruch auf einen medizinisch notwendigen

Transportkostenbeitrag statuiert. Anspruch darauf hat, wer zum Zweck der

Durchführung diagnostischer oder therapeutischer Massnahmen im Zusammenhang mit

einer Krankheit und ihrer Folgen zu einem Leistungserbringer gebracht werden

muss, ohne sich in einer Notlage oder Rettungssituation zu befinden (BGE 130 V 424 E. 3.2 S. 429). Die medizinische Notwendigkeit hat ein Arzt zu bescheinigen

(BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Das Konzept des Anspruchs bezieht sich nicht

auf eine bestimmte Art des Transportmittels. Massgebend ist dessen

Angemessenheit (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344 f.), mithin auch ob dieses den in

Art. 32 Abs. 2 KVG festgehaltenen Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit

und Wirtschaftlichkeit entspricht. Daher kann rechtsprechungsgemäss im

Einzelfall der Transport mit einem Taxiunternehmen eine adäquate Lösung

darstellen (BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 345), wogegen in einem solchen Fall ein

Spezialtransport aufgrund der spezifischen medizinischen Anforderungen nicht

notwendig ist; dieser ist regelmässig weder zweckmässig noch wirtschaftlich,

weshalb der obligatorische Krankenpflegeversicherer dafür nicht

leistungspflichtig ist (vgl. Urteil 9C_408/2018 vom 10. September 2018 E. 3.2

und 4.2 f.).

5.2

Gemäss Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG

hat der Transport oder die Rettung durch ein Unternehmen somit durch jemanden

zu erfolgen, der sich professionell mit Personentransporten / -rettungen

befasst. Art. 56 KVV bestimmt ferner, dass wer nach kantonalem Recht zugelassen

ist und mit einem Krankenversicherer einen Vertrag über die Durchführung von

Transport und Rettungskosten abschliesst, zu Lasten des Versicherers tätig sein

darf. Der obligatorische Krankenpflegeversicherer kann jedoch einen

Leistungsanspruch bei (gänzlichem) Fehlen einer Vereinbarung zwischen

Krankenpflegeversicherer und Leistungserbringer für eine bestimmte

Pflichtleistung nicht verweigern. Das Vorliegen eines Tarifvertrags ist

diesfalls nicht Voraussetzung für den Leistungsanspruch (BGE 124 V 338 E. 2b/aa

S. 341 f.). Gleiches muss für das Vorliegen einer kantonalen Zulassung gelten,

denn Art. 38 KVG räumt dem Verordnungsgeber zwar einen weiten

Ermessensspielraum bei der Zulassung der Leistungserbringer ein (BGE 133 V 218

E. 6.3.1 S. 221 mit Hinweis), der Leistungsanspruch an sich – wie etwa der

Anspruch auf einen Transportkostenbeitrag gestützt auf Art. 25 Abs. 2 lit. g

KVG i.V.m. Art. 26 KLV – wird dadurch aber nicht berührt. Deshalb darf die

Vergütung einer Pflichtleistung nicht einzig mit dem Argument abgelehnt werden,

es fehle ein tarifarischer und/oder kantonal zugelassener Leistungserbringer

(vgl. BGE 124 V 338 E. 2b/cc S. 343). Diesfalls hat sich der obligatorische

Krankenpflegeversicherer an den durch die Pflichtleistung angefallenen Kosten

zu beteiligen, sofern die anderen gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind

(vgl. BGE 124 V 338 E. 2d S. 345).

