Verwaltungsgericht des Kantons Zürich: VB.2020.00309

Verwaltungsgericht

des

Kantons Zürich

4. Abteilung

VB.2020.00309

Urteil

der 4. Kammer

vom 3. November 2020

Mitwirkend: Abteilungspräsidentin Tamara Nüssle (Vorsitz), Verwaltungsrichter Marco Donatsch, Verwaltungsrichter

Reto Häggi Furrer, Gerichtsschreiber

David Henseler.

In Sachen

A, vertreten durch RA B und/oder RA C,

Beschwerdeführerin,

gegen

Staat Zürich, vertreten

durch

die Gesundheitsdirektion Kanton Zürich,

Beschwerdegegner,

betreffend

Kantonsanteil Jahresüberlieger 2011/2012,

hat sich ergeben:

Sachverhalt

I.

A, Betreiberin unter anderem der Klinik D in Zürich,

gelangte mit Schreiben vom 3. Mai sowie 8. November 2016 an die

Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und verlangte die Bezahlung des

Kantonsanteils von insgesamt Fr. 824'656.36 – zunächst noch mit einem

Vergleichsangebot über die Hälfte dieses Betrags – für Patienten aus dem Kanton

Zürich, die im Jahr 2011 in die Klinik D eingetreten, jedoch erst im Jahr 2012

wieder ausgetreten waren (sogenannte "Jahresüberlieger"). Mit

Verfügung vom 25. April 2017 lehnte die Gesundheitsdirektion die Kostenübernahme

ab.

Erwägungen

II.

Einen hiergegen erhobenen Rekurs wies der Regierungsrat

mit Beschluss vom 11. März 2020 ab (Dispositiv-Ziff. I), auferlegte A die

Rekurskosten von insgesamt Fr. 1'954.- (Dispositiv-Ziff. II) und sprach

dieser keine Parteientschädigung zu (Dispositiv-Ziff. III).

III.

A liess am 14. Mai 2020 Beschwerde beim

Verwaltungsgericht erheben und beantragen, unter Entschädigungsfolge sei der

Rekursentscheid aufzuheben und der Kanton Zürich zu verpflichten, ihr den

Betrag von Fr. 824'656.35 zu bezahlen, eventualiter sei der Kanton Zürich

zu verpflichten, A den ab 1. Januar 2012 anfallenden Anteil der Kosten der

stationären Behandlung der Jahresüberlieger 2011/2012 zu bezahlen. In

verfahrensrechtlicher Hinsicht ersuchte sie zudem "im Falle eines

materiellen Eintretens auf Eventualantrag 2" um Beiladung verschiedener

Versicherungen. Der Regierungsrat mit Vernehmlassung vom 11. Juni 2020 und

die Gesundheitsdirektion mit Beschwerdeantwort vom 18. Juni 2020 schlossen

je auf Abweisung des Rechtsmittels. Mit weiteren Stellungnahmen von A vom

9.

Juli 2020 und der Gesundheitsdirektion vom 15. Juli 2020 wurde an

den Anträgen festgehalten.

Die

Kammer erwägt:

1.

1.1

Das

Verwaltungsgericht prüft seine Zuständigkeit von Amtes wegen (§ 70 in

Verbindung mit § 5 Abs. 1 des Verwaltungsrechtspflegegesetzes vom

24.

Mai 1959 [VRG, LS 175.2]). Nach § 1 Satz 1 in

Verbindung mit § 3 VRG werden öffentlich-rechtliche Angelegenheiten von

den Verwaltungsbehörden und vom Verwaltungsgericht entschieden, sofern nicht

besondere gesetzliche Bestimmungen die Zuständigkeit anders ordnen.

Privatrechtliche Angelegenheiten fallen in die Zuständigkeit der Zivilgerichte

(§ 1 Abs. 2 VRG).

1.2

Soweit das

Bundesrecht vorschreibt, dass Rechtsmittel aus dem Gebiet des

Sozialversicherungsrechts durch ein kantonales Versicherungsgericht beurteilt

werden, ist hierfür gemäss § 2 Abs. 1 des Gesetzes über das

Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer, LS 212.81) das

Sozialversicherungsgericht als einzige kantonale Gerichtsinstanz zuständig; das

gilt insbesondere für Beschwerden nach Art. 56 des Bundesgesetzes vom

6.

