VB.2013.00698

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2013.00698

20. März 2014Deutsch22 min

(URT.2014.16172)

Source djiktzh.ch

Sachverhalt

A mit Jahrgang 1947 ist Facharzt für

Psychiatrie und Psychotherapie und verfügt seit 1991 über eine Praxisbewilligung

des Kantons Zürich zur selbständigen Berufsausübung. Er führt seit 2002 eine

eigene Praxis in C. Am 25. Januar 2007 entzog ihm die Gesundheitsdirektion

wegen einer Sorgfaltspflichtverletzung und einem Verstoss gegen die Betäubungsmittelgesetzgebung

die am 28. Januar 1992 erteilte Ermächtigung zur Methadonbehandlung und

verbot ihm die Behandlung von Personen mit Substanzabhängigkeiten. Gleichzeitig

verwarnte sie ihn und drohte für den Fall eines erneuten Verstosses gegen die

Berufsregeln den Entzug der Berufsausübungsbewilligung an.

Auf ein Schreiben der Oberstaatsanwaltschaft

des Kantons Zürich vom 1. Juli 2011 leitete der Kantonsärztliche Dienst

ein aufsichtsrechtliches Verfahren gegen A im Zusammenhang mit der Rezeptierung

von Natrium-Pentobarbital (NaP) im Rahmen einer Sterbebegleitung bei der

körperlich und psychisch kranken Patientin D ein. Mit Verfügung vom 24. August

2012 verbot der Kantonsarzt A, für die Suizidbeihilfe NaP zu rezeptieren.

Gleichzeitig trat der Kantonsarzt auf die zwei Feststellungsanträge, wonach die

Abgabe von NaP an gesunde und urteilsfähige Personen nicht gegen die

Rechtsordnung verstosse und die entsprechende Sanktion völkerrechts- und verfassungswidrig

sei, nicht ein.

Erwägungen

II.

Gegen diese Verfügung gelangte A mit Rekurs

vom 28. September 2012 an die Gesundheitsdirektion mit Antrag, das

Rezeptierungsverbot sei aufzuheben und unter Wiederholung seiner

Feststellungsanträge. Die Gesundheitsdirektion wies den Rekurs am 10. September

2013.

ab, soweit sie darauf eintrat.

III.

Mit Beschwerde vom 10. Oktober 2013

beim Verwaltungsgericht verlangte A, der Rekursentscheid sei aufzuheben und es

sei ihm weiterhin zu erlauben, NaP zu rezeptieren, evt. sei er zu verwarnen,

subeventuell sei ihm ein Verweis und subsubeventuell eine Busse aufzuerlegen.

Gleichzeitig erneuerte er seine beiden Feststellungsanträge, alles unter Kosten-

und Entschädigungsfolge. Der kantonsärztliche Dienst und die Gesundheitsdirektion

verlangten mit Eingaben vom 5. November 2013, die Beschwerde sei

abzuweisen, soweit darauf einzutreten sei, unter Kostenfolgen zulasten von A.

Mit Replik vom 3. Dezember 2013 hielt A an seiner Beschwerde fest; die

Gesundheitsdirektion verzichtete am 8. Januar 2014 auf eine weitere Vernehmlassung.

Die Kammer erwägt:

1.

1.1

Das Verwaltungsgericht ist zur Behandlung der

vorliegenden Beschwerde gemäss § 41 Abs. 1 in Verbindung mit

§ 19 Abs. 1 lit. a des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom

24.

Mai 1959 (VRG) zuständig. Da auch die übrigen Prozessvoraussetzungen

erfüllt sind, ist auf die Beschwerde grundsätzlich einzutreten.

1.2

Dies gilt allerdings nicht, soweit der

Beschwerdeführer im Beschwerdeverfahren seine zwei bereits im

Verwaltungsverfahren gestellten Feststellungsanträge, auf die weder der

Kantonsarzt noch die Gesundheitsdirektion eingetreten sind, erneuert. Auf die

diesbezüglichen Erwägungen der Vorinstanz kann verwiesen werden (§ 28 in

Verbindung mit § 70 VRG). Das Verwaltungsgericht

hat im Übrigen gerade im Zusammenhang mit der Suizidbeihilfe bereits in einem

Entscheid vom 11. März 2010 festgehalten, dass es

nicht Sache des Gerichts sei, im konkreten Einzelfall generell-abstrakt und

ohne konkreten Fallbezug über die Zulässigkeit der Rezeptierung von NaP zu

befinden. Es liege in erster Linie am Gesetzgeber, eine heute allenfalls

bestehende Rechtsunsicherheit darüber, ob und unter welchen Bedingungen die

Abgabe von NaP gestattet sei, zu beseitigen (VB.2009.00559

E. 1.2). Für den Beschwerdeführer würde

sich eine allfällige Rechtsunsicherheit bezüglich der Rezeptierung von NaP an

psychisch kranke Patienten auch nicht weiter auswirken, wenn er künftig ohnehin

keine NaP-Rezepte mehr ausstellen darf, was im Folgenden zu prüfen ist.

