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Entscheid

VB.2002.00147

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2002.00147

23. Oktober 2003Deutsch26 min

(URT.2003.7572)

Source djiktzh.ch

Sachverhalt

I. Dr. med. X betreibt in Zürich eine

gynäkologische Praxis. Er hatte am 28. Mai 1998 gestützt auf § 17 des

Gesundheitsgesetzes vom 4. November 1962 (GesundheitsG) sowie das

verwaltungsgerichtliche Urteil vom 26. Februar 1998 (RB 1998 Nr. 80) die Gesundheitsdirektion

um eine Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke (so genannte

Selbstdispensation) ersucht. Dieses Gesuch wurde – wie zahlreiche andere

Gesuche von Ärztinnen und Ärzten in den Städten Zürich und Winterthur – von der

Gesundheitsdirektion wiederholt sistiert.

Die Kantonale Heilmittelkontrolle inspizierte

am 9. August 2000 die Arztpraxis von Dr. med. X. Dabei wurden zahlreiche

Arzneimittel beschlagnahmt, davon ein Teil, weil die Verfalldaten abgelaufen

seien, ein anderer Teil, weil Dr. med. X keine Bewilligung zur Führung einer

Privatapotheke besitze. Namens der Gesundheitsdirektion verfügte die Kann­tonale

Heilmittelkontrolle am 17. August 2000 gestützt auf § 71 GesundheitsG, die

vorgefundenen verdorbenen Arzneimittel (aufgezählt in den Erwägungen

lit. A) würden entschädigungslos eingezogen und vernichtet; die zur

unrechtmässigen Abgabe be­stimm­ten Heilmittel (Erwägungen lit. B) würden

entschädigungslos eingezogen.

Erwägungen

II. Dagegen erhob Dr. med. X am 16.

September 2000 Rekurs an den Regierungsrat mit dem Antrag, die Medikamente, die

mangels Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke beschlagnahmt worden

seien, seien ihm zurückzuerstatten, allenfalls sei ihm deren Einkaufwert zu

ersetzen. Zur Begründung brachte er vor, zur Abgabe von Medikamenten im Rahmen

von Notfallbehandlungen sei er auch ohne Selbstdispensationsbewilligung befugt;

dabei sei entgegen der Auffassung der Gesundheitsdirektion bei einer gynäkologischen

Praxis von einem erweiterten Notfall-Begriff auszugehen. Darunter fielen auch Behandlungen,

bei denen ein besonderes Bedürfnis der Patienten und Patientinnen nach

Vertraulichkeit bestehe. Die beschlagnahmten Medikamente seien für derartige Behandlungen

bestimmt. Ferner machte der Rekurrent geltend, gestützt auf das verwaltungsgerichtliche

Urteil vom 26. Februar 1998 dürfe ihm die Bewilligung zur Führung einer Privatapotheke

ohnehin nicht verweigert werden.

Der Regierungsrat wies den Rekurs am

13.

März 2002 ab, soweit er darauf eintrat. Er erwog zusammengefasst, aus dem

verwaltungsgerichtlichen Urteil vom 26. Fe­bruar 1998 könne der Rekurrent

nichts zu seinen Gunsten ableiten, denn dieses Urteil stelle die

Bewilligungspflicht für die Führung einer Privatapotheke nicht in Frage; weil

und solange der Rekurrent nicht über eine solche Bewilligung verfüge, dürfe er

ausserhalb des Notfallbereichs keine Medikamente abgeben. Für die Umschreibung

dieses Bereichs sei entgegen der Auffassung des Rekurrenten nicht auf das

subjektive Motiv bzw. die eigene Einschätzung der den Arzt aufsuchenden Patientinnen

und Patienten abzustellen.

III. Dagegen erhob Dr. med. X am 22.

April 2002 Beschwerde an das Verwaltungsgericht, mit dem Antrag, in Aufhebung

der Verfügung vom 17. August 2000 und des Rekursentscheids vom 13. März 2002

die Gesundheitsdirektion zu verpflichten, die mangels

Selbstdispensationsbewilligung beschlagnahmten Medikamente zurückzugeben bzw.

– soweit deren Lebensdauer abgelaufen sei – deren Einkaufspreis

zurückzuerstatten; unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten der

Beschwerdegegnerin.

Namens der Gesundheitsdirektion beantragte

die Kantonale Heilmittelkontrolle am 24. Mai 2002, die Beschwerde abzuweisen,

unter Kosten- und Entschädigungsfolgen zulasten des Beschwerdeführers. Für den

Regierungsrat beantragte die Staatskanzlei am 3. Juli 2002, die Beschwerde

abzuweisen.

Das Verwaltungsgericht beschloss am 22.

August 2002 betreffend den Umfang der unter dem Begriff "Notfall"

bewilligungsfreien Abgabe von Medikamenten einen Amtsbericht vom Kantonsarzt

sowie ein Gutachten von Dr. med. Lion Bernoulli, Mitglied des Vor­standes der

Schweizerischen Gesellschaft für Notfall- und Rettungsmedizin, einzuholen. Mit

Beschluss vom 25. September 2002 wurden die Fragen an den Amtsberichterstatter

und den Gutachter in Berücksichtigung entsprechender Vorschläge des

Beschwerdeführers ergänzt.

Der Gutachter wurde ab Oktober 2002

wiederholt aufgefordert, seinem Auftrag bald­möglichst nachzukommen. Er stellte

dabei verschiedentlich in Aussicht, das Gut­ach­ten innert einer jeweils näher

bezeichneten Frist abzuliefern, ohne sich an diese zeit­li­chen Vorgaben zu

halten; auch unterliess er es trotz Aufforderung, Gründe für die Verzö­gerung

zu nennen. Mit in Briefform ergangenem Beschluss vom 17. Juni 2003 wurde

ihm daher der Auftrag entzogen.

Der Amtsberichterstatter hatte seinen Bericht

am 1. November 2002 eingereicht und diesen auf Anfrage des Gerichts vom 12. Mai

2003.

am 13. Mai 2003 ergänzt. Die Parteien nahmen dazu mit Eingaben vom 12.

August 2003 und 17. Sep­tember 2003 Stellung.

IV. Gegen den Dr. med. X betreffenden

Rekursentscheid des Regierungsrats vom 13. März 2002 hatten am 16. Mai 2002

auch die Ärztegesellschaft des Kantons Zürich sowie die Gynäkologische

Gesellschaft des Kantons Zürich Beschwerde erhoben sowie eventualiter – falls

auf ihre Beschwerde nicht eingetreten werde – ein Beiladungsgesuch gestellt.

Das Verwaltungsgericht trat mit Beschluss vom 22. August 2002 auf diese Beschwerde

nicht ein und wies das Beiladungsgesuch ab (RB 2002 Nr. 8).

Die

Kammer zieht in Erwägung:

1.

Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung

der vorliegenden Beschwerde gegen den Rekursentscheid des Regierungsrats, der

die Verfügung der Gesundheitsdirektion betreffend Beschlagnahme von

Medikamenten in einer ärztlichen Praxis bestätigt hat, nach § 19 Abs. 1

und § 41 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959/8. Juni 1997

(VRG) funktionell und sachlich zuständig. Weil auch die übrigen

Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

Der Beschwerdeführer gehört zu jenen in

der Stadt Zürich praktizierenden Ärzten, die nach Bekanntwerden des

verwaltungsgerichtlichen Urteils vom 26. Februar 1998 ein Gesuch um

Selbstdispensationsbewilligung gestellt haben, welches bis heute sistiert

geblieben ist. Vor diesem Hintergrund macht er in der Beschwerde geltend, es

sei rechtswidrig, dass ihm bis heute die Bewilligung zur Selbstdispensation

verweigert worden sei, und es könne deswegen von ihm auch nicht verlangt

werden, auf die Abgabe von Medi­kamenten im Rahmen einer so genannten

Privatapotheke (§ 17 GesundheitsG) zu verzichten (Beschwerdeschrift

Ziff. III/2.1-2.3).

Die Rüge ist, wie das Verwaltungsgericht

kürzlich bezüglich einer Beschwerde mit gleich lautendem Einwand entschieden

hat (VGr, 11. April 2002, VB.2002.00020), unbegründet. Selbst wenn es

rechtswidrig wäre, dass das Gesuch des Beschwerdeführers um Bewilligung der

Selbstdispensation bis heute sistiert geblieben ist, verhält er sich selber

jedenfalls rechtswidrig, solange er eine Privatapotheke führt, ohne formell im

Besitz einer entsprechenden Bewilligung zu sein. Eine derartige Bewilligung

benötigen nach § 17 GesundheitsG auch jene Ärztinnen und Ärzte, welche

ihre Praxis aus­serhalb der Städte Zürich und Winterthur führen. Mit dem

verwaltungsgerichtlichen Urteil vom 26. Februar 1998 ist die

Bewilligungspflicht für die Führung einer Privatapotheke nicht in Frage ge­stellt

worden. Zu seiner Argumentation wurde denn auch der Beschwerdeführer nicht ver­anlasst,

weil er die Gesundheitsdirektion um Behandlung seines hängigen, jedoch sis­tier­ten

Bewilligungsbegehrens ersucht und einen diesbezüg­lich ablehnenden Bescheid

weiter­gezogen hätte; vielmehr richtet sich seine Beschwerde gegen die

Beschlagnahme­verfü­gung der Gesundheitsdirektion, welche wie der sie

bestätigende Rekursentscheid des Re­gie­rungsrats unter anderem damit begründet

wurde, dass der Beschwerdeführer nicht im Besitz einer Bewilligung nach

§ 17 GesundheitsG ist und dass es sich bei den beschlag­nahmten Medikamenten

schon aus diesem Grund um solche handle, die zur unrechtmäs­sigen Abgabe im

Sinn von § 71 Abs. 1 lit. a GesundheitsG bestimmt gewesen seien.

Daran vermag nichts zu ändern, dass die

Kantonale Heilmittelkontrolle die hier angefochtene Verfügung "namens der

Gesundheitsdirektion" erlassen hat (vgl. § 5 Abs. 1 der Delegationsverordnung

vom 9. Dezember 1998; LS 172.14), also namens jener Direktion, die auch für die

Erteilung von Selbstdispensationsbewilligungen im Sinn von § 17 Gesund­heitsG

sowie für die Anordnung und Aufhebung entsprechender Sistierungen zuständig ist.

Um unnötige Weiterungen im Fall des Beschwerdeführers zu vermeiden, ist jedoch

anzumerken, dass das Verwaltungsgericht mit Urteilen vom 21. März 2002 (RB 2002

Nr. 59) und vom 22. August 2002 (VB.2002.00093; bestätigt vom

Bundesgericht am 26. Mai 2003,2P.225/2002) in Bestätigung eines früheren

Urteils vom 16. Dezember 1999 (RB 1999 Nr. 80) entschieden hat, die

zurzeit hängigen Gesuche von Ärztinnen und Ärzten in den Städten Zürich und

Winterthur um Bewilligung der Selbstdispensation dürften ohne Rechtsverletzung

jedenfalls noch so lange sistiert bleiben, bis das nun laufende Gesetzgebungsverfahren

abgeschlossen ist.

3.

a) Der Regierungsrat hat im angefochtenen

Entscheid erwogen, für die Umschreibung des zulässigen

Notfallmedikamentensortiments sei entgegen der Auffassung des Rekurrenten nicht

auf das subjektive Motiv bzw. die eigene Einschätzung der den Arzt aufsuchenden

Patientinnen und Patienten abzustellen. Gemäss der Definition des Klinischen

Wörterbuches Pschyrembel fielen unter Notfall Patienten, bei denen sich

unabhängig von der auslösenden Ursache eine Störung der vitalen Funktionen

(Atmung, Herzkreislauf, Wasser-Elektrolyt- und Säuren-Basen-Haushalt) ausbilde

oder auch nur zu befürchten bzw. nicht sicher auszuschliessen sei, ferner auch

Patienten, bei denen eine akute Erkrankung, ein Trauma oder eine Vergiftung

irreversible Organschädigungen hervorrufen oder zur Folge haben könnten. Gemäss

der überzeugenden Darstellung in der Vernehmlassung der Kantonalen

Heilmittelkontrolle müsse eine Medikation bei medizinischen Notfällen möglichst

rasch wirksame Plasmaspiegel von Arzneistoffen aufbauen, was in den meisten Fällen

nur mittels Injektion oder Infusion erreicht werden könne. Bei den

streitbetroffenen eingezogenen Medikamenten handle es sich fast ausschliesslich

um Arzneimittel, welche durch den Mund (peroral), über den Mastdarm (rektal),

die Scheide (vaginal) oder über die Haut (kutan) verabreicht würden. Diese

Anwendungsarten seien in den meisten Fällen für eine Notfallmedikation nicht

geeignet; insbesondere falle bei bewusstlosen Patienten eine orale Medikation

nicht in Betracht. Auf die eigene Einschätzung des Patienten abzustellen, gehe

auch deswegen nicht an, weil der Arzt die fraglichen Medikamente in seiner

Praxis lagere; müsse also der Patient in einem Fall, den er selber als Notfall

auffasse, diese Praxis aufsuchen, so sei nicht einzusehen, weshalb ihm wegen

seines beeinträchtigten Zustands nicht zuzumuten sei, zwecks Bezug des

verordneten Medikaments eine Apotheke aufzusuchen. – Nicht überzeugend sei

sodann der Einwand des Rekurrenten, wonach sich eine Notfallsituation schon im

Hinblick auf die in einer Apotheke fehlende "Vertraulichkeit" sowie

auf ein in der Gynäkologie bestehendes "spezielles

Vertrauensverhältnis" zur Patientin ergeben könne. – Der Rekurrent lege

bezüglich keines der fraglichen Medikamente dar, inwiefern es sich dabei um ein

für Notfallbehandlungen geeignetes Heilmittel im Sinn der vorstehend

dargelegten Betrachtungsweise der Kantonalen Heilmittelkontrolle handle; es

dürfe daher ohne Weiteres auf deren Beurteilung anlässlich der Beschlagnahmung

abgestellt werden, und es erübrige sich eine Auseinandersetzung mit den

einzelnen Präparaten.

b) Der Beschwerdeführer macht erneut geltend,

die beschlagnahmten Medikamente seien für die Behandlung von Notfällen bestimmt

gewesen. Nach der Praxis sei die Medikamentenabgabe in Notfällen den Ärzten

auch ohne Selbstdispensationsbewilligung erlaubt. Entgegen der Auffassung der

Beschwerdegegnerin dürfe bei der Umschreibung des Notfallbegriffs, der für die

bewilligungsfreie Medikamentenabgabe massgebend sei, nicht von der engen

Definition gemäss dem Klinischen Wörterbuch Pschyrembel ausgegangen werden.

Gemäss "unbestrittener fachlicher Meinung" bestimme der Patient, ob

ein Notfall vorliege; wenn ein Patient sich als Notfall empfinde, sei er als

solcher zu behandeln. Die diesbezügliche Beurteilung liege jedenfalls in der

Verantwortung des Arztes als Fachperson, der auch zu entscheiden habe, ob

angesichts des Notfalles eine direkte Medikamentenabgabe bzw. -applikation

erforderlich sei. Zu berücksichtigen sei dabei der psychische Zustand des

Patienten sowie dessen Bedürfnis nach Vertraulichkeit, welches es für Patienten

und Patientinnen – namentlich bei schlechter psychischer Verfassung – als

unzumutbar erscheinen lassen könne, gewisse Medikamente, deren Bezeichnung auf

die betreffende Krankheit oder Behandlung schliessen lasse, in einer Apotheke

zu beziehen; das Berufsgeheimnis des Apothekers ändere nichts daran, dass

andere Kunden in der Apotheke mithören könnten. Dieses Bedürfnis nach

Vertraulichkeit sei besonders ausgeprägt bei Behandlung durch Fachärzte der

Psychiatrie, Dermatologie, Urologie und Gynäkologie, ferner bei heiklen

Krankheitsfällen, die von einem Arzt beliebiger Fachrichtung behandelt würden.

Als Facharzt der Gynäkologie habe es der Beschwerdeführer besonders mit intimen

Behandlungen zu tun. – "Jenseits jeglicher praktischen Relevanz", sei

sodann die Auffassung der Gesundheitsdirektion bzw. der Kantonalen

Heilmittelkontrolle, wonach als medikamentöse Behandlung in Notfällen nur

Injektionen und Infusionen tauglich seien. Moderne Medikamente (in der

peroralen Darreichungsform) wirkten so schnell, dass sie problemlos auch im

Notfall abgeben werden könnten. Weil die begriffliche Umschreibung des Notfalls

für die streitige Frage der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe entscheidend

sei, sei hierüber, sofern der Argumentation des Beschwerdeführers nicht ohnehin

gefolgt werde, ein Gutachten einzuholen.

c) Wie das Verwaltungsgericht schon wiederholt

und in Übereinstimmung mit der Gesundheitsdirektion festgehalten hat, sind

Ärztinnen und Ärzte auch ohne die im Übrigen nach § 17 GesundheitsG

erforderliche Selbstdispensationsbewilligung berechtigt, Medikamente in

Notfällen zu verabreichen. Diese Berechtigung stützt sich auf § 12

Abs. 2 GesundheitsG, wonach Medizinalpersonen verpflichtet sind, in

dringenden Fällen Beistand zu leisten; ferner auf § 14 der Verordnung über

Ärztinnen und Ärzte vom 6. Mai 1998 (ÄrzteV), wonach die praxisberechtigten

Personen für die Betreuung ihrer Patientinnen und Patienten in Notfällen

besorgt sein müssen und bei anderen Personen verpflichtet sind, in dringenden

Fällen Beistand zu leisten, zu welchem Zweck sie sich auch mit anderen praxisberechtigten

Personen zu einem Notfalldienst zusammenschliessen können.

Was unter Notfall im Zusammenhang mit der

bewilligungsfreien Medikamentenabgabe zu verstehen ist, hatte das

Verwaltungsgericht bis anhin nicht zu entscheiden. Im erwähnten Urteil vom 11.

April 2002 (E. 4) ist das Gericht der Auffassung des dortigen Beschwerdeführers

(eines Dermatologen), das erhöhte Bedürfnis nach Vertraulichkeit bei Patienten

mit dermatologischen Leiden lasse deren Lage als Notfall oder notfallähnliche

Situation erscheinen, nicht beigetreten; vom Ansatz her plausibler bezeichnete

es die Argumentation der Gesundheitsdirektion (die schon damals die

notfallmässige Verabreichung von Arzneimitteln auf die Darreichungsformen der

Injektion und Infusion beschränkt haben wollte). Das Verwaltungsgericht hat jedoch

in jenem Fall nicht abschliessend beurteilt, was unter Notfall im Zusammenhang

mit der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe zu verstehen sei. Vor diesem

Hintergrund ist im vorliegenden Fall die Einholung eines Amtsberichts und eines

Gutachtens zu folgenden Fragen beschlossen worden:

1.

Sind ausserhalb der Definition des

Notfalls gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel weitere ärztliche Befunde

denkbar, bei denen eine sofortige Medikation geboten ist, deren Dringlichkeit

es für den Patienten als unzumutbar erscheinen lässt, nach der entsprechenden

Konsultation beim Arzt oder nach einem Hausbesuch des Arztes eine Apotheke

aufzusuchen?

2.

a) Wenn ja, wie wären die Kriterien

eines derart erweiterten Notfallbegriffs zu formulieren, damit sie auch unter Praktikabilitätsgesichtspunkten

eine taugliche Grundlage für die Bestimmung des zulässigen

Notfall-Medikamentensortiments eines praxisberechtigten Arztes ohne

Selbstdispensationsbewilligung bilden?

b) Wie wäre gemäss diesen

Kriterien die Zusammensetzung des Sortimentes an Notfallmedikamenten unter

Berücksichtigung der Fachspezialität des Arztes, hier insbesondere eines

Facharztes FMH Gynäkologie und Geburtshilfe?

3.

Rechtfertigt es sich aus ärztlicher

Sicht, bei der Behandlung von Notfällen – innerhalb und ausserhalb des

Notfallbegriffs gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel – die

bewilligungsfreie Abgabe von Arzneimittel durch praxisberechtigte Ärzte auf die

Darreichungsformen der Infusion und Injektion zu beschränken.

4.

Wie sind die beim Beschwerdeführer

gemäss lit. B der Verfügung vom 17. August 2000 beschlagnahmten

Medikamente im Lichte der Antworten zu den vorstehenden Fragen 1 - 3 zu

würdigen.

d) Angesichts dessen, dass dem Gutachter der

am 22. August/25. September 2002 erteilte Auftrag aus den erwähnten Gründen am

17.

Juni 2003 wieder entzogen worden ist, stellt sich vorab die Frage, ob ein

neuer Gutachter einzusetzen sei. Das ist zu verneinen. In formeller Hinsicht

fällt in Betracht, dass prozessleitende Beschlüsse – wie hier der Beschluss zur

Einholen eins Gutachtens – jederzeit widerrufen werden können. Die dem Gutachter

gestellten Fragen deckten sich mit jenen, die auch Gegenstand des Amtsberichts

bilden. Im Kern geht es um die Frage, ob die beim Beschwerdeführer

beschlagnahmten Medikamente jenem Bereich zuzurechnen seien, welcher bei

praktizierenden Ärztinnen und Ärzten ohne Selbstdispensationsbewilligung als

zulässiges Notfallsortiment zu anerkennen ist. Wie sich aus den nachstehenden

Erwägungen ergibt, bildet der vom Kantonsarzt erstattete Amtsbericht eine

hinreichende Grundlage, um diese Frage zu beantworten.

4.

a) Gemäss dem Klinischen Wörterbuch

Pschyrembel (259. A., Berlin/New York) gilt als medizinischer Notfall ein

akuter, lebensbedrohlicher Zustand, der durch Störung einer Vitalfunktion

bewirkt wird oder bei dem die Gefahr plötzlich eintretender, irreversibler

Organschädigung infolge Trauma, akuter Erkrankung oder Vergiftung besteht. Vitalfunktionen

sind definiert als Körperfunktionen zur Sicherung der Lebensvorgänge des Organismus,

im engeren Sinn Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion, im weiteren Sinn auch die

Hirnfunktion (Bewusstsein) und als so genannte Vitalfunktionen zweiter Ordnung

Wärme-, Wasser-Elektrolyt- sowie Säuren-Basen-Haushalt, Nierenfunktion u.a.

Zu Frage 1 wird im Amtsbericht ausgeführt: Je

objektiver ein Notfallbegriff definiert werde, je weniger also dabei das

Empfinden und Vermögen des Patienten bzw. der Patientin berücksichtigt werde,

desto mehr nähere man sich der Definition gemäss Klinischem Wörterbuch Pschyrembel

an. Aus objektiver Sicht sei ausserhalb des restriktiven Notfallbegriffs

(gemäss Pschyrembel) kaum eine Situation denkbar, in welcher ein dauernder

Schaden an Leib und Leben befürchtet werden müsse, wenn für den Patienten die

verschriebenen Medikamente noch in der Apotheke geholt werden müssten. Der

Berichterstatter weist darauf hin, dass der Notfallbegriff ganz erheblich

erweitert würde, wenn entsprechend der Fragestellung darauf abgestellt würde,

ob es für den Patienten (auch bei Fehlen einer Notfallsituation im Sinn der

Definition gemäss Pschyrembel) nicht zumutbar sei, das erforderliche Medikament

in der Apotheke zu beschaffen. Sofern der Notfallbegriff unter Verwendung des

Kriteriums der Zumutbarkeit in diesem Sinn erweitert würde, fielen darunter –

so der Berichterstatter zu Frage 2a – am ehesten jene Situationen, in denen der

Patient aus gesundheitlichen Gründen die Arztpraxis überhaupt nicht oder nur

mit Hilfe einer Begleitperson aufsuchen könnte. Diesfalls könnte – wie zu Frage

2b ausgeführt wird – das Notfallmedikamentensortiment eine Palette von

peroralen Antibiotika, lokalen Antibiotika und Antimykotika sowie eine Palette

von peroralen und rektalen Schmerzmitteln umfassen.

b) In seiner Vernehmlassung zum Amtsbericht

hält der Beschwerdeführer daran fest, dass der Notfallbegriff gemäss

Pschyrembel im Bereich der ambulanten ärztlichen Versorgung für die Bestimmung

des zulässigen Notfallmedikamentensortiments von Ärzten ohne

Selbstdispensationsbewilligung zu eng sei. Der Vernehmlassung beigelegt ist

eine Stellungnahme der Ärztegesellschaft vom 22. August 2003, in die

Vernehmlassung einbezogen sodann ein Ausschnitt aus der Beschwerdebegründung

des Rechtsvertreters der Ärztegesellschaft im Verfahren VB.2002.00179 (zu

diesem Verfahren vgl. vorn Prozessgeschichte, Ziff. IV). Danach bestimme

der Patient durch sein Verhalten, ob ein Notfall vorliege. Wenn sich der

Patient beim Arzt "als Notfall melde", sei dieser verpflich­tet, den

Patienten "notfallmässig anzuschauen". Wegleitend müsse der in der

ärztlichen Literatur verwendete Begriff der "Akuttherapie" sein,

welcher nicht nur Notfallsituationen mit Lebensgefahr, sondern akute

Erkrankungen aus allen medizinischen Fachgebieten umfasse. In der Fachliteratur

werde zudem zwischen einem Notfallbegriff aus medizinisch-fachlicher Sicht und

einem solchen aus Laien- bzw. Patientensicht unterschieden. Die Beschränkung

auf den engen Notfallbegriff gemäss Pschyrembel stehe sodann im Widerspruch zu

den ärztlichen Sorgfaltspflichten und den gesetzlichen Regeln betreffend die

ambulante Notfallversorgung der Bevölkerung gemäss § 12 GesundheitsG und

§ 14 ÄrzteV. Das bewilligungsfreie Notfallmedikamentensortiment müsse

daher auch Medikamente für Fälle umfassen, in welchen "aus medizinischer

Sicht eine Akuttherapie im Rahmen einer ambulanten Behandlung

erforderlich" sei.

c) Gegenstand der Bewilligungspflicht gemäss

§ 17 GesundheitsG ist die Berechtigung der Ärzte, "eine

Privatapotheke zu führen". Anderseits sind die Ärzte, auch wenn sie nicht

über eine solche Bewilligung verfügen, verpflichtet, in dringenden Fällen

Beistand zu leisten (§ 12 Abs. 2 GesundheitsG) und für die Betreuung

ihrer Patientinnen und Patienten in Notfällen besorgt zu sein (§ 14

ÄrzteV), was auch die sofortige Anwendung von Medikamenten – und zwar nicht nur

parenteral mittels Injektion oder Infusion, sondern allenfalls auch peroral,

vaginal, rektal oder kutan – erfordern kann. Ob die ärztliche Beistands­pflicht

auch Situationen umfasst, in denen kein Notfall im Sinn der Definition gemäss

Pschyrembel vorliegt, braucht hier nicht allgemein entschieden zu werden. Es

geht im vorliegenden Verfahren ausschliesslich um die Frage, von welchem

Notfallbegriff im Zusammenhang mit der bewilligungsfreien Medikamentenabgabe

(d.h. im Zusammenhang mit medikamentbezogenen Ausnahmen von der

Bewilligungspflicht gemäss § 17 GesundheitsG) auszugehen sei. Immerhin

ergibt sich aus den genannten Bestimmungen, dass die in der Praxis anerkannte

Befugnis des Arztes, auch ohne Selbstdispensationsbewilligung in Notfällen

Medikamente abzugeben, sich primär darauf bezieht, dass der Arzt in solchen

Fällen Medikamente selber verabreichen, d.h. beim Patienten unmittelbar

anwenden kann (so genannte Direktversorgung). Die Frage, inwieweit der

nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügende Arzt Medikamente in

Notfällen abgeben darf, stellt sich daher in erster Linie mit Bezug auf diese

Direktversorgung. Es ist mithin vorab zu prüfen, von welchem Notfallbegriff im

Zusammenhang mit dieser Direktversorgung auszugehen ist.

d) aa) Wenn die Gesundheitsdirektion eine

derartige Medikation auf Notfälle im Sinn des engeren Notfallbegriffs gemäss

Pschyrembel beschränken will, so ist diese Betrachtungsweise jedenfalls im

Ansatz – unter Berücksichtigung des nachstehend in E. 4 d/bb angebrachten

Vorbehalts – nicht rechtsverletzend. Dieser Notfallbegriff entspricht auch

grundsätzlich der von der Schweizerischen Ärztegesellschaft FMH gemäss

"Fähigkeitsprogramm Notarzt" (SGNOR) verwendeten Definition des

Notfalls. Würde in diesem Zusammenhang entsprechend dem Standpunkt des

Beschwerdeführers darauf abgestellt, ob die Patienten und Patientinnen sich

selber als Notfall empfinden, und zusätzlich noch deren Bedürfnis nach

Vertraulichkeit berücksichtigt, so liesse sich der Kreis des zulässigen Notfallsortiments

nicht mehr in einer auch nur einigermassen praktikablen Weise bestimmen. Im

Rahmen einer rechtlichen Ordnung, welche für die ärztliche Abgabe von

Medikamenten eine Bewilligungspflicht vorsieht, muss der Kreis der Medikamente,

der im Hinblick auf Notfallsituationen und damit im Sinn einer generellen

Ausnahme der Bewilligungspflicht entzogen bleiben soll, schon aus

Praktikabilitätsgründen eng gezogen werden, liesse sich doch sonst die

Bewilligungspflicht nicht mehr durchsetzen. Es erscheint daher nahe liegend, ja

geradezu erforderlich, bei der Konkretisierung der Ausnahmen – d.h. der Umschreibung

der nicht unter die Bewilligungspflicht fallenden Medikamente – von einem engen

Notfallbegriff auszugehen. Dies gerät wie erwähnt auch nicht in Widerspruch zur

gesetzlichen Regelung der ärztlichen Beistandspflicht; denn in Fällen, in denen

keine Notfallsituation im Sinn der engen Definition gemäss Pschyrembel

vorliegt, bedingt die Erfüllung dieser Pflicht jedenfalls nicht zwingend, dass

der (nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügende) Arzt dem

Patienten Medikamente abgibt, welche dieser in der Apotheke beziehen kann. Die

diesbezügliche Aussage des Amtsberichterstatters (wonach ausserhalb des

Notfallbegriffs gemäss Pschyrembel objektiv betrachtet kaum eine Situation

denkbar sei, in welcher der Patient wegen des Zwangs, das verschriebene

Medikament in der Apotheke zu beziehen, einem ernsthaften und zusätzlichen

Gesundheitsrisiko ausgesetzt werde), wird durch die Einwendungen des

Beschwerdeführers, insbesondere dessen Ausführungen betreffend andere

Definitionen des Notfalls, nicht entkräftet.

bb) Der Amtsberichterstatter weist darauf

hin, dass das in Frage 1 verwendete Kriterium der Zumutbarkeit (nach der

Behandlung beim Arzt oder nach einem Haubesuch des Arztes eine Apotheke zum

Bezug der Medikamente aufzusuchen) kein geeigneter Anknüpfungspunkt für die

Definition des Notfalls nach medizinischen Kriterien darstellt. Der Amts­berichterstatter

zieht dies – in Beantwortung der Frage 2 – denn auch nur unter der Annahme in

Betracht, dass das Kriterium der Zumutbarkeit berücksichtigt werde. Die Berücksichtigung

dieses Kriteriums erscheint in der Tat als nicht unproblematisch, zumal die

Gründe, die es einem Patienten aus gesundheitlichen Gründen verunmöglichen oder

in unzumutbarer Weise erschweren, die ärztliche Praxis ohne Hilfe durch eine

Begleitperson aufzusuchen, nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dessen

akuten Leiden stehen müssen. Das schliesst zwar nicht aus, den im Zusammenhang

mit der bewilligungsfreien Abgabe von Medikamenten massgebenden Notfallbegriff

– unabhängig davon, ob ein Notfall im engeren Sinn gemäss Pschyrembel vorliege

– auf Situationen auszudehnen, in denen der Patient aus gesundheitlichen

Gründen die Arztpraxis überhaupt nicht oder nur mit Hilfe einer Begleitperson

aufsuchen kann. Dabei ist jedoch Zurückhaltung geboten. Das Verwaltungsgericht

verkennt indessen nicht, dass der Arzt insbesondere bei Hausbesuchen in

dringenden Fällen die Frage, ob ein Notfall im eng beschriebenen Sinn nach Pschyrembel

vorliegt oder nicht, mit Sicherheit erst beantworten kann, wenn er den

Patienten untersucht hat, lassen doch dessen am Telefon gemachte Angaben selten

eine eindeutige Diagnose zu. Dabei kann es den berechtigten Erwartungen des

Patienten an die ärztliche Betreuung nicht genügen, wenn der Arzt, der nach

erfolgter Untersuchung feststellt, dass kein Notfall im Sinne des engen

Notfallbegriffs nach Pschyrembel vorliegt, die Medikamentenabgabe im Sinn einer

Direktversorgung (vorn E.c.) verweigern und den Patienten – allenfalls noch

mitten in der Nacht – auf den Weg zur Apotheke verweisen muss. Als Notfall

müssen ferner nicht nur bei Hausbesuchen auch Situationen anerkannt werden, in

denen es darum geht, heftige Schmerzen sofort zu lindern. Es erscheint nahe

liegend, insoweit von einem erweiterten Notfallbegriff auszugehen und den nicht

über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügenden Ärzten und Ärztinnen im

Rahmen der so genannten Direktversorgung in solchen besonderen Situationen die

Abgabe der erforderlichen Medikamente zu gestatten. Wie es sich damit im

Einzelnen verhält, braucht jedoch hier im Hinblick auf die beim Beschwerdeführer

beschlagnahmten Medikamente aus den nachstehend dargelegten Gründen (E. 5)

nicht abschliessend beurteilt zu werden.

cc) Wie der Amtsberichterstatter in

Beantwortung der Frage 3 festhält, kann die Berechtigung von Ärzten mit

Privatpraxis zur Abgabe von Medikamenten in Notfällen nicht von vornherein auf

die (parenteralen) Darreichungsformen der Infusion und Injektion beschränkt

werden. Hieraus kann der Beschwerdeführer indessen nichts zu seinen Gunsten

ableiten. Entgegen seiner Auffassung (vgl. etwa Stellungnahme vom

17.

September 2003 S. 12 f.) wird dies durch die Verwendung

eines engen Notfallbegriffs gemäss Pschyrembel nicht impliziert. Ob die

vorinstanzliche Erwägung zutrifft, wonach eine wirksame Medikation bei

medizinischen Notfallsituationen "in den meisten Fällen" nur mittels

Injektion oder Infusion erreicht werden könne, braucht hier nicht überprüft zu

werden.

e) Aufgrund der vorstehenden Erwägungen ist

den nicht über eine Selbstdispensationsbewilligung verfügenden Ärzten und

Ärztinnen, gestützt auf die ärztliche Beistands­pflicht, die Abgabe von

Medikamenten bei der so genannten Direktversorgung nur im vorstehend

abgesteckten engen Rahmen gestattet. Nichts anderes kann mit Bezug auf die der

Direktversorgung folgende weitere Behandlung der Patienten und

Patientinnen gelten, die regelmässig auf einen Verkauf von Medikamenten für

einen Behandlungszyklus oder für die ganze Behandlungsdauer hinauslaufen wird.

Denn mit der Direktversorgung ist die Behandlung als "Notfall" (im

Sinn der vorstehenden Erwägungen) bereits sichergestellt und abgeschlossen.

f) Es kann angemerkt werden, dass diese

Gesetzesauslegung auch nicht in Widerspruch zur Neufassung von § 17

GesundheitsG gerät, welche der Kantonsrat am 21. Oktober 2002 beschlossen hat

(ABl 2002, 1850). Diese bildet aufgrund des dagegen ergriffenen Referendums

demnächst Gegenstand einer Volksabstimmung. Danach ist den praxisberechtigten

Ärzten die Einmalabgabe von Medikamenten zur Direktversorgung in Notfallsituationen

gestattet (Abs. 1). Die Ärzte mit Praxisapotheke stellen gemeinsam mit den

Apotheken die Versorgung der Bevölkerung mit Heilmitteln sicher (Abs. 2).

Wer eine Praxisapotheke führt, bedarf einer Bewilligung der

Gesundheitsdirektion, wobei die Bewilligung nur unter bestimmten (im Gesetz

näher umschriebenen) Voraussetzungen erteilt wird (Abs. 3). Ärzte mit

einer Praxisapotheke dürfen Medikamente nur an Patienten abgeben, die bei ihnen

in Behandlung stehen oder ihre Praxis in einem Notfall aufsuchen. Die Ärzte

weisen die Patienten darauf hin, dass das Medikament auch in einer Apotheke

bezogen werden kann (Abs. 4). Bei der Behandlung der Vorlage im Kantonsrat

wurde ein Minderheitsantrag abgelehnt, wonach den praxisberechtigten Ärzten die

Einmalabgabe von Medikamenten nicht nur zur Direktversorgung in

Notfallsituationen, sondern – bei Teilnahme am allgemeinen Notfalldienst der

Standesorganisationen – auch "zur unmittelbaren Sicherstellung der

Erstversorgung" gestattet sei. Dem Antrag wurde entgegengehalten, dass

eine solche Regelung zu unbestimmt und deren Einhaltung in der Praxis nicht

kontrollierbar sei (Prot. KR [1999-2003], S. 13386 ff.).

