TVR 2016 Nr. 32

Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer; Abtretung eines Rückforderungsanspruchs

Art. 22 Abs. 1 ATSG, Art. 27 bis Abs. 1 IVG

1. Die von der Invalidenversicherung gewährten medizinischen Massnahmen sind Naturalleistungen. Die Gewährung medizinischer Massnahmen begründet in der Regel ein Auftragsverhältnis zwischen Versicherung und Ausführungsorganen (E. 2). Die versicherte Person selber wird nicht zahlungspflichtig. Somit liegt kein Rückforderungsanspruch der versicherten Person gegenüber der IV vor, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden könnte (E. 3.1). Eine solche Abtretung wäre zudem nichtig und es würde die gesetzliche Kompetenzregelung von Art. 27bis IVG umgangen, wonach die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern zu entscheiden haben (E. 3.2).

2. Liegt kein Vertrag und kein festgesetzter Tarif vor, gelangt die Regelung zur Anwendung, dass lediglich diejenigen Kosten zu erstatten sind, die entstanden wären, wenn sich die versicherte Person in der allgemeinen Abteilung des nächstgelegenen Vertragsspitals hätte behandeln lassen. Sofern der Leistungserbringer mit der Höhe der Entschädigung nicht einverstanden ist, liegt eine Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer vor. Dafür ist das kantonale Schiedsgericht zuständig, sofern es um eine Interpretation des massgeblichen Tarifs und nicht um eine Änderung der Tarifstruktur geht, welche den Tarifpartnern obliegt und welche diese im Rahmen von Tarifverhandlungen zu vereinbaren haben (E. 3.3).

B, geboren 2015, leidet unter dem Geburtsgebrechen Ziff. 313 GgV (angeborene Herz- und Gefässmissbildungen). Anlässlich einer Hospitalisation im O fiel bei einer klinischen Untersuchung eine linksseitige Leistenhernie auf. In der Folge wurde am 27. Mai 2015 eine operative Leistenrevision durchgeführt. Am 16. Juni 2015 haben die Eltern von B bei der IV-Stelle des Kantons Thurgau um medizinische Massnahmen für das Geburtsgebrechen Ziff. 303 GgV (Hernia inguinalis lateralis) ersucht. Mit Mitteilung vom 4. August 2015 leistete die IV-Stelle Kostengutsprache für die Behandlung des Geburtsgebrechens Ziff. 303. Dabei wurde festgehalten, dass die Vergütung nach IV-Tarif erfolge und bei einem Spitalaufenthalt die Kosten der allgemeinen Abteilung übernommen würden. Die Durchführungsstelle könne der IV-Stelle ihre Leistungen im Rahmen dieser Kostengutsprache in Rechnung stellen. Für den stationären Aufenthalt vom 26. bis 28. Mai 2015 mit operativer Revision der Leistenhernie stellte das O der IV-Stelle am 1. September 2015 Rechnung über Fr. 7'555.70. Mit Schreiben vom 30. September 2015 retournierte die Zentrale Ausgleichsstelle die Rechnung der IV-Stelle. Die Baserate von Fr. 12'815.-- sei falsch, weshalb die Rechnung zu korrigieren sei. Mit Schreiben vom 1. Oktober 2015 bat die IV-Stelle das O um Anpassung der Rechnung. Am 5. November 2015 ersuchte das O um Erlass eines förmlichen Vorbescheids im Sinne von Art. 57a IVG bzw. eventualiter um Erlass einer anfechtbaren Verfügung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 ATSG über den Leistungsanspruch. In der Folge wandte sich die IV-Stelle bezüglich des weiteren Vorgehens ans BSV und teilte dem O dessen Antwort am 17. November 2015 mit. Am 4. Januar 2016 erhoben das O und B Beschwerde beim Versicherungsgericht, welches beide Beschwerden - nach Trennung der Verfahren und Einholung einer Stellungnahme des BSV - abweist, soweit es darauf eintritt.

Aus den Erwägungen (im Beschwerdeverfahren des O):

Sachverhalt

2. Die von der Invalidenversicherung gewährten medizinischen Massnahmen sind Naturalleistungen. Wie die IV diese Leistungen sicherstellt, ist grundsätzlich in ihrer Verantwortung. Die Gewährung medizinischer Massnahmen begründet in der Regel ein Auftragsverhältnis zwischen Versicherung und Ausführungsorganen. Die Versicherung genügt ihren Verpflichtungen, wenn sie diese Organe gemäss den vereinbarten Tarifen entschädigt. Art. 27 Abs. 1 IVG räumt dem Bundesrat die Kompetenz ein, mit der Ärzteschaft, den Berufsverbänden der Medizinalpersonen und den medizinischen Hilfspersonen sowie den Anstalten und Werkstätten, die Eingliederungsmassnahmen durchführen, Verträge zu schliessen, um die Zusammenarbeit mit den Organen der Versicherung zu regeln und die Tarife festzulegen (vgl. dazu auch Art. 24 Abs. 2 IVV). Soweit kein Vertrag besteht, kann der Bundesrat die Höchstbeträge festsetzen, bis zu denen den Versicherten die Kosten der Eingliederungsmassnahmen vergütet werden (Art. 27 Abs. 3 IVG). Dabei gelten die vertraglich festgelegten beruflichen Bedingungen als Mindestanforderungen der Versicherung im Sinne von Art. 26bis Abs. 1 IVG und die festgesetzten Tarife als Höchstansätze im Sinne der Art. 21quater Abs. 1 lit. c und 27 Abs. 3 IVG (Art. 24 Abs. 3 IVV).

