Krankenversicherung KVG

Urteil vom 2. Juni 2025

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Oberrichter Flückiger

Oberrichterin Marti

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Marco Unternährer,

Beschwerdeführerin

gegen

Sanitas Grundversicherungen AG

Versicherungsrechtsdienst,

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 29. Januar 2024)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. Bei A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geboren 1988, wurde eine Geschlechtsdysphorie im Sinne

einer echten Mann-zu-Frau Transidentität (ICD 10 F64.0) diagnostiziert, infolge

derer sie seit dem Jahr 2018 unter Hormontherapie steht sowie

psychologisch/psychiatrisch begleitet wird (SA [Akten der Sanitas] 4). Am 12.

März 2021 liess die Versicherte der Sanitas Grundversicherungen AG (nachfolgend

Beschwerdegegnerin), bei welcher sie obligatorisch gemäss dem Bundesgesetz über

die Krankenversicherung (KVG) krankenversichert ist, den Antrag auf Kostengutsprache

für eine ambulante Gesichtsfeminisierung durch PD Dr. med. B.___ stellen (SA

1). Nachdem die Beschwerdegegnerin das Gesuch mit Schreiben vom 7. April

2021 erstmals abgelehnt hatte (SA 3), liess die Beschwerdeführerin am 31. Januar

2022 einen weiteren Antrag auf eine Kostengutsprache für eine stationäre

feminisierende Rhinosepto- und Mentoplastik, zusammen mit einer

Oberlippenverkürzung zur Feminisierung des Gesichtes, im C.___ (SA 4) stellen.

Mit Schreiben vom 17. Februar 2022 (SA 6) erteilte die Beschwerdegegnerin die

Kostenübernahme für die Reduktion des Adamsapfels während maximal 2 Tagen bis

zum 31. Dezember 2022. Die Kostenübernahme für die übrigen Eingriffe lehnte die

Beschwerdegegnerin implizit ab (vgl. SA 8).

In der Folge liess die

Beschwerdegegnerin am 8. Dezember 2022 (SA 9) um Wiedererwägung des

abschlägigen Bescheids ersuchen (SA 9), was die Beschwerdegegnerin mit

Schreiben vom 20. Dezember 2022 (SA 11) ablehnte. Sodann verlangte der

Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin mit E-Mail vom 24. April 2023 mit

Verweis auf den Bericht von Dr. D.___, MD, DMD, PhD. Cranio-Maxillo-Facial and

Aesthetic Surgeon, vom 5. April 2023 (SA 14) erneut Kostengutsprache für eine

operative Gesichtsfeminisierung, was die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 9.

Mai 2023 (SA 16) wiederum verneinte. Nach Einreichung des Berichts von Dr. med.

E.___, Oberarzt, C.___, vom 6. Juni 2023 (SA 17) durch den Rechtsvertreter der

Beschwerdeführerin lehnte die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme mit

Schreiben vom 10. Juli 2023 (SA 19) wiederum ab. Daran hielt die

Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 22. August 2023 (SA 20) fest. Die gegen

jene Verfügung gerichtete Einsprache der Versicherten vom 7. September 2023 (SA

21) wies die Beschwerdegegnerin mit Einspracheentscheid vom 29. Januar 2024 ab

(A.S. [Akten-Seite] 1 ff.).

2.

2.1 Gegen diesen Entscheid lässt die

Beschwerdeführerin am 16. Februar 2024 (A.S.9 ff.) Beschwerde beim

Versicherungsgericht des Kantons Solothurn erheben. Sie stellt folgend

Rechtsbegehren:

1. Der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 29. Januar 2024 sei aufzuheben und die

Beschwerdegegnerin sei zu verpflichten, Kostengutsprache für die

gesichtsfeminisierenden Eingriffe zu erteilen.

2. Es sei ein unabhängiges Gutachten bei

Dr. F.___, G.___, durchzuführen. Die zusätzlichen medizinischen

Abklärungskosten von Dr. F.___ seien der Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

3. Unter Kosten- und Entschädigungsfolgen

zu Lasten der Beschwerdegegnerin.

2.2 Mit Beschwerdeantwort vom 20.

März 2024 (A.S. 31 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde.

2.3 Mit Verfügung vom 15. Juli 2024

(A.S. 42) wird der Beschwerdeführerin Frist gesetzt, dem Versicherungsgericht

bis 29. August 2024 die Fotoaufnahmen zu den Kostengutsprachegesuchen von Dr.

med. B.___ vom 12. März 2021 und von Dr. med. E.___, G.___, vom 31. Januar 2022

in bestmöglicher Qualität in digitaler Form zukommen zu lassen.

2.4 Mit Verfügung vom 26. September

2024 (A.S. 47) wird festgestellt, dass die bei der Beschwerdeführerin mit

Verfügung vom 15. Juli 2024 einverlangten Fotoaufnahmen zu den

Kostengutsprachegesuchen von Dr. med. B.___ vom 12. März 2021 und Dr. med.

E.___, C.___, vom 31. Januar 2022 in digitaler Form bislang nicht hätten erhältlich

gemacht werden können. Somit werde das Versicherungsgericht die genannten

Fotoaufnahmen in digitaler Form direkt bei den genannten Ärzten edieren.

2.5 Mit Verfügung vom 28. November

2024 (A.S. 51) wird festgestellt, dass die mit Verfügung vom 26. September 2024

bei Dr. med. E.___, C.___, einverlangten Fotoaufnahmen beim

Versicherungsgericht eingegangen sind. Dagegen hätten die mit der genannten

Verfügung bei Dr. med. B.___ ebenfalls in digitaler Form einverlangten

Fotoaufnahmen trotz mehrmaligen Versuchen nicht erhältlich gemacht werden

können. Der Beschwerdeführerin werde somit Frist gesetzt, die Fotoaufnahmen zum

Kostengutsprachegesuch von Dr. med. B.___ vom 12. März 2021 in digitaler Form

in der bestmöglichen Auflösung selbst erhältlich zu machen und dem

Versicherungsgericht bis 6. Januar 2025 einzureichen. Im Unterlassungsfall

werde das Versicherungsgericht gestützt auf die vorliegenden Akten entscheiden.

2.6 Mit Verfügung vom 11. Dezember

2024 (A.S. 61) wird festgestellt, dass die verlangten Fotodateien von Dr. med. B.___

beim Gericht eingegangen sind.

2.7 Auf die Ausführungen der

Parteien in ihren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit notwendig,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Die Sachurteilsvoraussetzungen

(Einhaltung von Frist und Form, örtliche und sachliche Zuständigkeit des

angerufenen Gerichts) sind erfüllt. Auf die Beschwerde ist somit einzutreten.

2.

2.1

Die obligatorische

Krankenpflegeversicherung (OKP) übernimmt die Kosten für die Leistungen gemäss

den Art. 25 – 31 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) nach

Massgabe der in den Art. 32 – 34 festgelegten Voraussetzungen (Art. 24 Abs. 1

KVG). Darunter fallen in erster Linie die Leistungen, die der Diagnose oder

Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Als

Krankheit gilt jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder

psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine

medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine

Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (Art. 3 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den

Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG).

Die Leistungen umfassen unter anderem

die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem

Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital durchgeführt werden

von Ärzten, Chiropraktoren und Personen, die auf Anordnung oder im Auftrag

eines Arztes bzw. Chiropraktors Leistungen erbringen (Art. 25 Abs. 2 lit.

a KVG). Weiter zählen dazu auch die Kosten für den Aufenthalt im Spital

entsprechend dem Standard der allgemeinen Abteilung (Art. 25 Abs. 2 lit. e

KVG).

2.2

Gemäss Art. 32 Abs. 1 KVG müssen

die Leistungen nach den Art. 25-31 KVG wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich

sein (Satz 1). Die Wirksamkeit muss nach wissenschaftlichen Methoden

nachgewiesen sein (Satz 2). Es handelt sich bei den in dieser Bestimmung statuierten

Kriterien der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit

(WZW-Kriterien) um die grundlegenden, kumulativ zu erfüllenden Voraussetzungen

jeder Leistung.

