Kostengutsprache für ausserkantonale Behandlung

SOG 2010 Nr.

18

Art. 41 KVG, § 5bis SpiG. Ausserkantonale Spitalbehandlung. Als «Notfall» gilt eine Lage, in

welcher medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im

Wohnkanton nicht möglich oder angemessen ist. In besonderen Konstellationen

sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall» im Rechtssinn

einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für unaufschiebbar

halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist sachlich und zeitlich

auf das Minimum zu beschränken.

Sachverhalt

S., geboren 1937, wohnhaft in

Mümliswil-Ramiswil (SO) stürzte am 30. Dezember 2009 in der Nacht auf dem Weg

nach Hause über einen Bordstein ca. 50 cm in die Tiefe. Da sie sich nicht bei

ihrer Tochter meldete, machte diese sich auf die Suche nach der Mutter.

Glücklicherweise fand sie sie. Die Tochter brachte S., die Blutungen und grosse

Schmerzen hatte, umgehend ins nächstgelegene Spital in Niederbipp (BE). Mit

diesem Spital hat der Kanton Solothurn kein Abkommen geschlossen. Das Spital in

Niederbipp diagnostizierte eine obere und untere Schambeinfraktur links. Die

«Therapie» bestand aus Analgesie und Bettruhe. Die Patientin wurde am Tag

darauf (Silvester) in das Kantonsspital nach Olten (SO) verlegt. Das Spital in

Niederbipp stellte Rechnung über CHF 2'798.50. Im März 2010 lehnte das

Departement des Innern das Gesuch um Kostengutsprache für die ausserkantonale

Spitalbehandlung ab; dies mit der Begründung, es habe sich um keinen Notfall

gehandelt. Die medizinische Versorgung hätte nicht umgehend erfolgen müssen.

Der Zustand von S. hätte es erlaubt, sie umgehend in ein Spital im Kanton Solothurn

zu transportieren. Dagegen lässt Frau S. Verwaltungsgerichtsbeschwerde erheben.

Es habe sich um einen Notfall gehandelt. Die Beschwerdeführerin habe nach dem

Unfall starke Schmerzen verspürt und geblutet. Die Situation sei zum Zeitpunkt

der Einlieferung nicht klar gewesen. Es hätten innere Blutungen vorliegen

können. Oberste Priorität habe das Wohl der Patientin gehabt. Wegen des

Zeitpunkts des Unfalls habe die Krankenkassensituation nicht geprüft werden

können. Das Verwaltungsgericht heisst die Beschwerde gut.

Erwägungen

2.

Nach § 5bis Spitalgesetz (SpiG,

BGS 817.11) entscheidet das Departement über Gutsprache- und Beitragsgesuche

zugunsten versicherter Personen, die aus medizinischen Gründen in einem ausserkantonalen

Spital hospitalisiert werden müssen. Ohne medizinische Gründe leistet der

Kanton Kostenbeiträge nur soweit in Spitalabkommen volle oder eingeschränkte

Freizügigkeit vereinbart ist.

3.

Nach dem Bundesgesetz über die

Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) können Versicherte unter den zugelassenen

und für die Behandlung ihrer Krankheit geeigneten Leistungserbringern frei

wählen. Sie haben jedoch nur Anspruch auf Übernahme der vollen, in den Tarifen

festgelegten Kosten durch den Versicherer, wenn sie ihre Wahl innerhalb der vom

Gesetz gezogenen örtlichen Grenzen treffen. Falls sie diese örtlichen Grenzen

überschreiten, müssen sie u.U. einen Teil der Kosten selbst tragen. Sie

geniessen nicht mehr den vollen, sondern nur noch einen reduzierten

Tarifschutz. Art. 41 KVG regelt die Wahlfreiheit und zugleich die Übernahme der

Kosten durch die Versicherer. Bei stationärer und teilstationärer Behandlung

muss der Versicherer die Kosten höchstens nach dem Tarif übernehmen, der im

Wohnkanton der versicherten Person gilt (Art. 41 Abs. 1 KVG). Wenn sich der

Versicherte ausserhalb seines Wohnkantons behandeln lässt, muss er die

Differenz zwischen den Tarifpreisen seines Wohnkantons und den allenfalls höheren

Tarifpreisen des anderen Kantons selbst tragen. Besonderheiten gelten indes

beim Vorliegen medizinischer Gründe. Wenn Versicherte aus medizinischen Gründen

Leistungserbringer ausserhalb der örtlichen Grenzen beanspruchen, haben sie den

vollen Tarifschutz. Der Versicherer muss die Kosten nach dem Tarif übernehmen,

der für den betreffenden Leistungserbringer gilt. Nur wenn sich der Versicherte

aus anderen, z.B. aus rein persönlichen Gründen dazu entschliesst, hat er

lediglich einen reduzierten Tarifschutz (Alfred Maurer: Das neue Krankenversicherungsrecht,

Basel 1996, S. 72).

Was unter medizinischen Gründen zu verstehen

ist, definiert Art. 41 Abs. 2 KVG abschliessend: Es ist dies zunächst der

Notfall, und sodann der Umstand, dass die erforderlichen Leistungen innerhalb

der örtlichen Grenzen gar nicht angeboten werden. Von dieser Situation

betroffen sind insbesondere Einwohner kleiner Kantone. Da der volle Tarifschutz

an sich nur im Wohnkanton gilt, sind die Versicherten der kleinen Kantone gegenüber

jenen der grossen Kantone benachteiligt; ihnen stehen weniger Spitäler zur Wahl

offen. Die Kantone können diesen Nachteil mildern, indem sie auf ihrer

Spitalliste auch ausserkantonale Spitäler aufnehmen (Maurer, a.a.O., FN 188, S.

