Krankheits- und Behinderungskosten bei den EL AHV

Urteil vom 8. April 2025

Es wirken mit:

Vizepräsident Flückiger

Gerichtsschreiberin Studer

In Sachen

A.___, vertreten durch B.___

Beschwerdeführerin

gegen

Ausgleichskasse des Kantons Solothurn, Allmendweg 6, 4528 Zuchwil,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankheits-

und Behinderungskosten zu den EL AHV

(Einspracheentscheid vom 30. April 2024)

zieht der Vizepräsident des

Versicherungsgerichts in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1.

1.1 Die 1936 geborene A.___

(nachfolgend: Beschwerdeführerin) ist Bezügerin von Ergänzungsleistungen zur

Altersrente der AHV der Ausgleichskasse des Kantons Solothurn (nachfolgend:

Beschwerdegegnerin) und wird zuhause von ihrem Sohn B.___ gepflegt. Am 16. Januar

2023 ersuchte B.___ bei der Beschwerdegegnerin unter Beilage einer

Kostenaufstellung der Krankenkasse der Beschwerdeführerin um Erstattung von

Krankheits- und Behinderungskosten im Umfang von CHF 25'000.00 (Akten der

Ausgleichskasse [AK-Nr.] 9).

1.2 Mit Verfügung vom 29. Januar 2024

sprach die Beschwerdegegnerin der Beschwerdeführerin für das Jahr 2023 die

Übernahme von Krankheits- und Behinderungskosten in Höhe von CHF 13'331.00

zu (AK-Nr. 7). Sie rechnete vor, von den jährlich maximal zu übernehmenden

CHF 25'000.00 für Krankheits- und Behinderungskosten seien CHF 890.00

für einen 13-tägigen Heimaufenthalt abzuziehen, sowie CHF 9'529.58 als

«Amortisation Mehreinnahmen» und CHF 1'248.75 als «Quotenüberschreitung»

(AK-Nr. 7).

1.3 Am 28. Februar 2024 erhob B.___

im Namen der Beschwerdeführerin Einsprache gegen die Verfügung der

Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 und begehrte, es seien zusätzlich

zum zugesprochenen Betrag von CHF 13'331.00 CHF 1'000.00 für

Franchise und Selbstbehalt der obligatorischen Krankenpflegeversicherung als

Krankheits- und Behinderungskosten zu vergüten (AK-Nr. 13). Die

Beschwerdegegnerin wies die Einsprache mit Einspracheentscheid vom 30. April

2024 ab (AK-Nr. 25; Aktenseiten [A.S.] 1 ff.).

2.

2.1 Mit Zuschrift vom 31. Mai

2024 (A.S. 5 ff.) erhebt die Beschwerdeführerin beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn Beschwerde gegen den

Einspracheentscheid vom 25. Januar 2019 (A.S. 5 ff.). Sie stellt

den Antrag, der Einspracheentscheid sei aufzuheben und ihr seien für das Jahr

2023 zusätzliche CHF 1'000.00 für Franchise und Selbstbehalt zu vergüten.

2.2 Die Beschwerdegegnerin verweist

in ihrer Beschwerdeantwort vom 25. Juni 2024 (A.S. 9 f.) auf den

Einspracheentscheid und beantragt die Abweisung der Beschwerde.

2.3 Mit Schreiben vom 27. Juni

2024 (A.S. 12) lässt die Beschwerdeführerin ein zusätzliches Dokument

(Verfügung der Beschwerdeführerin vom 2. März 2023) einreichen.

3. Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen. Im Übrigen wird auf die Akten verwiesen.

Erwägungen

II.

1.

1.1

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Frist und Form der Beschwerdeerhebung; örtliche, sachliche und funktionelle

Zuständigkeit des Versicherungsgerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist

einzutreten.

1.2

Streitig und zu prüfen ist die

Höhe des Anspruchs der Beschwerdeführerin auf Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten im Rahmen der Ergänzungsleistungen für das Jahr 2023. Die

Beschwerdegegnerin hat eine Summe von CHF 13'331.00 ausgerichtet, wogegen

die Beschwerdeführerin die Bezahlung eines zusätzlichen Betrags von CHF 1'000.00,

total also CHF 14’331.00, verlangt.

1.3

Der Präsident des

Versicherungsgerichtes entscheidet – unter Vorbehalt hier nicht gegebener

Ausnahmen – als Einzelrichter über Streitigkeiten in Sozialversicherungssachen

mit einem Streitwert bis höchstens CHF 30'000.00 (§ 54bis

Abs. 1 lit. a des kantonalen Gesetzes über die Gerichtsorganisation

[GO; BGS 125.12]). Hier beläuft sich der Streitwert auf CHF 1'000.00.

