TVR 2012 Nr. 36

Kostenübernahme für angleichende Mastopexie

Art. 999 Anhang 1 KLV, Art. 25 Abs. 1 KVG, Art. 32 KVG

Eine Intervention an der gesunden Brust ist nur dann angezeigt, wenn es um die Wiederherstellung der physischen Integrität der betroffenen Person geht. Es besteht kein Anspruch auf eine Korrektur der gesunden Brust, um jegliche Asymmetrie zu vermeiden.

Mit Schreiben vom 4. Oktober 2011 ersuchte das Kantonsspital W den Krankenversicherer K um Erteilung einer Kostengutsprache für die weitere Korrektur der nach Entfernung eines Mamma-Karzinoms rekonstruierten linken Brust von G sowie für die angleichende Korrekturoperation der rechten Brust. Die gewünschte Kostengutsprache wurde am 19. Oktober 2011 erteilt. Dies allerdings lediglich für die Korrektur der linken Seite, nicht aber für die angleichende Korrektur rechts.

Unter Berufung auf einen neueren Bundesgerichtsentscheid wurde am 14. Dezember 2011 erneut um Übernahme der Kosten ersucht. Zudem wurde um Kostenübernahme für ein Permanent-Make-up der Areola (= Brustwarzenhof) links nachgesucht. Mit Schreiben vom 13. Januar 2012 teilte die K mit, dass sie die geplante Areola-Pigmentation der rekonstruierten linken Seite übernehmen würde, die Kosten für die angleichende Mastopexie rechts hingegen nicht. Mit entsprechender Verfügung vom 24. April 2012 wurde die bisherige Haltung bestätigt und festgestellt, dass kein Anspruch auf Kostenübernahme für die angleichende Korrektur der gesunden Brust bestehe. Die dagegen erhobene Einsprach wies die K ab. Gegen diesen Entscheid erhob G Beschwerde beim Versicherungsgericht, welches abweist.

Sachverhalt

3.

Erwägungen

3.1

Die Grundlage für eine Kostenübernahme im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung findet sich in Art. 25 Abs. 1 KVG, wonach Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen, von der Krankenkasse übernommen werden müssen. Dabei müssen diese Leistungen jedoch wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein (Art. 32 KVG). In Bezug auf die Übernahme der ärztlichen Leistungen werden diese in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung unter anderem in der KLV, und zwar in Anhang 1, festgehalten. In dieser Leistungsverordnung wird die operative Mammarekonstruktion aufgeführt. Gestützt auf BGE 111 V 229 wurde denn auch seit längerer Zeit anerkannt, dass eine Operation nicht nur der eigentlichen Heilung der Krankheit, sondern auch der Beseitigung von indirekten Folgen dienen kann. Die Beschwerdegegnerin hat denn auch sämtliche Kosten im Zusammenhang mit der kranken Brust übernommen. Die Beschwerdeführerin will aus dem neueren Urteil des Bundesgerichts 9C_850/2010 vom 6. Januar 2012 nunmehr jedoch ableiten, dass auch die Wiederherstellung der Symmetrie der beiden Brüste durch einen Eingriff an der gesunden rechten Brust von der Krankenkasse übernommen werden muss.

3.2

Im entsprechenden Bundesgerichtsentscheid wird ausgeführt, dass es sich bei der weiblichen Brust um ein Doppelorgan handle. Dies bedeutet, dass jeweils nicht nur eine Seite isoliert zu betrachten ist, sondern die beiden Brustseiten insgesamt und somit das ganze Erscheinungsbild. Dabei hat das Bundesgericht in E. 5.1 ausdrücklich festgehalten, dass jeder Einzelfall konkret zu beurteilen ist, insbesondere auch im Hinblick darauf, ob Massnahmen zu treffen sind, um den physischen Zustand wieder richtig herzustellen. Daraus kann aber nicht abgeleitet werden, dass in jedem Fall auch ein Anspruch auf eine Korrektur der gesunden Brust besteht, um jegliche Asymmetrie zu vermeiden, und dass die bestmögliche Symmetrie auf Kosten der Krankenkasse durchgesetzt werden kann. Das Bundesgericht hielt nämlich weiter fest (E. 8.2.2), dass die Wiederherstellung des früheren Zustands auch unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit zu betrachten ist. Die Intervention an der gesunden Brust sei dann angezeigt, wenn es um die Wiederherstellung der physischen Integrität der betroffenen Person gehe. Dabei ist in jedem Fall eine objektive Beurteilung vorzunehmen. Die Beschwerdeführerin hat nicht ausgeführt, dass ihre Silhouette an sich nicht symmetrisch gewesen sei. Es scheint denn auch, dass der Unterschied der beiden Brustseiten nur nach Entblössung derselben tatsächlich sichtbar wurde. Im Aktenbündel II „vertrauensärztliche Akten“ finden sich Fotos der Beschwerdeführerin mit der wiederhergestellten Brust und der gesunden, noch nicht operierten Brust. Betrachtet man diese Bilder, ist offensichtlich, dass die linke Brust nicht ganz dem Bild der rechten Brust entspricht. Die Notwendigkeit einer Korrektur der rechten Brust ist aber in keiner Weise augenfällig. Auch wenn der Wunsch der Beschwerdeführerin nach der bestmöglichen Symmetrie mehr als verständlich ist, muss doch festgestellt werden, dass nach einer solch schweren Krankheit, wie sie die Beschwerdeführerin durchlitten hat, und einer entsprechenden chirurgischen Intervention eine vollständige Symmetrie wohl kaum jemals mehr möglich sein dürfte. Dass die wiederhergestellte Brust wohl etwas straffer als die gesunde Brust wirkt, dürfte denn auch auf das Alter der Beschwerdeführerin (Jahrgang 1957) zurückzuführen sein. Andererseits muss auch festgestellt werden, dass viele Frauen mit einer angeborenen Asymmetrie leben müssen. Zudem bedeutet jeder Eingriff eine zusätzliche Belastung und ein Risiko und im vorliegenden Fall erscheint eine Anpassung der rechten Brust aus medizinischen Gründen nicht notwendig gewesen zu sein. Es liegen denn auch keinerlei ärztliche Berichte vor, welche psychische Probleme gerade wegen der Asymmetrie der beiden Brüste attestieren würden. Es ist somit - auch unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichts - nicht zu beanstanden, dass die Beschwerdegegnerin im vorliegenden konkreten Fall eine Kostenübernahme für die angleichende Mastopexie rechts abgelehnt hat.

Entscheid vom 14. November 2012