Krankenversicherung KVG

Urteil vom 26. Januar 2026

Es wirken mit:

Präsidentin Weber-Probst

Oberrichter Flückiger

Oberrichter Thomann

Gerichtsschreiber Isch

In Sachen

A.___ vertreten durch Rechtsanwalt Daniel Altermatt

Beschwerdeführerin

gegen

B.___

Beschwerdegegnerin

betreffend Krankenversicherung

KVG (Einspracheentscheid vom 11. Januar 2025)

zieht das

Versicherungsgericht in Erwägung:

Sachverhalt

I.

1. A.___ (nachfolgend

Beschwerdeführerin), geb. 1967, ist bei der B.___ (nachfolgend

Beschwerdegegnerin) in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung gemäss KVG

versichert.

Mit Gesuch vom 9. Januar 2023 (VA [Akten

der Visana] 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die

probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die

Beschwerdeführerin zur Behandlung der Symptome der spastischen Zerebralparese Kostengutsprache.

Dies lehnte die Beschwerdegegnerin mit Schreiben vom 24. Februar 2023 ab (VA 3).

Daran hielt die Beschwerdegegnerin auch mit Schreiben vom 24. Mai 2023 (VA 5)

sowie Verfügung vom 20. März 2024 (VA 7) fest. Die dagegen am 6. Mai 2024 (VA 8)

erhobene Einsprache wies die Beschwerdegegnerin mit Entscheid vom 11. Januar

2025 (A.S. [Akten-Seite] 1 ff.) ab.

2. Gegen diesen

Einspracheentscheid lässt die Beschwerdeführerin am 14. Februar 2025

fristgerecht Beschwerde beim Versicherungsgericht erheben (A.S. 5 f.). Sie

stellt folgende Rechtsbegehren:

1. Es sei der Einspracheentscheid der

Beschwerdegegnerin vom 11. Januar 2025 aufzuheben und es sei die

Beschwerdegegnerin zu verpflichten, der Beschwerdeführerin die Leistungen für

Dronabinol ölige Lösung 2.5% aus der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

zu erbringen.

2. Unter Kosten- und Entschädigungsfolge.

3. Mit Beschwerdeantwort vom 3.

April 2025 (A.S. 20 ff.) schliesst die Beschwerdegegnerin auf Abweisung der

Beschwerde

4. Mit Replik vom 12. Juni 2025

(A.S. 35 ff.) hält die Beschwerdeführerin an ihren Rechtsbegehren fest und

reicht weitere Unterlagen ein.

5. Mit Duplik vom 3. Juli 2025

(A.S. 41 ff.) und Triplik vom 19. September 2025 (A.S. 50 ff.) lassen sich

die Parteien abschliessend vernehmen.

6. Auf die weiteren Ausführungen

der Parteien in deren Rechtsschriften wird nachfolgend, soweit erforderlich,

eingegangen.

Erwägungen

II.

1.

Insofern der Ehemann der

Beschwerdeführerin ebenfalls Beschwerde erhebt, ist darauf nicht einzutreten,

da er nicht zur Beschwerde legitimiert ist. Die übrigen

Sachurteilsvoraussetzungen (Einhaltung von Frist und Form, örtliche und

sachliche Zuständigkeit des angerufenen Gerichts) sind erfüllt, weshalb auf die

Beschwerde der Beschwerdeführerin einzutreten ist.

2.

Die soziale Krankenversicherung

gewährt Leistungen u.a. bei Krankheit (Art. 3 ATSG; Art. 1a Abs. 2 lit. a

KVG). Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die

Leistungen, die der Diagnose und Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen

dienen. Diese Leistungen umfassen u.a. die ärztlich verordneten Arzneimittel

der Spezialitätenliste (SL; Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG; Art. 25 Abs. 1 und Abs.

2.

lit. b KVG). Voraussetzung für eine Kostenübernahme im Einzelfall ist neben

der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung (Art. 32

Abs. 1 KVG), dass der Einsatz des Medikaments im Rahmen der von der

Heilmittelbehörde (Swissmedic) genehmigten medizinischen Indikationen und

Dosierungen (BGE 131 V 349) sowie gemäss den Limitierungen nach Art. 73 KVV (zu

deren Bedeutung BGE 130 V 532 E. 3.1 S. 536) erfolgt (BGE 136 V 395 E. 5.1

S. 398).

3.