3.

Erwägungen

3.1

Die öffentliche Hand ist bei der Tarifierung nicht frei. Auch in diesem Bereich gelten die allgemeinen Grundprinzipien des staatlichen Handelns. So muss sich die Tarifordnung auf eine gesetzliche Grundlage stützen können. Diese muss sodann genügend bestimmt sein, sodass das Handeln der Behörde im Einzelfall voraussehbar und rechtsgleich ist (Entscheid des Bundesverwaltungsgerichts C-529/2012 vom 12. Dezember 2014 E. 9.4). Im Bereich der medizinischen Massnahmen ist für den Umfang der gesetzlichen Leistung keine Zuzahlung der versicherten Person vorgesehen. Die versicherte Person wird im Zusammenhang mit medizinischen Massnahmen - im Gegensatz zum KVG in Form von Selbstbehalten und Franchisen - selber gar nicht zahlungspflichtig. Dies auch dann nicht, wenn es an einem gültigen Zusammenarbeits- und Tarifvertrag zwischen der IV und dem Leistungserbringer fehlt. Dass die Operation der Leistenhernie grundsätzlich im Rahmen der medizinischen Massnahmen von der Beschwerdegegnerin übernommen wird, ist nicht streitig und wurde dem Versicherten mit Verfügung vom 4. August 2015 zugesichert. Zudem konnte der Versicherte auch den Leistungserbringer frei wählen. Insofern ist die Beschwerdegegnerin ihren gesetzlichen Verpflichtungen gemäss Art. 13 IVG gegenüber B nachgekommen, indem die ihm einzig geschuldete Naturalleistung zugesprochen wurde. Somit liegt jedoch kein Rückforderungsanspruch der versicherten Person gegenüber der IV vor, welcher an den Leistungserbringer abgetreten werden könnte.

3.2

Im Übrigen würde - selbst wenn ein Rückforderungsanspruch des Versicherten entgegen den Ausführungen in E. 3.1 zu bejahen wäre - einer Abtretung auch das in Art. 22 Abs. 1 ATSG statuierte Abtretungsverbot entgegenstehen. Danach ist der Anspruch auf Leistungen weder abtretbar noch verpfändbar. Dazu zählen grundsätzlich sowohl Sach- wie auch Geldleistungen. Jede Abtretung und Verpfändung ist nichtig (Kieser, ATSG-Kommentar, 3. Aufl., Zürich/Basel/Genf 2015, Art. 22 Rz. 1 ff.). Unbestritten ist zudem, dass vorliegend kein Ausnahmefall im Sinne von Art. 22 Abs. 2 ATSG vorliegt. Im Übrigen würde mit einer solchen Abtretung im Ergebnis die gesetzliche Kompetenz von Art. 27bis IVG umgangen, wonach die von den Kantonen bezeichneten Schiedsgerichte über Streitigkeiten zwischen der Versicherung und Leistungserbringern entscheiden.

3.3

Eine Basispreisverhandlung zwischen der IV und den A-Spitälern ist gescheitert. Im Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-529/2012 vom 10. Dezember 2014 wurde kraft Richterrecht für solche Fälle ein Analogietarif festgelegt, der auch für die IV Geltung hat. Dazu hielt das Bundesverwaltungsgericht fest, dass mangels Vertrags und festgesetzten Tarifs die Regelung zur Anwendung gelangt, wonach lediglich diejenigen Kosten zu erstatten sind, die entstanden wären, wenn sich die versicherte Person in der allgemeinen Abteilung des nächstgelegenen Vertragsspitals hätte behandeln lassen (E. 9.9 des Urteils). Die A-Spitäler wurden über die Rechtslage informiert und ihnen wurde der Analogietarif mitgeteilt. Der Beschwerdeführer hat in der Folge in Kenntnis dieses Tarifs die Behandlung des Geburtsgebrechens von B im Rahmen von medizinischen Massnahmen übernommen. Dadurch ist ein Rechtsverhältnis zwischen ihm und der Beschwerdegegnerin entstanden und der Beschwerdeführer hat anstelle der Beschwerdegegnerin die Naturalleistung erbracht. Sofern der Beschwerdeführer mit der Höhe der Entschädigung nicht einverstanden ist, liegt somit eine Tarifstreitigkeit zwischen der Versicherung und einem Leistungserbringer vor. Dafür ist das kantonale Schiedsgericht zuständig (Art. 27bis Abs. 1 IVG), sofern es um eine Interpretation des massgeblichen Tarifs und nicht um eine Änderung der Tarifstruktur geht, welche den Tarifpartnern obliegt und diese im Rahmen von Tarifverhandlungen zu vereinbaren haben (vgl. dazu Entscheid des Bundesgerichts 8C_62/2015 vom 26. August 2015). Die Tarifstreitigkeit kann jedoch nicht mittels einer Umgehungskonstruktion in Form einer Abtretung ins Beschwerdeverfahren verlagert werden. Die Beschwerde ist somit abzuweisen, soweit darauf eingetreten werden kann.

Entscheid des Versicherungsgerichts VV.2016.2/E vom 23. November 2016