Oktober 2000 über den allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts

(ATSG, SR 830.1) in Verbindung unter anderem mit dem Bundesgesetz vom

18.

März 1994 über die Krankenversicherung (Krankenversicherungsgesetz

[KVG, SR 832.10]). Insofern besteht im Sinn von § 3 VRG eine

gesetzliche Bestimmung, welche die Zuständigkeit im Bereich des

Sozialversicherungsrechts abweichend von § 1 Satz 1 VRG ordnet.

Streitgegenstand bildet der Kantonsanteil an die Abgeltung

von stationären Leistungen nach Art. 49a KVG. Auf derartige Streitigkeiten

findet das ATSG gemäss Art. 1 Abs. 2 lit. b KVG keine Anwendung;

sodann ergibt sich auch nicht aus einer anderen Bestimmung des

Krankenversicherungsgesetzes, dass darüber das kantonale Versicherungsgericht

als einzige Instanz zu entscheiden habe. Eine kantonalrechtliche Zuständigkeit

des Sozialversicherungsgerichts ergibt sich auch nicht aus § 3 GSVGer bzw.

dem bis Ende März 2020 anwendbaren Art. 26 des (aufgehobenen)

Einführungsgesetzes zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999.

Schliesslich handelt es sich auch nicht um eine

Streitigkeit, die in die Zuständigkeit des Bundesverwaltungsgerichts fällt

(vgl. Art. 90a Abs. 2 in Verbindung mit Art. 53 Abs. 1

KVG).

Dispositiv

1.3 Demnach

fällt die vorliegende Streitigkeit in die sachliche Zuständigkeit der

Verwaltungsbehörden und des Verwaltungsgerichts und ist Letzteres für

Beschwerden gegen erstinstanzliche Rekursentscheide des Regierungsrats sachlich

und funktional zuständig (§§ 41 ff. in Verbindung mit

§§ 19 ff. VRG).

Weil auch die weiteren

Prozessvoraussetzungen erfüllt sind, ist auf die Beschwerde einzutreten.

2.

2.1 Zwischen

den Parteien ist strittig, ob der Beschwerdegegner für Patientinnen und

Patienten, welche im Jahr 2011 bei der Beschwerdeführerin ein-, jedoch erst im

Jahr 2012 wieder austraten, einen Kantonsbeitrag entrichten muss. Hintergrund

bildet eine Anfang 2009 in Kraft getretene Änderung der bundesrechtlichen

Vorschriften zur Spitalfinanzierung, welche der Kanton Zürich per

1. Januar 2012 im kantonalen Recht umgesetzt hat. Im Folgenden sind

zunächst die alte und die neue Regelung der Spitalfinanzierung kurz

darzustellen.

2.2 Bis Ende

2008 war in Art. 49 Abs. 1 Satz 2 (in Verbindung mit

Art. 46) KVG einzig geregelt, dass zwischen Versicherern und

Leistungserbringern Pauschalen vereinbart werden, die für Kantonseinwohnerinnen

und -einwohner bei öffentlichen oder öffentlich subventionierten Spitälern

höchstens 50 Prozent der anrechenbaren Kosten je Patient oder Patientin

oder je Versichertengruppe in der allgemeinen Abteilung decken; wie die übrigen

Kosten zu tragen sind, war im Krankenversicherungsgesetz nicht geregelt. Der

Bundesgesetzgeber ging aufgrund der Verpflichtung der Kantone für die

Sicherstellung der Versorgung jedoch davon aus, dass sie die von ihnen

geschaffene bzw. geförderte stationäre Infrastruktur auch während des Betriebs

finanziell unterstützen und insbesondere deren Defizite decken (BBl 2004, 5551 ff.,

5577). Demgegenüber gingen die Kosten bei von Privaten ohne Subventionen

betriebenen Spitälern vollumfänglich zulasten der Grund- und Zusatzversicherer (vgl.

zum Ganzen auch Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Ulrich

Meyer (Hrsg.), Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht, Band XIV, Soziale

Sicherheit, 3. A., Basel 2016, S. 385 ff., Rz. 1018 ff.).