Wirksam ist eine medizinische Leistung,

wenn sie objektiv geeignet ist, auf den angestrebten diagnostischen,

therapeutischen oder pflegerischen Nutzen hinzuwirken bzw. den Verlauf einer

Krankheit günstig zu beeinflussen.

Die Zweckmässigkeit setzt die

Wirksamkeit der Behandlung voraus. Dabei gilt jene Anwendung als zweckmässig,

welche gemessen am angestrebten Erfolg und unter Berücksichtigung der Risiken

den besten diagnostischen oder therapeutischen Nutzen aufweist.

Die Wirtschaftlichkeit setzt die

Wirksamkeit und Zweckmässigkeit der Behandlung voraus. Der Leistungserbringer

hat sich in seinen Leistungen auf dasjenige Mass zu beschränken, das im

Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist

(vgl. auch Art. 56 Abs. 1 KVG). Die Wirtschaftlichkeit beurteilt sich objektiv

und hat vergleichenden Charakter, indem sie eine Rolle spielt, wenn im

Einzelfall mehrere diagnostische oder therapeutische Alternativen zweckmässig

sind. Diesfalls ist das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen jeder Massnahme

abzuwägen. Erlaubt eine der Massnahmen, den verfolgten Zweck erheblich

kostengünstiger zu erreichen als dies mit der anderen Massnahme der Fall wäre,

hat die versicherte Person keinen Anspruch auf die Vergütung der Kosten der

teureren Massnahme. Demgegenüber kann eine vergleichsweise grössere

medizinische Zweckmässigkeit (durch Vorteile in diagnostischer oder

therapeutischer Hinsicht wie beispielsweise geringere Risiken, weniger

Komplikationen, günstigere Prognose betreffend Nebenwirkungen und Spätfolgen)

die Übernahme einer teureren Massnahme rechtfertigen. Die Frage der

Wirtschaftlichkeit stellt sich grundsätzlich nicht, wenn es nur eine

Behandlungsmöglichkeit bzw. keine Behandlungsalternative gibt, weil sich das in

Art. 32 Abs. 1 KVG verankerte Erfordernis auf die Wahl unter mehreren

zweckmässigen Behandlungsalternativen bezieht (BGE 145 V 116 E. 3 mit

zahlreichen Hinweisen auf Rechtsprechung und Literatur).

2.3

Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen gemäss Art. 57 KVG sind ein Organ der sozialen

Krankenversicherung und beraten die Krankenkassen in medizinischen Fachfragen

sowie in Fragen der Vergütung und der Tarifanwendung. Sie überprüfen

insbesondere die Voraussetzungen der Leistungspflicht des Versicherers (Art. 57

Abs. 4 KVG). Die Leistungserbringer müssen dabei den Vertrauensärzten die zur

Erfüllung ihrer Aufgaben notwendigen Angaben liefern. Ist es nicht möglich,

diese Angaben anders zu erlangen, so können Vertrauensärzte Versicherte auch

persönlich untersuchen; sie müssen den behandelnden Arzt vorher benachrichtigen

und nach der Untersuchung über das Ergebnis informieren (Art. 57 Abs. 6 KVG).

Weder Versicherer noch Leistungserbringer oder deren Verbände können

Vertrauensärzten und Vertrauensärztinnen Weisungen erteilen. Sie sind in ihrem

Urteil unabhängig. Die Berichte und Gutachten ständiger Vertrauensärzte und

Vertrauensärztinnen haben in beweisrechtlicher Hinsicht grundsätzlich den

gleichen Stellenwert wie die verwaltungsinternen Arztberichte und Gutachten der

UVG-Versicherer. Diesen wiederum kann Beweiswert beigemessen werden, sofern sie

als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich

widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen

(BGE 104 V 211 E. c; RKUV 1991 Nr. U 133 S. 313 E. 1b). Soll ein

Versicherungsfall jedoch ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden

werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen.

Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der

versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen

vorzunehmen (BGE 135 V 465 E. 4.4 S. 470 mit Hinweisen).

3.

Strittig und zu prüfen ist

vorliegend, ob die Beschwerdegegnerin die Kostenübernahme für die Abbohrung der

supraorbitalen Prominenz (s. Kostengutsprachegesuch von Dr. med. B.___ vom 12.

März 2021, SA 1) sowie eine Rhinoseptoplastik, eine Mentoplastik und eine

Oberlippenverkürzung zur Gesichtsfeminisierung der Beschwerdeführerin (s.

Kostengutsprachegesuch von Dr. med. E.___ vom 31. Januar 2022; SA 4) zu Recht

abgelehnt hat. Dagegen ist die Kostenübernahme für die Reduktion des

Adamsapfels unstrittig. Hierfür erteilte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben

vom 17. Februar 2022 (SA 6) bereits Kostengutsprache (s. E. I. 1 hiervor).

3.1

In BGE 105 V 180 erkannte das

Eidgenössische Versicherungsgericht dem Transsexualismus, umschrieben als

Drang, durch eine – meist chirurgische – Geschlechtsumwandlung dem anderen

Geschlecht angehören zu können, mit Bezug auf den konkreten Fall Krankheitswert

zu und bejahte eine grundsätzliche Leistungspflicht der Krankenkasse im Rahmen

der gesetzlichen und statutarischen Regelung (vgl. E. 1b). Es gelangte

allerdings zum Ergebnis, nach Massgabe des Bundesgesetzes über die

Krankenversicherung vom 13. Juni 1911 (KUVG) und der gestützt darauf erlassenen

Bestimmungen stelle die operative Geschlechtsumwandlung keine Pflichtleistung

der Krankenkassen dar (vgl. E. 3).

3.2

Diese Rechtsprechung wurde in

BGE 114 V 159 E. 4 und in BGE 114 V 162 E. 4 und 5 in dem Sinne geändert, als

das Gericht bei echtem Transsexualismus die operative Geschlechtsumwandlung

grundsätzlich als Pflichtleistung der Krankenkassen bezeichnete, wenn nach

Durchführung eingehender psychiatrischer und endokrinologischer Untersuchungen

und nach mindestens zweijähriger Beobachtung vom 25. Altersjahr hinweg die

Diagnose gesichert sei und der Eingriff im konkreten Fall die einzige

Behandlungsmethode darstelle, mit welcher der psychische Zustand der versicherten

Person bedeutend verbessert werden könne. Nicht zu den Pflichtleistungen

gehörten gemäss den obgenannten Urteilen indessen Vorkehren der plastischen und

der Wiederherstellungschirurgie, durch welche die betroffene Person mit neuen

Geschlechtsorganen versehen wird.

3.3

In BGE 120 V 463 nahm das

Eidgenössische Versicherungsgericht wiederum eine Rechtsprechungsänderung vor.

Es hielt fest, wenn die Notwendigkeit einer chirurgischen Operation zur

Behandlung eines echten Transsexualismus ausgewiesen sei, habe die Krankenkasse

nicht nur die Kosten der Entfernung der bisherigen Geschlechtsorgane zu tragen,

sondern auch für die Vorkehren der plastischen und Wiederherstellungschirurgie

aufzukommen, durch welche die betreffende Person mit neuen Geschlechtsorganen

versehen werde (vgl. E. 5). Soweit die Voraussetzungen für einen chirurgischen

Eingriff erfüllt seien, würden die ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der

sekundären Geschlechtsmerkmale ebenfalls zu den Pflichtleistungen der

Krankenkassen gehören, sofern eine klare medizinische Indikation und die

Wirtschaftlichkeit der Behandlung gegeben seien (vgl. E. 6b). Im konkreten Fall

verneinte es eine Leistungspflicht der Krankenkasse bezüglich der Kosten für

die elektrische Haarentfernung, da diese durch eine Kosmetikerin vorgenommen

worden war. Demgegenüber betrachtete es die Adamectomie (Entfernung des

Adamsapfels) und die Abrasion in der Mundgegend (Abschleifen der Haut)

grundsätzlich als Pflichtleistung, wies die Sache indessen zur Überprüfung der

Wirtschaftlichkeit des gewählten Vorgehens an die Vorinstanz zurück (vgl. E.