5.3

Was das Bundesgericht in seinem

Urteil 9C_540/2019 vom 14. Januar 2019 E. 5.2.1 ff. bezüglich des

Rotkreuz-Fahrdienstes im Kanton Thurgau festgehalten hat, gilt auch im

vorliegenden Fall: Das Schweizerische Rote Kreuz im Kanton Solothurn betreibt

einen Fahrdienst für Menschen, die aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen

keine öffentlichen Verkehrsmittel benutzen können oder auf Begleitung

angewiesen sind. Die Einsatzleitung des SRK koordiniert die Einsätze und

bereitet die Fahrer auf die zu erfüllende Aufgabe vor. Die Fahrer absolvieren

einen Fahrer-Grundkurs sowie regelmässige Weiterbildungen

(https://www.srk-solothurn.ch/sites/srk-solothurn.ch/files/documents/fahrdienst_aufgabengebiet.pdf,

besucht am 22. März 2021). Das SRK gewährleistet für die Einsätze den

Versicherungsschutz für das Fahrzeug und die Insassen. Die Fahrer bekommen für

ihr Engagement keinen Lohn. Zur Deckung der Unkosten erhalten sie eine

Kilometerpauschale

(https://www.srk-solothurn.ch/freiwillig-engagiert/freiwillige-gesucht/schenken-sie-mobilitaet,

besucht am 15. Mai 2024). Das Informationsblatt des SRK Solothurn zeigt, dass

bei den Fahrgästen Kosten für die Vermittlung, Fahrspesen und sonstige Spesen

für Pausenverpflegung bei Wartezeiten abgerechnet werden.

Der Fahrdienst des SRK steht somit der

Allgemeinheit der Bevölkerung nicht zur Verfügung, sondern nur Menschen, die

aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen keine öffentlichen Verkehrsmittel

benutzen können oder auf Begleitung angewiesen sind. Das SRK koordiniert die

Transporteinsätze, gewährleistet den Versicherungsschutz für das Fahrzeug sowie

die Insassen und schult die Fahrer auch in einem gewissen Ausmass. Der Fahrer

und die zu transportierende Person kennen sich regelmässig nicht, sondern es

besteht eine geschäftliche/vertragliche Beziehung. Die vertraglichen

Konditionen werden nicht vom Fahrer und Fahrgast ausgehandelt, sondern vom SRK

vorgegeben. Das SRK hat dafür eigene vorgedruckte Abrechnungsblätter. Der

Fahrdienst des SRK beruht auf dem Konzept der Freiwilligenarbeit, ein Lohn wird

den Fahrern nicht bezahlt. Die Tarifstruktur basiert betreffend die

Kilometerentschädigung auf dem Selbstkostenprinzip, dennoch fallen zusätzliche

Kosten an, insbesondere für die Vermittlung und Spesen. Es zeigt sich somit,

dass das SRK ein Unternehmen ist, dass Personentransporte in einem

professionellen Rahmen anbietet, weshalb der Rotkreuz-Fahrdienst die

Voraussetzungen von Art. 35 Abs. 2 lit. m KVG erfüllt (Urteil des

Bundesgerichts 9C_540/2019 vom 14. Januar 2020, E. 5.2.2; Urteil des

Versicherungsgerichts VSBES.2020.223 vom 10. Juni 2021 E. 6).

6.

6.1

Aus dem Wortlaut von Art. 26 KLV

ergibt sich – in sämtlichen Sprachfassungen – deutlich, dass der (Kranken)

Transport nur dann Pflichtleistung ist, wenn er im konkreten Fall aufgrund

spezifischer medizinischer Anforderungen (Abs. 2 der Bestimmung) nötig ist,

denen ein anderes öffentliches oder privates Transportmittel nicht gerecht wird

(Abs. 1; vgl. auch BGE 124 V 338 E. 2c/bb S. 344). Die Verordnungsbestimmung

steht im Einklang mit Art. 32 Abs. 1 KVG, wonach die Leistungen nach den Art.

25.

– 31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein müssen.

Somit ist nachfolgend zu prüfen, ob der gewählte Transport mit dem

Rotkreuz-Fahrdienst aufgrund des Gesundheitszustands des Versicherten

erforderlich waren und es ihm mithin nicht zumutbar war, den Weg von seinem

Zuhause zu den jeweiligen Leistungserbringern mit anderen öffentlichen oder

privaten Transportmitteln zurückzulegen (vgl. Urteil des Bundesgerichts 9C_624/2017

vom 23. Januar 2018 E. 4.1).

