VB.2016.00558

Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2016.00558

2. März 2017Deutsch19 min

(URT.2017.18772)

Source djiktzh.ch

Sachverhalt

über den Sachverhalt; er darf aber nicht zwingenden Rechtsnormen widersprechen

(BGr, 10. Mai 2006, U 378/05, E. 4.3 mit weiteren Hinweisen)

Für die Auslegung eines verwaltungsrechtlichen Vertrags

ist analog zur Auslegung privatrechtlicher Verträge in erster Linie auf den

übereinstimmenden wirklichen Willen der Parteien abzustellen (subjektive

Vertragsauslegung). Ist ein übereinstimmender Parteiwille nicht feststellbar,

ist der Vertrag nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen (objektivierte

Vertragsauslegung). Nach diesem Grundsatz ist einer Willensäusserung derjenige

Sinn zu geben, den ihr der Empfänger aufgrund der Umstände, die ihm im

Zeitpunkt des Empfangs bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, in guten

Treuen beilegen durfte oder musste (BGr, 3. Juni 2016,2C_658/2015, E. 3;

Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 1343). Die subjektive Auslegung hat gegenüber

der objektivierten Auslegung Vorrang (BGE 137 III 145 E. 3.2.1). Nur wenn

eine tatsächliche Willensübereinstimmung unbewiesen bleibt, ist der Vertrag

nach dem Vertrauensgrundsatz auszulegen.

Die objektive Vertragsauslegung ergibt sich nicht allein

aus dem Wortlaut, sondern kann sich auch aus anderen Elementen ergeben wie aus

dem verfolgten Ziel, der Interessenlage der Parteien oder aus den

Gesamtumständen; von einem klaren Vertragswortlaut ist jedoch nur abzuweichen,

wenn sich ernsthafte Anhaltspunkte dafür ergeben, dass dieser nicht dem Willen

der Parteien entspricht (BGE 137 III 44 E. 4.2.4; BGE 136 III 186 E. 3.2.1;

BGE 135 III 295 E. 5.2; BGE 133 III 406 E. 2.2; BGE 131 III 606

E. 4.2).

Bei der Auslegung öffentlich-rechtlicher Verträge gilt

darüber hinaus die Vermutung, dass die Verwaltung im Zweifelsfall nichts

anordnet oder vereinbart, was mit den von ihr zu wahrenden öffentlichen

Interessen und der einschlägigen Gesetzgebung im Widerspruch steht. Allerdings

ist nicht grundsätzlich in jedem Fall der dem öffentlichen Interesse besser

dienenden Auslegung der Vorzug zu geben (BGr, 3. Juni 2016,2C_658/2015,

E. 3.1).

3.2 Die

Beschwerdeführerin führte in ihrem Beschluss vom 17. November 2014 aus, H

sei nicht zu den "Drittpersonen" gemäss Vereinbarung vom 1. März

2012 zu zählen. Die übereinstimmende Willensäusserung der Vertragsparteien habe

sich einzig darauf bezogen, den Stundenansatz für eine Spitex-Organisation zu

bestimmen und nicht darauf, auch einer selbständig erwerbenden Pflegefachperson

denselben Ansatz gewähren zu wollen. Sodann sei in der Vereinbarung nicht

festgelegt worden, wie hoch der direkt mit der Gemeinde verrechenbare Beitrag

sei. In der Beschwerde machte sie zudem geltend, für die von H erbrachten

Leistungen habe die Beschwerdegegnerin selber keinen Leistungsauftrag erhalten

und habe somit auch nicht die Möglichkeit gehabt, eine Drittstelle zu beauftragen.

Die Geltendmachung des höheren Ansatzes für Spitex-Organisationen sei nur

zulässig, wenn diejenige Person, welche die Pflege erbracht habe, als

Angestellte der Spitex-Organisation gehandelt habe. Selbst wenn davon

ausgegangen würde, die Beschwerdegegnerin habe zulässigerweise eine Drittstelle

beauftragt, werde in der Vereinbarung nicht festgehalten, dass von beauftragten

Drittstellen derselbe Betrag geltend gemacht werden könne, welcher auch für

Spitex-Organisationen gelte.

Die Beschwerdegegnerin führte aus, die

Beschwerdeführerin habe die Verhältnisse der Beschwerdegegnerin bei

Vertragsabschluss sehr genau gekannt. Die Beschwerdegegnerin sei verantwortlich

für die Pflegeleistung; da sie aber dafür nicht die entsprechende Struktur

habe, sei mit der Vereinbarung festgesetzt worden, dass auch Drittstellen mit

der Pflege beauftragt werden könnten.