2.

Mit Inkrafttreten der Revision des Verwaltungsrechtspflegegesetzes

vom 22. März 2010 ist das innerkantonale Anfechtungsverfahren betreffend

die Bewilligung zur Ausübung der Berufe der Gesundheitspflege geändert worden.

Das Verwaltungsgericht tritt damit – anders als dies früher der Fall war – erst

als zweite Rechtsmittelinstanz in Funktion und ist daher im Beschwerdeverfahren

nun auf die Rechts- und Sachverhaltskontrolle gemäss § 50 Abs. 1 in

Verbindung mit § 20 Abs. 1 lit. a und b VRG beschränkt. Eine

Ermessensüberprüfung findet damit nicht mehr statt.

3.

Der Praxiseinschränkung liegt folgender Sachverhalt zu

Grunde: Die polytoxikomane Patientin D suchte den Beschwerdeführer, den sie

davor nicht kannte, am 28. Januar und am 1. Februar 2010 auf. Dieser

sprach mit ihr während drei und zwei Stunden. Dabei lagen ihm verschiedene

Kurzberichte des Stadtspitals E vor, wo die Patientin im Jahr 2009 mehrmals

hospitalisiert gewesen war. Wegen Durchblutungsstörungen hatte ihr im März 2009

in zwei Operationen das rechte Bein amputiert werden müssen; aus dem gleichen

Grund drohte allenfalls auch eine Amputation des linken Fusses. Neben mehreren

weiteren somatischen Diagnosen führten diese Berichte eine kompensierte

unipolare Affektpsychose (Depression), teilweise mit latenter Suizidalität auf.

Zudem lag ein ärztliches Zeugnis der Sozialmedizinischen Krankenstation F vor,

wo die Patientin von April 2009 bis zu ihrem Tod stationär untergebracht war.

Auch hier wurde auf die kompensierte unipolare Affektpsychose mit latenter

Suizidalität und zusätzlich auf eine schwere kombinierte Persönlichkeitsstörung

(histrionisch; emotional-instabil; narzisstisch) hingewiesen.

Der Beschwerdeführer prüfte beide Diagnosen durch

Befragung der Patientin. Nach seinen Ausführungen hat sich die

Persönlichkeitsstörung nirgendwo bestätigt, jedenfalls nicht an den beiden

Sitzungen. Die Patientin habe von dieser Diagnose bis zum zweiten Gespräch mit

ihrem Freitodbegleiter nichts gewusst, auch habe sie nie eine psychiatrisch-psychotherapeutische

Betreuung gehabt. Die für solche Diagnosen üblicherweise benutzte Testbatterie

sei bei der Patientin nie vollzogen worden. Drogenabhängigkeit könne wie eine

schwere Persönlichkeitsstörung wirken. Aufgrund seiner 10-jährigen Erfahrung

mit Drogenpatienten hätten die wenigsten, die von den Drogen freigekommen

seien, eine Persönlichkeitsstörung. Das habe er auch bei dieser Frau

angenommen, denn sie sei voller Drogen gewesen, als sie bei ihm war. Sie sei

gemäss ihren Angaben nur während zwei Wochen im Jahr 2003 psychiatrisch

hospitalisiert gewesen, dies wegen einer Verwahrlosung. Die Patientin habe auch

keine Depression im eigentlichen Sinn gehabt, denn angesichts der bei ihr

bestehenden somatischen Prognosen und der Schmerzen sei jeder Mensch depressiv.

Der Suizidwunsch sei definitiv erst nach der ersten Beinamputation entstanden.

Aufgrund der 24-jährigen Drogengeschichte sei zwar wahrscheinlich schon früher

eine Depression aufgetaucht, Anhaltspunkte dafür habe die Patientin ihm jedoch

nicht gegeben. Dementsprechend erstattete der Beschwerdeführer seinen Bericht

am 10. Februar 2010, worin er der Patientin im Hinblick auf ihren

Freitodentscheid Urteilsfähigkeit attestierte und das NaP-Rezept ausstellte.

Mit Hilfe des rezeptierten Mittels nahm sich D am 16. Februar 2010 das

Leben.

4.

4.1

Im Streit liegt ein als Disziplinarmassnahme

ausgesprochenes teilweises Berufsausübungsverbot. Die rechtliche Grundlage

eines solchen Verbots ergibt sich aus dem Bundesgesetz vom 23. Juni 2006

über die universitären Medizinalberufe (MedBG), das

die Berufsausübung selbständiger Ärztinnen und Ärzte einer kantonalen

Bewilligungs- und Aufsichtspflicht unterstellt (Art. 34 und 41 MedBG).