6c).

3.4

Es folgte das Urteil K 142/03

vom 4. Juni 2004, in welchem das Bundesgericht ausführte, die zweijährige

Beobachtungsphase (deren Angemessenheit im Einzelfall abzuklären ist, vgl. BGE 137 I 86 E. 7.3.4) bezwecke vorab, das Vorliegen eines echten Transsexualismus

und die Indikation zur Geschlechtsumwandlungsoperation hinreichend zuverlässig

zu beurteilen, und habe somit primär diagnostischen Charakter (vgl. E. 2.2).

Eine Gesichtsepilation mittels Laser sei zwar geeignet, die Realitätsnähe des

Alltagstests zu verbessern; der irreversible Eingriff sei aber auch geeignet,

das therapeutische Vorgehen zu präjudizieren. Seine Zweckmässigkeit im Sinne

einer rein diagnostischen Massnahme sei daher zu verneinen. Zudem könne durch

regelmässige Rasur und kosmetische Massnahmen (Abdecken des Bartschattens) eine

zwar nicht identische, aber vergleichbare Wirkung erreicht werden (vgl. E.

2.4). Die während der Beobachtungsphase und damit vor der definitiven

Diagnosestellung vorgenommene Laser-Epilation gelte somit nicht als wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich. Unter Vorbehalt des seltenen Ausnahmefalles

einer eigenständigen (d.h. vom Transsexualismus unabhängigen) psychischen

Symptomatik mit Krankheitswert, der durch die Beseitigung des Bartwuchses

begegnet werden könne, sei diese Beurteilung auf vergleichbare Konstellationen

wohl übertragbar. Würden dagegen nach Abschluss der Beobachtungsphase und der

erforderlichen Untersuchungen die Diagnose eines echten Transsexualismus und

die Indikation einer Geschlechtsumwandlungsoperation bestätigt, seien

praxisgemäss auch die ergänzenden Massnahmen zur Anpassung der sekundären

Geschlechtsmerkmale durch den obligatorischen Krankenpflegeversicherer zu

übernehmen, sofern sie Teil eines gestützt auf sämtliche gewonnenen

Erkenntnisse erstellten Behandlungsplans bilden würden und innerhalb dieses

Plans als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten könnten. In diesem

Zusammenhang komme – im Sinne der Rechtsprechung zum Behandlungskomplex –

prinzipiell auch die Übernahme der Kosten von Massnahmen in Frage, welche für

sich allein genommen keine Pflichtleistung darstellen würden.

3.5

In seiner jüngeren

Rechtsprechung (BGE 142 V 316 = Pra 106 [2017] Nr. 58 E. 5.1 sowie Urteile

9C_331/2020 vom 29. September 2020 E. 5.2.1, 9C_123/2022 vom 28. November 2022

E. 3.3 und 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023 E. 3.2.1) bestätigte das

Bundesgericht, dass eine Geschlechtsumwandlungsoperation im Fall der

Genderdysphorie (oder echtem Transsexualismus) sowohl aus physischen wie auch

psychischen Gründen ganzheitlich zu betrachten sei. Soweit die Voraussetzungen

für einen solchen chirurgischen Eingriff gegeben seien, würden auch die

ergänzenden Massnahmen zur Veränderung der sekundären Geschlechtsmerkmale zu

den Pflichtleistungen gehören, soweit die Voraussetzungen nach Art. 32 Abs. 1

KVG erfüllt seien.

Dabei befasste sich das Bundesgericht in

den Entscheiden 9C_331/2020 E. 5.2.2, 9C_123/2022 E. 3.3 und 9C_269/2022 E.

Dispositiv

2.3.1 auch eingehend mit dem Begriff der Geschlechtsmerkmale. Demnach

bezeichnen die bei Frauen und Männern unterschiedlichen primären

Geschlechtsmerkmale die Gesamtheit der Genitalien, die die Fortpflanzung

ermöglichen und in der Gebärmutter nach einigen Wochen der Schwangerschaft

auftreten. Sie werden von den sekundären Geschlechtsmerkmalen unterschieden,

die dem Individuum zwar ebenfalls ein weibliches oder männliches Aussehen

verleihen, aber erst in der Pubertät auftreten. Aus medizinischer Sicht werden

insbesondere das Auftreten von Gesichtsbehaarung sowie von Haaren an anderen

Körperteilen, der Stimmbruch infolge einer Veränderung des Kehlkopfes oder die

Zunahme des Muskelvolumens bei Männern und die Entwicklung der Brust sowie der

Fähigkeit zur Milchsekretion oder das Einsetzen des Menstruationszyklus bei

Frauen genannt. Daneben gibt es noch weitere körperliche Merkmale, die aus ästhetischer

Sicht eine wichtige Rolle spielen und grundsätzlich zum weiblichen oder

männlichen Erscheinungsbild eines Menschen beitragen (körperliche

Besonderheiten). Dies gilt beispielsweise für eine Glatze in typisch männlichem

Ausmass.

Im Entscheid 9C_269/2022 E. 2.3.3 hielt

das Bundesgericht sodann als Quintessenz fest, dass sekundäre

Geschlechtsmerkmale auch innerhalb des gleichen Geschlechts variieren und die

Bandbreiten der Erscheinungsbilder zwischen den Geschlechtern sich

überschneiden könnten, weshalb ein sekundäres Geschlechtsmerkmal, dessen Veränderung

anbegehrt werde, ein für das ursprüngliche Geschlecht typisches

Erscheinungsbild aufweisen müsse, damit der Eingriff nicht als

Schönheitsoperation zu qualifizieren sei. Im Zusammenhang mit einer

Genderdysphorie mit Indikation für eine geschlechtsangleichende Operation sei

sodann eine körperliche Besonderheit, die mit dem angestrebten weiblichen oder

männlichen Erscheinungsbild unvereinbar sei, mit einem sekundären

Geschlechtsmerkmal gleichzusetzen. Sei einzig die Morphologie (nicht auch die

Funktion) betroffen, so falle eine Leistungspflicht im Rahmen der OKP für eine

chirurgische Anpassung folglich ausser Betracht, wenn das Erscheinungsbild

eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer körperlichen Besonderheit nicht

(mehr) als typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht

(mehr) als unvereinbar mit dem angestrebten neuen Geschlecht zu qualifizieren

sei. Dies sei insbesondere aus objektiver Sicht zu beurteilen. Dem fügte es in

E. 3.2.3 hinzu, sobald die Morphologie bei Transpersonen nicht mehr als typisch

dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive als nicht unvereinbar mit

dem neuen Geschlecht zu qualifizieren sei, lasse sich eine (hinsichtlich der

Veränderung von sekundären Geschlechtsmerkmalen und körperlichen Besonderheiten)

unterschiedliche Behandlung von Trans- gegenüber Cis-Personen unter dem

Blickwinkel von Art. 8 der Schweizerischen Bundesverfassung (BV) nicht mehr

begründen.

Die bundesgerichtliche Praxis ist mit

der höchstrichterlichen Rechtsprechung in Deutschland vergleichbar. Danach sind

die Ansprüche Transsexueller auf geschlechtsangleichende Operationen auf einen

Zustand beschränkt, bei dem aus Sicht eines verständigen Betrachters eine

deutliche Annäherung an das Erscheinungsbild des anderen Geschlechts eintritt

(etwa Urteil des Bundessozialgerichts [BSG] vom 27. Mai 2020, B 1 KR 8/19 B Rn.

8; Urteil des Sozialgerichts [SG] Koblenz vom 8. April 2021, S 1 KR 1781/19 Rn.

23).

