mutwilliges bzw. leichtsinniges Verhalten eines Versicherungsträgers

UV.2009.00370

Sozialversicherungsgericht

des Kantons Zürich

IV. Kammer

Sozialversicherungsrichter Engler, Vorsitzender

Sozialversicherungsrichter Hurst

Ersatzrichterin Arnold Gramigna

Gerichtssekretär Ernst

Urteil vom 10. März 2010

in Sachen

X.___

Beschwerdeführer

vertreten durch Rechtsanwalt Christos Antoniadis

Samuelsson Goecke Laur Antoniadis & Meier Rhein Rechtsanwälte

Ankerstrasse 24, Postfach 2250, 8026 Zürich

gegen

Y.___

Beschwerdegegnerin

vertreten durch C.___

Nachdem die Beschwerdegegnerin mit Verfügung vom 1. Februar 2007 (Urk. 13/190) ihre Taggeld- und Heilungskostenleistungen aus dem Unfall vom 2. August 2003 eingestellt, dem Beschwerdeführer eine Integritätsentschädigung auf der Basis einer Integritätseinbusse von 20 % zugesprochen sowie einen Rentenanspruch verneint (Urk. 13/190) und die vom Beschwerdeführer am 2. März 2007 dagegen erhobene Einsprache (Urk. 13/197) mit Entscheid vom 14. September 2009 (Urk. 2) abgewiesen hat,

nach Einsicht in die Beschwerde vom 15. Oktober 2009, mit welcher der Beschwerdeführer die Aufhebung des angefochtenen Einspracheentscheids sowie die Rückweisung der Sache zu weiteren Abklärungen an die Beschwerdegegnerin beantragt hat (Urk. 1), und in die auf Abweisung der Beschwerde schliessende Beschwerdeantwort der Beschwerdegegnerin vom 10. Februar 2010 (Urk. 12),

unter Hinweis auf den Prozess UV.2008.00114, welchen der Beschwerdeführer mit seiner am 3. April 2008 eingereichten Rechtsverweigerungs- und -verzögerungsbeschwerde in vorliegender Sache angestrengt hatte und dessen Akten den Parteien bekannt sind,

in Erwägung,

dass der Versicherungsträger im Verwaltungsverfahren die notwendigen Abklärungen von Amtes wegen vorzunehmen und die erforderlichen Auskünfte einzuholen hat, wobei mündliche Auskünfte schriftlich festzuhalten sind (Art. 43 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG),

dass für jedes Sozialversicherungsverfahren alle Unterlagen, die massgeblich sein können, vom Versicherungsträger systematisch zu erfassen sind (Art. 46 ATSG),

dass - unter dem Vorbehalt überwiegender Privatinteressen - der versicherten Person für die sie betreffenden Daten Akteneinsicht zusteht (Art. 47 Abs. 1 lit. a ATSG),

dass gegen verfahrensabschliessende Verfügungen der Sozialversicherungsträger bei der verfügenden Stelle Einsprache erhoben werden kann (Art. 52 Abs. 1 ATSG),

dass Einspracheentscheide innert angemessener Frist zu erlassen sind (Art. 52 Abs. 2 ATSG),

dass das Sozialversicherungsgericht die von ihm beurteilte Angelegenheit zu neuer Entscheidung an die Vorinstanz zurückweisen kann, wenn der Sachverhalt ungenügend festgestellt wurde (§ 26 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht, GSVGer),

dass das Verfahren in Leistungsstreitigkeiten der Unfallversicherung kostenlos ist, einer Partei, die sich mutwillig oder leichtsinnig verhält, jedoch eine Spruchgebühr und die Verfahrenskosten auferlegt werden können (Art. 33 GSVGer in Verbindung mit Art. 61 lit. a ATSG),