Strittig ist die Übernahme der

Kosten für das Medikament Dronabinol ölige Lösung 2,5% durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung. In diesem Zusammenhang sind folgende medizinische

Unterlagen relevant:

3.1

Mit Gesuch vom 9. Januar 2023

(VA 1) verlangte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, für die

probatorische Abgabe der Dronabinol ölige Lösung 2,5 % an die

Beschwerdeführerin Kostengutsprache und hielt zur Begründung fest, die

bisherige Therapie habe keinen Erfolg gezeigt. Zudem stellte Dr. med. C.___

in diesem Zusammenhang folgende Diagnosen:

1.

Spastische Zerebralparese mit

beinbetonter Tetraspastik

-

Spastische Diplegie mit

konsekutiver ausgeprägter Gangstörung / Crouch Gait

-

St. n. operativer

Spitzfusskorrektur bds.

-

St. n. Botoxinjektionen in

die Kniebeuger bds. und Tibialis posterior links (08/2005)

-

Versorgung mit Abrollrampe

und speziellem orthopädischem Schuhwerk

2.

Hallux valgus und ausgeprägter Spitzfuss

rechts mit Überbelastung im Chopart Gelenk

-

St. n. MTP I-Arthrodese

rechts 2009, St. n. OSME 2010

3.2

Mit Beurteilung vom 13. Februar

2023.

(VA 2) hielt der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin, Dr. med. E.___,

fest, das Dronabinol sei weder in der Spezialitätenliste (SL) noch in der

Arzneimittelliste mit Tarif (ALT) aufgeführt und nicht durch Swissmedic

zugelassen. Somit bestehe für Dronabinol keine Leistungspflicht.

3.3

Mit Wiedererwägungsgesuch vom

28.

März 2023 (VA 4) führte Dr. med. C.___, Oberarzt Ambulatorium, D.___, aus, die

Beschwerdeführerin habe sich am 20. Dezember 2022 sowie am 7. März 2023 zur

weiteren Optimierung der antispastischen Medikation vorgestellt. Sie gebe an,

dass sie unter der aktuellen Medikation mit Dantamacrin 1 x 25mg und

Sirdalud 6mg eine motorische Schwäche in den Beinen bemerke. Als positiv sei

eine Schmerzreduktion berichtet worden. Seit drei Wochen sei sie im Besitz

eines Rollators, mit dem sie eine Strecke von etwa 30 m zurücklegen könne.

Ferner berichte sie über Magenschmerzen und einmaliges Auftreten von Durchfall.

Eine Verbindung mit der bisherigen Medikation könne nicht hergestellt werden.

Das Gangbild werde stabilisiert durch die Adduktoren mit zentraler Lähmung im

Sinne Fussheber und Fusssenker bds. Nach Einnahme von Dronabinol seien keine

Bauchschmerzen aufgetreten. Die Wirksamkeit von Dronabinol sei

zufriedenstellend. Die Patientin sei in der Lage, mit dem Rollator ausserhalb ihres

Wohnhauses etwa 100 m zurückzulegen, was vor der Einnahme von Dronabinol nicht möglich

gewesen sei. Hier habe sie maximal eine Strecke von 30 m zurücklegen können.