3.6 Im Übrigen stellte das

Bundesgericht im Urteil 9C_331/2020 E. 6.2.2 klar, dass Ziel einer

medizinischen Behandlung im Bereich des KVG im Wesentlichen die möglichst

vollständige Beseitigung der physischen oder psychischen Gesundheitsschäden

sei. Im konkreten Fall werde der Eingriff aufgrund einer Genderdysphorie

erwogen, der zweifellos Krankheitswert zukomme, zumal Ausmass und Intensität

eine medizinische Versorgung unabdingbar gemacht hätten. Mit Blick auf die

Versorgungsempfehlungen für die Gesundheit von transsexuellen, transgender und

geschlechtsnichtkonformen Personen, herausgegeben von The World Professional

Association for Transgender Health (WPATH), definiere sich die Genderdysphorie

nicht nur durch den Wunsch der Betroffenen, als dem anderen Geschlecht

zugehörig zu leben oder akzeptiert zu werden, sondern umfasse auch ein

Unbehagen oder eine fehlende Anpassung [gemeint: Nichtzugehörigkeit zum eigenen

Geschlecht, vgl. ICD-10: F64.0], verbunden mit einem klinisch signifikanten

Leiden oder einer Beeinträchtigung des sozialen, des beruflichen oder anderer

wichtiger Funktionsbereiche. Ziel der Behandlung einer Genderdysphorie sei

daher nicht bloss, den Wunsch der Betroffenen nach einer Geschlechtsumwandlung

zu erfüllen, sondern die genannten negativen Auswirkungen zu lindern, was eine

Anpassung auch des äusseren Erscheinungsbilds an das neue Geschlecht

impliziere. Der Eingriff müsse somit ein für das ursprüngliche Geschlecht

typisches Merkmal betreffen und zudem geeignet sein, die Genderdysphorie zu

lindern.

4.

4.1 Konkret als Pflichtleistungen

bei einer Transfrau anerkannt hat das Bundesgericht, wie bereits dargetan, in

BGE 120 V 463 die Entfernung des Adamsapfels und das Abschleifen der Haut.

Ebenso erkannte es mit Urteil 9C 255/2016 vom 17. Februar 2017 eine Brustvergrösserung

als solche an (vgl. E. 5.2). Bei im Rahmen der Hormonbehandlung bereits

gebildeter Brust der Körbchengrösse A lehnte es im konkreten Fall aber eine

Kostenübernahme ab, wobei die Versicherte weder eine Fehlfunktion noch

massgebliche Auswirkungen auf den psychischen Zustand geltend gemacht hatte.

Das Gericht hob hervor, ein chirurgischer Eingriff, der primär zum Ziel habe,

die Brust zu verschönern oder den Idealmassen anzupassen, stelle keine

Pflichtleistung dar (vgl. E. 6.2).

4.2 In BGE 142 V 316 hielt das

Bundesgericht fest, beim Mann würden die Behaarung im Gesicht sowie die

markantere Behaarung gewisser Körperpartien zu den sekundären

Geschlechtsmerkmalen gehören, weshalb bei entsprechender Indikation zur

Geschlechtsumwandlungsoperation die definitive Enthaarung (mittels Laser) als

zusätzlicher Eingriff anerkannt werden müsse, wenn diese Teil eines

therapeutischen Gesamtprogrammes sei, innerhalb dieses Plans als wirksam,

zweckmässig und wirtschaftlich gelten könne und – anders als im damals zu

beurteilenden Fall – durch einen zugelassenen Leistungserbringer (Art. 46 Abs.

1 KVG) erbracht werde (vgl. E. 5.2, 5.3 und 6.3).

4.3 Im bereits erwähnten Urteil

9C_331/2020 konstatierte das Bundesgericht, der Haarverlust an Stirn und

Schläfe verleihe der Versicherten ein typisch männliches Aussehen (vgl. E.

5.3). Nicht gelten liess es die Argumentation der Krankenkasse, wonach die Haartransplantation

auf die bereits weibliche Erscheinung keinen Einfluss haben würde und das

Tragen einer Perücke kostengünstiger wäre: Die Krankenkasse gehe davon aus,

therapeutisches Ziel sei die Unterdrückung der männlichen Merkmale, die das

weibliche Erscheinungsbild beeinträchtigen würden, und äussere sich nicht dazu,

ob die Haartransplantation geeignet sei, die Genderdysphorie zu lindern. Die

Vorinstanz habe die Wirksamkeit der Haartransplantation aufgrund einer klaren

medizinischen Indikation in den Arztberichten bejaht. Um dies anzuzweifeln,

genüge es nicht, die persönliche Meinung zum Erscheinungsbild anhand einer

Fotodokumentation ohne Bezug zu medizinischen Berichten darzutun. Zudem habe

sich die Vorinstanz bezüglich der Zweckmässigkeit auf ärztliche Beurteilungen

gestützt, wonach die Haartransplantation besser als eine Perücke geeignet sei,

um die Genderdysphorie zu lindern bzw. Zweifel daran bestünden, dass eine

Perücke die Diagnose positiv zu beeinflussen vermöge. Die Krankenkasse

verkenne, dass es um die Behandlung psychischer Beschwerden und nicht um

Schmerzen gehe, wenn sie argumentiere, dass Rückenbeschwerden infolge einer

übergrossen Brust mittels Physiotherapie statt Brustverkleinerung behandelt

würden (vgl. E. 6.3.2.2). Bei der Haartransplantation handle es sich somit um

die einzige wirksame und zweckmässige Behandlung der Glatze der Versicherten

zur Linderung ihrer Genderdysphorie. Die Frage der Wirtschaftlichkeit stelle

sich bei fehlenden therapeutischen Alternativen nicht. Keine Anwendung finde

die Rechtsprechung zu ästhetischen Mängeln, da die Glatze als körperliche

Besonderheit den sekundären Geschlechtsmerkmalen gleichgestellt sei (vgl. E.

6.3).

4.4 Offen liess das Bundesgericht im

bereits erwähnten Urteil 9C_123/2022, wie es sich mit den Augenbrauenbögen

verhält. Es erörterte, ein Arzt habe nicht beurteilen können, ob die

Augenbrauenbögen der Versicherten formell mit einem weiblichen Erscheinungsbild

(un)vereinbar seien, ein anderer Arzt habe diese als nicht besonders prominent

beurteilt und ein dritter Arzt sei zum Schluss gekommen, der Knochenvorsprung

supraorbital sei sehr markant und habe einen männlichen Aspekt. Es sei somit

nicht zu beanstanden, dass gemäss Vorinstanz nicht erstellt sei, dass die

Augenbrauenbögen der Versicherten mit einem weiblichen Erscheinungsbild

unvereinbar seien. Dabei habe die Vorinstanz auch die Fotos gewürdigt. Das

Abhobeln des Knochenvorsprungs sei daher nicht erforderlich, um das im Rahmen

der Behandlung der Genderdysphorie primäre Ziel zu erreichen, nämlich der

Versicherten ein ihrem neuen Geschlecht entsprechendes äusseres

Erscheinungsbild zu verleihen. Dabei sei das angestrebte Therapieziel nicht nur

aus der subjektiven Sicht der behandelten Person, sondern auch objektiv zu

prüfen. Das Merkmal, das angepasst werden solle, müsse für das Erscheinungsbild

des anderen Geschlechts typisch sein, damit die Operation nicht in den Bereich

der Schönheitschirurgie falle. Ein dem neuen Geschlecht entsprechendes

Erscheinungsbild bedeute nicht ein dem Schönheitsideal des neuen Geschlechts

entsprechendes Erscheinungsbild (vgl. E. 5.2.2).

4.5 Abgelehnt wurde vom

Bundesgericht im oberwähnten Urteil 9C_269/2022 zudem die Übernahme der Kosten

für ein Bullhorn Lip-Lift (Verkürzung des Abstandes zwischen Nase und

Oberlippe). Dazu erläuterte es, das menschliche Gesicht sei von zentraler

Bedeutung für die individuelle Identität und gehöre zu den ersten körperlichen

Aspekten, die von anderen Personen bei sozialen Begegnungen wahrgenommen

würden. Es sei von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich und seine Gesamtstruktur

werde von einer Vielzahl von Faktoren beeinflusst, einschliesslich Genetik,

ethnischer Zugehörigkeit, Alter und Geschlecht. Es spiele eine Schlüsselrolle

bei der unbewussten Erkennung und Kodierung der Geschlechtsidentität (vgl. E. 2.3.2).