3.3 Die

Vereinbarung vom 1. März 2012 wurde "in Ausführung des Urteils des

Bundesgerichtes vom 7.12.2010" abgeschlossen. Im genannten Verfahren hatte

der Bezirksrat G die Beschwerdeführerin verpflichtet, der Beschwerdegegnerin

die effektiv geleisteten Pflegestunden, jedoch maximal im von der IV verfügten

Umfang, zu einem Stundenansatz von Fr. 37.80 zu vergüten, was vom

Bundesgericht bestätigt wurde. Zudem wies der Bezirksrat die Beschwerdeführerin

an, die Kinderspitex E auch in Zukunft mit der Pflege von J im von der IV

verfügten Umfang zu beauftragen. Die Vereinbarung erfasst nunmehr im selben

Umfang auch die zulasten der Krankenversicherung erbrachten Leistungen.

Nach dem Wortlaut von Ziff. 5.1.3 der

Vereinbarung kann die Kinderspitex E auch Drittstellen mit der Ausführung

ihres Leistungsauftrags beauftragen. Nach allgemeinem Verständnis im

Zürcherischen Gesundheitsrecht kann die ambulante Pflege von Spitex-Institutionen

oder von selbständig tätigen Pflegefachpersonen ausgeführt werden (vgl. etwa

§ 5 Abs. 1 PfG). Die Beschwerdeführerin legt nicht substanziiert dar,

auf welche Grundlage sie sich stützt, wenn sie davon ausgeht, dass der Begriff

"Drittstelle" lediglich andere Spitex-Organisationen einschliesse. Da

nach dem kantonalen Pflegegesetz sowohl Spitex-Institutionen als auch

Pflegefachpersonen zur ambulanten Pflege zugelassen sind, durfte eine

Vertragspartei in guten Treuen davon ausgehen, dass der Begriff "Drittstelle"

ohne weitere Differenzierung grundsätzlich beide Möglichkeiten beinhaltet.

Die auch bei Abschluss der Vereinbarung anwaltlich

vertretene Beschwerdeführerin hat mit der Vereinbarung unzweideutig den

Standpunkt eingenommen, dass eine Drittbeauftragung auch aus ihrer Sicht

möglich sei. Wenn sie nun geltend macht, die Weitergabe des Leistungsauftrags

an eine Drittstelle sei grundsätzlich ausgeschlossen, da das

Sozialversicherungsrecht die Weitergabe eines Leistungsauftrags bzw. den

Austausch von Leistungserbringern ausschliesse, verhält sie sich

widersprüchlich und verstösst gegen den Grundsatz von Treu und Glauben

(Häfelin/Müller/Uhlmann, N. 712 f.). Zudem begründet die

Beschwerdeführerin in keiner Weise, weshalb sie sich zum Abschluss einer

Vereinbarung mit besagtem Wortlaut bereit erklärt hat, wenn sie die Ansicht

vertritt, eine Drittbeauftragung irgendwelcher Art sei von vornherein rechtlich

nicht zulässig.

Der klare Wortlaut der Vereinbarung erlaubt

somit die Durchführung des Pflegeauftrags sowohl durch Mitarbeitende der Kinderspitex E

als auch durch von dieser beauftragten Drittstellen, wobei zu letzteren auch

selbständig tätige Pflegefachpersonen zu zählen sind.

Ziff. 7.6 der Vereinbarung setzt sodann

"den Beitrag" an die Kinderspitex E auf Fr. 32.-; ab 1. Januar

2012 auf Fr. 37.80 pro geleistete Pflegestunde fest und statuiert in

Satz 2, dass die von der Kinderspitex E beauftragten Drittstellen

"den Beitrag" im eigenen Namen direkt der Gemeinde C in Rechnung

stellen können. Nach dem Wortlaut des Vertrags handelt es sich um einen

einzigen vereinbarten Beitrag, welcher sowohl von der Kinderspitex E als

auch von den beauftragten Drittstellen in Rechnung gestellt werden kann. Der

Beitrag wird somit zunächst der Höhe nach festgesetzt und in einem zweiten

Schritt werden die Modalitäten der Rechnungsstellung geregelt. Der zweite Satz

der Bestimmung betrifft nicht mehr die Höhe des Beitrags, sondern nur noch die

Rechnungsstellung durch beauftragte Drittstellen.