73). Wenn der Wohnkanton in seiner Spitalliste ausserkantonale Spitäler

aufführt, werden sie seinen Spitälern gleichgestellt (Maurer, a.a.O., S. 74).

Mit den betreffenden ausserkantonalen Spitälern bestehen Verträge, welche u.a.

die finanzielle Beteiligung des Kantons regeln; weil die Kantonseinwohner mit

ihren Steuern an die Finanzierung des ausserkantonalen Spitals beitragen,

kommen sie auch in den Genuss günstigerer Tarife.

4.

Strittig ist, ob es sich bei dem Ereignis

um einen Notfall gehandelt hat. Als Notfall gilt eine Lage, in welcher

medizinische Hilfe unaufschiebbar und ein Transport in ein Spital im Wohnkanton

nicht möglich oder angemessen ist. Die Leistungen sind nur so lange zu

gewähren, bis eine Rückreise in den Wohnkanton verlangt werden kann. Als medizinischer

Grund einer ausserkantonalen Behandlung wurden in der Rechtsprechung namentlich

anerkannt: Eine Herzfrequenz von nur noch 20/Minute, eine auch durch den

Facharzt nicht vorhersehbare Frühgeburt während der Ferien, eine Hüftgelenkoperation

in der Nähe eines ausserkantonalen Transplantationszentrums, weil wegen einer

früheren Nierenverpflanzung Komplikationen als möglich erschienen und ein

akuter Platzmangel im Wohnkanton bestand. Nicht als medizinische Gründe gelten

namentlich: Nicht mehr gegebenes Vertrauensverhältnis zum behandelnden Arzt,

angeblich ungenügende Fachkompetenz der Ärzte im Wohnkanton, Depressionen mit

psychosomatischen Symptomen, geografische Nähe des ausserkantonalen Spitals zum

Wohnort (BGE K 81/05 vom 13. April 2006; BGE 9C_408/2009 vom 3. September 2009;

Gebhard Eugster in: Ulrich Meyer [Hrsg.]: Schweizerisches

Bundesverwaltungsrecht, Bd. XIV, Soziale Sicherheit, Basel 2007, S. 724 ff.).

Die Beschwerdeführerin, eine ältere Dame,

wurde zwischen Weihnachten und Neujahr nachts nach einem Sturz aufgefunden. Sie

blutete aus der Vagina und hatte starke Schmerzen. Innere Verletzungen waren

nicht auszuschliessen. In dieser Situation wird jeder Helfer, der ja die

Situation selbst nicht genau einschätzen kann, ungeachtet der Kantonsgrenzen,

vorsichtshalber das nächstgelegene Spital mit Notfalldienst ansteuern. Und

jeder Arzt, der vom Patienten aufgesucht wird, hat die Verpflichtung, mindestens

zu prüfen, ob Sofortmassnahmen notwendig sind, und diese wenn nötig einzuleiten

und weitere Hilfe zu organisieren. Auch der Kantonsarzt räumt ein, eine genaue

medizinische Abklärung der Beschwerdeführerin sei nötig gewesen. Es habe aber

kein Zwang zu einer «absolut dringenden und unmittelbaren Durchführung»

bestanden. Das Spital in Niederbipp hat die Patientin aber bloss untersucht,

geröngt, mit Schmerzmitteln versorgt und ihr Bettruhe verordnet. Um innere

Blutungen auszuschliessen, wurden Laborwerte erhoben. Die getroffenen

Massnahmen waren zum allergrössten Teil diagnostischer Natur und betrafen im

Übrigen eine minimale Erstversorgung. Gleich am anderen Tag wurde die Patientin

nach Olten (SO) verlegt. Es wäre unverhältnismässig gewesen, die Patientin,

nachdem die Diagnose schliesslich feststand und man somit wusste, dass kein

dringender Handlungsbedarf bestand, noch mitten in der Nacht ins Kantonsspital

nach Olten zu fahren. Dies hätte an der Kostensituation zudem wohl nichts

geändert.

Ein Arzt kann zwar im Nachhinein feststellen,

dass es sich im vorliegenden Fall objektiv um keinen medizinischen Notfall handelte.

Dies konnten aber weder die Tochter, die die Beschwerdeführerin einlieferte,

noch die Beschwerdeführerin selber wissen. In besonderen Konstellationen wie

der vorliegenden sind auch Unfälle mit unbestimmten Verletzungen als «Notfall»

im Rechtssinn einzustufen, wenn ein besonnener Laie medizinische Hilfe für

unaufschiebbar halten durfte. Die ausserkantonal beanspruchte Hilfe ist

sachlich und zeitlich auf das Minimum zu beschränken, unter Umständen auf die

blosse Diagnostik und auf die notwendige Erstversorgung bis feststeht, dass es

sich um keinen tatsächlichen medizinischen Notfall handelt. Dies war hier der

Fall.

Verwaltungsgericht, Urteil vom 11. August

2010.

( VWBES.2010.100)