Beim Gesicht, das sich aus für die Zuordnung zu einem Geschlecht mehr oder

weniger relevanten einzelnen Strukturen (sekundären Geschlechtsmerkmalen und

körperlichen Besonderheiten) zusammensetze, müsse es darauf ankommen, wie das

in Frage stehende Merkmal das Gesicht als Ganzes aus objektiver Sicht

erscheinen lasse. Das Gesicht dürfe aufgrund des Merkmals nicht (mehr) als

typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive nicht (mehr) als

unvereinbar mit dem angestrebten Geschlecht qualifiziert werden. Denn (erst)

dann sei das Ziel, das Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu erlangen,

erreicht. In diese Richtung weise auch die S3-Leitlinie

«Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik,

Beratung, Behandlung», erstellt unter der Federführung der Deutschen

Gesellschaft für Sexualforschung (vgl.

https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/138-001). Darin werde zu gesichtsfeminisierenden

Operationen festgehalten, Gesichter von Trans-Frauen, die für einen

unbefangenen Betrachter männlich erschienen, könnten die Wahrnehmbarkeit als

Frau erschweren oder gar verunmöglichen, die soziale Integration in der

weiblichen Rolle gefährden, zur Diskriminierung führen und auf diese Weise für

die Aufrechterhaltung des Leidensdrucks verantwortlich sein (S. 82).

Massnahmen zur Angleichung könnten notwendig sein, sofern das Gesicht der weiblichen

Rolle offenkundig nicht entspreche (S. 84). Beim Blick in das Gesicht der

Versicherten vor der Operation sei aufgrund der aktenkundigen Fotografien nicht

auf eine typisch männliche Erscheinung respektive ein mit einer weiblichen

Erscheinung unvereinbares Aussehen zu schliessen. Daran ändere nichts, dass die

Gesichtszüge insgesamt markanter seien, als dies vielleicht bei gewissen

anderen Frauen der Fall sei. Wie dargelegt könne das Erscheinungsbild der

sekundären Geschlechtsmerkmale (und der körperlichen Besonderheiten) auch

innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und die

Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen könnten sich

überschneiden (vgl. E. 3.2.2).

4.6 Ergänzend sind zwei Entscheide

des Cour de justice de la République et canton de Genève zu erwähnen. Zur

Übernahme der Kosten für das Abbohren der Augenbrauenbögen verpflichtet wurde

die Krankenkasse mit Urteil A/2411/2016 ATAS/423/2018 vom 22. Mai 2018. Das

Gericht erwog, die forensische Anthropologie bescheinige, dass die

morphologischen Merkmale männlicher und weiblicher Schädel im Allgemeinen

unterschiedlich seien. Der männliche Schädel sei im Durchschnitt voluminöser,

sehe archaischer aus und zeige markantere Muskelansätze. So seien etwa

Augenbrauenbögen prominenter und der Unterkiefer sei insgesamt massiver (vgl.

E. 8c). Eine im Jahr 2016 publizierte Studie bestätige zudem einen

nennenswerten therapeutischen Effekt der FFS bei Transmenschen (vgl. E. 8d).

Der Behandlungsplan sei individuell abzustimmen. Die Versicherte habe massiv

unter den Augenbrauenbögen gelitten. Sie sei auf diesen männlichen Aspekt

fokussiert gewesen, weshalb man (bei maskuliner Morphologie des Gesichts, vgl.

E. 9c) die medizinische Indikation bejaht habe (vgl. E. 9a). Dies könne nicht

mit dem blossen Hinweis, es handle sich um ein Schönheitsproblem, widerlegt

werden (vgl. E. 9c). Soweit der Krankenversicherer anführe, man riskiere eine

Ungleichbehandlung von biologischen Frauen, finde bei einer Genderdysphorie die

Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln grundsätzlich keine Anwendung (vgl.

E. 9b). Mit Blick auf die Wirtschaftlichkeit des Eingriffs in der

Grössenordnung von CHF 6'000.00 gebe es keine therapeutische Alternative. Zur

Behandlung der Genderdysphorie stünden gemäss den Spezialisten und

(inter)nationalen Empfehlungen Psycho- und Hormontherapie sowie chirurgische

Interventionen zur Verfügung, deren Kombination vom Patienten abhänge. Bei der

Versicherten hätten die chirurgischen Eingriffe in ihrer Gesamtheit unter

finanziellen Aspekten zudem dazu geführt, dass die Psychotherapie nur noch

monatlich statt wöchentlich durchgeführt werde (vgl. E. 9f).

Von dieser Rechtsprechung distanzierte

sich das Genfer Gericht im Urteil A/1331/2020 ATAS/734/2021 vom 29. Juni 2021

insoweit, als es zum Schluss kam, angesichts des technischen Charakters der

Materie sei bei der Festlegung, was eine körperliche Besonderheit darstelle,

eine gewisse Zurückhaltung geboten. Gemäss der im oberwähnten Urteil zitierten Abhandlungen

seien Robustheit und Dicke des Unterkiefers gute Indikatoren für das

Geschlecht, während der Unterkieferwinkel keinen signifikanten Unterschied

zwischen den beiden Geschlechtern zeige und mit dem Alter stark variiere. Zudem

gebe es Schädel, die sich nur schwer einem Geschlecht zuordnen liessen oder gar

falsch zugeordnet würden. Unter diesen Umständen sei ein Vergleich von

Unterkiefer und Glatze, was die Unvereinbarkeit mit dem weiblichen Aussehen

anbelange, nicht offensichtlich. Dass die Versorgungsempfehlungen für die

Gesundheit von transsexuellen, transgender und geschlechtsnichtkonformen

Personen, herausgegeben von der WPATH, die FFS als chirurgisches Verfahren zur

Behandlung einer Genderdysphorie erwähnen würden, genauso wie die Fettabsaugung

und andere ästhetische Eingriffe, genüge noch nicht zur Begründung einer

Pflichtleistung nach KVG. Der Kiefer der Versicherten sei mit einem weiblichen

Erscheinungsbild jedenfalls nicht unvereinbar. Die untersuchenden Spezialisten hätten

in ihren Beurteilungen denn auch auf die subjektive Wahrnehmung der

Versicherten Bezug genommen. Weitere Ärzte hätten angegeben, der Kiefer der

Versicherten sei mit einem weiblichen Erscheinungsbild nicht unvereinbar. Dass

ein Arzt festgestellt habe, die Konturen des Kiefers seien eher quadratisch,

was dem Gesicht der Versicherten zusammen mit den kahlen Schläfen männliche

Züge verleihe, die noch ziemlich ausgeprägt seien, und ein anderer Arzt

ausgeführt habe, aufgrund der Unterkieferwinkel wirke das Gesicht eher

quadratisch und maskulin, lasse noch nicht auf eine Unvereinbarkeit mit einem

weiblichen Erscheinungsbild schliessen. Dass die Versicherte ihren Kiefer als

breit und typisch männlich wahrnehme, sei insoweit nicht entscheidend. Ob mit

der Massnahme das angestrebte therapeutische Ziel erreicht werde, das darin

bestehe, die Auswirkungen der Genderdysphorie zu lindern, bestimme darüber, ob

der Eingriff die Kriterien der Wirksamkeit und Angemessenheit erfülle. Diese

Fragen würden sich aber nur stellen, wenn die Behandlung auf die Anpassung

eines sekundären Geschlechtsmerkmals oder einer gleichgestellten körperlichen

Besonderheit gerichtet sei, was vorliegend nicht der Fall sei.

5.

5.1 Unter Berücksichtigung der unter

E. II 3 und 4 hiervor aufgeführten Rechtsprechung ist somit zusammenfassend

festzuhalten, dass im Rahmen der Behandlung einer Genderdysphorie zusätzlich

zur Geschlechtsumwandlungsoperation auch die sie ergänzenden chirurgischen

Interventionen zur Angleichung des äusseren Erscheinungsbilds an das neu

zugewiesene Geschlecht Pflichtleistungen nach KVG darstellen.