Im Übrigen wäre es angesichts des bereits vor

Abschluss der Vereinbarung mehrere Jahre dauernden Rechtsstreits zwischen den

Parteien, bei welchem unter anderem auch die Höhe des Beitrags

höchstrichterlich geklärt werden musste, nicht nachvollziehbar, dass die

rechtskundig vertretenen Parteien ein derart umstrittenes Thema wie die Höhe

des Beitrags für beauftragte Drittstellen offengelassen hätten. Die

Vereinbarung hatte dem Auftrag des Bundesgerichts gemäss unter anderem gerade

den Zweck, die Höhe des Gemeindebeitrags verbindlich festzulegen. Es kann davon

ausgegangen werden, dass üblicherweise eine Vertragspartei unter diesen

Umständen auf einer ausdrücklichen Regelung bestanden hätte, wenn sie einer

Drittstelle einen geringeren Betrag hätte ausrichten wollen.

Die Beschwerdeführerin schliesst sodann aus

dem Umstand, dass H die Vergütung der Pflegeleistungen mit Eingabe vom 8. März

2013 selber geltend gemacht habe, diese sei selber davon ausgegangen, dass ihr

die entsprechenden Pflegeansätze für selbständig tätige Pflegefachpersonen zu

vergüten seien. Gemäss Ziff. 7.6 der Vereinbarung können beauftragte

Drittstellen den ihnen gemäss dieser Bestimmung zustehenden Beitrag direkt bei

der Gemeinde in Rechnung stellen. Das Vorgehen der direkten Rechnungsstellung

entspricht somit dem Wortlaut der Vereinbarung und präjudiziert in keiner Weise

die Höhe des zu leistenden Beitrags. Im Übrigen wurde bereits mit der Eingabe

vom 8. März 2013 der Beitrag für H vom Rechtsvertreter der

Beschwerdegegnerin geltend gemacht, was dafür spricht, dass die

Beschwerdegegnerin und H von einer gemeinsamen Geltendmachung der Beiträge im

Rahmen ihres Auftragsverhältnisses ausgingen.

4.1 Es ist

somit noch zu prüfen, ob der Vereinbarung zwingende Rechtsnormen

entgegenstehen.

Der Beschwerdeführerin kann insofern gefolgt werden, als

Gemeindebeiträge nur geschuldet sind, sofern Leistungen zulasten der

Sozialversicherungen erbracht wurden, was grundsätzlich voraussetzt, dass die

Sozialversicherungen Kostengutsprache leisten. Dabei ist die Frage, welche

Personen und Einrichtungen Leistungen zulasten der Sozialversicherung erbringen

können, eine Frage des Sozialversicherungsrechts und liegt nicht in der

Disposition von Leistungserbringern und Gemeinde. Diese Frage stellt sich

jedoch vorliegend nicht, zumal die Sozialversicherungen sowohl zugunsten der Kinderspitex E

als auch zugunsten von H Kostengutsprache geleistet haben. Die

sozialversicherungsrechtliche Austauschbefugnis bezieht sich sodann auf das

Verhältnis zwischen Versicherer und Versichertem, welches vorliegend nicht zu

beurteilen bzw. ebenfalls dadurch geklärt ist, dass die Sozialversicherungen

für beide Leistungserbringer Kostengutsprache geleistet haben und damit die

Leistungserbringung durch mehrere Stellen gutgeheissen haben.

Hingegen unterliegt die Frage, auf welche Art und in welcher

Höhe die von der Sozialversicherung zugelassenen Leistungserbringer

Gemeindebeiträge erhalten, nicht dem Sozialversicherungsrecht, sondern dem

kantonalen Gesundheitsrecht. Ferner ist für die Höhe der Gemeindebeiträge nicht

massgebend, zu welchen Tarifen die Leistungserbringer mit den

Sozialversicherungen abrechnen. Diesbezüglich verweist Ziff. 7.3 der

Vereinbarung zu Recht auf die gültigen Tarifverträge.

4.2 Gemäss

Art. 25a Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung vom

18. März 1994 (KVG) leistet die obligatorische Krankenversicherung einen

Beitrag an die Pflegeleistungen, welche aufgrund einer ärztlichen Anordnung und

eines ausgewiesenen Pflegebedarfs ambulant, auch in Tages- oder

Nachtstrukturen, oder im Pflegeheim erbracht werden. Der versicherten Person

dürfen von den nicht von Sozialversicherungen gedeckten Pflegekosten höchstens

20 Prozent des höchsten vom Bundesrat festgesetzten Pflegebeitrages überwälzt

werden. Die Kantone regeln die Restfinanzierung (Art. 25a Abs. 5

KVG). Das Bundesrecht lässt den Kantonen einen weiten

Ermessensspielraum bei der Regelung der Restfinanzierung bezüglich

Zuständigkeit, Finanzierungslösungen und Höchstgrenzen (BGE 142 V 94 E. 3.2).