Leistungen zulasten der Grundversicherung konnten nur Spitäler erbringen,

welche in die jeweilige kantonale Spitalliste aufgenommen worden waren. Der Kanton

Zürich folgte dabei dem Modell der unterteilten Listen, die im Abschnitt A

die öffentlichen und privaten Spitäler aufführten, welche in der allgemeinen

Abteilung zur Tätigkeit zulasten der sozialen Krankenversicherung zugelassen

waren, und im Abschnitt B die öffentlichen und privaten Spitäler, welche

in der Halbprivat- und Privatabteilung zur Tätigkeit zulasten der sozialen

Krankenversicherung zugelassen waren. Letztere hatten nach kantonalem Recht

keinen Anspruch auf Staatsbeiträge (VGr, 23. August 2006, VB.2006.00048

[bestätigt in BGr, 26. Februar 2007, 2P.244/2006]). Die Beschwerdeführerin

war bis Ende 2011 im Abschnitt B der Spitalliste des Kantons Zürich

aufgeführt.

2.3 Mit der

Gesetzesnovelle vom 21. Dezember 2007 (AS 2008, 2049 ff.) wurde

die Finanzierung stationärer Aufenthalte in einem Spital neu geregelt. Zum

einen erfolgte ein Wechsel von der Objektfinanzierung zur leistungsbezogenen

Finanzierung (Fallkostenpauschale nach dem System DRG [Diagnosis Related

Groups]). Zum anderen bestimmt der neu eingefügte Art. 49a KVG, dass diese

Vergütungen bei Listenspitälern (vgl. Art. 39 Abs. 1 KVG) vom

zuständigen Kanton und den Versicherern anteilsmässig übernommen werden

(Abs. 1). Der Kantonsanteil beträgt mindestens 55 Prozent

(Art. 49 Abs. 2ter Satz 2 KVG), durfte aber bei

unterdurchschnittlicher Prämie für die obligatorische Krankenversicherung

während eines Übergangszeitraums zwischen 45 und 55 Prozent festgesetzt

werden (Abs. 5 der Übergangsbestimmungen zur Änderung vom

21. Dezember 2007 [Spitalfinanzierung]; im Folgenden

Übergangsbestimmungen); in diesem Sinn betrug der Kantonsanteil für das Jahr

2012 im Kanton Zürich 51 Prozent (RRB 338/2011 vom 23. März

2011, www.zh.ch/de/politik-staat/gesetze-beschluesse/beschluesse-des-regierungsrates.html).

Eine Unterscheidung zwischen allgemeiner und halbprivater

bzw. privater Abteilung kennt das neue Recht nicht mehr. Mithin haben im Kanton

Zürich Spitäler, die vorher nur im Abschnitt B aufgeführt waren und auch

unter neuem Recht auf der Spitalliste sind, nunmehr Anspruch auf einen

Staatsbeitrag in Form eines Kantonsanteils an der Fallkostenpauschale. Dieser

Anspruch stützt sich nicht mehr, wie unter Geltung des altKVG, auf das

kantonale Recht oder eine Staatsbeitragsvereinbarung, sondern direkt auf

Art. 49a KVG.

2.4 Gemäss

Abs. 1 der Übergangsbestimmungen waren die Kantone verpflichtet, die

Einführung leistungsbezogener Pauschalen und der Finanzierungsregelung nach

Art. 49a KVG bis spätestens am 31. Dezember 2011 abzuschliessen; bis

zur Einführung der neuen Spitalfinanzierung hatten sich Kantone und Versicherer

entsprechend der vor der Gesetzesänderung geltenden Finanzierungsregelung an

den Kosten der Spitalbehandlung zu beteiligen (Abs. 4 Satz 1). Die

Anpassung der Spitallisten musste bis spätestens drei Jahre nach Einführung der

neuen Spitalfinanzierung erfolgen (Abs. 3), wobei die Kantone ab

Einführung der neuen Spitalfinanzierung bis zur Anpassung der Spitalplanung

ihren Kantonsanteil in allen Spitälern, die auf den aktuell gültigen

Spitallisten aufgeführt waren, zu übernehmen hatten (Abs. 4 Satz 2).