Grundvoraussetzung für eine entsprechende Kostengutsprache ist demnach das

Vorliegen einer Genderdysphorie, aufgrund deren Ausmasses und Intensität eine

chirurgische Geschlechtsumwandlung aus medizinischer Sicht klar indiziert ist,

so dass ein Krankheitswert im juristischen Sinn zu bejahen ist.

Die eine Geschlechtsumwandlungsoperation

ergänzenden, sich allein auf die Morphologie beziehenden chirurgischen

Interventionen müssen sodann auf die Anpassung sekundärer Geschlechtsmerkmale

oder körperlicher Besonderheit gerichtet sein, die aus objektiver Sicht als

typisch dem ursprünglichen Geschlecht zugehörig respektive unvereinbar mit dem

Erscheinungsbild des neuen Geschlechts zu qualifizieren sind. Ob sich ein

Eingriff im Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei auch wesentlich von

der konkreten Ausprägung des anzupassenden sekundären Geschlechtsmerkmals bzw.

der anzupassenden körperlichen Besonderheit ab, insoweit diese auch innerhalb

des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität aufweisen und sich die

Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und Frauen überschneiden können.

Bezüglich des Gesichts im Besondern ist zudem auf den Gesamteindruck

abzustellen. Ist der Eingriff in diesem Sinne nötig, um ein mit dem äusseren

Erscheinungsbild des neuen Geschlechts objektiv unvereinbares sekundäres Geschlechtsmerkmal

bzw. eine gleichgestellte körperliche Besonderheit anzugleichen, handelt es

sich nicht um blosse Schönheitschirurgie. Fehlt es indessen an dieser

Voraussetzung, entfällt der sachliche Grund für die Ungleichbehandlung von

Trans- und Cis-Personen mit Bezug auf einen bestimmten Eingriff. Folglich

findet in diesen Fällen die Rechtsprechung zu den ästhetischen Mängeln

Anwendung.

In einem zweiten Schritt ist der

subjektiven Wahrnehmung der betroffenen Person bzw. ihrem konkreten

Leidensdruck Rechnung zu tragen und zu prüfen, ob der geplante Eingriff als

wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten kann. Die WZW-Kriterien sind

dabei im Hinblick auf das eigentliche therapeutische Ziel des Eingriffs,

nämlich die negativen Auswirkungen der Genderdysphorie zu reduzieren, sowie im

Rahmen eines (basierend auf sämtlichen Erkenntnissen erstellten) individuellen

Gesamtbehandlungsplans zu beurteilen.

5.2 Zur Prüfung der vorliegend strittigen

Punkte sind im Wesentlichen folgende Unterlagen von Belang:

5.2.1 Im

Kostengutsprachegesuch vom 12. März 2021 (SA 1) führte PD Dr. med. B.___ aus,

bei der Beschwerdeführerin bestehe im Rahmen der Grunddiagnose

Geschlechtsdysphorie im Sinne einer echten Mann-zu-Frau Transidentität (ICD-10

F64.0) die Indikation zu feminisierenden Eingriffen im Gesicht. Es werde

Kostenübernahme für die Abbohrung der supraorbitalen Prominenz gebeten, was

als wichtigstes Merkmal in der Forensischen Medizin zwecks Unterscheidung

zwischen dem männlichen und weiblichen Skelett gelte. Bei der Beschwerdeführerin

zeige sich diese knöcherne Prominenz sehr ausgeprägt. In derselben Sitzung

bestehe die Indikation für die Feminisierung des Kinns von enoral, von der

aktuell bestehendenmaskulinen U-förmigen Kinnform in eine weiblichere V-förmige

Kinnform anzugleichen. Dabei handle es sich um eine interdisziplinär gestellte

Indikation mit dem Zweck zum Beitrag der Heilung der Geschlechtsdysphorie und

somit deutlichen Verbesserung der Lebensqualität. Es werde um Kostenübernahme

dieses ambulanten Eingriffs in Vollnarkose gebeten.

5.2.2 Mit Stellungnahme vom 29. März

2021 (SA 2) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. H.___,

Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, fest, anhand der Fotoaufnahmen sei kein

eindeutig männlicher Aspekt erkennbar. Der Eingriff sei aus

vertrauensärztlicher Sicht für das angestrebte Ziel nicht notwendig und stelle

keine Pflichtleistung der OKP dar.

5.2.3 Mit

Kostengutsprachegesuch vom 31. Januar 2022 (SA 4) stellte Dr. med. E.___,

Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie und Handchirurgie, C.___, folgende

Diagnosen:

Genderdysphorie im Sinne eines

Transsexualismus Mann-zu-Frau (ICD10: F4.0)

·

keine psychiatrische

oder somatische Kontraindikation zur hormonellen Therapie (Psychiater Dr. I.___,

[...])

·

Beginn mit

GnRH-Agonisten und hormoneller feminisierender Therapie ab 06/2018

·

offizielle

Namensänderung schon durchgeführt (Regionalgericht J.___; Februar 2019)

·

St.n.

Mammaaugmentation bds. mit Silkonimplantaten

·

Motiva Demi 285cc

epipektoral und Geschlechtsangleichung Mann-zu-Frau mit PSI (penile skin

Inversion) -Technik: am 07. Mai 2020

·

St.n. Stenose im

Bereich der Neovagina ab ca. 4cm Tiefe

·

St.n.

Erweiterungsplastik Neovagina mit Vollhauttransplantation von der Leiste bds.

21. Juni 2021

Weiter führte Dr. med. E.___ aus, bei

der Beschwerdeführerin bestehe eine bekannte Genderdysphorie im Sinne einer

Mann-zu-Frau Transidentität. Es imponiere eine männliche Gesichtsform,

insbesondere im Bereich der Nase sowie im Bereich der unteren Gesichtshälfte.

Zudem bestehe ein prominenter Adamsapfel, welcher sehr stigmatisierend wirke.

Bei einem sehr prominenten, markanten Kinn und einer verbreiterten Nasenbasis

habe er, Dr. med. E.___, der Beschwerdeführerin eine femininsierende

Rhinosepto- und Mentoplastik, zusammen mit einer Oberlippenverkürzung zur

Feminisierung des Gesichtes, empfohlen. Zeitgleich könne eine Reduktion des

Adamsapfels erfolgen. Dieser Eingriff könne interdisziplinär im Rahmen einer

Operation erfolgen. Er bitte um eine Prüfung der Kostenübernahme für die

geplanten Eingriffe für zwei Tage stationär.

5.2.4 Mit vertrauensärztlicher

Stellungnahme vom 17. Februar 2022 (SA 5) hielt Dr. med. K.___, Allgemeine

Innere Medizin, fest, die Kostengutsprache sei ausschliesslich zur Reduktion

des Adamsapfels zu erteilen. Das Gesicht der Beschwerdeführerin sei durchaus

als jenes einer Frau mit herben, aber durchaus der weiblichen Norm

entsprechenden Zügen erkennbar. Somit bestehe aus vertrauensärztlicher Sicht

keine Grundlage für eine Leistungspflicht der OKP.

5.2.5 Im Wiedererwägungsgesuch vom 8.

Dezember 2022 (SA 9) führte Dr. med. E.___, Oberarzt, Klinik für Plastische

Chirurgie und Handchirurgie, C.___, aus, das Gesicht der Beschwerdeführerin

weise ganz klare männliche Attribute der unteren Gesichtshälfte auf, bei der

die Indikation zur Feminisierung zu bejahen sei. In der Fachliteratur sei es

bestätigt, dass gerade der frontonasal-orbitale Komplex für die Geschlechterzuordnung

die grösste Rolle spiele. Dies sei auf das erhöhte Knochenvolumen bei geburtlich

zugeordneten Männern im Gegensatz zu Frauen zurückzuführen. Bei der Beschwerdeführerin

sei dieser Bereich, trotz der ovalen Gesichtsform, klar maskulin ausgeprägt.