dass der Beschwerdeführer am 2. August 2003 bei einem schweren Autounfall ein Polytrauma mit mehreren Knochenbrüchen und Weichteilverletzungen sowie einer Commotio cerebri mit retrograder Amnesie erlitten hatte (Urk. 13/M1-2),

dass ein von der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle, beim Z.___, Zürich, in Auftrag gegebenes polydisziplinäres Gutachten vom 5. April 2005 zum Schluss gekommen war, der Beschwerdeführer könne aufgrund somatischer Unfallfolgen seine frühere Tätigkeit als Hausabwart nicht mehr ausüben, seine Restarbeitsfähigkeit könne aber noch nicht definitiv beurteilt werden, da er hinsichtlich seiner aktuellen somatischen Beschwerden noch nicht austherapiert sei und der Verdacht auf eine psychische Störung bestehe, welche aktuell die Arbeitsfähigkeit zwar nicht beeinträchtige, deren prognostischer Verlauf aber auch vom Erfolg der weiterzuführenden Reintegrationsbemühungen abhänge (Urk. 13/M23),

dass der Vertrauensarzt der Beschwerdegegnerin am 24. November 2006 einen „vorläufigen“ Endzustand festgestellt hatte, welcher es dem Beschwerdeführer erlaube, bei Vorliegen einer Integritätseinbusse von 20 %, allfälligen Heilbehandlungen in grösseren Intervallen und eines nach Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers aktuell stabilen psychischen Gesundheitszustandes eine leichte, wechselbelastende Tätigkeit vollschichtig auszuüben (Urk. 13/M48),

dass die Beschwerdegegnerin in dem mit der Einsprache des Beschwerdeführers vom 2. März 2007 eingeleiteten Einspracheverfahren den Bericht des Dr. med. A.___, Psychiatrie und Psychotherapie FMH, vom 24. März 2007 (Urk. 13/M50) sowie zwei Berichte der B.___ vom 29. Mai 2007 (Urk. 13/M51) und vom 21. Februar 2008 (Urk. 13/M52) zu den medizinischen Akten genommen hatte,

dass Dr. A.___, welcher den Beschwerdeführer seit Mitte Februar 2007 psychotherapeutisch behandelte, einen weiteren Wiedereingliederungsversuch zur Besserung des seelischen Zustandsbildes mit gleichzeitiger psychotherapeutischer Unterstützung empfohlen und die B.___ am 29. Mai 2007 von der konservativen Behandlung einer posttraumatischen Gonarthrose und einer angeordneten Physiotherapie berichtet hatte sowie am 21. Februar 2008 von intermittierenden Dysästhesien über dem sensiblen Gebiet des Nervus axiliaris links, bezüglich derer eine neurologische Abklärung eingeleitet worden sei,

dass den Verfahrensakten der Beschwerdegegnerin weiter zu entnehmen ist, dass der Bericht Dr. A.___s am 5. März 2007 von ihr einverlangt worden war (Urk. 13/198), dass die Beschwerdegegnerin den Beschwerdeführer am 5. März 2007 zur Substanziierung seines Gesuchs um unentgeltliche Verbeiständung aufgefordert hatte (Urk. 13/199), dass der Krankenversicherer des Beschwerdeführers seine vorsorgliche Einsprache vom 8. Februar 2007 am 27. März 2007 zurückgezogen hatte (Urk. 13/200), dass der Beschwerdeführer am 29. März 2007 sein Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung substanziiert hatte (Urk. 13/201-204), dass der Beschwerdeführer am 3. April 2007 die Verfügung der IV-Stelle des Kantons Zürich vom 29. März 2006 betreffend Abbruch beruflicher Massnahmen zu den Akten gereicht hatte (Urk. 13/205-206), dass der Beschwerdeführer am 21. Januar und 21. Februar 2008 um Zustellung der seit dem 5. März 2007 ergangenen Akten ersucht hatte (Urk. 13/207-208) sowie dass die Beschwerdegegnerin am 14. September 2009 den Einspracheentscheid (Urk. 13/213) versandt hatte (Urk. 13/209-212),