Gemäss § 9 Abs. 1 PfG gehen die Kosten der

Pflegeleistungen im von der Bundesgesetzgebung über die Sozialversicherung

vorgeschriebenen Umfang zulasten der Versicherer. Soweit die restlichen Kosten

nicht den Leistungsbezügerinnen und -bezügern überbunden werden bzw. überbunden

werden können, sind sie bei Leistungen gemäss § 5 Abs. 1 PfG von der

Gemeinde zu tragen. Die Leistungspflicht der Gemeinden setzt nach der

Gesetzgebung voraus, dass der Leistungserbringer oder die Leistungserbringerin

zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen

ist, dass die Leistungbezüger und -bezügerinnen zivilrechtlichen Wohnsitz in

der Gemeinde haben, dass eine ärztliche Anordnung vorliegt und dass es sich bei

den erbrachten Leistungen um Pflegeleistungen im Sinn der

Sozialversicherungsgesetzgebung des Bundes handelt. Diese Voraussetzungen sind

für die von H erbrachten Pflegeleistungen alle erfüllt.

Wählt ein Leistungsbezüger einen nicht von der Gemeinde

betriebenen oder beauftragten ambulanten Leistungserbringer, leistet die

Gemeinde einen pro Tag und Pflegebedarfsstufe pauschalierten Beitrag an die

ungedeckten Kosten der Pflegeleistungen, welche höchstens dem festgelegten

Normdefizit entsprechen (§ 15 Abs. 2 und 3 PfG; vgl. auch ABl 2010, 952).

Gemäss § 5 Abs. 1 PfG sind für von der Gemeinde betriebene oder beauftragte

Stellen hingegen die "Restkosten" zu übernehmen, wobei der Regelung

auch der Höhe dieses Kostenanteils durch Vereinbarung nichts entgegensteht

(vgl. VGr, 3. Dezember 2009, VB.2009.00444, E. 2.1).

Vorliegend wurde die Kinderspitex E mit der Pflege der

Patientin beauftragt und hat diesen Auftrag vereinbarungsgemäss an H

weitergeben. § 17 Abs. 3 PfG, wonach die Gesundheitsdirektion bei den

festzulegenden Normdefiziten danach unterscheidet, ob es sich beim

Leistungserbringer um eine Spitex-Institution oder eine selbständig tätige

Pflegefachperson handelt, bildet damit nicht Grundlage für die Höhe des

Gemeindebeitrags. Dies erscheint insofern auch sinnvoll, als im Rahmen einer

Beauftragung verschiedene Konstellationen vorliegen können, welche mit einer

Vereinbarung individuell berücksichtigt werden können.

Ebenso wenig einschlägig ist der von der Beschwerdeführerin

in der Replik zitierte § 7 Abs. 2 des Spitalplanungs- und

-finanzierungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG). Der Erlass betrifft

ausschliesslich die Finanzierung und Planung der Gesundheitsversorgung in

Spitälern. Der Ausschluss der Austauschbefugnis in der zitierten Bestimmung

betrifft die Spitallisten, welche von Bundesrechts wegen Sache der Kantone

sind, weshalb eine Änderung des Leistungsauftrags nur über eine Änderung der

Spitalliste durch den Kanton möglich ist (vgl. ABl 2011, 331).

Es steht der Vereinbarung, wonach die Beschwerdegegnerin

nicht näher definierte Drittstellen mit der Ausführung des Leistungsauftrags

beauftragen darf und diese denselben Gemeindebeitrag wie die Beschwerdegegnerin

zugute haben, somit keine Bestimmung des kantonalen Rechts entgegen.