Personen, die einen universitären Medizinalberuf

selbständig ausüben, haben ihren Beruf sorgfältig und gewissenhaft auszuüben;

sie halten sich an die Grenzen der Kompetenzen, die sie im Rahmen der Aus-,

Weiter- und Fortbildung erworben haben (Art. 40 lit. a MedBG). Die

ärztliche Sorgfaltspflicht wird konkretisiert von verschiedenen Gesetzen und

Verordnungen aus dem Bereich des Gesundheitsrechts, so etwa vom Bundesgesetz

vom 3. Oktober 1951 über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe

(BetmG), der bis 1. Juli 2011 geltenden Verordnung vom 29. Mai 1996

über die Betäubungsmittel und die psychotropen Stoffe (BetmV) bzw. der

Verordnung vom 25. Mai 2011 über die Betäubungsmittelkontrolle (BetmKV),

dem Bundesgesetz vom 15. Dezember 2000 über die Arzneimittel und

Medizinalprodukte (HMG) und der Verordnung vom 17. Oktober 2011 über die

Arzneimittel (VAM).

4.2

Ein Arzt

darf das als Betäubungs- und Heilmittel geltende rezeptpflichtige Sterbemittel

NaP nur in dem Umfang verwenden, abgeben oder verordnen, wie dies nach den

anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften notwendig ist (Art. 11

Abs. 1 BetMG). Er darf es nur verschreiben, wenn ihm der

Gesundheitszustand des Patienten bekannt ist. Bei der Verschreibung müssen die

anerkannten Regeln der medizinischen und pharmazeutischen Wissenschaften beachtet

werden (Art. 26 Abs. 1 und 2 HMG). Die Verschreibung setzt zudem

voraus, dass der Arzt den Patienten selber untersucht hat (Art. 43 Abs. 1

aBetmV bzw. Art. 46 Abs. 1 BetmKV).

Die ärztliche Sorgfaltspflicht misst sich gemäss diesen

Bestimmungen an den anerkannten Regeln der medizinischen Wissenschaften. Diese

können sich aus wissenschaftlichen Publikationen, Arzneibüchern,

Erfahrungsberichten oder standesrechtlichen Richtlinien und Empfehlungen

ergeben (Thomas Gächter/Bernhard Rütsche, Gesundheitsrecht, Basel 2013, Rz

307). Im Bereich der ärztlichen Suizidbeihilfe hat die Schweizerische Akademie

der Medizinischen Wissenschaften (SAMW) am 25. November 2004 eine

Richtlinie zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende erlassen.

Auch die Nationale Ethikkommission im Bereich der Humanmedizin (NEK) umschreibt

in ihrer Stellungnahme Nr. 13/2006 von Oktober 2006 die Sorgfaltskriterien

im Umgang mit Suizidbeihilfe.

4.3

Nach der neueren Rechtsprechung des Bundesgerichts

ist die Verschreibung von NaP an sterbewillige psychisch kranke Personen nicht

grundsätzlich ausgeschlossen, da auch eine unheilbare, dauerhafte, schwere

psychische Beeinträchtigung ähnlich wie eine somatische ein Leiden begründen

könne, das dem Patienten sein Leben auf Dauer hin nicht mehr als lebenswert

erscheinen lässt. Dabei gelte es jedoch zu unterscheiden zwischen dem

Sterbewunsch, der Ausdruck einer therapierbaren psychischen Störung sei und

nach Behandlung rufe, und jenem, der auf einem selbst bestimmten, wohlerwogenen

und dauerhaften Entscheid einer urteilsfähigen Person beruhe, den es

gegebenenfalls zu respektieren gelte. Basiere der Sterbewunsch auf einem

autonomen, die Gesamtsituation erfassenden Entscheid, dürfe unter Umständen

auch psychisch Kranken NaP verschrieben und dadurch Suizidbeihilfe gewährt

werden. Ob die Voraussetzungen dazu gegeben seien, lasse sich nicht losgelöst

von medizinischen – insbesondere psychiatrischen – Spezialkenntnissen

beurteilen und erweise sich in der Praxis als

schwierig; die entsprechende Einschätzung setze deshalb notwendigerweise das

Vorliegen eines vertieften Fachgutachtens voraus. Im Hinblick auf die

Beständigkeit des Todeswunsches und die Urteilsfähigkeit des Patienten sei eine

länger dauernde ärztliche Begleitung durch einen Spezialisten, der gestützt

hierauf gegebenenfalls zur Rezeptierung bereit sei, notwendig (BGE 133 I 58 E. 6.3.5.1, 6.3.5.2 und 6.3.6). Der europäische Gerichtshof für

Menschenrechte schützte diesen Entscheid. Er erwog ausdrücklich, dass die

Voraussetzung einer ärztlichen Verschreibung von NaP auf der Grundlage eines

psychiatrischen Gutachtens ein geeignetes Mittel sei,

um sicherzustellen, dass der Sterbewunsch dem freien Willen des Betroffenen

entspreche (EGMR, 20. Januar 2011, Haas gegen die Schweiz, 31322/07 E. 58). In einem

Entscheid vom 11. Juni 2009 bestätigte das

Bundesgericht diese Rechtsprechung im Rahmen eines Strafurteils. Es warf einem

Psychiater vor, nicht gründlich abgeklärt zu haben, ob der psychisch kranke

Patient in Bezug auf seinen Suizidwunsch allenfalls urteilsunfähig sein könnte.