dass die Beschwerdegegnerin mit ihrer Beschwerdeantwort vom 9. Mai 2008 im Prozess UV.2008.00114 geltend gemacht hatte, im Rahmen des Einspracheverfahrens sei eine vertiefte Auseinandersetzung mit tatbeständlichen und medizinischen Fragen unabdingbar, namentlich die Prüfung der Frage, ob die Leistungseinstellung der verfügenden Instanz medizinisch ausreichend begründet gewesen sei, weshalb auch das Einholen eines Berichts des medizinischen Dienstes erforderlich sei (Urk. 9 S. 4 in G.-Nr. UV.2008.00114),

dass die Beschwerdegegnerin gleichzeitig in Aussicht gestellt hatte, sie werde - vorbehältlich einer massgeblichen Änderung der Aktenlage - ihren Einspracheentscheid innert zwei Monaten nach Rücksendung der Akten im Prozess UV.2008.00114 erlassen (Urk. 9 S. 4 in G.-Nr. UV.2008.00114),

dass das Sozialversicherungsgericht das Rechtsbegehren des Beschwerdeführers, es sei die Beschwerdegegnerin anzuweisen, ohne Verzug über die Einsprache vom 2. März 2007 zu entscheiden (Urk. 1 S. 2 in G.-Nr. UV.2008.00114), am 9. Juni 2008 unter Vormerknahme dieser Zusicherung als gegenstandslos geworden abgeschrieben (Urk. 12 S. 4 f. in G.-Nr. UV.2008.00114) und der Beschwerdegegnerin die im Prozess eingereichten Akten am 12. Dezember 2008 zurückgeschickt hatte (Urk. 14 in G.-Nr. UV.2008.00114),

dass im Lichte der vorstehenden Ausführungen der dem angefochtenen Einspracheentscheid zugrundeliegende medizinische Sachverhalt offensichtlich ungenügend abgeklärt ist, zumal nicht einmal die von der Beschwerdegegnerin selbst im Prozess UV.2008.00114 als erforderlich bezeichnete Stellungnahme des eigenen medizinischen Dienstes zu den im Einspracheverfahren neu eingegangenen medizinischen Berichten aktenkundig ist,

dass die strittige Angelegenheit deshalb in Gutheissung der Beschwerde zu weiteren Sachverhaltsabklärungen und anschliessendem Neuentscheid an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist,

dass es sich angesichts des offensichtlichen Unvermögens der Beschwerdegegnerin, den Abklärungsbedarf im vorliegenden Fall richtig zu beurteilen, rechtfertigt, sie zum Einholen eines weiteren polydisziplinären Gutachtens zu verpflichten,

dass, sofern das Z.___ dazu bereit ist und den Auftrag innert nützlicher Frist ausführen kann, der Begutachtungsauftrag zweckmässigerweise diesem zu erteilen ist, da es den Beschwerdeführer bereits einmal begutachtet hat,

dass die Beschwerdegegnerin auf jeden Fall ohne Verzug Schritte zur Erteilung eines Begutachtungsauftrags einzuleiten, diese Schritte sowie sämtliche Kontakte mit der Begutachtungsstelle während der Ausführung des Auftrags lückenlos zu dokumentieren (inkl. Aktennotizen zu mündlichen Anfragen mit Angabe von Datum, Ansprechperson und Gesprächsinhalt) und dem Rechtsvertreter des Beschwerdeführers jederzeit hierüber Auskunft zu geben, ferner diesen nach Ablieferung des Gutachtens unverzüglich mit einem Exemplar zu bedienen hat,