3.4

Mit

vertrauensärztlicher Beurteilung vom 24. März 2025 (VA 12) hielt Dr. med. F.___,

Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, fest, es

sei zu prüfen, ob und inwieweit gestützt auf die seitens der Beschwerdeführerin

zitierte Publikation von Vaney et Eigenmann mit dem Titel «Cannabis in der

Behandlung der Spastik und anderer Symptome der Multiplen Sklerose» aus der

Zeitschrift «Psychiatrie und Neurologie» vom Mai 2023 ein grosser Nutzen von

Dronabinol ölige Lösung (Magistralrezeptur) zur Behandlung der Spastik bei

spastischer Zerebralparese ausgewiesen sei. Bei Dronabinol handle es sich um

ein THC (Tetrahydrocannabinol)-Monopräparat. Die von ihm, Dr. med. F.___,

nachfolgend durchgeführte Nutzenbewertungen erfolge mit dem OLUTool NonOnko

(Version 4.0). Dieses setze sich zusammen aus einem Studienrating der

jeweiligen Studie sowie der Nutzenbewertung im Einzelfall. OLUTool verlange für

die Punktevergabe im Studienrating signifikante Studienergebnisse im primären

Endpunkt, d.h. p<0.05. Die Publikation von Vaney et Eigenmann sei eine

Übersichtsarbeit über den Einsatz von Cannabinoiden bei Multipler Sklerose. Die

Aussagen seien somit nicht uneingeschränkt auf den vorliegenden Einzelfall

(Spastik bei Zerebralparese) übertragbar. Die von den Autoren zitierte Studie

von Vaney et al (Referenz 6; Mult Scler 2004;10:417) habe keinen signifikanten

Effekt von THC/CBD-(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparaten

gegenüber Placebo bei MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein

Studienrating D und eine Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool

NonOnko. Die zitierte Studie von Zajicek et al (Referenz 7; Lancet 2003;362:

1517) habe sodann weder für THC/CBD-Kombinationspräparate noch für

THC-Monopräparate einen signifikanten Effekt gegenüber Placebo hinsichtlich des

primären Endpunkts «Veränderung der Spastizität gemäss Ashworth-Score» bei

MS-Patienten gezeigt. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine

Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Des Weiteren

würden diverse Publikationen zu Nabiximols (Sativex) zitiert (Referenzen 9-13),

welches aus einer Kombination von THC und CBD bestehe. Es sei nicht

wirkstoffgleich zu Dronabinol, welches ausschliesslich THC enthalte. Somit

seien die Publikationen zu Nabiximols (Sativex) für die Nutzenbewertung von

Dronabinol nicht anwendbar. Die zitierte Meta-Analyse

von Whiting et al (Referenz 15; JAMA 2015;313:2456) habe sowohl für Nabiximols

(Sativex) alleine als auch für Nabiximols (Sativex), Dronabinol und

THC/CBD-Präparate zusammen gegenüber Placebo lediglich einen Trend zur

Verbesserung der Spastik gemäss Ashworth-Score gezeigt, der jedoch nicht

signifikant gewesen sei. Es resultiere somit ein Studienrating D und eine

Nutzenkategorie D im Einzelfall gemäss OLUTool NonOnko. Zudem wiesen die Autoren

Vaney et Eigenmann in ihrer Publikation darauf hin, dass « ... die in den

Schweizer Apotheken hergestellten Cannabis-/Cannabinoidhaltigen

Magistralrezepturen zur oralen Einnahme bisher in keiner klinischen Studie

berücksichtigt [wurden], sodass die Wirksamkeit dieser Präparate im Vergleich

nicht schlüssig beurteilbar ist.» Zusammenfassend werde in der vorliegenden

Publikation von Vaney et Eigenmann somit kein grosser Nutzen von Dronabinol zur

Behandlung der Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen.

3.5

In der vertrauensärztlichen

Beurteilung vom 27. Juni 2025 (VA 13) führt Dr. med. F.___, Hämatologie

FMH, Allgemeine Innere Medizin FMH, Vertrauensarzt, aus, seitens

Beschwerdeführerin würden weitere Studien zitiert, auf die im Folgenden

eingegangen werde. Bei der Studie von Wade et al (2004) «Do cannabis-based

medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple

sclerosis? A double-blind, randomized, placebocontrolled study on 160 patients»

(Mult Scler 10:434) handle es sich um eine multizentrische, doppelblinde,

randomisierte, Placebo-kontrollierte Studie mit 160 Patienten mit MS.

Untersucht worden sei der Effekt eines

THC/CBD(Tetrahydrocannabinol/Cannabidiol)-Kombinationspräparates (Sativex)

gegenüber Placebo. Gemäss Studie habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex

auf die Spastik gemäss Visueller-Analog-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt.