Die tägliche Wahrnehmung anderer Personen und die Zuordnung zum falschen

Geschlecht beeinflusse dies massgeblich. Zudem stütze er, Dr. med. E.___, sich auf

die aktuellen «Standards of Care» Version 8 - 2022, herausgegeben von der

internationalen Gesellschaft für Transgendergesundheit, welche neben mittlerweile

anerkannter chirurgischer Angleichung der Brust und des Genitalbereichs an das

gelebte Geschlecht auch gesichtsfeminisierende Operationen klar zur geschlechtsangleichenden

Behandlung empfehle. Dies werde durch aktuelle Literatur unterstützt. (Link:

https://www.tandfonline.com/ doi/pdf/10.1080/26895269.2022.2100644).

5.2.6 Mit Bericht vom 5. April 2023 (SA

14) hielt Dr. D.___, MD, DMD, PhD. Cranio-Maxillo-Facial and Aesthetic Surgeon,

L.___, [...], fest, bei der Gesichtsfeminisierungsoperation handle es sich um

eine komplexe Gesichtsbehandlung, um das männliche Gesicht in seinen

Dimensionen und Formmerkmalen dem einer durchschnittlichen Frau anzunähern.

Aufgrund der maskulinen Gesichtszüge würden die meisten

Mann-zu-Frau-Transgenderpersonen bei der Beurteilung auf den ersten Blick nicht

bestehen. Da in der Gesellschaft das Gesicht nicht verborgen bleibe, sei die

Gesichtsfeminisierungsoperation für die Integration und Akzeptanz der Beschwerdeführerin

in der Gesellschaft als Frau unbedingt notwendig. Die Beschwerdeführerin leide

seit Jahren unter Stress, der sich nun auf ihre Gesundheit auswirke: Es

bestünden ein hohes Angstniveau, Weinkrämpfe, Schlafstörungen aufgrund von

Albträumen und ein geringes soziales Leben. Daher seien die Kosten für diesen

Eingriff zu übernehmen. Bei der Gesichtsfeminisierungsoperation handle es sich

um eine Reihe chirurgischer Eingriffe, mit denen das männliche Gesicht in

seinen Abmessungen und Formmerkmalen denen einer durchschnittlichen Frau

angenähert werden solle. Die Operation umfasse mehrere Knochen- und

Weichgewebeeingriffe. Dabei handle es sich in der Regel um Frontalbuckel:

Männer hätten oft einen horizontalen Knochenwulst über der Stirn, direkt über

den Augenbrauen, auch Brauenwulst genannt, während die weibliche Stirn glatter

und flacher sei und weniger Buckel aufweise. Typische männliche Merkmale seien:

Die geraden männlichen Augenbrauen; die Lücke des männlichen

Schläfenhaaransatzes; die grössere männliche Nase in Bezug auf Vorsprung und

Breite; die flacheren männlichen Wangenknochen und der Infraorbitalrand; die

kräftige männliche Kiefer- und Kinnlinie und der männliche hervorstehende

Adamsapfel. Die meisten dieser Merkmale erschienen bei der Beschwerdeführerin

nicht typisch männlich. Zur Beseitigung der typisch männlichen Knochen- und

Weichteilmerkmale seien bei der Beschwerdeführerin folgende Eingriffe

notwendig: Eine Reduktion der frontalen Brauenknochen, ein Schläfenlifting und

ein Lifting der Brauen; eine Nasenkorrektur; ein Lippenlifting; ein Fetttransfer

ins Gesicht; eine Adamsapfel-Reduktion. Die chirurgischen Eingriffe zur

Feminisierung im Gesicht würden von ihm, Dr. med. D.___, in [….] in der [….]

unter Vollnarkose durchgeführt. Die Gesamtkosten beliefen sich auf Euro 19’640.00.

5.2.7 Mit vertrauensärztlicher

Stellungnahme vom 27. April 2023 (SA 15) führte Dr. med. H.___,

Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, aus, dass die Ärzte, die diese

Operationen anböten, eine andere Auffassung hätten als er, sei nicht

verwunderlich. Entscheidend sei aus seiner Sicht, ob anhand der vorgelegten

Fotodokumentation eindeutig als männlich erkennbare Gesichtszüge vorlägen oder

nicht. Natürlich sei dies eine subjektive Sicht, aber objektive Merkmale seien

kaum zu formulieren. Er, Dr. med. H.___, habe in einem vergleichbaren Fall

gleich argumentiert. Siehe die Erwägungen im Urteil 9C_269/2022. Diese

Argumentation treffe auch in diesem Fall zu. Auch wenn die Urteile immer

Einzelfallentscheide seien, so sei dieser Fall mit dem zum Urteil führenden

absolut vergleichbar.

5.2.8 Mit Stellungnahme vom 6. Juni

2023 (SA 17) hielt Dr. med. E.___, Oberarzt, Klinik für Plastische Chirurgie

und Handchirurgie, C.___, fest, bei der Beschwerdeführerin bestünden im Bereich

des Gesichtes klare sekundäre Geschlechtsmerkmale, welche auch objektiv

betrachtet dem männlichen Geschlecht zugeordnet werden könnten. Insbesondere

falle hier ein vergrösserter Abstand zwischen Nase und Lippe (>2cm) (lange

Oberlippe) auf, welcher einen typischen männlichen Gesichtszug erzeuge. Zudem

bestehe ein prominentes, verbreitertes Kinn, welches ebenfalls klar männliche

Züge aufweise. Eine klassische Korrektur desselbigen bestehe in einer

Mentoplastik, eine der häufigsten Operationen im Bereich der

Gesichts-Feminisierung. Letztendlich passe auch die grosse, maskulin

imponierende Nase in das Gesamtbild eines männlichen Phänotyps, welche

ebenfalls korrigiert werden sollte. Aus seiner Sicht bestünden objektive

männliche Gesichtszüge und aufgrund dessen sei die geplante Operation klar von

einem ästhetischen Eingriff abzugrenzen.

5.2.9 Mit vertrauensärztlicher

Stellungnahme vom 15. Juni 2023 (SA 18) führte Dr. med. H.___,

Allgemeinmedizin (D), Praktischer Arzt, aus, er beziehe sich in meiner

Stellungnahme auf die Fotodokumentation im Gesuch vom 12. März 2021. Auf dieser

Fotodokumentation sei entgegen den Gesuchen von Dr. med. B.___ und jetzt von

Dr. med. E.___ kein eindeutig männlicher Aspekt ersichtlich. Laut genetischen

Untersuchungen betrage der Unterschied in der Philtrum-Länge 1.5 mm (19 zu

20.5 mm). Grundlage seiner Beurteilung sei das Urteil des Schweizerischen

Bundesgerichtes 9C_269/2022 vom 31. Januar 2023. Darin werde unter Erwägung

3.2.1 ausdrücklich darauf abgestellt, ob die betroffene Person äusserlich dem

männlichen Geschlecht zugeordnet werde. Dies sei im vorliegenden Fall nicht

gegeben.

5.3

5.3.1 Nachfolgend ist somit zu prüfen,

ob die mit den geplanten Eingriffen (Abbohrung der supraorbitalen Prominenz,

Angleichung der U-förmigen Kinnform in eine V-förmige Kinnform, Reduktion des

Nasen-Lippenabstandes sowie Nasenkorrektur; vgl. Einspracheentscheid vom 29.

Januar 2024, S. 3) zu behandelnden Gesichtsmerkmale der Beschwerdeführerin als

typisch männlich respektive unvereinbar mit einem weiblichen Gesicht

erscheinen.