Stattdessen habe er sich mit der Einschätzung begnügt, dass der Sterbewunsch

menschlich einfühlbar und verständlich sei (6B_48/2009 E. 5.3.1 ff.).

Das Verwaltungsgericht hatte sich in einem Entscheid vom 11. März 2010 (VB.2009.00559) ebenfalls mit der Verletzung

der ärztlichen Sorgfaltspflicht im Rahmen einer Suizidbeihilfe zu befassen. Ein

als Gynäkologe tätiger Arzt hatte einer aus Spanien eingereisten psychisch

kranken Suizidwilligen ohne das Vorliegen eines psychiatrischen Fachgutachtens

betreffend Urteilsfähigkeit eine letale Dosis NaP verschrieben. Gestützt auf

die genannte bundesgerichtliche Rechtsprechung verlangte das Gericht, dass fundierte psychiatrische Spezialkenntnisse sowohl für ein vertieftes Gutachten über einen psychisch kranken

Sterbewilligen als auch für die NaP-Rezeptierung

notwendig seien. Seriöserweise dürfe

ein Arzt ein solches Rezept erst dann verschreiben, wenn er die Krankheit oder

Störung, für die es keine Sinn machende Therapie mehr gebe, selber festgestellt

habe. Berücksichtige man die

Schwierigkeiten, die mit der Beurteilung des Sterbewunsches psychisch kranker

Suizidwilliger verbunden seien, sowie die

unwiderruflichen Konsequenzen einer allfälligen Fehleinschätzung betreffend

Urteilsfähigkeit oder Therapierbarkeit des Patienten, so dürfe die NaP-Rezeptierung durch einen Arzt

ohne fundierte psychiatrische Kenntnisse selbst gestützt auf ein psychiatrisches

Gutachten eines Facharztes nicht zulässig sein. Ebenso wenig könne das Attest eines psychiatrischen

Facharztes genügen, der die momentane Urteilsfähigkeit bzw. Symptomfreiheit

einer psychisch kranken Person bescheinige; eine

solche Bescheinigung könne

nicht gleichsam als „Ersatz“ für das fehlende Fachwissen des

rezeptausstellenden Arztes dienen. Eine NaP-Rezeptierung komme im Zusammenhang mit psychisch kranken Suizidwilligen somit nur

dann infrage, wenn der rezeptausstellende Arzt über das nötige Fachwissen verfüge, um sich ein eigenes Bild über den Zustand des sterbewilligen

Patienten zu machen und die Urteilsfähigkeit in Bezug auf den Todeswunsch des

Patienten selber zu beurteilen (E. 5.4).

Im Übrigen lehnte es die Rechtsprechung verschiedentlich

ab, dass der Staat für die Abgabe von NaP zu sorgen habe. Im einen Fall

verweigerte das Bundesgericht einer Sterbehilfeorganisation Bezug und Abgabe

von NaP (BGr, 1. April 2009,2C_839/2008). In einem anderen Fall verneinte

das Verwaltungsgericht eine Pflicht des Kantonsarztes, das Mittel an eine

gesunde Patientin abzugeben, die ihrerseits keinen Arzt zur Rezeptausstellung bewegen

konnte (VGr, 22. Oktober 2009, VB.2009.00298). Das Bundesgericht wies eine

dagegen gerichtete Beschwerde ab (BGr, 12. April 2010,2C_9/2010). Der

EGMR schützte den bundesgerichtlichen Entscheid, beklagte aber gleichzeitig,

dass das Schweizer Recht keine verständlichen und klaren Richtlinien darüber

habe, ob und unter welchen Voraussetzungen einem Sterbewilligen ohne tödliche Krankheit

Zugang zu einem tödlichen Medikament verschafft werden dürfe (EGMR, 14. Mai

2013, Gross gegen die Schweiz, 67810/10, E. 67 und 69).

5.

5.1

Der Beschwerdeführer anerkennt, dass die ärztliche

Verschreibung von NaP nur aufgrund des Sterbewunsches eines mit Bezug auf den

geplanten Suizid urteilsfähigen Patienten zulässig ist. Das in der Verfassung

(Art. 10 Abs. 2 und

Art. 13 der Bundesverfassung) und im Zivilrecht (Art. 28 des

Zivilgesetzbuches [ZGB]) verankerte Selbstbestimmungsrecht

des Patienten verlangt, dass vor jedem medizinischen Eingriff dessen

Einwilligung einzuholen ist. Eine gültige Einwilligung setzt unter anderem die

Urteilsfähigkeit des Betroffenen voraus. Nach Art. 16 ZGB ist urteilsfähig, wem nicht wegen Kindesalters, infolge

geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die

Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln. Zentralen Streitpunkt bildet vorliegend die Frage, ob der Beschwerdeführer

allfällige Anzeichen fehlender Urteilsfähigkeit bei der Patientin wahrgenommen

hat und diesen in genügendem Mass nachgegangen ist.

5.2

Der Beschwerdeführer wendet sich vorab ausdrücklich

gegen die Anwendbarkeit der Richtlinien der Schweizerischen Akademie der

Medizinischen Wissenschaften (SAMW) und der Nationalen Ethikkommission im

Bereich Humanmedizin (NEK), da diese im vorliegenden Zusammenhang nur

ethische und daher keine anerkannten medizinisch-wissenschaftlichen

Berufsregeln enthielten und sie selbst bei Verbindlichkeit jedenfalls völkerrechts- und verfassungswidrig seien. Seine Ausführungen

begründen jedoch in erster Linie seine diesbezüglichen Feststellungsbegehren,

auf die nicht einzutreten ist (vgl. E. 1.2). Im

vorliegenden Zusammenhang sind sie nur sehr beschränkt relevant:

Die Stellungnahme der NEK Nr. 13/2006 sowie die SAMW-Richtlinie

zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende vom 25. November

2004.

verlangen grundsätzlich, dass der Betroffene im Hinblick auf den Suizid

mit Hilfe eines Dritten urteilsfähig sein müsse. Dies bildet Ausdruck der vom

Beschwerdeführer zu Recht anerkannten allgemeinen Anforderung, wonach ärztliche

Eingriffe grundsätzlich die Einwilligung des urteilsfähigen Patienten

voraussetzen. Ziff. 4.3 der NEK Stellungnahme empfiehlt weiter, dass psychisch

kranken Menschen, bei denen die Suizidalität ein Ausdruck oder Symptom der Erkrankung

sei, keine Suizidbeihilfe gewährt werde. Damit schliesst die NEK – wie auch die

neuere Rechtsprechung – die Verschreibung von NaP für psychisch Kranke nicht

grundsätzlich aus und stützt daher den Standpunkt des Beschwerdeführers im

Kern. Die konkrete Empfehlung basiert sodann auf der Erkenntnis, dass eine

psychische Erkrankung die Urteilsfähigkeit des Patienten beeinträchtigen kann,

was sich bereits aus der Umschreibung der Urteilsfähigkeit in Art. 16 ZGB

ergibt. Auch dies stellt der Beschwerdeführer zu Recht nicht infrage.

Soweit die Empfehlungen der NEK sowie die SAMW-Richtlinie

verlangen, dass der Suizidwunsch aus einem schweren, krankheitsbedingten Leiden

entstanden sei, bzw. dass die Erkrankung die Annahme eines nahen Lebensendes

rechtfertige, haben sie für den vorliegenden Fall keine weitere Bedeutung, da

dem Beschwerdeführer nicht vorgeworfen wird, NaP rezeptiert zu haben, ohne dass

bei der Patientin ein schweres krankheitsbedingtes Leiden mit nahem Lebensende

vorgelegen hätte. Ebenso wenig wird ihm vorgeworfen, alternative Möglichkeiten

der Hilfestellung nicht erörtert und wunschgemäss eingesetzt zu haben.

Von gewissem Interesse sind vorliegend jedoch die

Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit im Einzelnen.

Hiernach sind persönliche, mehrmalige Kontakte und intensive Gespräche

unabdingbar. Eine Abklärung aufgrund einer einmaligen Begegnung oder auf dem

Korrespondenzweg ist ausgeschossen (Ziff. 4.7). Wichtig ist, dass die

Beurteilung der Situation nicht durch eine einzige Person erfolgt, sondern

durch eine zweite von der ersten unabhängigen Beurteilung überprüft wird. Diese

Zweitmeinung soll von einer dafür kompetenten Person stammen (Ziff. 4.8).

Ob dem Beschwerdeführer im konkreten Fall eine Verletzung dieser Empfehlung als

Sorgfaltspflichtverletzung entgegengehalten werden kann, ist anhand der

konkreten Umstände des Falles im Folgenden zu prüfen. Für eine davon losgelöste

abstrakte Überprüfung der entsprechenden Empfehlung besteht indessen kein

Anlass.

6.

6.1

Dem Beschwerdeführer wird im Wesentlichen

vorgeworfen, der Patientin NaP rezeptiert zu haben, ohne die für ihren

Sterbewunsch massgebende Frage ihrer Urteilsfähigkeit bzw. einer diese

beeinflussenden psychischen Erkrankung genügend geprüft zu haben. Insbesondere

verzichtete er auf den Beizug der vollständigen Krankenakte. Darin wären neben

weiteren ärztlichen Berichten des Stadtspitals E und der Krankenstation F auch

Berichte anderer Institutionen und deren Einschätzung der psychischen Gesundheit

der Patientin zu finden gewesen. Die Psychiatrische Poliklinik des G-Spitals

etwa beschrieb am 4. Januar 2004 eine depressive

Entwicklung mit massiver Selbstgefährdung im Zuge der neu nicht einschätzbaren

Suizidalität. Die Psychiatrische Universitätsklinik berichtete, die Patientin

sei vom 4. Januar bis 24. Februar 2004 zum vierten Mal in der Klinik hospitalisiert gewesen

und erhob den psychologischen Befund, dass eine

Borderline-Persönlichkeitsstörung denkbar und eine Posttraumatische Belastungsstörung

auch nicht auszuschliessen sei. In weiteren Berichten der Krankenstation F

wurde bereits vor 2009 auf latente Suizidalität hingewiesen.

6.2

Unabhängig davon, ob der Beschwerdeführer mit seinem Vorgehen die

Empfehlungen der NEK zur Feststellung der Urteilsfähigkeit missachtet hat,

erweisen sich seine Abklärungen vor Rezeptierung des

Sterbemittel NaP an seine Patientin D in der Tat als ungenügend. Nachdem dem Beschwerdeführer die psychiatrischen Diagnosen der

Patientin aus den vorliegenden Krankenakten bekannt waren, kamen

ihm auch Zweifel an deren psychischen

Gesundheit und demnach an deren Urteilsfähigkeit. Dass

er diese Zweifel jedoch allein anhand zweier Gespräche

mit der Patientin auszuräumen versuchte, seine

Beurteilung ohne eigene Abklärungen auf deren Angaben abstützte und dabei

insbesondere auch auf den Beizug der Krankenakte verzichtete, erweist sich als

klar mangelhaft. Entsprechend oberflächlich erscheinen denn auch die vom

Beschwerdeführer bei der Kantonspolizei gemachten Aussagen zur psychischen

Gesundheit der Patientin. So stützte er sein Negieren einer

Persönlichkeitsstörung offenbar hauptsächlich auf seine langjährigen

Erfahrungen mit Drogenabhängigen und bezog sie nicht auf eine Untersuchung

der Patientin selber. Auch erklärte er

die Depression allein und ohne vertiefte Abklärung mit der Prognose der somatischen Erkrankungen und damit kurzerhand

als für die Urteilsfähigkeit nicht relevant (a.a.O. Frage 10 und

19). Die Frage, wann der Suizidwunsch bei der Patientin aufgetaucht war,

beantwortete er dabei widersprüchlich (a.a.O. Frage 17).

6.3

Der Umstand, dass bei der Patientin neben

psychischen Problemen auch schwere somatische Leiden bestanden und dass ihr bei

Verzicht auf eine weitere Amputation allenfalls sogar eine tödliche Sepsis

gedroht hätte, kann grundsätzlich das Mass der Sorgfalt, das bei der Abklärung

zweifelhafter Urteilsfähigkeit zu verlangen ist, nicht verringern. Der Beschwerdeführer

ging jedoch offenbar vom Gegenteil aus, wenn er etwa geltend macht, wer die

Patientin gesehen habe, hätte bestimmt kein Fachgutachten von ca. 20 Seiten verlangt (a.a.O. Fragen 23 bis

25).

Ebenso wenig kann der Zeitdruck die diesbezüglichen

Anforderungen an die ärztliche Sorgfaltspflicht mindern. Denn es geht bei der

ärztlichen Suizidbeihilfe nicht primär darum, einem drohenden Tod zwingend

zuvorzukommen, sondern dem Leiden eines Patienten mittels ärztlicher Hilfe ein

Ende zu setzen. Dies setzt aber zwingend die gültige Einwilligung des Patienten

voraus.

6.4

Ob die sachgerechte Untersuchung und Beurteilung

der Patientin vorliegend mit einem eigentlichen vertieften psychiatrischen

Fachgutachten hätte dokumentiert werden müssen, wie dies das Bundesgericht

gestützt auf einen für den Verein H verfassten

Expertenbericht verlangt (BGE 133 I 58 E. 6.3.5.2),

kann damit offenbleiben. Auch

muss hier nicht beurteilt werden, ob der Beschwerdeführer nach Beizug der

vollständigen Krankenakte und sachgerechter eigener Untersuchung und

Beurteilung der Patientin eine eigentliche Zweitmeinung eines anderen

Psychiaters hätte einholen müssen. Im Gegensatz zu dem

in E. 4.3 beschriebenen Fall VB.2009.00559

handelte der Beschwerdeführer immerhin als Facharzt und hatte demnach

grundsätzlich auch die Kompetenz zur Beurteilung, ob der Sterbewunsch der

Patientin Ausdruck ihres psychischen Leidens oder Resultat einer vernunftgemässen Entscheidung war.

Es spielt vorliegend auch keine Rolle, dass die Ärzte der

Krankenstation F bezüglich der Urteilsfähigkeit der Patientin zu einem anderen

Ergebnis gelangt sind als der Beschwerdeführer. Diesem wird letztlich nicht die

Suizidbeihilfe bei einer Urteilsunfähigen vorgeworfen, sondern nur, die

notwendigen Abklärungen betreffend Urteilsfähigkeit unterlassen zu haben. Aus

dem gleichen Grund ist auch der Umstand, dass die Staatsanwaltschaft Zürich das

gegen den Beschwerdeführer angehobene Strafverfahren betreffend vorsätzliche Tötung

am 14. Januar 2013 eingestellt hat, nicht relevant. Dabei war die Staatsanwaltschaft

nämlich nur zur Feststellung gelangt, es habe nicht rechtsgenügend nachgewiesen

werden können, dass die Patientin D bei ihrem Suizid am 16. Februar 2010

nicht urteilsfähig gewesen sei oder dass der Beschwerdeführer ihr ein

wissentlich falsches Zeugnis ausgestellt hätte.

6.5

Unter den gegebenen Umständen wurde dem

Beschwerdeführer daher zu Recht vorgeworfen, bei der Verschreibung des

Sterbemittels NaP an die Patientin D die anerkannten Regeln der Medizinischen

Wissenschaften missachtet zu haben. Dass sich die Vorinstanzen bei dieser

Qualifikation nicht näher mit der Kritik des Beschwerdeführers an den Richtlinien der SAMW und den Empfehlungen der NEK

auseinandergesetzt haben, kann ihnen mangels Relevanz dieser Empfehlungen für

den vorliegenden Fall nicht als Verletzung des rechtlichen Gehörs vorgeworfen

werden.

7.

7.1

Bei Verletzung der Berufspflichten kann die

Aufsichtsbehörde Disziplinarmassnahmen unterschiedlicher Tragweite anordnen,

angefangen von der Verwarnung bis hin zum definitiven Berufsausübungsverbot für

das ganze oder einen Teil des Tätigkeitsspektrums (Art. 43 Abs. 1 lit. a bis e MedBG). Die gewählte Sanktion muss verhältnismässig sein,

das heisst sie muss zur Verwirklichung des angestrebten Ziels geeignet und

notwendig sein, und die Einschränkung des

Betroffenen muss in einem vernünftigen Verhältnis zur Sorgfaltspflichtverletzung

stehen.

7.2

Der Beschwerdeführer macht vorab geltend, der

Kantonsarzt habe ihn wider Treu und Glauben und willkürlich sanktioniert,

nachdem er vorerst nur einen Verweis vorgesehen und erst angesichts seiner

Haltung gegenüber den SAMW-Richtlinien und den NEK-Empfehlungen ein teilweises

Berufsausübungsverbot verhängt habe.

Mit Brief vom 8. Februar 2012 wurde dem

Beschwerdeführer mitgeteilt, dass er nach Einschätzung des Kantonsarztes die

ärztliche Sorgfaltspflicht verletzt habe, dass der Verstoss aber nicht allzu

schwer wiege, weshalb ein Verweis angemessen wäre. Problematisch sei jedoch die

Aussage des Beschwerdeführers, wonach er sich nicht an die Berufsregeln für die

NaP-Rezeptierung gebunden fühle. Der Brief verwies insbesondere auf die

Sorgfaltspflichten, wie sie der Dienst in einem Schreiben an die Ärzteschaft

des Kantons Zürich im Juli 2009 betreffend Einhaltung der Richtlinien der SAMW

und der NEK dargelegt hatte. Dem Beschwerdeführer wurde sodann eine Frist zur

Stellungnahme eröffnet und die Verhängung eines teilweisen Berufsverbotes

angekündigt, falls er die geltenden Sorgfaltspflichten in Zukunft nicht

beachten wolle. In seiner Eingabe vom 15. Mai 2012 bekräftigte der

Beschwerdeführer seine bereits zuvor bekundete Haltung, sich nicht an völkerrechts-

und verfassungswidrige Empfehlungen zur NaP-Rezeptierung gebunden zu fühlen,

versicherte aber, dass er diese Empfehlungen bis zu einem rechtskräftigen Urteil

über die Frage einhalten wolle. Der Kantonsarzt bezeichnete die Haltung des

Beschwerdeführers ausdrücklich als relevant für das ausgesprochene teilweise

Berufsverbot.

Eine Verletzung des Grundsatzes von Treu und Glauben lässt

sich aus diesem Prozessverlauf von vornherein nicht ableiten. Das Schreiben vom

8.

Februar 2012 enthält weder eine verbindliche Zusage über den Inhalt

einer künftigen Verfügung, noch legt der Beschwerdeführer dar, dass er im

Vertrauen darauf irgendwelche relevanten Dispositionen getätigt hätte. Das

Schreiben kündigt vielmehr korrekt an, welche Konsequenzen ein Beharren des

Beschwerdeführers auf seiner Haltung haben könnte. Dies ist insofern nicht zu

beanstanden, als vorerst der Verdacht im Raum stand, der Beschwerdeführer wolle

sein ärztliches Handeln bis zu einem rechtskräftigen Urteil zu dieser Frage

nicht nach den Empfehlungen der SAMW, der NEK und damit auch denjenigen des

Kantonsarztes vom Juli 2009 richten. Damit hätte der Beschwerdeführer bewusst

in Kauf genommen, für den Fall einer späteren rechtskräftigen Abweisung seiner

Feststellungsbegehren zumindest in der Zeit der Ungewissheit, welche bis zu

einem verbindlichen Urteil des EGMR mehrere Jahren dauern kann, weitere

relevante Sorgfaltspflichtverletzungen bei der Rezeptierung von NaP zu begehen.