Diese Studie sei jedoch für die vorliegend interessierende Nutzenbewertung

einer Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination

bestehend aus THC/CBD untersucht worden sei. Sodann handle es sich bei der

Studie von Novotna et al (2011) um eine multizentrische, doppelblinde,

randomisierte, plazebo-kontrollierte Studie mit 241 Patienten mit MS-bedingter

Spastik und Ansprechen auf Nabiximols-Probephase. Untersucht worden sei der

Effekt eines THC/CBD-Kombinationspräparates (Nabiximols; Sativex) gegenüber

Placebo. Es habe sich ein signifikanter Effekt von Sativex auf die Spastik

gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu Placebo gezeigt. Diese Studie

sei für die Nutzenbewertung einer Dronabinol-Therapie aber ebenfalls nicht

anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus THC/CBD untersucht worden

sei. Das Gleiche gelte auch für die Studie von Libzon et al (2018) einer

unizentrischen, prospektiven, kontrollierten Studie mit 25 pädiatrischen

Patienten mit komplexen motorischen Störungen unterschiedlicher Ätiologie

(inkl. spastischer Zerebralparese). Untersucht worden sei der Effekt zweier

THC/CBD-Kombinationspräparate mit jeweils unterschiedlicher THC/CBD-Ratio; es

habe sich für beide Präparate eine signifikante Verbesserung der Eltern-seitig

bestimmten Spastizität gemäss Numerischer-Rating-Skala im Vergleich zu vor

Behandlungsbeginn gezeigt. Diese Studie sei für die Nutzenbewertung einer

Dronabinol-Therapie nicht anwendbar, da eine Wirkstoffkombination bestehend aus

THC/CBD untersucht worden sei.

Sodann sei auf die von der

Beschwerdeführerin eingereichten Studie von Hagenbach et al (2007) einzugehen.

Hierbei handle es sich um eine unizentrische, doppelblinde, Placebo-kontrollierte

Studie mit 13 Patienten mit Spastizität infolge traumatischer

Rückenmarksverletzung. Untersucht worden sei in Phase 3 der Effekt von

Dronabinol gegenüber Placebo über 6 Wochen. Es sei aufgrund der Heterogenität

der Baseline-Daten auf eine Auswertung der Phase 3 Studie verzichtet worden.

Bei 7 Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol und in Phase 3 mit Placebo

behandelt worden seien, habe sich zwischen Dronabinol und Placebo eine

signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte ermittelten Spastizität gemäss

modifizierter Ashworth-Skala gezeigt, jedoch kein Unterschied nach 6 Wochen in

der seitens Patienten mittels 7-Punkt-Rating-Skala ermittelten Spastizität. Bei

15.

Patienten, die in Phase 1 mit Dronabinol behandelt worden seien, habe sich

im Vergleich zu vor Behandlungsbeginn eine signifikante Reduktion der seitens Prüfärzte

ermittelten Spastizität gemäss modifizierter Ashworth-Skala von 16.7 (Baseline)

auf 8.9 gezeigt (Tag 43). Es sei nicht nachvollziehbar, warum seitens der

Autoren auf die Auswertung der ursprünglich geplanten Phase 3 Studie verzichtet

worden sei. Der intraindividuelle Vergleich Phase 1 (Dronabinol) vs Phase 3

(Placebo) sei bei lediglich 7 Patienten erfolgt; der intraindividuelle

Vergleich innerhalb Phase 1 ohne Placebo-Kontrolle bei lediglich 15 Patienten.

Dies entspreche jeweils einem Gase Report bzw. einer Gase Series. Gemäss

OLUTool NonOnko resultiere für Gase Reports/Gase Series ein Studienrating D und

eine Nutzenkategorie D im Einzelfall. Lediglich eine der oben genannten,

seitens der Beschwerdeführerin zitierten Studien (Studie 3 von Libzon et al)

habe Patienten mit spastischer Zerebralparese miteingeschlossen. Dies schränke,

abgesehen von der Divergenz hinsichtlich der untersuchten Wirkstoffe, die

Übertragbarkeit der Resultate auf den vorliegenden Einzelfall zusätzlich ein.