Diesbezüglich machten die behandelnden

Ärzte im Wesentlichen geltend, bei der Beschwerdeführerin zeige sich die

knöcherne supraorbitale Prominenz (oberhalb der Augenhöhlen) sehr ausgeprägt. In

der Fachliteratur sei es bestätigt, dass gerade der frontonasal-orbitale

Komplex für die Geschlechterzuordnung die grösste Rolle spiele. Zudem sei das

Kinn von der aktuell bestehenden maskulinen U-förmigen Kinnform in eine

weiblichere V-förmige Kinnform anzugleichen. Es imponiere eine männliche

Gesichtsform, insbesondere im Bereich der Nase sowie im Bereich der unteren

Gesichtshälfte (prominentes, markantes Kinn, welches einen typischen männlichen

Gesichtszug erzeuge und eine verbreiterte Nasenbasis). Die grosse, maskulin

imponierende Nase passe in das Gesamtbild eines männlichen Phänotyps. Zudem falle

ein vergrösserter Abstand zwischen Nase und Lippe (>2cm) (lange Oberlippe)

auf, welcher einen typischen männlichen Gesichtszug erzeuge. Die behandelnden

Ärzte gehen somit übereinstimmend davon aus, bei der Beschwerdeführerin bestünden

diverse Gesichtsmerkmale, welche auf ein männliches Gesicht hinwiesen. Inwiefern

diese Merkmale aber als derart ausgeprägt zu qualifizieren sind, dass diese mit

dem Erscheinungsbild eines weiblichen Gesichts unvereinbar sind, wurde von den

behandelnden Ärzten nur unzureichend begründet. Ob sich ein Eingriff im

Einzelfall als notwendig erweist, hängt dabei – wie bereits erwähnt – auch

wesentlich von der konkreten Ausprägung des anzupassenden sekundären

Geschlechtsmerkmals bzw. der anzupassenden körperlichen Besonderheit ab,

insoweit diese auch innerhalb des gleichen Geschlechts eine hohe Variabilität

aufweisen und sich die Bandbreiten der Erscheinungsbilder bei Männern und

Frauen überschneiden können. So ist bezüglich des Gesichts im Besondern auf den

Gesamteindruck abzustellen. Aber auch die vertrauensärztlichen Stellungnahmen

von Dr. med. H.___ und Dr. med. K.___ tragen nicht genügend zur Klärung

des strittigen Sachverhalts bei. Darin halten die Vertrauensärzte im

Wesentlichen fest, anhand der Fotoaufnahmen sei kein eindeutig männlicher

Aspekt erkennbar. Das Gesicht der Beschwerdeführerin sei durchaus als jenes

einer Frau mit herben, aber auch der weiblichen Norm entsprechenden Zügen

erkennbar. Ihre Ansicht begründen die Vertrauensärzte nur ungenügend. Es liegt

somit ein Widerspruch zwischen der Einschätzung der behandelnden Fachärzte und

der Vertrauensärzte vor, welcher sich alleine gestützt auf die ärztlichen

Berichte nicht klären lässt. Die Beschwerdeführerin bringt diesbezüglich

grundsätzlich zu Recht vor, bei einander widersprechenden Berichten seien

gemäss der geringen Zweifel Praxis (s. E. II. 2.3 hiervor) weitere Abklärungen

zu veranlassen. Wie das Bundesgericht hierzu in einem vergleichbaren Fall im

Urteil 9C_360/2023 vom 10. April 2024 E. 3.2.2 aber festgehalten hat, habe

das Versicherungsgericht diesbezüglich eine eigene Würdigung vorzunehmen.

Wünschenswert sei in diesem Zusammenhang auch eine eigene Beurteilung der

aktenkundigen Fotodokumentation durch das Gericht.

5.3.2 Die Vertrauensärzte beurteilten

das Gesicht der Beschwerdeführerin aufgrund der Fotodokumentation als durchaus

weiblich, sie können keine eindeutig maskulinen Züge erkennen. Diesen Einschätzungen

kann mit Blick auf die vorhandenen Fotodokumentationen, welche das Gericht auch

noch in hoher Qualität in digitaler Form eingeholt hat, zugestimmt werden, wie

nachfolgend darzulegen ist. Die Augenbrauenbögen der Beschwerdeführerin mögen etwas

prominenter wirken, sie treten jedoch nicht derart in den Vordergrund, dass das

Gesicht in seiner Gesamtheit als unvereinbar mit einem weiblichen Gesicht

qualifiziert werden müsste. Dies zeigt auch ein Blick auf einen in der

Zeitschrift «Plastic and Reconstructive Surgery» (Capitán, Luis M.D., Ph.D.;

Simon, Daniel D.D.S.; Kaye, Kai M.D.; Tenorio, Thiago M.D. Facial Feminization

Surgery: The Forehead. Surgical Techniques and Analysis of Results. Plastic and

Reconstructive Surgery 134(4):p 609-619, October 2014) – auch fotografisch –

erfassten Fall, in welchem bei einer transsexuellen Person eine

Gesichtsfeminisierung durch Reduktion der Augenbrauenbögen vorgenommen wurde. Die

dort sichtbaren typisch männlich hervorstehenden Wülste über den Augenhöhlen (s.

S. 614, S. 617 Abb. 11, S. 618 Abb. 12;

liegen bei der Beschwerdeführerin nicht vor. Diesbezüglich kann somit die

vertrauensärztliche Ansicht geteilt werden. Sodann erscheint die Nase der Beschwerdeführerin

im Gesamteindruck zwar gross, aber nicht typisch männlich, was gerade in der

Seitenansicht der Fotodokumentationen gut ersichtlich ist. Zudem ist ihre Nase

als feingliedrig und schmal zu bezeichnen, was eher einem weiblichen

Erscheinungsbild entspricht. Des Weiteren fallen die vollen Lippen der

Beschwerdeführerin auf, die das äusserliche Erscheinungsbild massgeblich

mitprägen. In diesem Zusammenhang erscheint auch der Abstand zwischen Oberlippe

und Nase in der Gesamtschau des Gesichts nicht als derart gross, als dies mit

einem weiblichen Gesicht unvereinbar zu bewerten wäre. Insofern die

Beschwerdeführerin in diesem Zusammenhang beantragt, die genaue Messung

zwischen Nase und Oberlippe müsse von Amtes wegen erhoben werden, da zwischen

der Messung von Dr. med. E.___ und Dr. med. H.___ eine klare Messdifferenz

bestehe, kann ihr nicht gefolgt werden. So hielt Dr. med. H.___ in seiner

vertrauensärztlichen Stellungnahme vom 15. Juni 2023 lediglich fest, der

Unterschied in der Philtrum-Länge – also der Abstand zwischen Oberlippe und

Nase – betrage laut genetischen Untersuchungen 1.5 mm (19 zu 20.5 mm). Mit

einer Messung von 19 zu 20.5 mm weicht er somit nur unwesentlich von den durch

Dr. med. E.___ gemessenen 2 cm ab. Es kann auch in diesem Punkt der

vertrauensärztlichen Einschätzung gefolgt werden. Schliesslich ist auf die

beantragte Kostenübernahme für die Mentoplastik (Korrektur des Kinns)

einzugehen. Diesbezüglich sieht man insbesondere auf der qualitativ

hochwertigen Fotodokumentation von 28. Januar 2022 (Beilage zum

Kostengutsprachegesuch von Dr. med. E.___ vom 31. Januar 2022) eine Kinnpartie, die durchaus mit einem weiblichen

Gesicht vereinbar ist. In der Frontansicht erscheint das Kinn für eine Frau nicht

besonders breit und auch aus der Seitenansicht ist das Gesicht mit einem

weiblichen Gesicht vereinbar. Damit ist gestützt auf die Akten und die

vorliegenden Fotodokumentationen im Resultat davon auszugehen, dass die

Kinnpartie der Beschwerdeführerin mit einem weiblichen Gesicht vereinbar ist.

5.4 Zusammenfassend ist es somit

nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin die von der

Beschwerdeführerin beantragte Kostenübernahme für die Abbohrung der supraorbitalen Prominenz, eine

Rhinosepto- und Mentoplastik sowie eine Oberlippenverkürzung abgelehnt hat.

6. Demnach ist die Beschwerde

abzuweisen. Im Übrigen ist die von der Beschwerdeführerin beantragte

Begutachtung in antizipierter Beweiswürdigung ebenfalls abzuweisen.

6.1 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich ist das Verfahren kostenlos. Von diesem

Grundsatz abzuweichen, besteht im vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Präsidentin Der

Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch