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Entscheid

VB.2007.00155

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2007.00155

12. Juli 2007Deutsch27 min

(URT.2007.10079)

Source djiktzh.ch

Sachverhalt

I.

A.

Die Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich erteilte

med. pract. A am 1. Mai 1992 die Bewilligung zur selbstständigen

ärztlichen Tätigkeit. Am 21. Oktober 1996 wurde er mit polizeilicher

Hilfe per fürsorgerische Freiheitsentziehung (FFE) in die psychiatrische Klinik

C eingewiesen, wo er während zweier Tage wegen einer maniformen Episode mit paranoid

getönter Symptomatik verblieb. Am 19. November 1996 besuchte der

Bezirksarzt der Stadt Zürich, D, zusammen mit dem Psychiater und Stadtarzt, E,

die Praxis von A. In der Folge beantragten die beiden Ärzte die sofortige

Schliessung der Praxis von A; eine eventuelle Wiedererteilung der

Praxisbewilligung sei von einem positiv lautenden ausführlichen psychiatrischen

Gutachten abhängig zu machen, gegebenenfalls unter bestimmten Auflagen. Die

Gesundheitsdirektion sistierte mit Verfügung vom 27. November 1996 die

Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit von A per sofort und

machte eine allfällige Reaktivierung vom Vorliegen eines psychiatrischen Gutachtens

abhängig, welches die volle Fähigkeit von A, selbstständig ärztlich tätig zu

sein, bestätige.

B.

Am 18. Dezember 1996 erging ein Gutachten von Dr. med.

F von der psychiatrischen Klinik G. Er kam zur Schlussfolgerung, zum Zeitpunkt

der Untersuchung von A sei das maniforme Zustandsbild soweit abgeklungen

gewesen, dass keine Unfähigkeit mehr bestanden habe, den Beruf auszuüben. Da

zum Zeitpunkt der Exploration noch ein leichtes hypomanisches Zustandsbild

bestanden habe und zur Prognose nichts Sicheres gesagt werden könne, halte er

es für vertretbar, die selbstständige ärztliche Tätigkeit von A ab anfangs 1997

unter der Auflage, dass er sich in eine ärztliche bzw. psychotherapeutische Behandlung

sowie zu Kontrollgesprächen bei einem ausserordentlichen Bezirksarztadjunkten

für Psychiatrie begebe, wieder zuzulassen. Mit Verfügung vom 14. Januar 1997

reaktivierte die Gesundheitsdirektion die sistierte Praxisbewilligung von A und

verknüpfte sie mit Auflagen. Zu den Auflagen gehörte eine psychotherapeutische

Behandlung bei lic. phil. H sowie Kontrollgespräche in sechswöchentlichen

Abständen beim Gutachter F. Zufolge des günstigen Verlaufs hob die Gesundheitsdirektion

mit Schreiben vom 9. Mai 1997 die Auflage der Kontrollgespräche bei F auf. Mit

Schreiben vom 23. Juni 1997 hob sie auch die Auflage der psychotherapeutischen

Behandlung bei H auf, davon ausgehend, die Behandlung werde auf freiwilliger

Basis weitergeführt.

C.

Am 4./5. November 2002 wurde die Gesundheitsdirektion

von Patientenseite darum gebeten abzuklären, ob A noch in der Lage sei, als

Arzt zu arbeiten, da sich dieser unter anderem aggressiv verhalten habe. Mit

Schreiben vom 5. November 2002 forderte die Gesundheitsdirektion A zur

Einreichung eines Arztzeugnisses auf, welcher Aufforderung er nicht nachkam. Am

14. November 2002 übermittelte der Ärztliche Leiter des Ärztefons der

Gesundheitsdirektion einen weiteren Bericht einer Patientin über das Verhalten

von A. Zudem veranlasste er, dass A vorderhand in der Stadt Zürich keinen

Notfalldienst mehr leiste. Eine für den 15. November 2002 vorgesehene

Inspektion der Praxis durch den Stadtarzt und den zuständigen Bezirksarzt

konnte nicht durchgeführt werden, da der Zutritt verweigert wurde. Gleichentags

entband A Dr. med. I von der Schweigepflicht. Die Ärztin war im Rahmen des

Psychiatrischen Notfalldienstes aufgeboten worden, um zu beurteilen, ob A

psychiatrisch hospitalisiert werden müsse, wofür sie keine Anhaltspunkte

gefunden habe. Dies sage jedoch nichts aus über die Fähigkeit des Patienten,

seine ärztliche Tätigkeit in freier Praxis auszuüben. Mit Schreiben vom 18. November

2002 forderte die Gesundheitsdirektion A nochmals zur Einreichung eines

Arztzeugnisses auf, welches sich über die Diagnose und seine Praxisfähigkeit

äussere. In der Folge reichte er ein Zeugnis von Dr. med. J vom 26. November

2002 ein, worin attestiert wurde, A mache "einen absolut gesunden und

adäquaten Eindruck". Das Arztzeugnis wurde von der Gesundheitsdirektion

als nicht den verlangten Anforderungen genügend qualifiziert, weshalb eine Praxisinspektion

auf den 29. November 2002 vorgesehen wurde. Nach Durchführung derselben

wurde keine offensichtliche Beeinträchtigung der Arzt-Patienten-Beziehung oder

der Fähigkeit des A, seine Praxis zu führen, festgestellt. Die Gesundheitsdirektion

verzichtete daher vorderhand auf weitere Abklärungen.

D.

Am 4. September 2006 ging bei der

Gesundheitsdirektion eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich vom 21. August 2006

ein. Danach soll A am 18. Juli 2006 sämtliche Möbeleinrichtungen der

benachbarten Arztpraxis und seine Möbel im zweiten Stock beschädigt haben.

Teilweise habe er diese aus dem Fenster sowie das Treppenhaus hinuntergeworfen.

Auch habe er auf die Bücher, welche im Treppenhaus gelegen hätten, uriniert.

Der ausgerückte Notfallpsychiater wies A in die psychiatrische Klinik C ein.

Die Gesundheitsdirektion teilte A gleichentags mit, dass sie beabsichtige, ihn

fachärztlich begutachten zu lassen. Am 26. September 2006 wurde

Dr. med. K von der psychiatrischen Klinik L mit der Begutachtung

beauftragt. Gleichentags wurde A ab sofort im Sinne einer superprovisorischen

Massnahme die Ausübung der selbstständigen ärztlichen Tätigkeit verboten.

Am 27. September 2006 erging erneut

eine Verfügung der Stadtpolizei Zürich. Daraus geht hervor, dass A am 22. September

2006 erneut, wie auch schon am 9. September 2006, in die psychiatrische Klinik

C eingewiesen werden musste.

Am 29. September 2006 fand in der

Psychiatrischen Untersuchungsklinik eine Anhörung von A im Zusammenhang mit der

Frage der Aufrechterhaltung des Fürsorgerischen Freiheitsentzugs statt. Dabei

äusserte sich auch Dr. med. M als Gutachter und stellte die Diagnose einer

wiederholten manischen Episode mit psychotischen paranoiden Elementen.

Das Gutachten von K erging am 14. November

2006. Darin wird unter anderem festgestellt, dass A an einer manischen Episode

leide, im Rahmen einer schon länger bestehenden manisch-depressiven Erkrankung.

Weil es sich dabei um eine chronische Krankheit handle, müsse auch in Zukunft

mit dem Auftreten von manischen oder depressiven Episoden gerechnet werden. Da

sich der Explorand in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan

wieder erholt habe und anschliessend über längere Zeit symptomfrei gewesen sei,

dürfe davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt

mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.

E.

Mit Verfügung vom 27. Februar 2007 entzog die

Gesundheitsdirektion A die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit

im Kanton Zürich auf unbestimmte Zeit (Dispositiv-Ziffer I). Gleichzeitig wurde

er verpflichtet, zukünftige Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige

ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit

zu informieren und die Gesundheitsdirektion rechtzeitig über den bevorstehenden

Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen

(Dispositiv-Ziffer II). Zudem wurde ihm die unentgeltliche Rechtspflege

bewilligt und sein Gesuch um Bestellung eines unentgeltlichen Rechtsbeistands

für das verwaltungsinterne Verfahren gutgeheissen. Dem Lauf der Beschwerdefrist

und einer allfälligen Beschwerde gegen die Verfügung wurde die aufschiebende

Wirkung entzogen.

Erwägungen

II.

Mit Beschwerde vom 2. April 2007 gelangte A

an das Verwaltungsgericht. Er beantragte die Aufhebung der Dispositiv-Ziffern I

und II der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar 2007, bzw. seine

sistierte Praxisbewilligung sei zu reaktivieren und stattdessen seien mildere

Massnahmen anzuordnen, eventualiter sei die Sache zur neuen Entscheidung an die

Vorinstanz zurückzuweisen. Im Weiteren sei ihm die unentgeltliche Verfahrensführung

zu bewilligen und ein unentgeltlicher Rechtsvertreter zu bestellen. Die Gesundheitsdirektion

beantragte mit Eingabe vom 9. Mai 2007 die Abweisung der Beschwerde, unter

Kosten- und Entschädigungsfolge zu Lasten des Beschwerdeführers.

Die

Kammer zieht in Erwägung:

1.

Das Verwaltungsgericht ist

zur Behandlung der gegen die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 27. Februar

2007.

erhobenen Beschwerde sachlich und funktionell zuständig (§§ 41 und 19a

Abs. 2 Ziff. 2 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom 24. Mai 1959 [VRG];

Alfred Kölz/Jürg Bosshart/Martin Röhl, Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz

des Kantons Zürich, 2. A., Zürich 1999, § 19a N. 4). Der angefochtene Entscheid

unterliegt im Verfahren der Direktbeschwerde nicht nur der Rechts-, sondern

auch der Ermessenskontrolle (§ 50 Abs. 3 VRG).

2.

2.1

Nach

§ 7 Abs. 1 lit. a des Gesundheitsgesetzes vom 4. November

1962.

(GesundheitsG) ist eine Bewilligung der Direktion des Gesundheitswesens

erforderlich, um gegen Entgelt oder berufsmässig Krankheiten, Verletzungen oder

sonstige gesundheitliche Störungen festzustellen und zu behandeln oder

überhaupt medizinische Verrichtungen vorzunehmen. Gemäss § 1 Abs. 1

lit. a und d der Ärzteverordnung vom 6. Mai 1998 (ÄrzteV) bedürfen

einer Bewilligung der Gesundheitsdirektion zur selbstständigen Tätigkeit die

Ärztinnen und Ärzte mit privater Praxis und alle anderen Ärztinnen und Ärzte,

die Kranke untersuchen oder behandeln, ohne dabei im Namen einer

praxisberechtigten Person tätig zu sein. Die Bewilligung zur selbstständigen

Berufsausübung wird bis zum Ablauf des 70. Altersjahrs erteilt und kann

für jeweils drei Jahre erneuert werden, sofern die Voraussetzungen nach

§ 8 GesundheitsG fortbestehen (§ 1 Abs. 3 ÄrzteV).