Des Weiteren bringe die

Beschwerdeführerin vor, der Einbezug der Ätiologie der Spastik sei bei der

Nutzenbewertung der Evidenz sachlich nicht begründbar; diese Differenzierung

würde einer medizinischen Betrachtung nicht standhalten. Dieser Aussage der Beschwerdeführerin

werde jedoch widersprochen. Die spastische Zerebralparese sei Folge

perinataler, nicht-neurodegenerativer, nichtprogressiver Schädigungen des

Gehirns, während zum Beispiel die MS eine primär autoimmun-entzündliche,

progressive, demyelinisierende Erkrankung sowohl des Gehirns als auch des

Rückenmarks sei. Hagenbach et al wiesen in ihrer oben zitierten Studie (Studie

4) bei Patienten mit traumatischer Rückenmarksverletzung explizit auf

spezifische Unterschiede hinsichtlich der Ursachen der Spastik im Vergleich zur

MS-Patienten hin. Diese schränkten eine Übertragbarkeit der Ergebnisse ein. In

einem Editorial im European Journal of Paediatric Neurology (Grunt 2025;54:A3)

zu einer prospektiven, doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie bei 53 pädiatrischen

Patienten mit spastischer Zerebralparese, die keinen Effekt von Cannabinoiden

im Vergleich zu Placebo auf die Spastik gefunden habe (Stefanovic et al. Eur J

Paed Neurol 2025;54: 18), weise der Autor ebenfalls darauf hin, dass

pathophysiologische Unterschiede zwischen Multipler Sklerose und spastischer

Zerebralparese die Übertragbarkeit von Studienresultaten erschwerten.

Zusammenfassend werde durch die

obengenannten Studien kein grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der

Spastik bei spastischer Zerebralparese ausgewiesen. Bei der Anwendung

allfälliger Studienresultate zu Cannabinoiden bei Spastik sei ferner die Ätiologie

der Spastik in der Einzelfallbewertung im OLUTool zu berücksichtigen.

4.

4.1

Die gesetzliche Ordnung (Art. 52

Abs. 1 lit. b KVG; Art. 34 und 64 ff. KVV; Art. 30 ff. KLV) schliesst

die Übernahme der Kosten von nicht auf der – abschliessenden und verbindlichen

– Spezialitätenliste aufgeführten Arzneimitteln durch die obligatorische

Krankenpflegeversicherung grundsätzlich aus (BGE 134 V 83 E. 4.1 S. 85

ff.; 131 V 349 E. 2.2 S. 351 mit Hinweis). Die Kosten für ein in der

Spezialitätenliste enthaltenes Medikament werden nur übernommen, wenn das

Arzneimittel für von Swissmedic gemäss Art. 9 ff. HMG zugelassene medizinische

Indikationen verschrieben wird (BGE 130 V 532 E. 3.2.2 S. 538 und E. 3.4 S.

540). Diese Regelung bezweckt einerseits, dass nur Arzneimittel über die

obligatorische Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden, welche nach

heilmittelrechtlichen Grundsätzen sicher und wirksam sind. Andererseits wird

damit im Sinne des Wirtschaftlichkeitsgebots (Art. 32 KVG) eine

Kostenbegrenzung erreicht, indem die auf der Spezialitätenliste enthaltenen

Arzneimittel höchstens nach den darin festgelegten Preisen verrechnet werden

dürfen (Art. 52 Abs. 1 lit. b und Abs. 3 KVG; Art. 67 KVV; Art. 34 ff.

KLV; Ueli Kieser, Die Zulassung von Arzneimitteln im Gesundheits- und im

Sozialversicherungsrecht, AJP 2007 S. 1042 ff., 1049). Diese Preiskontrolle

geht über eine reine Missbrauchskontrolle hinaus und bezweckt die

Sicherstellung eines angemessenen Preis-/Nutzen-Verhältnisses (BGE 109 V 207 E.

4.

S. 212 ff.; 127 V 275 E. 2 S. 277 ff.; Brigitte Pfiffner Rauber, Das

Recht auf Krankheitsbehandlung und Pflege, 2003, S. 162 f.).

4.2

Welche Arzneimittel die

obligatorische Krankenpflegeversicherung zu übernehmen hat, ist behördlich

festgelegt: Das Eidgenössische Departement des Inneren (EDI) erlässt eine Liste

der in der Rezeptur verwendeten Präparate, Wirk- und Hilfsstoffe mit Tarif;

dieser umfasst auch die Leistungen des Apothekers (Art. 52 Abs. 1 lit. a Ziff.

1.

KVG). Es handelt sich um die sogenannte Arzneimittelliste mit Tarif (ALT),

die als Anhang 4 zur Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) gehört. Das

Bundesamt für Gesundheit (BAG) erlässt eine Liste der pharmazeutischen

Spezialitäten und konfektionierten Arzneimittel mit Preisen (Spezialitätenliste

[SL]); diese hat auch die mit den Originalpräparaten austauschbaren

preisgünstigeren Generika zu enthalten (Art. 52 Abs. 1 lit. b KVG). Die für die

SL geltenden Regeln finden teilweise auf die ALT sinngemäss Anwendung (Art. 63

Abs. 2 der Verordnung über die Krankenversicherung [KVV]) betreffend Aufnahme

in die ALT; § 3 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT). Als Positivliste haben

die ALT und die SL gleichzeitig abschliessenden und verbindlichen Charakter.

Aufgrund des in Art. 34 Abs. 1 KVG verankerten Listenprinzips

können die Kranken-versicherer grundsätzlich nur die darin vorgesehenen

Arzneimittel übernehmen (m.w.H. BGE 144 V 336 E. 3.2).

4.3

Ein Arzneimittel kann unter den

in Art. 65 KVV statuierten Voraussetzungen, welche für die ALT sinngemäss

gelten (Art. 63 Abs. 2 KVV), in die SL aufgenommen werden. Steht es nicht auf

der SL, kann es ausnahmsweise trotzdem durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung

vergütet werden, dies unter den Voraussetzungen des Art. 71b KVV (in Kraft

seit 1. März 2011 [AS 2011 653], mit auf 1. März 2017 erfolgten Anpassungen [AS

2017.

623]), welche Bestimmung die Vergütung von nicht in die SL aufgenommenen

Arzneimitteln im Einzelfall regelt.

5.

5.1

Der im vorliegend strittigen Präparat

enthaltene Wirkstoff Tetrahydrocannabinol (THC) ist weder in der ALT noch in

der SL enthalten. Da das der Beschwerdeführerin verschriebene Präparat

patientenspezifisch hergestellt und angewendet wird, handelt es sich bei diesem

um eine sogenannte Magistralrezeptur. Eine solche ist in Art. 9 Abs. 2 lit. a

HMG definiert als Arzneimittel, das in einer öffentlichen Apotheke oder in

einer Spitalapotheke in Ausführung einer ärztlichen Verschreibung für eine

bestimmte Person oder einen bestimmten Personenkreis hergestellt wird, wobei

die Herstellung ad hoc oder defekturmässig erfolgen kann (vgl. auch Urteil des

Bundesgerichts 6B_526/2011 vom 20. März 2012 E. 1.3 mit Hinweisen;

KIESER/POLEDNA, in: Biaggini/Häner/Saxer/Schott [Hrsg.], Fachhandbuch

Verwaltungs-recht, 2015, N. 14.67). Für Magistralrezepturen gilt die

Besonderheit, dass sie keiner Zulassung durch Swissmedic bedürfen (Art. 9 Abs.

2.