dass sich darüber hinaus auch die Frage stellt, ob die Beschwerdegegnerin im Prozess UV.2008.00114 dem Gericht gegenüber bewusst wahrheitswidrige Angaben über ihre Sachverhaltsabklärungen im Einspracheverfahren machte (indem sie Sachverhaltsabklärungen als erforderlich bezeichnete, welche sie gar nicht durchzuführen gedachte), um eine Gutheissung der Rechtsverzögerungsbeschwerde abzuwenden, oder ob - worauf der von ihr unkommentierte (und damit als zutreffend anerkannte) Hinweis des Beschwerdeführers auf die Unvollständigkeit der Akten (vgl. Urk. S. 3 f. Ziff. 8) hindeutet - die Beschwerdegegnerin ihre Dokumentationspflicht nach Art. 46 ATSG im vorliegenden Fall grob verletzte,

dass angesichts der seit der im Prozess UV.2008.00114 erfolgten Zusicherung hinsichtlich des Erlasses eines Einspracheentscheids unverändert gebliebenen Aktenlage nicht ersichtlich ist - und von der Beschwerdegegnerin auch nicht erklärt wird -, weshalb sie den angefochtenen Einspracheentscheid entgegen ihrer Zusicherung erst neun Monate nach der Aktenrücksendung erliess,

dass das Verhalten der Beschwerdegegnerin im Einspracheverfahren auf jeden Fall als mutwillig bzw. leichtsinnig zu bezeichnen ist, weshalb sie nicht nur gemäss § 34 Abs. 1 GSVGer dem Beschwerdeführer die ausgewiesenen Parteikosten (vgl. Urk. 15) zu ersetzen hat, sondern ihr gestützt auf § 33 Abs. 2 GSVGer auch eine Spruchgebühr sowie die Verfahrenskosten aufzuerlegen sind,

dass im Übrigen ein Exemplar dieses Entscheids dem Bundesamts für Gesundheit zugestellt wird und es dessen Sache ist, darüber zu befinden, ob gegenüber der Beschwerdegegnerin aufsichtsrechtliche Schritte zur Gewährleistung einer ordnungsgemässen Schadensabwicklung zu ergreifen sind,

erkennt das Gericht:

Sachverhalt

1. In Gutheissung der Beschwerde wird der Einspracheentscheid vom 14. September 2009 aufgehoben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen, damit diese nach Durchführung der erforderlichen Abklärungen im Sinne der Erwägungen neu über den Leistungsanspruch des Beschwerdeführers befinde.

2. Die Kosten des Verfahrens, bestehend aus:

Spruchgebühr: Fr. 2’000.--

Schreibgebühren: Fr. 249.--

Zustellungsgebühren: Fr. 180.--

Total: Fr. 2'429.--

werden der Beschwerdegegnerin auferlegt. Rechnung und Einzahlungsschein werden der Kostenpflichtigen nach Eintritt der Rechtskraft zugestellt.

Erwägungen

3.

Die Beschwerdegegnerin wird verpflichtet, dem Beschwerdeführer eine Prozessentschädigung von Fr. 1’861.90 (inkl. Barauslagen und MWSt) zu bezahlen.

4.

Zustellung gegen Empfangsschein an:

- Rechtsanwalt Christos Antoniadis unter Beilage des Doppels von Urk. 12

- C.___ unter Beilage je einer Kopie von Urk. 14 und Urk. 15

- Bundesamt für Gesundheit

sowie an:

- Gerichtskasse (im Dispositiv nach Eintritt der Rechtskraft)

5.

Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Bundesgericht Beschwerde eingereicht werden (Art. 82 ff. in Verbindung mit Art. 90 ff. des Bundesgesetzes über das Bundesgericht, BGG). Die Frist steht während folgender Zeiten still: vom siebten Tag vor Ostern bis und mit dem siebten Tag nach Ostern, vom 15. Juli bis und mit 15. August sowie vom 18. Dezember bis und mit dem 2. Januar (Art. 46 BGG).

Die Beschwerdeschrift ist dem Bundesgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, zuzustellen.

Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; der angefochtene Entscheid sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die Partei sie in Händen hat (Art. 42 BGG).