Die Direktion des Gesundheitswesens erteilt die

Bewilligung, wenn der Gesuchsteller das eidgenössische Arztdiplom besitzt, die

durch dieses Gesetz verlangten fachlichen Anforderungen erfüllt,

vertrauenswürdig ist und nicht an einem geistigen oder körperlichen Gebrechen

leidet, das ihn zur Berufsausübung offensichtlich unfähig macht (§§ 8

Abs. 1 und 16 Abs. 1 GesundheitsG). Die in § 8 Abs. 1

GesundheitsG erwähnte Vertrauenswürdigkeit besteht nicht nur im Verhältnis

zwischen Arzt und Patient, sondern auch zwischen Arzt und Behörde. Dieses

Vertrauens erweist sich ein Arzt dann als würdig, wenn von ihm aufgrund seiner

bisherigen Berufstätigkeit und Lebensführung erwartet werden darf, dass er bei

der selbstständigen Ausübung seines Berufs alle notwendige Sorgfalt anwenden

wird (§ 12 Abs. 1 GesundheitsG). Dabei hat der Arzt grundsätzlich für

jede Pflichtverletzung einzustehen (BGE 120 II 248 E. 2c). Daneben

muss die Behörde die Gewissheit haben, dass sich der praktizierende Arzt an die

Gesundheitsgesetzgebung und an die Weisungen der Aufsichtsbehörde hält (vgl.

§ 7 Abs. 3 GesundheitsG). Nach § 9 Abs. 1 GesundheitsG kann

die Gesundheitsdirektion die Bewilligung entziehen, wenn deren Voraussetzungen

nicht mehr vorhanden sind oder wenn den Behörden nachträglich Tatsachen zur

Kenntnis gelangen, auf Grund derer die Bewilligung hätte verweigert werden

müssen.

2.2

Aufgrund

der diversen Vorkommnisse und Gutachten kam die Beschwerdegegnerin zum Ergebnis,

dass der Beschwerdeführer derzeit nicht praxisfähig und die diesbezügliche

Prognose ungünstig sei. Insbesondere seien beim Auftreten einer erneuten Episode,

zum Beispiel aufgrund krankhafter Selbstüberschätzung und wahnhafter Denkinhalte,

potentiell schwere Diagnose- und Behandlungsfehler zu befürchten, weshalb die

Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit auf unbestimmte Zeit zu

entziehen sei. Da insbesondere aufgrund des mangelnden Krankheitsgefühls sowie

des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit bei Ergreifen

einer weniger weit gehenden Massnahme nicht gewährleistet wäre, sei vom blossen

Anordnen von minderen aufsichtsrechtlichen Massnahmen abzusehen.

Der Beschwerdeführer stellt

sich demgegenüber auf den Standpunkt, bei den von der Beschwerdegegnerin

geschilderten Vorfällen handle es sich lediglich um deren drei innerhalb von

elf Jahren, was die Schwere seiner gesundheitlichen Beeinträchtigung bereits

relativiere. So sei er im Jahr 1996 schon nach eineinhalb Tagen aus der psychiatrischen

Klinik C entlassen worden. Auch die Vorfälle im Jahr 2002 seien nicht so

gravierend, wie man weismachen wolle. Eine eingehende Untersuchung habe nicht

stattgefunden. Hinsichtlich der jüngsten Vorfälle im Jahr 2006 verkenne die Gesundheitsdirektion

den Beweiswert der ihr zugegangenen Unterlagen. So sei der Gutachter nicht

einmal rudimentär über den Ehestreit des Beschwerdeführers informiert gewesen.

Die Ehefrau habe ihn während der fraglichen Zeit "terrorisiert" mit

täglich bis zu fünfzig Telefonanrufen und entsprechenden Mitteilungen auf dem

Telefonbeantworter. Die Ehefrau fechte einen wenig rationalen Ehestreit in der

Zwischenzeit auf der Stufe Obergericht aus. Die fotografisch dokumentierten Verwüstungen

seien ein Mischbild seiner Unordnung (über Nacht sei er von der Ehefrau auf die

Strasse gestellt worden) und des Chaos, welches seine Ehefrau und die ehemalige

Praxispartnerin angerichtet hätten. Aufgrund seiner prekären finanziellen

Situation sei ihm nichts anderes übrig geblieben, als in seiner Praxis zu

hausen. Der polizeiliche Bericht gebe nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen

wieder, sondern basiere auf Vorinformationen und Aussagen der genannten

Praxispartnerin. Der Bericht sei mit Unwahrheiten, Halbwahrheiten und absolut absurden