Ingress HMG). Für die Erteilung der Herstellungsbewilligung und die

Überwachung der Herstellerbetriebe sind die kantonalen Heilmittelinstitute

zuständig. Magistralrezepturen dürfen nur auf ärztliche Verschreibung und unter

Einhaltung der Regeln der guten Herstellungspraxis für Arzneimittel in kleinen

Mengen (vgl. Pharmacopoea Helvetica) hergestellt werden. Des Weiteren dürfen

Magistralrezepturen in der Regel nur Wirkstoffe enthalten, welche in der ALT

aufgeführt sind. Hilfsstoffe ohne Wirkung, die eine galenische Notwendigkeit

haben, sind davon ausgenommen (§ 1 Abs. 2 der Allgemeinen Bestimmungen zur ALT;

vgl. auch GEBHARD EUGSTER, Die obligatorische Krankenpflegeversicherung, in:

Soziale Sicherheit, SBVR Bd. XIV, 3. Aufl. 2016, S. 620 Rz. 696;

Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 E. 5.3). Wie vorgehend

festgehalten, ist der im strittigen Präparat enthaltene Wirkstoff

Tetrahydrocannabinol (THC) nicht in der ALT aufgeführt, womit eine

Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherungspflicht

bereits aus diesem Grund ausgeschlossen erscheint. Eine Leistungspflicht wäre

aber auch dann zu verneinen, wenn der Wirkstoff in der ALT enthalten wäre, wie

nachfolgend darzulegen ist.

5.2

5.2.1

Nach Art. 71b Abs. 1 KVV

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines vom

Institut zugelassenen verwendungsfertigen Arzneimittels, das nicht in die SL

aufgenommen ist, für eine Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation,

wenn die Voraussetzungen nach Art. 71a Abs. 1 lit. a oder b KVV erfüllt sind.

Gemäss Urteil des Bundesgerichts 9C_730/2017 vom 7. August 2018 findet die

Bestimmung des Art. 71b Abs. 1 KVV nicht nur auf die vom Institut zugelassenen,

nicht in die SL aufgenommenen verwendungsfertigen Arzneimittel (für eine

Anwendung innerhalb oder ausserhalb der Fachinformation), sondern auch auf die

von der Zulassungspflicht befreiten verwendungsfertigen Magistralrezepturen

Anwendung.

5.2.2

Gemäss Art. 71a Abs. 1 KVV

übernimmt die obligatorische Krankenpflegeversicherung die Kosten eines in die

SL aufgenommenen Arzneimittels für eine Anwendung ausserhalb der vom Institut

genehmigten Fachinformation oder ausserhalb der in der SL festgelegten

Limitierung, wenn der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche

Voraussetzung für die Durchführung einer anderen von der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im

Vordergrund steht (sog. Behandlungskomplex; lit. a) oder wenn vom Einsatz des

Arzneimittels ein grosser therapeutischer Nutzen gegen eine Krankheit erwartet

wird, die für die versicherte Person tödlich verlaufen oder schwere und

chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen kann, und wegen

fehlender therapeutischer Alternativen keine wirksame und zugelassene

Behandlungsmethode verfügbar ist (lit. b).

5.2.2.1

Das Vorliegen der erstgenannten

Konstellation, wonach eine Übernahme durch die OKP in Fällen möglich ist, wenn

der Einsatz des Arzneimittels eine unerlässliche Voraussetzung für die

Durchführung einer anderen von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

übernommenen Leistung bildet und diese eindeutig im Vordergrund steht, kann im

vorliegenden Fall ohne Weiteres verneint werden und wird denn auch von der

Beschwerdeführerin nicht geltend macht.

5.2.2.2

Damit bleibt zu prüfen, ob im

Falle der Beschwerdeführerin die Kosten des verschriebenen Präparats gestützt

auf Art. 71b Abs. 1 KVV in Verbindung mit Art. 71a Abs. 1 lit. b KVV von

der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu übernehmen wären. Die

Voraussetzung, dass bei der Beschwerdeführerin eine Krankheit vorliegt, die

schwere und chronische gesundheitliche Beeinträchtigungen nach sich ziehen

kann, dürfte vorliegend erfüllt sein. Jedoch ist aufgrund der vorliegenden

Akten nicht erstellt, dass wegen fehlender therapeutischer Alternativen keine

andere wirksame Behandlungsmethode verfügbar ist. Der behandelnde Arzt hielt in

diesem Zusammenhang lediglich fest, die bisherige Therapie habe keinen Erfolg

gezeigt. Daran vermögen auch die Ausführungen der Beschwerdeführerin nichts zu

ändern, die anderen Medikamente hätten nur eine geringere Besserung der Spastik

bewirkt sowie als Nebenwirkung Magenschmerzen hervorgerufen.