4.3 Gemäss

konstanten Angaben der Beschwerdegegnerin und von H war letztere seit der

massgebenden Zeit ab Oktober 2007 durch die Beschwerdegegnerin mit der Pflege

von J beauftragt. Soweit die Beschwerdeführerin geltend macht, H sei direkt von

der Leistungsbezügerin J beauftragt worden, ist festzuhalten, dass die Akten

keine Anhaltspunkte für eine separate Beauftragung der Beschwerdegegnerin und von

H liefern. Dagegen sprechen auch die tatsächlichen Verhältnisse, wäre es doch

bei einer separaten Beauftragung mit grosser Wahrscheinlichkeit zu

Doppelspurigkeiten in der Pflege gekommen. Es gibt denn auch keine Hinweise

darauf, dass die Beschwerdegegnerin zeitweise nicht an der Pflege von J

beteiligt gewesen wäre. Vielmehr ist aus den Abrechnungen ersichtlich, dass sowohl

die Beschwerdegegnerin als auch H in der betreffenden Zeitspanne

Pflegeleistungen für J erbracht haben. Es ist deshalb davon auszugehen, dass H

von der Beschwerdegegnerin beauftragt wurde und die erbrachten Pflegeleistungen

von der Beschwerdegegnerin koordiniert wurden. Auch aus dem Schreiben der

Beschwerdegegnerin an die Beschwerdeführerin vom 1. Juni 2012 geht hervor,

dass H "seit Februar 2007 im Auftrag der Kinderspitex E bei J

einen Teil der spitalexternen Versorgung durchgeführt" habe. Die

Beauftragung einer Drittstelle gemäss Ziff. 5.1.3 der Vereinbarung ist

zudem an keine Formvorschrift gebunden, weshalb auf die übereinstimmende Angabe

der Beschwerdegegnerin und von H, wonach zwischen ihnen ein Auftragsverhältnis

bestehe, abzustellen ist. Hinzu kommt, dass die Vorbringen der

Beschwerdeführerin diesbezüglich unsubstanziiert bleiben. Unter diesen

Umständen ist nicht davon auszugehen, dass H direkt von der Leistungsbezügerin J

beauftragt worden sei. Nur diesfalls wäre für die Gemeindebeiträge eine

Differenzierung nach Leistungserbringer gemäss § 16 f. PfG zu prüfen.

Schliesslich ist nicht zu beanstanden, dass die Vorinstanz

für die Pflegeleistungen zulasten der Krankenversicherung bis zum 31. Dezember

2010 – d. h. für die Zeit von der Wirksamkeit der Vereinbarung – ebenfalls

Gemeindebeiträge von Fr. 37.80 pro Stunde festsetzte. Der Bezirksrat G hatte

mit seinem Entscheid vom 10. Juni 2009 grundsätzlich entschieden, dass es J

freistehe, die Dienste der Kinderspitex E im von der Invalidenversicherung

verfügten Umfang in Anspruch zu nehmen. Dies muss ohne Weiteres auch für die

Leistungen zulasten der Krankenkasse gelten. Es stand auch nach dem zum

damaligen Zeitpunkt geltenden Gesundheitsgesetz vom 4. November 1962 weder

eine gesetzliche Regelung noch eine Vereinbarung dem Umstand entgegen, dass die

Kinderspitex E die Ausführung der Pflegeleistungen nach ihrem Gutdünken

organisierte bzw. eine Drittstelle mit den Pflegeleistungen beauftragte, soweit

die Sozialversicherungen Kostengutsprache leisteten. Sodann gründete der Tarif

von Fr. 37.80 für den Zeitraum bis 31. Dezember 2010 ohnehin nicht

auf der Kostenstruktur des jeweiligen Leistungserbringers, sondern auf der Finanzkraft

der Gemeinde (vgl. BGr, 7. Dezember 2010,2C_128/2010,

E. 6).

4.4 Die

Beschwerde ist daher abzuweisen.

Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten der Beschwerdeführerin

aufzuerlegen und ist ihr keine Parteientschädigung zuzusprechen (§ 65a Abs. 2

in Verbindung mit § 13 Abs. 2 Satz 1 und § 17 Abs. 2

VRG). Der obsiegenden Beschwerdegegnerin ist eine Parteientschädigung

zuzusprechen.

Demgemäss erkennt die

Kammer:

1. Die

Beschwerde wird abgewiesen.

Erwägungen

2.

Die

Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 7'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 180.-- Zustellkosten,

Fr. 7'180.-- Total der Kosten.

3.

Die

Gerichtskosten werden der Beschwerdeführerin auferlegt.

4.

Die

Beschwerdeführerin wird verpflichtet, der Beschwerdegegnerin für das

Beschwerdeverfahren eine Parteientschädigung von insgesamt Fr. 4'000.- (MWST

inbegriffen) zu bezahlen.

5.

Gegen

dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach

Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde

ist innert 30 Tagen, von der Zustellung an gerechnet, beim Bundesgericht, 1000 Lausanne 14,

einzureichen.

6.

Mitteilung an …