Dass-Urteil: Rechtskräftige IV-Beurteilung gilt auch für Beurteilung des Taggeld-Anspruchs.

KV.2007.00027

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

II. Kammer

Sozialversicherungsrichter Mosimann, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Bachofner

Sozialversicherungsrichterin Käch

Gerichtsschreiberin Lienhard

Urteil vom 7. November 2012

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg

Rämistrasse 5, Postfach 462, 8024 Zürich

gegen

Helsana Versicherungen AG

Zürichstrasse 130, 8600 Dübendorf

Beschwerdegegnerin

Zustelladresse: Helsana Versicherungen AG

Versicherungsrecht

Postfach, 8081 Zürich Helsana

(nachträgliche Begründung aufgrund eines Begehrens des Beschwerdeführers)

Nachdem der Beschwerdeführer aufgrund eines von seiner Arbeitgeberin Y.___ AG, A.___, mit der Beschwerdegegnerin abgeschlossenen Kollektivversicherungsvertrages gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) taggeldversichert war (vgl. Urk. 13/1-2) und infolge vollständiger Arbeitsunfähigkeit ab 21. Februar 2005 aus dieser Versicherung Taggeldleistungen (Urk. 13/2; Urk. 13/4) bezogen hat,

nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 25. August 2006 die Taggeldleistungen unter Gewährung einer viermonatigen Anpassungszeit per 1. November 2006 eingestellt (Urk. 13/8) und die dagegen am 25. September 2006 erhobene Einsprache (Urk. 13/9) mit Entscheid vom 6. Februar 2007 (Urk. 2) abgewiesen hat,

nach Einsicht in die Beschwerde vom 15. März 2007, mit welcher der Beschwerdeführer die Aufhebung des angefochtenen Entscheides, die Zusprache von Taggeldern über den 1. November 2006 hinaus, eventuell die Rückweisung zur Neubeurteilung und die Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung beantragt hat (Urk. 1 S. 2), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 23. April 2007 (Urk. 12), sowie in die Replik vom 17. September 2007 (Urk. 25) und die Duplik vom 17. Ok-tober 2007 (Urk. 28),

nach Gewährung der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung durch Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Zürich (Urk. 21),

nach Einsicht in die beigezogenen, den Beschwerdeführer betreffenden Akten der Invalidenversicherung (Urk. 34/1-51), und in die auf Wunsch des Beschwerdeführers (Urk. 39) verfügte Sistierung des vorliegenden Verfahrens bis zum rechtskräftigen Abschluss des invalidenversicherungsrechtlichen Verfahrens (Urk. 45),

nach Erlass des Urteils des hiesigen Gerichts vom 16. Juni 2011 (Prozess-Nr. IV.2009.01067; Urk. 48), womit die rentenverneinende Verfügung der IV-Stelle vom 22. Oktober 2009 bestätigt wurde, und nach Einsicht in das diesen Entscheid bestätigende Urteil des Bundesgerichts vom 3. Januar 2012 (Prozess-Nr.8C_644/2011; Urk. 49),

nach Wiederaufnahme des sistierten vorliegenden Verfahrens und Gewährung des rechtlichen Gehörs (Urk. 50), und Einsicht in die Stellungnahmen der Parteien (Urk. 52; Urk. 56),

nach Erlass eines unbegründeten Urteils vom 7. November 2012, womit die Beschwerde abgewiesen wurde (Urk. 62), und fristgerechtem Eingang des Gesuchs des Beschwerdeführers um Begründung (Urk. 64)

in Erwägung,

dass die Bestimmungen des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) auf die Krankenversicherung anwendbar sind, soweit das KVG nicht ausdrücklich eine Abweichung vom ATSG vorsieht (Art. 1 Abs. 1 KVG),

dass die Beschwerdegegnerin in Ziff. 13.1 ihrer Allgemeinen Vertragsbedingungen (AVB; Urk. 16) einen anteilsmässigen Taggeldanspruch ab einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 25 % statuiert, und dass die versicherte Person gemäss Ziff. 14.5 AVB bei vorübergehender oder dauernder Arbeitsunfähigkeit im angestammten Beruf verpflichtet ist, ihre restliche Arbeitsfähigkeit in einem anderen Berufszweig zu verwerten (vgl. auch Art. 6 Satz 2 ATSG),

dass bei dieser Sachlage ein Einkommensvergleich vorzunehmen ist, bei dem analog zur Rechtsprechung zur Invaliditätsbemessung im Bereich der Invalidenversicherung der hypothetische Verdienst bei Ausübung der zumutbaren Restarbeitsfähigkeit anhand der vom Bundesamt für Statistik periodisch herausgegebenen Lohnstrukturerhebungen (LSE) zu beurteilen ist,

dass der Beschwerdeführer gemäss rechtskräftiger invalidenversicherungsrechtlicher Beurteilung in der angestammten Tätigkeit ab Juli 2005 zu 50 % und ab April 2008 zu 100 % arbeitsunfähig gewesen ist, ihm aber in einer behinderungsangepassten Tätigkeit retrospektiv eine volle Arbeitsfähigkeit zumutbar war (vgl. E. 4.5 des Urteils des hiesigen Gerichts vom 16. Juni 2011; Urk. 48), und der im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren vorgenommene Einkommensvergleich (vgl. E. 5 des genannten Urteils) im vorliegenden Verfahren analog anzuwenden ist,

dass dementsprechend die im invalidenversicherungsrechtlichen Verfahren vorgenommene Beurteilung auch im vorliegenden Verfahren Geltung hat,

dass damit die Beschwerdegegnerin ihre Taggeldleistungen zu Recht nach Gewährung einer angemessenen viermonatigen Anpassungszeit per 1. November 2006 einstellte, was zur Abweisung der Beschwerde führt,

dass das Verfahren kostenlos ist,

dass der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, nach Einsicht in die Honorarnote vom 23. Oktober 2007, womit ein Aufwand von 9.75 Stunden und Spesen von Fr. 58.30 geltend gemacht wurden (Urk. 30), und in Würdigung seiner weiteren Bemühungen (Urk. 39), wofür ein Aufwand von 15 Minuten angemessen ist, somit bei einem Aufwand von total 10 Stunden und Spesen von Fr. 65.--, mit Fr. 2‘222.-- (inkl. Spesen und MwSt) aus der Gerichtskasse zu entschädigen ist,

erkennt das Gericht:

Sachverhalt

1. Die Beschwerde wird abgewiesen.

2. Das Verfahren ist kostenlos.

3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter des Beschwerdeführers, Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg, Zürich, wird mit Fr. 2'222.-- (inkl. Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt. Der Beschwerdeführer wird auf § 16 Abs. 4 GSVGer hingewiesen.

4. Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Dr. Roland Ilg

Erwägungen

- Helsana Versicherungen AG

- Bundesamt für Gesundheit

sowie an:

- die Gerichtskasse

5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).