Bei diesem Resultat kann schliesslich

auch offen bleiben, ob die zu übernehmenden Kosten in einem angemessenen

Verhältnis zum therapeutischen Nutzen stehen, zumal der Vertrauensarzt der

Beschwerdegegnerin, Dr. med. F.___, Hämatologie FMH, Allgemeine Innere Medizin

FMH, Vertrauensarzt, in seinen Beurteilungen vom 24. März 2025 (VA 12) und

27.

Juni 2025 (VA 13) überzeugend darlegte, dass ein therapeutischer Nutzen des

strittigen Präparats Dronabinal auf die bei der Beschwerdeführerin

diagnostizierten Spastischen Zerebralparese nicht erstellt ist. Ob ein

therapeutischer Nutzen vorliegt, ist eine Tatfrage. Der entsprechende Nachweis

ist mittels publizierter klinischer Studien, die mindestens in Form von

Zwischenergebnissen einen entsprechenden Schluss zulassen, oder mittels

anderweitiger veröffentlichter wissenschaftlicher Erkenntnisse zu erbringen

(BGE 142 V 325 E. 4.4.1 S. 333; BGE 136 V 395 E. 6.5 S. 401 f.). Die

Frage, ob ein hoher therapeutischer Nutzen vorliegt, ist sowohl in allgemeiner

Weise als auch bezogen auf den konkreten Einzelfall zu beurteilen (BGE 139 V 375 E. 4.4 in fine S. 378; BGE 136 V 395 E. 6.4 f. S. 401 f.). Wie Dr.

med. F.___ in seinen Beurteilungen überzeugend darlegte, ist gestützt auf die

von der Beschwerdeführerin eingereichten Studien (Beschwerdebeilagen 3 – 7) kein

grosser Nutzen von Dronabinol zur Behandlung der Spastik bei spastischer

Zerebralparese ausgewiesen. Es kann diesbezüglich auf die schlüssigen

Ausführungen von Dr. med. F.___ in E. II 3.4 und 3.5 verwiesen werden. Zudem

genügt eine allfällige

Wirkung im Einzelfall im Lichte der vorgenannten Rechtsprechung nicht, um den

Nachweis des grossen therapeutischen Nutzens eines Medikaments gegen eine

Krankheit zu erbringen. Bei diesem Resultat ist auf die von der

Beschwerdeführerin mit Eingabe vom 19. September 2025 eingereichten weiteren

Studien nicht näher einzugehen.

6.

Zusammenfassend ergibt sich

somit, dass das verschriebene Präparat Dronabinol im Falle der

Beschwerdeführerin nicht zu Lasten der obligatorischen

Dispositiv

Krankenpflegeversicherung geht. Demnach ist die Beschwerde abzuweisen.

6.1 Bei

diesem Verfahrensausgang besteht kein Anspruch auf eine Parteientschädigung.

6.2 Grundsätzlich

ist das Verfahren kostenlos. Von diesem Grundsatz abzuweichen, besteht im

vorliegenden Fall kein Anlass.

Demnach wird erkannt:

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Es wird keine Parteientschädigung

zugesprochen.

3. Es werden keine Verfahrenskosten erhoben.

Rechtsmittel

Gegen diesen Entscheid kann innert 30

Tagen seit der Mitteilung beim Bundesgericht Beschwerde in

öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten eingereicht werden (Adresse:

Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern). Die Frist beginnt am Tag nach

dem Empfang des Urteils zu laufen und wird durch rechtzeitige Aufgabe bei der

Post gewahrt. Die Frist ist nicht erstreckbar (vgl. Art. 39 ff., 82 ff. und 90

ff. des Bundesgerichtsgesetzes, BGG). Bei

Vor- und Zwischenentscheiden (dazu gehört auch die Rückweisung zu weiteren

Abklärungen) sind die zusätzlichen Voraussetzungen nach Art. 92 oder 93 BGG zu

beachten.

Versicherungsgericht des Kantons

Solothurn

Die Präsidentin Der

Gerichtsschreiber

Weber-Probst Isch