Die Angelegenheit ist daher durch den Vizepräsidenten des Versicherungsgerichts

(als Stellvertreter der Präsidentin) als Einzelrichter zu beurteilen.

2.

Die grundsätzliche Frage, ob

und in welchem Umfang die Beschwerdeführerin Anspruch auf Kostenvergütung für

die Betreuung durch ihren Sohn hat, bildete Gegenstand des Beschwerdeverfahrens

VSBES.2019.50. Das Versicherungsgericht entschied in seinem damaligen Urteil

vom 3. April 2020, die Beschwerdeführerin habe einen solchen Anspruch,

soweit ihrem Sohn aufgrund der Pflegeleistungen ein Erwerbsausfall entstehe.

Die Vergütung sei gemäss den kantonalen Bestimmungen (vgl. auch E. II. 3.3

hiernach) beschränkt auf den Höchstbetrag von CHF 25'000.00 pro Jahr für

zu Hause wohnende Einzelpersonen gemäss Art. 14 Abs. 3 des

Bundesgesetzes über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und

Invalidenversicherung ELG (SR 831.30). Sie reduziere sich ausserdem um

einen allfälligen Einnahmenüberschuss, der in der Berechnung des Anspruchs auf

eine jährliche Ergänzungsleistung resultiere. Die Vergütung entspreche somit

der Differenz zwischen CHF 25'000.00 und einem allfälligen

Einnahmenüberschuss (erwähntes Urteil VSBES.2019.50 vom 3. April 2020, E. II.5 ff.).

Dass diese Rechtslage auch für das Anspruchsjahr 2023 gilt, ist ebenso

unbestritten wie der Umstand, dass der Sohn der Beschwerdeführerin diese

weiterhin pflegt und dadurch einen Erwerbsausfall von mindestens CHF 25'000.00

pro Jahr erleidet. Auch die Berechnung des Anspruchs auf eine jährliche

Ergänzungsleistung im Jahr 2023 und der daraus resultierende

Einnahmenüberschuss von CHF 11'669.00 werden im Beschwerdeverfahren nicht

beanstandet. Strittig ist dagegen, welcher Betrag der Beschwerdeführerin in

Anwendung dieser Regeln zusteht.

3.

3.1

Die Beschwerdegegnerin führt im

Einspracheentscheid vom 30. April 2024 aus, sie habe der

Beschwerdeführerin unter dem Titel «Krankheits- und Behinderungskosten» CHF 13'331.00

rückvergütet, was der Differenz zwischen dem Höchstbetrag von CHF 25'000.00

und den Mehreinnahmen (Einnahmenüberschuss) von CHF 11'669.00 entspreche.

Eine höhere Vergütung sei nicht möglich. Die Beschwerdeführerin weist

demgegenüber darauf hin, dass ihr in den Vorjahren zusätzlich zur Differenz

zwischen Höchstbetrag und Einnahmenüberschuss ein Betrag von CHF 1'000.00,

entsprechend der Summe von Franchise (CHF 300.00) und Selbstbehalt (CHF 700.00),

vergütet wurde (vgl. die eingereichten Verfügungen für die Jahre 2020 bis 2022,

Urkunden 5 – 8 der Beschwerdeführerin).

3.2

Die gesetzliche Regelung

unterscheidet klar zwischen der jährlichen Ergänzungsleistung, welche eine

Geldleistung darstellt, und der Vergütung von Krankheits- und

Behinderungskosten, welche als Sachleistung bezeichnet wird (vgl. Art. 3 ELG).

Die Kostenvergütung setzt grundsätzlich voraus, dass die versicherte Person

eine jährliche Ergänzungsleistung bezieht (vgl. Art. 14 Abs. 1

Ingress ELG). Personen, die aufgrund eines Einnahmenüberschusses keinen

Anspruch auf eine jährliche Ergänzungsleistung haben, haben Anspruch auf die

Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten, die den Einnahmenüberschuss

übersteigen (Art. 14 Abs. 6 ELG). Zu vergüten sind unter diesem Titel

gemäss Art. 14 Abs. 1 ELG u. a. die Kosten für Hilfe, Pflege und

Betreuung zu Hause (lit. b), vorübergehende Aufenthalte in einem Heim oder

Spital, längstens jedoch für drei Monate (lit. c) sowie (lit. g) die

Kostenbeteiligung nach Art. 64 des Bundesgesetzes über die

Krankenversicherung (KVG; SR 832.10). Diese Kostenbeteiligung besteht aus

einer Franchise (fester Jahresbetrag) und einem Selbstbehalt (10 % der die

Franchise übersteigenden Kosten). Die als Sachleistung bezeichnete Vergütung

von Krankheits- und Behinderungskosten umfasst also sowohl die Kosten für die

Hilfe, Pflege und Betreuung zu Hause als auch die Kosten (Franchise und

Selbstbehalt), welche die Versicherten im Rahmen der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung zu tragen haben.