Nachdem der Beschwerdeführer diesen Verdacht aber mit

seinem Schreiben vom 15. Mai 2012 zerstreuen konnte, durfte ihm diese

Haltung grundsätzlich nicht mehr zum Vorwurf gemacht werden. Indessen erweist

sich die Sanktion trotz dieser fehlerhaften Einschätzung des Kantonsarztes

jedenfalls im Ergebnis aus den nachfolgenden Gründen als verhältnismässig. Die

Rekursinstanz bejahte die Verhältnismässigkeit der ausgesprochenen Sanktion

denn auch, ohne die Haltung des Beschwerdeführers zu den Richtlinien und

Empfehlungen der SAMW und NEK in ihre Beurteilung mit einzubeziehen.

7.3

Das ausgesprochene Verbot der Rezeptierung von NaP

ist grundsätzlich geeignet, künftige Sorgfaltswidrigkeiten des

Beschwerdeführers im Bereich ärztlicher Beihilfe zum Suizid zu verhindern.

7.4

Angesichts der Vorgeschichte des Beschwerdeführers

erweist sich ein teilweises Berufsausübungsverbot auch

als notwendig. Dabei ist insbesondere zu beachten,

dass die bereits früher ausgesprochene Berufsbeschränkung durchaus einschlägig

ist für den vorliegenden Fall. Zum einen geht es auch im vorliegenden Fall um

eine substanzabhängige Patientin, deren Behandlung dem Beschwerdeführer mit

Disp.-Ziff. III der Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 25. Januar 2007 bereits generell untersagt gewesen wäre. Zum anderen

basierte die damalige Sorgfaltswidrigkeit ähnlich wie vorliegend auf der

mangelhaften Abgrenzung des Beschwerdeführers

gegenüber medizinisch nicht angebrachten Wünschen der Patienten (VB.2007.00104

E. 5). Es ist zwar nicht zu verkennen, dass der

Beschwerdeführer bei seinem Vorgehen unter einem gewissen psychischen und

zeitlichen Druck gestanden haben mag und er der Patientin mit seiner

Handlungsweise eine weitere Amputation und damit

weiteres Leiden ersparen wollte. Mit der gewählten Sanktion können aber

gerade ähnliche Drucksituationen für den Beschwerdeführer künftig vermieden werden.

Unter diesen Umständen erweist sich auch eine Beschränkung

des Verbots auf die Suizidbeihilfe an psychisch kranke Patienten, wie sie das

Verwaltungsgericht in seinem Entscheid VB.2009.00559 im Rahmen einer

Ermessensüberprüfung vorgenommen hat (vgl. E. 2 vorstehend), als nicht

angebracht. Zudem verletzte der Beschwerdeführer seine Sorgfaltspflicht gerade

bei der Abklärung der psychischen Erkrankung bzw. der Urteilsfähigkeit einer

Patientin, so dass mit dieser Unterscheidung hier nichts gewonnen wäre.

7.5

Das Verbot der NaP-Rezeptierung trifft den bald

67-jährigen Beschwerdeführer, der jährlich nur rund

fünf solche Rezeptierungen vornahm, nicht schwer. Es steht daher in einem vernünftigen Verhältnis zur festgestellten

Sorgfaltswidrigkeit, selbst wenn diese entsprechend der ersten

Einschätzung des Kantonsarztes noch als nicht allzu schwer zu qualifizieren

wäre. Wie sich das Verbot auf die Sterbehilfeorganisationen

und deren Suizidbeihilfe bei psychisch Kranken auswirkt, ist dabei unerheblich.

Demnach erweist sich das angefochtene Verbot der Rezeptierung

von NaP als rechtens.

8.

Bei diesem Ausgang des Beschwerdeverfahrens wird der

Beschwerdeführer kostenpflichtig (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit

§ 13 Abs. 2 VRG). Eine Parteientschädigung steht ihm demnach nicht zu

(§ 17 Abs. 2 VRG).

Demgemäss erkennt die

Kammer:

1.

Die

Beschwerde wird abgewiesen.

2.

Die

Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 5'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 140.-- Zustellkosten,

Fr. 5'140.-- Total der Kosten.

3.

Die

Gerichtskosten werden dem Beschwerdeführer auferlegt.

4.

werden keine Parteientschädigungen zugesprochen.

5.

Gegen

dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach

Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde

ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,

einzureichen.

6.

Mitteilung an:…