Behauptungen gespickt, beispielsweise er habe Möbel auf die Strasse geworfen

und im Gang uriniert. Fatal sei, dass der Gutachter K und die

Beschwerdegegnerin diese sich in den Akten befindlichen Behauptungen für bare

Münze genommen hätten. Die notorisch behauptete Krankheitsuneinsichtigkeit

entspreche auch nicht den Tatsachen. Er habe sich durchaus kooperativ und

einsichtig gezeigt, was sich beispielsweise an der Verhandlung bezüglich der

Fürsorgerischen Freiheitsentziehung gezeigt habe. Zutreffend sei, dass er sich

gegen die Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen wehre. In

einer früheren Phase habe er eine Lithium-Prophylaxe einzunehmen versucht,

diese aber schlecht ertragen. Er wäre aber durchaus bereit, Risperdal oder

Seroquele einzunehmen, weshalb die Behauptung, nicht krankheitseinsichtig zu

sein, unbegründet sei. Beachtlich sei auch, dass er seit Jahren über längere

Zeiträume immer wieder vor allem pflanzliche Antidepressiva einnehme, mit

welchen er gut durchkomme. Im Sommer 2006 sei er durch die eheliche

Auseinandersetzung in einen Erschöpfungs- bzw. Burnout-Zustand geraten. Er habe

Modasomil eingenommen, zuletzt bis hin zur erlaubten Maximaldosis. Es sei nun

durchaus denkbar, dass dieses Medikament die manischen Zustände induziert oder

verstärkt habe, was von den Ärzten überhaupt nicht gewichtet worden sei,

genauso wenig wie das Verhalten der Ehefrau. Zentral sei auch, dass in den

Austrittsberichten etc. viel im Konjunktiv formuliert sei. Offensichtlich sei

der Gutachter von einem überzeichneten Krankheitsbild ausgegangen. Bei einem

derart weit reichenden Entscheid wäre eine zweite Untersuchung (nicht auf dem

Höhepunkt der ehelichen Auseinandersetzung) zu erwarten gewesen. Befremdlich

erscheine auch, dass die Gesundheitsdirektion selbst keinen persönlichen

Eindruck von ihm gewonnen habe. Zu beachten sei weiter, dass der Gutachter M zu

einer milderen Schlussfolgerung als der Gutachter K komme, weshalb durchaus

Klärungsbedarf bestehe. Mildere Massnahmen wären durchaus möglich, und würde es

ihm dann tatsächlich an Krankheitseinsicht fehlen, könnte unverzüglich ein

vorsorgliches Berufsverbot ausgesprochen werden.

2.3

Das

Vertrauen der Patienten in den Arzt ist eine wesentliche Voraussetzung für die

Berufsausübung, wobei dieses Vertrauen auch durch ein ausserhalb der

eigentlichen Berufsausübung liegendes Verhalten eines Arztes erschüttert sein

kann, wie dies in § 8 Abs. 1 GesundheitsG zum Ausdruck kommt (vgl.

Hans Ott in: Handbuch des Arztrechts, Heinrich Honsell [Hrsg.], Zürich 1994, S.

225). Im Folgenden gilt es abzuklären, inwieweit gesamthaft betrachtet das

erforderliche Vertrauen in den Beschwerdeführer noch als gegeben erachtet

werden kann, wobei auf seine Vorbringen näher einzugehen ist.

2.3.1

Der Beschwerdeführer geht davon aus, die Schwere seiner gesundheitlichen

Beeinträchtigung sei allein schon dadurch relativiert, dass sich während elf

Jahren lediglich drei Vorfälle ereignet hätten, nämlich in den Jahren 1996,

2002.

und 2006. Angesichts des zu schützenden polizeilichen Guts der öffentlichen

Gesundheit können diese Vorkommnisse aber trotz der zeitlichen Abstände nicht

verharmlost werden. So kann bereits ein einzelner Vorfall genügen, um einem

Arzt die Fähigkeit, den Beruf weiterhin auszuüben, abzusprechen. Der Klarheit

halber ist an dieser Stelle festzuhalten, dass die früheren Entscheidungen der

Gesundheitsdirektion, namentlich die Sistierung der Bewilligung zur selbstständigen

Tätigkeit gemäss Verfügung vom 27. November 1996 und die Reaktivierung derselben

gemäss Entscheid vom 14. Januar 1997, aber auch die Tatsache, dass die

Gesundheitsdirektion mit Schreiben vom 6. Dezember 2002 vorderhand auf weitergehende

Abklärungen verzichtet hatte, nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens

bilden und somit nicht weiter zu prüfen sind. Entscheidrelevant sind hauptsächlich

die Vorfälle aus dem Jahr 2006, wobei hinsichtlich der Prognose auch frühere

Vorkommnisse zu berücksichtigen sind, worauf noch zurückzukommen ist (vgl. RB 1966

Nr. 71).

2.3.2

Der Beschwerdeführer stellt sich wie erwähnt auf den Standpunkt, der

Polizeibericht vom 21. August 2006 gebe bezüglich des Vorfalls vom 28. Juli

2006.

nicht vorwiegend objektive Wahrnehmungen wieder, sondern stütze sich auf

Vorinformationen der Praxispartnerin. Das Chaos sei von seiner Ehefrau, der

Praxispartnerin sowie der Polizei angerichtet worden. Absurd seien die

Behauptungen, er habe Möbel durch das Fenster auf die Strasse geworfen und im

Gang uriniert.

Die genaue Untersuchung des Tathergangs ist nicht

Gegenstand des vorliegenden Verfahrens, weshalb sich weitere Beweiserhebungen

erübrigen. Auch der Gutachter K hat auf diesbezüglich weitergehende

Detaillierungen verzichtet und relativierend festgehalten, der Beschwerdeführer

habe "angeblich Möbel und Bücher aus seiner Arztpraxis auf die Strasse

geworfen und sich, gemäss Angaben von Gästen eines gegenüberliegenden

Restaurants, bedrohlich und aggressiv benommen". Immerhin steht aber mit

Sicherheit fest, dass der Beschwerdeführer von der Polizei am 18. Juli 2006 in

seiner Praxis in einer Unordnung von Möbeln am Boden vorgefunden wurde. Er

wirkte sehr aggressiv und beschimpfte die Polizei "aufs Übelste", so

dass er auf die Wache mitgenommen werden musste. In der Folge wies ihn der

ausgerückte Notfallpsychiater in die psychiarische Klinik C ein, wo die

Diagnose eines manischen Zustandsbildes gestellt wurde, was bei der

Entscheidfindung berücksichtigt werden darf.

2.3.3

Der Gutachter K erwähnte sowohl die Ehestreitigkeiten aus dem Jahr 1996,

auf welche eine Versöhnung folgte, als auch die aktuelle eheliche Situation

mehrfach. Demnach kann auch nicht davon ausgegangen werden, der Gutachter sei

nicht einmal rudimentär über den Ehestreit informiert gewesen, wie dies der

Beschwerdeführer vorbringt. Es brauchen somit auch diesbezüglich keine

ergänzenden Sachverhaltsabklärungen getätigt zu werden. Im Rahmen der Expertise

musste der Gutachter jedoch nur soweit auf die zerrüttete Ehe eingehen, als

dies für die Abklärung der Fähigkeit zur Berufsausübung erforderlich war. Damit

soll die belastende eheliche Lage nicht bagatellisiert werden, was aber nichts

daran ändert, dass vorliegend allein die Fähigkeit des

Beschwerdeführers, weiterhin selbstständig als Arzt tätig sein zu können,

Gegenstand der Untersuchung bildet. Ist diese Fähigkeit nicht mehr gegeben, so

ist die Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit unabhängig von den

Gründen, welche dazu geführt haben – namentlich der Ehekrise oder der Einnahme

von Modasomil –, zu entziehen.

2.3.4

Der Beschwerdeführer stellt eine mangelnde Krankheitseinsicht und ein

mangelndes Krankheitsgefühl in Abrede. Er wehre sich aber gegen die

Etikettierung von psychologischen Prozessen mit Diagnosen. Auch sei er bereit,

gewisse Medikamente einzunehmen.

Im Gutachten von K wird

demgegenüber ausgeführt, im Rahmen der manischen Episoden entwickle der Explorand

weder Krankheitsgefühl noch Krankheitseinsicht (was bei den meisten

ausgeprägten Manien der Fall sei und sogar als typisch eingestuft werden

könne). Im Gegenteil, er habe seine ganze Energie dafür eingesetzt, sich in

einem günstigen Licht darzustellen und die Schuld für die aufgetretenen

Schwierigkeiten vollumfänglich der Umgebung anzulasten. Dabei habe er

überwertige Ideen, teils sogar paranoide Vorstellungen entwickelt. Aufgrund der

fehlenden Krankheitseinsicht habe er auch eine Behandlung mit Psychopharmaka

abgelehnt. Es bestehe – auch wegen des Fehlens verlässlicher sozialer Bezüge –

die Gefahr, dass er bei einer erneuten Exazerbation von sich aus keine

fachärztliche Hilfe aufsuchen würde. Auch im sozialen Umfeld sei keine

Vertrauensperson da, welche ihn erfolgreich von der Praxistätigkeit abhalten

könnte, solange die Krankheitsepisode andauere.

Der Gutachter M äusserte sich

anlässlich der Befragung vom 29. September 2006 im Zusammenhang mit der

Frage der Aufrechterhaltung des fürsorgerischen Freiheitsentzugs unter anderem

dahingehend, der Beschwerdeführer müsste ein Neuroleptikum und auch ein

Medikament gegen das paranoide psychotische Element einnehmen. Er nehme jedoch

die richtigen Medikamente in wirksamer Qualität und Dauer nicht ein und würde

sie auch nach der Entlassung nicht einnehmen. Weiter sagte er aus, dass das

Urteilsvermögen und die Selbsteinschätzung des Beschwerdeführers gestört seien,

welche Störung erfahrungsgemäss weit schwerwiegender sei, als die diskreten,

offensichtlichen psychopathologischen Befunde (erhöhter Redefluss) vermuten

liessen.

Die Feststellungen im Gutachten von K stimmen somit mit

den Äusserungen des Gutachters M überein. Insbesondere kann nicht davon

ausgegangen werden, dass der Gutachter K von einem überzeichneten Krankheitsbild

ausgegangen sei, zumal er sich, wie ausgeführt, auch der aktuellen Ehekrise des

Beschwerdeführers bewusst war. Eine zweite Untersuchung oder das Gewinnen eines

persönlichen Eindrucks der Vorinstanz vom Beschwerdeführer erübrigen sich

somit, bilden doch die fachärztlichen Ausführungen sowie die Akten eine

genügende Entscheidgrundlage. Der Beschwerdeführer konnte sich denn auch zu all

diesen Unterlagen im Rahmen des rechtlichen Gehörs genügend äussern.

Es ist somit nicht zu beanstanden, wenn die Beschwerdegegnerin

vor allem gestützt auf diese fachärztlichen Feststellungen von einer mangelnden

Krankheitseinsicht bzw. einem mangelnden Krankheitsgefühl des Beschwerdeführers

ausgegangen ist. Dabei geht es hauptsächlich um die Gefahr, dass der Beschwerdeführer

beim Wiederaufleben eines solchen Zustands bzw. während einer solchen Phase nicht

von sich aus fachärztliche Hilfe beanspruchen und die Praxistätigkeit

einstellen würde, wie sich dies denn auch bei den Vorkommnissen im letzten Jahr

bewahrheitet hat. Zwar trifft es zu, dass sich der Beschwerdeführer in den

symptomfreien Phasen weitgehend kooperativ und einsichtig gezeigt hat. Auch

wäre er bereit, Risperdal oder Seorquele einzunehmen und hat schon über längere

Zeiträume pflanzliche Antidepressiva geschluckt, was jedoch Rückfälle nicht ausschliesst.

Das zu schützende polizeiliche Gut der öffentlichen Gesundheit darf aber nicht

nur in den symptomfreien Zeitabschnitten, sondern insbesondere bei erneuter

Verschlechterung des Zustands des Beschwerdeführers nicht gefährdet werden.

Deswegen mussten sowohl die Gutachter als auch die Vorinstanz ihr Augenmerk

speziell auf solche Krisensituationen richten, was nichts mit einer Überzeichnung

des Krankheitsbilds zu tun hat.

Zusammenfassend ist somit davon auszugehen, dass die

Vorinstanz den Sachverhalt genügend abgeklärt hat und sich diesbezügliche

Weiterungen erübrigen.

2.4

Im

Folgenden ist daher zu prüfen, ob die von der Beschwerdegegnerin angeordneten

Massnahmen, nämlich der Entzug der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen

Tätigkeit im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit und die Verpflichtung, zukünftige

Arbeitgeber, bei denen er eine unselbstständige ärztliche bzw. medizinische

Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu informieren sowie die

Gesundheitsdirektion über den bevorstehenden Stellenantritt in Kenntnis zu

setzen, geboten ist bzw. ob auch mildere Massnahmen möglich wären. In diesem

Zusammenhang kommt der Prognose ein besonderes Gewicht zu. Es liegt in der

Natur der Sache, dass ein zukünftiger Krankheitsverlauf schon zufolge

unbekannter weiterer äusserer Faktoren nicht exakt vorausgesagt werden kann,

was die Wahl des Konjunktivs in den ärztlichen Berichten entsprechend erklärt.

Schon der Gutachter F hatte im Gutachten vom 18. Dezember 1996 festgehalten,

zur Prognose könne nichts Sicheres gesagt werden.

2.4.1

Der Gutachter K hielt fest, für den Beschwerdeführer

spreche, dass er über viele Jahre in der Lage gewesen sei, klaglos seine Praxis

zu führen, sowohl in fachlicher wie auch in menschlicher Hinsicht. Es sei

anzunehmen, dass nach Abklingen der gegenwärtigen manischen Symptomatik ein

beruflicher Einsatz in dieser Art für eine begrenzte Zeit wieder möglich wäre.

Ungünstig für die Prognose sei die Tatsache, dass bipolare Affektstörungen

chronische Erkrankungen seien, welche längerfristig einen eher ungünstigen Verlauf

hätten, indem die Phasenhäufigkeit (sowohl der Depressionen wie auch der Manien)

im Alter zunehme, die einzelnen Phasen länger dauerten und auch stärker

ausgeprägt seien. Eine beschränkte selbstständige ärztliche

Tätigkeit könnte nur dann zugelassen werden, wenn eine kontrollierte

fachärztliche Betreuung gewährleistet wäre. Dabei müsste auch sichergestellt

sein, dass der Beschwerdeführer eine regelmässige Medikation mit einem

Stimmungsstabilisator mit entsprechenden Blutspiegelbestimmungen erhalte. Ohne

eine derartige fachärztliche Behandlung bestehe ein erhebliches Risiko, dass im

Verlauf der nächsten Jahre wieder ähnliche Vorfälle auftreten würden wie

letzten Sommer. Der Gutachter kam aufgrund des Umstands, dass sich der

Beschwerdeführer in der Vergangenheit von den manischen Episoden spontan erholt

hatte und über längere Zeit symptomfrei gewesen war, zur Schlussfolgerung, es

könne davon ausgegangen werden, dass er als unselbstständig arbeitender Arzt

mit einem entsprechend instruierten Tutor wieder berufstätig werden könne.

Der Gutachter M äusserte sich unter anderem

dahingehend, "das gedanklich Desorganisierte, das sich im leichten Abschweifen

im Gespräche äusser(e), sich aber im Arbeitsalltag als Arzt viel gravierender

auswirk(e)", müsse medizinisch gesehen unbedingt behandelt werden. Im

Falle der Entlassung aus der Klinik erwarte er ein Aufflackern der Krankheit.

Am gravierendsten seien dabei die sozialen Schäden. Trete er mit Patienten in

Kontakt, suchten diese nicht etwa nach psychopathologischen Befunden oder gar

Diagnosen beim Beschwerdeführer, spürten aber die diskreten Auffälligkeiten des

Gesprächsverhaltens. Sie spürten mehr als sie wüssten, dass hier etwas nicht

stimme und zögen sich zurück.

Aufgrund der

Prognosen der beiden Gutachter sowie in Berücksichtigung der vergangenen

Vorfälle erweist sich das Ergreifen von Massnahmen zur Wahrung der

Patientensicherheit als unumgänglich. Aufgrund der bisherigen Geschehnisse ist

mit Rückfällen zu rechnen, wobei der Gutachter K sogar die Zunahme der Phasenhäufigkeit

und -dauer für möglich hält. Letzteres braucht aber nicht näher abgeklärt zu

werden, erfordert doch allein der Umstand, dass – gegebenenfalls erst nach

Jahren – mit Rückfällen zu rechnen ist, das Treffen von Schutzmassnahmen. Dabei

sind die Massnahmen insbesondere auf die Art und Schwere der Risiken für die

öffentliche Gesundheit abzustimmen (vgl. BGr, 1. Mai 2007,2A.626/2006, E. 3.1,

www.bger.ch). Nachdem als erstellt zu gelten hat, dass der Beschwerdeführer vor

bzw. während einer Krankheitsphase nicht die erforderliche Krankheitseinsicht

aufbringen kann und bei ihm dann kein oder kaum ein Krankheitsgefühl besteht,

bedarf seine medizinische Tätigkeit einer wirksamen Begleitung, damit im Bedarfsfall

rechtzeitig interveniert und er vorübergehend von der ärztlichen Tätigkeit

abgehalten wird. Im Folgenden ist somit auf die Frage der Ausgestaltung der zu

treffenden Massnahmen näher einzugehen.

2.4.2

Der Beschwerdeführer geht davon aus, die

erforderliche Begleitung oder Kontrolle könne durch mildere Massnahmen

bewerkstelligt werden, ohne dass ihm deswegen gleich die Bewilligung zur

selbstständigen ärztlichen Tätigkeit entzogen werden müsse. So komme

beispielsweise wie schon früher eine Auflage mit der Verpflichtung zu einer

psychotherapeutischen Behandlung bei einem Facharzt unter dessen Befreiung von

der beruflichen Schweigepflicht gegenüber der Gesundheitsdirektion und/oder die

Anordnung von Kontrollgesprächen in angemessenen Zeitabständen bei einem

Bezirksarzt-Adjunkten für Psychiatrie in Frage. Im Bedarfsfall könne er dann

hinreichend von der Praxistätigkeit abgehalten werden.

Die

Gesundheitsdirektion erachtet hingegen aufgrund der mangelnden Krankheitseinsicht

und des mangelnden Krankheitsgefühls des Beschwerdeführers sowie des Fehlens

verlässlicher sozialer Bezüge die Patientensicherheit beim Anordnen milderer

aufsichtsrechtlicher Massnahmen als nicht mehr gewährleistet. Immerhin

schliesst sie aber die unselbstständige ärztliche bzw. medizinische Tätigkeit

des Beschwerdeführers unter vorgängiger Information des zukünftigen

Arbeitgebers über die Krankheit nicht aus.

Die selbstständige ärztliche Tätigkeit ist

unter anderem gekennzeichnet durch ein hohes Mass an Eigenverantwortung. Es

muss erwartet werden können, dass der selbstständig tätige Arzt auch sich

selber bezüglich seines Gesundheitszustands kritisch einzuschätzen vermag und

von der Berufsausübung – beispielsweise bei einer leicht ansteckenden Krankheit

– absieht, sobald dies die Patientensicherheit erfordert. Dies gilt auch für

den Beschwerdeführer, welcher im Interesse der Patienten schon beim Auftreten

der ersten Krankheitsanzeichen von der ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit

absehen sollte. Angesichts der bisherigen Vorfälle ist aber davon auszugehen,

dass der Beschwerdeführer gerade beim Auftreten entsprechender Symptome nicht

mehr in der Lage ist, sich selber korrekt einzuschätzen und als Konsequenz von

seiner ärztlichen Tätigkeit vorübergehend Abstand zu nehmen. Es muss somit eine

wirksame Kontrolle durch Drittpersonen gewährleistet sein. Damit eine solche

schon bei Beginn entsprechender Phasen sofort Wirkung entfalten kann, muss

diese Begleitung kontinuierlich und über Jahre hinweg erfolgen. Eine

psychotherapeutische Behandlung und/oder Kontrollen beim Bezirksarzt-Adjunkten

sind naturgemäss nicht genügend engmaschig und können auch nicht zeitlich

unbeschränkt angeordnet werden. Der Beschwerdeführer hat denn auch immer wieder

längere symptomfreie Phasen, während welchen keine Behandlungen erforderlich

sind. Dem Beschwerdeführer war anfangs 1997 schon einmal die Auflage gemacht

worden, sich einer psychotherapeutischen Behandlung und Kontrollgesprächen mit

dem Bezirksarztadjunkten für Psychiatrie zu unterziehen. Auch wenn jene Massnahmen

damals erfolgreich waren, so ändert dies nichts daran, dass der

Beschwerdeführer – wenn auch nach Jahren – wieder erkrankt ist. Gerade dieser

Krankheitsverlauf belegt, dass die erforderliche Begleitung durch Drittpersonen

einer Kontinuität bedarf, kann doch die Krankheit nach langen symptomfreien

Phasen erneut aufflackern. Angesichts des zu schützenden Guts der öffentlichen

Gesundheit überwiegt das öffentliche Interesse an der fortwährenden

Gewährleistung der Patientensicherheit und somit an der Anordnung strengerer

Massnahmen gegenüber dem privaten Interesse des Beschwerdeführers, weiterhin

selbstständig als Arzt tätig zu sein. Die von der Vorinstanz angeordnete

Massnahme des Entzugs der Bewilligung zur selbstständigen ärztlichen Tätigkeit

im Kanton Zürich auf unbefristete Zeit erweist sich somit als verhältnismässig

und kann nicht durch mildere ersetzt werden, zumal der Beschwerdeführer derzeit

nicht über tragfähige, verlässliche soziale Bezüge verfügt.

Auch die Auflage, wonach zukünftige

Arbeitgeber, bei denen der Beschwerdeführer eine unselbstständige ärztliche

bzw. medizinische Tätigkeit aufzunehmen gedenke, über seine Krankheit zu

informieren seien und die Beschwerdegegnerin rechtzeitig über den bevorstehenden

Stellenantritt, auch in einer stationären Institution, in Kenntnis zu setzen

sei, erweist sich angesichts der genannten Umstände als im öffentlichen

Interesse stehend und verhältnismässig. Nur so kann eine wirksame Begleitung

bzw. eine sofortige Intervention beim Auftreten entsprechender Symptome

bewerkstelligt werden, während der Beschwerdeführer in den symptomfreien Phasen

weiterhin einer ärztlichen bzw. medizinischen Tätigkeit nachgehen kann.

Es ergibt sich somit, dass die Beschwerde

abzuweisen ist.

3.

Bei diesem Verfahrensausgang wären dem Beschwerdeführer

nach der Regelung von § 13 Abs. 2 in Verbindung mit § 70 VRG die

Gerichtskosten aufzuerlegen. Zu prüfen bleibt indessen, ob für das

Beschwerdeverfahren die Voraussetzungen für die Gewährung der unentgeltlichen

Rechtspflege und der unentgeltlichen Rechtsverbeiständung erfüllt sind.

3.1

Es ist mit

der Vorinstanz davon auszugehen, dass der Beschwerdeführer trotz der Alimentenzahlungen

durch die Ehefrau mittellos ist. Es fragt sich, ob sein Begehren als offensichtlich

aussichtslos im Sinn von § 16 Abs. 1 VRG zu würdigen sei. Angesichts

des Umstands, dass der Beschwerdeführer zwischendurch jahrelang symptomfrei war

und selbstständig als Arzt tätig sein konnte, konnte sein Begehren um

Ergreifung milderer Massnahmen nicht von Anbeginn als offensichtlich aussichtslos

bezeichnet werden. Demnach sind die Voraussetzungen für die Gewährung der

unentgeltlichen Prozessführung nach § 16 Abs. 1 VRG erfüllt, weshalb

die Gerichtskosten auf die Gerichtskasse zu nehmen sind.

3.2

Angesichts

der erwähnten Umstände konnte dem Beschwerdeführer sodann auch nicht ohne weiteres

zugemutet werden, seinen Standpunkt vor Verwaltungsgericht ohne Beizug eines

Rechtsbeistandes zu vertreten. Für das gerichtliche Beschwerdeverfahren ist ihm

daher gestützt auf § 16 Abs. 2 VRG die unentgeltliche

Rechtsverbeiständung zu gewähren. Rechtsanwalt B hat dem Gericht binnen einer

nicht erstreckbaren Frist von dreissig Tagen nach Zustellung dieses Entscheids

eine detaillierte Zusammenstellung über den Zeitaufwand und die Barauslagen für

das verwaltungsgerichtliche Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung

nach Ermessen festgesetzt würde (§ 13 Abs. 2 der Gebührenverordnung

des Verwaltungsgerichts vom 26. Juni 1997).

3.3

Die

Gesundheitsdirektion beantragt eine Prozessentschädigung. Die Beantwortung von

Rechtsmitteln gehört indessen zum angestammten Aufgabenbereich eines

Gemeinwesens, was eine Parteientschädigung zu ihren Gunsten zwar nicht von

vornherein ausschliesst, jedoch nur dann als gerechtfertigt erscheinen lässt,

wenn die Beschwerdeantwort mit einem ausserordentlichen Aufwand verbunden war

(Kölz/Bosshart/Röhl, § 17 N. 19, mit Hinweisen). Diese Voraussetzungen

sind hier nicht erfüllt.

Demgemäss

beschliesst die Kammer:

1.

Dem

Beschwerdeführer wird für das verwaltungsgerichtliche Verfahren die unentgeltliche

Rechtspflege gewährt.

2.

Dem Beschwerdeführer wird in der Person

von Rechtsanwalt B ein unentgeltlicher Rechtsbeistand bestellt. Rechtsanwalt B

wird aufgefordert, dem Verwaltungsgericht binnen einer nicht erstreckbaren

Frist von 30 Tagen nach Zustellung dieses Beschlusses eine Zusammenstellung

über den Zeitaufwand und die Barauslagen für das verwaltungsgerichtliche

Verfahren einzureichen, ansonsten die Entschädigung nach Ermessen festgesetzt

würde.

und entscheidet:

1.

Die

Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die

Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 2'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 60.-- Zustellungskosten,

Fr. 2'060.-- Total der Kosten.

3.

Die Kosten

werden auf die Gerichtskasse genommen.

4.

Eine

Parteientschädigung wird nicht zugesprochen.

5.

Gegen

diesen Entscheid kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach

Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde ist innert

30.

Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne

14, einzureichen.

6.

Mitteilung

an …