5.

Gemäss Lit. B der Verfügung vom 17.

August 2000 sind beim Beschwerdeführer unter dem Titel "zur

unrechtmässigen Abgabe bestimmt", d.h. wegen Fehlens einer

Selbstdispensationsbewilligung, insgesamt 138 verschiedene Medikamente

beschlagnahmt worden. Nach den Feststellungen des Amtsberichterstatters

umfassen sie "eine Palette, welche auch bei einer sehr breiten Auslegung

des Notfalles dafür nicht notwendig sind". Das ist dahin zu verstehen,

dass die beschlagnahmten Medikamente zur Behandlung von Notfällen im Sinn der

Definition gemäss Pschyrembel nicht erforderlich sind und ebenso wenig zur

Behandlung von Patienten und Patientinnen, die aus gesundheitlichen Gründen auf

einen Hausbesuch des Arztes oder auf die Hilfe einer Begleitperson beim

Aufsuchen der Arzt­praxis angewiesen sind. In der Stellungnahme des

Beschwerdeführers vom 17. September 2003 zum Amtsbericht werden diese

Feststellungen nicht widerlegt. Zwar setzt sich der Amtsbericht im Zusammenhang

mit der Beantwortung der Frage 4 nicht mit den einzelnen beschlagnahmten Medikamenten

– etwa durch Hinweise auf deren Wirkungen und Eigenschaften – auseinander.

Aufgrund der Fragestellung war indessen eine derart detaillierte Begründung

auch nicht erforderlich, und somit kann der Amtsbericht insoweit nicht als

unvollständig bezeichnet werden. Es wäre vielmehr Aufgabe des Beschwerdeführers

gewesen, konkret aufzuzeigen, welche der beschlagnahmten Medikamente dem vom

Amtsberichterstatter aufgezeigten Rahmen einer Notfallbehandlung entgegen

dessen Feststellungen noch zugeordnet werden könnten. Das gilt auch insoweit,

als es um die Abgabe von Medikamenten gestützt auf einen erweiterten

Notfallbegriff im Sinn der Ausführungen des Amtsberichterstatters zu Frage 2

geht (vgl. vorn E. 4 d/bb). Das hat er nicht getan. Eine

hinreichende Substanziierung lässt sich diesbezüglich insbesondere auch nicht

den Ausführungen unter Ziff. II/1 und 2 (S. 4 f.) der

Stellungnahme entnehmen, worin ausgeführt wird, sämtliche beschlagnahmten

Medikamente seien zur Abgabe in Situationen geeignet, welche "medizinisch

begründete" Notfälle darstellten.

Dass kein Anlass besteht, die Feststellungen

des Gutachters betreffend die beschlag­nahmten Medikamente zu bezweifeln,

ergibt sich aus einer weiteren Überlegung. Nach der vom Beschwerdeführer nicht

bestrittenen Darstellung der Heilmittelkontrolle im Inspektionsbericht vom 15.

August 2000 wurde der Beschwerdeführer anlässlich der Inspektion vom 9. August

2000.

gefragt, welche Medikamente er als Notfallmedikamente beurteile. Er soll

dabei vorab vier Präparate genannt haben, von denen der Inspektor "für

besondere Fälle" je drei Originalpackungen zurückliess (Methergin 20 Drg.,

Supracylin Tabs. 10 Tabl., Monistat Vaginalcrème 78 g, Pevisone Crème 15 g).

Aus der weiteren Darstellung im Inspektionsbericht sowie jener in der Stellungnahme

der Kantonalen Heilmittelkontrolle vom 27. September 2000 zuhanden der

Gesundheitsdirektion geht zwar nicht zweifelsfrei hervor, dass der

Beschwerdeführer ausschliesslich diese Medikamente als Notfallmedikamente

bezeichnete; aufgrund der von ihm nicht bestrittenen Darstellung des Inspektors

bzw. der Kantonalen Heilmittelkontrolle besteht jedoch kein Zweifel, dass der

Beschwerdeführer selber damals den grössten Teil der beschlagnahmten

Medikamente nicht als Notfallpräparate betrachtete. Massgebendes Motiv für die

Führung einer Privatapotheke mit einer derart grossen Palette von Medikamenten

war offenkundig seine Auffassung, er bedürfe aufgrund des

verwaltungsgerichtlichen Urteils vom 26. Februar 1998 keiner Bewilligung nach

§ 17 GesundheitsG. An diesem schon anlässlich der Inspektion vertretenen

(unzutreffenden) Standpunkt hat er denn auch im anschliessenden Rechtsmittelverfahren

– sowohl in der Rekursschrift vom 16. September 2000 wie auch in der Beschwerdeschrift

vom 22. April 2002 – festgehalten (vgl. vorn E. 2).

6.

Demnach sind die in Lit. B der Verfügung vom 17. August 2000 aufgelisteten

Medikamente zu Recht beschlagnahmt worden. Die Beschwerde ist abzuweisen. Die

Gerichtskosten sind dem unterliegenden Beschwerdeführer aufzuerlegen (§ 70

in Verbindung mit § 13 Abs. 2 VRG), dem nach § 17 Abs. 2

VRG von vornherein keine Parteientschädigung zusteht.

Demgemäss entscheidet die Kammer:

1.

Die Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 3'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 140.-- Zustellungskosten,

Fr. 3'140.-- Total der Kosten.

3.

Die Gerichtskosten werden dem

Beschwerdeführer auferlegt.

4.

Eine Parteientschädigung wird nicht

zugesprochen.

5.

...