6.2

6.2.1

Mit dem Begriff der

Transportkosten ist die Vorstellung verbunden, dass der Patient zum

Leistungserbringer gebracht werden muss. Daher besteht kein Anspruch auf

Transportkostenbeiträge, wenn sich eine Person selbständig, aus eigenen Kräften

mit ihrem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen Verkehrsmittel zu einem

Leistungserbringer begeben kann. In einem solchen Fall ist nicht von

Transport-, sondern von Reisekosten zu sprechen. Medizinisch notwendig ist ein

Transport gemäss Art. 25 Abs. 2 lit. g KVG nicht erst, wenn die versicherte

Person ein Spezialfahrzeug für Krankentransporte benötigt (BGE 124 V 338 E.

2c). Eine medizinische Notwendigkeit kann sich ferner daraus ergeben, dass die

versicherte Person ein öffentliches Verkehrsmittel oder sein privates Fahrzeug

nicht benutzen kann, weil dies nur in Begleitung einer helfenden oder

überwachenden Drittperson möglich wäre (Eugster, Krankenversicherung, in:

Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, 3. Aufl., 2016, N 466).

6.2.2

Der Transport hat in einem den

medizinischen Anforderungen des Falles entsprechenden Transportmittel zu

erfolgen (Art. 26 Abs. 2 KVG; siehe auch Urteil des Bundesgerichts 9C_ 759/2011

vom 4. Mai 2012 E. 3.4). Diese Bestimmung ist Ausfluss des allgemeinen

Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 Abs.1 und Art. 56 Abs.1 KVG) und des

allgemeinen Schadenminderungsgebots. Ein Leistungsanspruch entsteht gemäss

Rechtsprechung nicht erst mit dem objektiv begründeten Bedarf eines

Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder Begleitdiensten. Wenn ein

Krankentransportwagen medizinisch ausreicht, kann daher die versicherte Person

nicht zu Lasten der Versicherung eine Ambulanz mit Notfallausrüstung und

medizinischem Notfallpersonal in Anspruch nehmen (Eugster, a.a.O., N. 467). Bedient

sich die versicherte Person dagegen der Fahrdienste von Angehörigen, Freunden,

Bekannten oder anderen Personen und Institutionen, die Personentransporte nicht

professionell durchführen, ist von einem privaten Transportmittel im Sinne von

Art. 26 Abs. 1 KLV zu sprechen, welche nicht zu entschädigen sind (BGer

9C_ 759/2011 E. 3.5). Es kann von einer versicherten Person in der Regel nicht

unter dem Titel der Schadenminderungspflicht verlangt werden, medizinisch

notwendige Transporte durch Angehörige, Freunde oder Bekannte durchführen zu

lassen, um der Krankenkasse dadurch Kosten zu ersparen (Eugster, a.a.O., N.

469).

6.3

Aus medizinischer Sicht sind in

den Akten lediglich zwei kurze Schreiben sowie eine Bestätigung des Hausarztes

des Beschwerdeführers, Dr. med. C.___, Facharzt für Allgemeine Medizin FMH, vom

1.

September 2022, 24. März 2023 und 17. August 2023 (AA 1.3, 1.9 und 1.14)

enthalten. Darin hielt dieser fest, der Beschwerdeführer sei aufgrund einer

hochgradigen Spinalkanalstenose mit schliesslich operativer Sanierung ab 25.

Juli 2022 bis auf weiteres auf einen Transport durch das Schweizerische

Rotkreuz für Termine im Spital, in der Therapieinstitution oder bei ihm, Dr. med.

C.___, angewiesen. Zudem sei der Beschwerdeführer durch Lungen- und Herzleiden

weiter eingeschränkt. Diesen Berichten steht aus medizinischer Sicht die E-Mail

des Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin, Dr. med. D.___, vom 25. September

2023.

(AA 3) entgegen, worin dieser ausführte, die alleinige Auflistung mehrere

Diagnosen (Spinalkanalstenose, Lungen- und Herzleiden) rechtfertigten per se

keinen kostenpflichtigen Transport. Den medizinischen Unterlagen sei nicht zu

entnehmen, dass die vorgenannten Diagnosen den Versicherungsnehmer in

irgendeiner Form, z. B. in der Mobilität oder beim Gehen, einschränkten. Die

Transporte hätten für die immer nur kurzen Fahrstrecken problemlos in einem

«normalen» Taxi / Privattransport erfolgen können.

6.4

Wie vorgehend festgehalten,

besteht ein Leistungsanspruch gemäss Rechtsprechung nicht erst mit dem objektiv

begründeten Bedarf eines Sanitätsfahrzeuges mit speziellen Ausstattungen oder

Begleitdiensten. Zudem kann von einer versicherten Person in

der Regel nicht unter dem Titel der Schadenminderungspflicht verlangt werden,

medizinisch notwendige Transporte durch Angehörige, Freunde oder Bekannte

durchführen zu lassen, um der Krankenkasse dadurch Kosten zu ersparen. Entgegen

Dispositiv

der Argumentation der Beschwerdegegnerin ist es demnach für die Beurteilung des

Leistungsanspruchs nicht relevant, ob der Beschwerdeführer während den

Transporten auf eine Begleitung oder medizinische Apparaturen angewiesen ist,

oder allenfalls zusätzlich einen Rollstuhl zu transportieren hat. Vielmehr ist

zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit eines Krankentransportes im

Wesentlichen von Belang, ob es dem Beschwerdeführer aus medizinischer Sicht möglich

ist, sich selbständig, mit seinem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen

Verkehrsmittel zu einem Leistungserbringer zu begeben. Eine solche medizinische

Notwendigkeit ist gestützt auf die Schreiben des behandelnden Arztes, Dr. med. C.___,

jedoch nicht mit dem notwendigen Beweisgrad der überwiegenden

Wahrscheinlichkeit erstellt. In diesem Zusammenhang ist der Argumentation des

Vertrauensarztes der Beschwerdegegnerin zu folgen, dass alleine gestützt auf

die gestellten Diagnosen nicht entschieden werden kann, ob es dem

Beschwerdeführer aus medizinischer Sicht möglich ist, sich selbständig, aus

eigenen Kräften mit seinem persönlichen Fahrzeug oder einem öffentlichen

Verkehrsmittel zu einem Leistungserbringer zu begeben. Namentlich besteht kein

allgemein gültiger, dem Gericht bekannter Grundsatz, wonach die Benützung eines

öffentlichen Verkehrsmittels bei Patienten mit Spinalkanalstenose generell

vollkommen ausgeschlossen wäre. In diesem Zusammenhang kann der

Beschwerdegegnerin auch nicht zum Vorwurf gemacht werden, sie habe den

medizinischen Sachverhalt im Rahmen ihrer Untersuchungspflicht ungenügend

abgeklärt. So stellte sie dem behandelnden Arzt, Dr. med. C.___, am 3. Juli

2023 einen Fragekatalog zur Beantwortung zu (AA 1.12), welchen er in der

Folge mit Schreiben vom 17. August 2023 nur rudimentär beantwortete.

7. Zusammenfassend ist es somit

nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die

Transporte durch den Rotkreuz-Fahrdienst verneint hat. Demnach ist die

Beschwerde abzuweisen.

7.1 Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf Ausrichtung einer Parteientschädigung.

7.2 Grundsätzlich ist das Verfahren

kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein

Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es besteht kein Anspruch auf eine

Parteientschädigung.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Der Gerichtsschreiber

Flückiger Isch

Der vorliegende Entscheid wurde vom

Bundesgericht mit Urteil 9C_637/2024 vom 8. April 2025 aufgehoben.