3.3

Gemäss § 82 Abs. 2

lit. c des kantonalen Sozialgesetz (SG, BGS 831.1) bestimmt der

Regierungsrat insbesondere «die Begrenzung der Vergütung von Kosten, die wegen

Krankheit oder Behinderung entstehen im Rahmen der wirtschaftlichen und

zweckmässigen Leistungserbringung». Gestützt darauf wurde § 65 der kantonalen

Sozialverordnung (SV, BGS 831.2) erlassen. Diese Bestimmung legt fest, die

in Art. 14 Abs. 3 ELG erwähnten Beträge gälten als Höchstbeträge, und

delegiert die Kompetenz zur Regelung der «Einzelheiten von Krankheits- und

Behinderungskosten als Bestandteil der Ergänzungsleistungen» weiter an das

Volkswirtschaftsdepartement; dieses hat das Reglement über die Vergütung von

Krankheits- und Behinderungskosten bei den Ergänzungsleistungen (RKEL, BGS 831.3)

erlassen, dessen § 16 die Übernahme von Kosten für Pflege und Betreuung

durch Familienangehörige regelt. Die dortige Regelung entspricht weitestgehend

der früheren bundesrechtlichen Normierung. Im Fall der Beschwerdeführerin gilt

für die Vergütung der Krankheits- und Behinderungskosten der Höchstbetrag von

CHF 25'000.00, von dem ein allfälliger Einnahmenüberschuss in Abzug zu

bringen ist (vgl. zum Ganzen das bereits erwähnte, die Beschwerdeführerin

betreffende Urteil des Versicherungsgerichts VSBES.2019.50 E. II.5.3 – 5.5

mit Hinweis auf BGE 142 V 457 E. 4.5).

3.4

Gestützt auf die vorstehend

wiedergegebenen Grundsätze hat die Beschwerdegegnerin zu Recht den Höchstbetrag

von CHF 25'000.00, reduziert um den Einnahmenüberschuss von CHF 11'669.00,

ergebend CHF 13'331.00, als Begrenzung für die Vergütung von Krankheits-

und Behinderungskosten in ihrer Gesamtheit, einschliesslich der

Kostenbeteiligung (Franchise und Selbstbehalt) gemäss Art. 64 KVG und Art. 14

Abs. 1 lit. g ELG interpretiert. Für eine separate Vergütung von

Franchise und Selbstbehalt, über den (um den Einnahmenüberschuss reduzierten)

Höchstbetrag hinaus, bleibt kein Raum. Daran ändert der Umstand nichts, dass

die Kostenbeteiligung in den Jahren 2020 bis 2022 zusätzlich vergütet wurde.

Ebenso wie die jährliche Ergänzungsleistung, welche als Jahresleistung

konzipiert ist und deshalb grundsätzlich für jedes Kalenderjahr neu und ohne

Bindung an frühere Beurteilungen festgelegt werden kann (BGE 128 V 39

E. 3b), ist auch bei der Kostenvergütung eine solche Bindung jedenfalls

dann abzulehnen, wenn die Auslegung der einschlägigen Bestimmungen ergibt, dass

an der bisherigen Handhabung nicht festgehalten werden kann. So verhält es sich

hier. Immerhin ist festzuhalten, dass die Beschwerdegegnerin zugesichert hat,

dass sie die entsprechende Vergütung der Vorjahre nicht zurückfordern wird

(vgl. E-Mail vom 22. Mai 2024, AK-Nr. 31).

4.

Die Beschwerde ist abzuweisen.

4.1

Bei diesem Verfahrensausgang

besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 61 lit. g des

Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG,

SR 830.1] e contrario).

4.2

Das Verfahren ist kostenlos

(Art. 61 lit. fbis ATSG; das ELG sieht keine Kostenpflicht für das

gerichtliche Beschwerdeverfahren vor).

Dispositiv

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten

erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die

Rückweisung zu weiteren Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach

Art. 92 oder 93 BGG zu beachten.

Versicherungsgericht des

Kantons Solothurn

Der

Vizepräsident Die Gerichtsschreiberin

Flückiger Studer