TVR 2002 Nr. 43

Zahnärztliche Behandlung zu Lasten der Grundversicherung

Art. 17 KLV, Art. 31 KVG

1. Aufgrund des Vertrages der Santésuisse mit den beiden Kantonen Appenzell, können (auch) kantonal approbierte Zahnärzte – in Notfällen – den Krankenversicherern Rechnung stellen. Eine Notfallbehandlung liegt nicht vor, wenn der Zahnarzt erst am Folgetag der Schmerzen aufgesucht wird.

2. Die Behandlung eines externen Granuloms fällt nicht unter den Leistungskatalog gemäss Art. 17 KLV.

B liess sich bei K, kantonal approbierter Zahnarzt im Kanton Appenzell Ausserrhoden, am 10. Dezember 2001 den vorderen linken Schaufelzahn extrahieren. Mit Schreiben vom 27. Mai 2002 sandte sie die Rechnung an ihren Krankenversicherer samt Zeugnis, wonach dieser Zahn aufgrund eines «paradentalen Granuloms» entfernt werden musste. Sie machte geltend, dieses Granulom sei unverschuldet, weshalb die Kosten durch die Grundversicherung zu übernehmen seien.

Die Krankenkasse antwortete am 3. Juli 2002, Zahngranulome fielen nicht unter das KVG. Im Weiteren sei K kantonal approbierter Zahnarzt, somit könne er nur bei Notfällen zulasten des Krankenversicherers behandeln. Die auf der Rechnung aufgeführten Leistungen stellten keine Notfallbehandlung dar. Gegen den Einspracheentscheid vom 19. September 2002 führt B Beschwerde beim Versicherungsgericht. Dieses weist ab.

Sachverhalt

2. a) Zur Tätigkeit zu Lasten der Obligatorischen Krankenpflegeversicherung sind nur jene Leistungserbringer zugelassen, welche die Voraussetzungen nach den Art. 36 bis 40 KVG erfüllen (Art. 35 Abs. 1 KVG). (...)

Nach Auskunft der Santésuisse beider Appenzell ist K (lediglich) kantonal approbierter Zahnarzt, das heisst, er verfügt nicht über ein eidgenössisches Diplom, wie es gemäss KVG für die Anerkennung als Leistungserbringer erforderlich wäre. Laut Santésuisse existiert jedoch eine Vereinbarung mit den beiden Kantonen Appenzell, wonach kantonal approbierte Zahnärzte den Krankenversicherern ausschliesslich Rechnung für Notfallbehandlungen stellen dürfen. Nun machte die Beschwerdeführerin in ihrer Einsprache sinngemäss einen Notfall geltend, indem sie ausführte, sie habe unter grossen Schmerzen gelitten und versucht, diese durch Medikamente zum Abklingen zu bringen, was aber nicht gelungen sei. In der Folge habe sie mit Zahnarzt K telefoniert und schon am nächsten Tag vorbei gehen können, um den Zahn zu ziehen.

Erwägungen

Schon aus dieser Schilderung erhellt, dass es sich nicht um einen Notfall im engeren Sinne handelte. An der öffentlichen mündlichen Verhandlung erklärte ihr Ehegatte sogar, dass vor der Extraktion des Zahns eine Zweitmeinung bei einem Zahnarzt in Winterthur eingeholt worden sei. Ein Notfall würde keinen Aufschub auf den nächsten Tag und keine Fahrt von Frauenfeld in den Kanton Appenzell Ausserrhoden zulassen (abgesehen davon existiert in Frauenfeld eine Notfall-Zahnarzt-Organisation). Dazu kommt, dass laut Honorarrechnung die Behandlung durch Zahnarzt K vom 10. Dezember 2001 bis 22. März 2002 dauerte, was weit über eine Notfallbehandlung hinausginge. (...)

b) Die Beschwerde ist aber auch abzuweisen, weil die Voraussetzungen gemäss Art. 31 KVG nicht gegeben sind. Gemäss Art. 31 Abs. 1 KVG übernimmt die obligatorische Krankenversicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlung, wenn diese a) durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist oder b) durch eine schwere Allgemeinerkrankung oder ihre Folgen bedingt ist oder c) zur Behandlung einer schweren Allgemeinerkrankung oder ihrer Folgen notwendig ist. Sie übernimmt auch die Kosten der Behandlung von Schäden des Kausystems, die durch einen Unfall verursacht worden sind (Art. 31 Abs. 2 KVG). Die Voraussetzungen von Art. 31 Abs. 1 lit. b und c KVG sind unbestrittenermassen von vornherein nicht gegeben, ebenso liegt kein Unfall vor. Unter die Erkrankungen des Kausystems, deren Behandlung die Krankenkasse übernehmen muss, fällt gemäss Art. 17 KLV unter anderem auch ein idiopathisches (das heisst, ohne erkennbare Ursache entstandenes) internes Zahngranulom (Geschwulst an der Zahnwurzelspitze). Nicht leistungspflichtig ist aber die Behandlung des externen Granuloms, da es sich um eine vermeidbare Erkrankung, ausgehend vom Parodont, handelt (vgl. KVG, Atlas der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft SSO). Um was für ein Granulom es sich hier handelte, liesse sich, wie der Vertrauenszahnarzt der Krankenkasse zu Recht festhält, nur aufgrund von Röntgenaufnahmen vor der Extraktion feststellen. Es kommt dazu, dass gemäss Angaben von Zahnarzt K der Zahn wegen eines «paradentalen Granuloms» extrahiert werden musste. Dabei müsste es wohl richtigerweise «parodontales Granulom» heissen, was aber gemäss Art. 17 KLV nicht kassenpflichtig ist. Allerdings ist festzuhalten, dass die generelle Behauptung der Krankenkasse, Granulome des Zahnes seien nicht kassenpflichtig, in dieser absoluten Form nicht zutrifft. Im Übrigen spricht gegen eine Leistungspflicht auch der Umstand, dass keine Wurzelbehandlung durchgeführt wurde.

Entscheid vom 27. November 2002