Der Kanton Zürich setzte die neue Spitalfinanzierung und die angepassten

Spitallisten gleichzeitig per 1. Januar 2012 in Kraft.

Nach welchem Recht sich die Spitalfinanzierung richtet,

wenn Patientinnen und Patienten bei Geltung des alten Rechts ins Spital

eintraten, dort jedoch erst nach dem Einführungszeitpunkt der neuen

Spitalfinanzierung wieder austraten, regeln die Übergangsbestimmungen zur

Spitalfinanzierung nicht und ergibt sich auch nicht aus anderen Bestimmungen des

Krankenversicherungsgesetzes. Es fragt sich deshalb, ob eine durch das Gericht

zu füllende Gesetzeslücke vorliegt.

3.

3.1 Nach

ständiger bundesgerichtlicher Rechtsprechung besteht eine Lücke im Gesetz, wenn

sich eine Regelung als unvollständig erweist, weil sie jede Antwort auf die

sich stellende Rechtsfrage schuldig bleibt oder eine Antwort gibt, die aber als

sachlich unhaltbar angesehen werden muss. Hat der

Gesetzgeber eine Rechtsfrage nicht übersehen, sondern stillschweigend – im

negativen Sinn – mitentschieden (sogenanntes qualifiziertes Schweigen), bleibt

kein Raum für richterliche Lückenfüllung. Eine echte Gesetzeslücke liegt vor,

wenn der Gesetzgeber etwas zu regeln unterlassen hat, was er hätte regeln

sollen, und dem Gesetz diesbezüglich weder nach seinem Wortlaut noch nach dem

durch Auslegung zu ermittelnden Inhalt eine Vorschrift entnommen werden kann.

Von einer unechten oder rechtspolitischen Lücke ist demgegenüber die Rede, wenn

dem Gesetz zwar eine Antwort, aber keine befriedigende, zu entnehmen ist. Echte

Lücken zu füllen, ist dem Gericht aufgegeben, unechte zu korrigieren, ist ihm

grundsätzlich verwehrt (zum Ganzen BGE 144 II 281 E. 4.5.1, 138 II 1

E. 4.2, jeweils mit zahlreichen Hinweisen). Ist ein lückenhaftes Gesetz zu

ergänzen, gelten als Massstab die dem Gesetz selbst zugrunde liegenden

Zielsetzungen und Werte (BGE 146 V 121 E. 2.5, 129 II 401 E. 2.3).

3.2 Hier

ergeben sich weder aus dem Gesetzestext noch aus den Gesetzesmaterialien Hinweise

darauf, dass der Gesetzgeber im Wissen um die vorliegende Problematik auf eine

Regelung der anwendbaren Finanzierungsregelung verzichtet hätte. Es ist deshalb

von einer echten Lücke auszugehen, die sachgerecht zu ergänzen ist; dabei ist

insbesondere den Zielsetzungen der vorhandenen Übergangsbestimmung Rechnung zu

tragen.

In diesem Zusammenhang ist zunächst Abs. 1 der

Übergangsregelung zu beachten, wonach die Anwendung der neuen

Finanzierungsregelung bis spätestens am 31. Dezember 2011

abgeschlossen sein musste (vgl. auch AB SR 2007 S. 764 Votum Forster-Vannini).

Eine Regelung für Jahresüberlieger, welche dazu führte, dass nach dem

31. Dezember 2011 erbrachte Leistungen noch nach alter

Finanzierungsregelung vergütet werden, widerspräche demnach dem Zweck der

bestehenden Übergangsregelung.

Weiter ist zu beachten, dass eine zeitliche Abgrenzung per

31. Dezember 2011 – das heisst eine Vergütung der bis zu diesem Datum

erbrachten Leistungen nach alter und der nach diesem Datum erbrachten

Leistungen nach neuer Finanzierungsregelung – nicht infrage kommt: Die alte und

die neue Finanzierungsregelung beruhen auf unterschiedlichen Konzepten, die

sich nicht miteinander mischen lassen. Zudem wäre eine solche Pro-rata-temporis-Betrachtung

jedenfalls im System mit Fallpauschalen wesensfremd, da bei derartigen

Pauschaltarifen die Höhe der Entschädigung unabhängig von den im Einzelfall

tatsächlich erbrachten Behandlungsleistungen ist (Michael Waldner/Philipp Egli,

Basler Kommentar, 2020, Art. 49 KVG N. 16; Eugster, S. 385 ff.,

Rz. 971 und 1020 ff.). Es kommt hinzu, dass sich eine solche

Vermischung zweier Tarife nicht mit dem in Art. 44 Abs. 1 KVG

vorgeschriebenen Tarifschutz vereinbaren liesse (vgl. hierzu Eugster, Rz. 1248 ff.).

Zum gleichen Schluss führen schliesslich auch praktische

Überlegungen: Wie bereits die Vorinstanz zutreffend festgestellt hat, ist die

Festlegung eines pauschalierten Entgelts erst beim Austritt möglich, weil erst

in diesem Zeitpunkt die endgültige Diagnose feststeht. Der massgebende Sachverhalt

hat sich damit erst unter neuem Recht erfüllt, was gemäss allgemeinen

intertemporalrechtlichen Grundsätzen zur Anwendung des neuen Rechts führt (vgl.

BGE 144 V 210 E. 4.3.1, 139 V 335 E. 6.2, 121 V 97 E. 1a).

Nach dem Gesagten drängt sich auf, bei Personen, deren

stationäre Spitalbehandlung im Jahr 2011 begann und erst im Jahr 2012 endete,

für die gesamte Behandlungsdauer die neue Spitalfinanzierung zur Anwendung zu

bringen. Dies entspricht im Übrigen auch der Übergangsbestimmung gemäss

Ziff. 3.10 der Regeln und Definitionen zur Fallabrechnung unter SwissDRG,

Version 4/2011, vom 19. April 2011, welche die gestützt auf Art. 49

Abs. 2 KVG von den Tarifpartnern und den Kantonen eingesetzte SwissDRG AG

erarbeitet hat.

3.3 Gesundheitsdirektion

und Vorinstanz verneinen eine Leistungspflicht des Beschwerdegegners auch

deshalb, weil die im Februar 2012 mit der Beschwerdeführerin abgeschlossene

Leistungsvereinbarung für das Jahr 2012 gemäss deren Ziff. 1 ausdrücklich

nur für Fälle ab dem 1. Januar 2012 gelte. Diese Vereinbarung ist hier

indes irrelevant: Die kantonalen Spitalplanungen mussten gemäss Abs. 3 der

Übergangsbestimmung erst drei Jahre nach Einführung der Fallpauschalen bzw. der

neuen Finanzierungsregelung den (geänderten) Anforderungen von Art. 39 KVG

entsprechen. Für die Zeit zwischen Anpassung der Finanzierungsregelung und

Anpassung der Spitalliste bestimmt Abs. 4 Satz 2 der

Übergangsbestimmung, dass die Kantone den Kantonsanteil in allen Spitälern zu

übernehmen haben, die auf den aktuell gültigen Spitallisten aufgeführt sind.

Die Beschwerdeführerin war zuvor im Abschnitt B der kantonalen Spitalliste

aufgeführt und somit berechtigt, zulasten der obligatorischen

Krankenpflegeversicherung abzurechnen. Damit hätte sie auch bei Weitergeltung

der alten Spitalliste ab dem 1. Januar 2012 Anspruch auf den Kantonsanteil

gehabt (vgl. hierzu auch Carsten Witzmann, Basler Kommentar, 2020, ÜBest

21.12.2007 N. 15 ff.). Mithin vermag eine übergangsrechtliche

Regelung, wonach die neue Liste nur auf Patienten mit Eintritt ab dem

1. Januar 2012 Anwendung findet, an der zwingenden Anwendung der neuen

Finanzierungsregelung ab dem 1. Januar 2012 nichts zu ändern.

Auch dem Argument des Beschwerdegegners, die fragliche

(vertragliche) Regelung sei auch eine kantonale Übergangsbestimmung

hinsichtlich der Finanzierungsregelung, wofür das Krankenversicherungsgesetz

Raum lasse, lässt sich nicht folgen. Abgesehen davon, dass eine kantonale

Übergangsbestimmung in Form eines Rechtssatzes zu erlassen wäre, verstiesse

diese hier auch gegen Bundesrecht. Es trifft zwar zu, dass die bundesrechtlich

eingeräumte Übergangsfrist den Kantonen einen Spielraum belässt und es deshalb

wohl zulässig gewesen wäre, innerhalb der Übergangsfrist eine

kantonalrechtliche Übergangsordnung zu erlassen. Hier erfolgte die Umsetzung

aber am letzten Tag der Übergangsfrist, wodurch von Anfang an kein kantonaler

Spielraum mehr verblieb: Bundesrechtlich musste die neue Finanzierungsordnung

am 1. Januar 2012 eingeführt sein und konnte der Beschwerdegegner die alte

Finanzierungsordnung nicht mittels Übergangsordnung über dieses Datum hinaus

weitergelten lassen.

4.

Nach dem Gesagten sind die für im Jahr 2011 eingetretene

und erst im Jahr 2012 ausgetretene Patienten erbrachten stationären

Behandlungsleistungen nach dem neuen Finanzierungsmodell zu entschädigen.

Dementsprechend ist der Beschwerdegegner im Umfang des kantonalen Kostenanteils

leistungspflichtig. Das führt zur Gutheissung der Beschwerde im grundsätzlichen

Streitpunkt.

Die Gesundheitsdirektion hat die von der

Beschwerdeführerin geltend gemachten Behandlungskosten, an welchen der

Beschwerdegegner sich nach dem Gesagten zu beteiligen hat, noch nicht näher

geprüft. Es ist nicht Sache des Verwaltungsgerichts, dies anstelle der

erstinstanzlich verfügenden Behörde zu tun. Es rechtfertigt sich deshalb, die

Angelegenheit an die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen, damit diese den vom

Kanton zu tragenden Kostenanteil bestimme.

5.

Nach dem Gesagten sind Dispositiv-Ziff. I und III des

Rekursentscheids sowie die Verfügung der Gesundheitsdirektion vom 25. April

2017 aufzuheben und ist die Angelegenheit zur Festsetzung des vom Kanton zu

tragenden Kostenanteils an die Gesundheitsdirektion zurückzuweisen.

In Abänderung von Dispositiv-Ziff. II des

Rekursentscheids sind die Rekurskosten dem Beschwerdegegner aufzuerlegen

(§ 13 Abs. 2 Satz 1 VRG).

6.

Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten dem

Beschwerdegegner aufzuerlegen (§ 65a Abs. 2 in Verbindung mit

§ 13 Abs. 2 Satz 1 VRG). Der Beschwerdegegner ist zudem zu

verpflichten, der Beschwerdeführerin für das Rekurs- und das

Beschwerdeverfahren insgesamt eine Parteientschädigung von Fr. 15'000.- zu

bezahlen (§ 17 Abs. 2 VRG).

Demgemäss erkennt die

Kammer:

1. Die

Beschwerde wird teilweise gutgeheissen. Dispositiv-Ziff. I und III des

Beschlusses des Regierungsrats vom 11. März 2020 sowie die Verfügung der

Gesundheitsdirektion vom 25. April 2017 werden aufgehoben, und die

Angelegenheit wird zur Festsetzung des Kantonsanteils an die

Gesundheitsdirektion zurückgewiesen.

In

Abänderung von Dispositiv-Ziff. II des Beschlusses des Regierungsrats vom

11. März 2020 werden die Rekurskosten dem Beschwerdegegner auferlegt.

2. Die

Gerichtsgebühr wird festgesetzt auf

Fr. 20'000.--; die übrigen Kosten betragen:

Fr. 145.-- Zustellkosten,

Fr. 20'145.-- Total der Kosten.

3. Die

Gerichtskosten werden dem Beschwerdegegner auferlegt.

4. Der

Beschwerdegegner wird verpflichtet, der Beschwerdeführerin für das Rekurs- und

das Beschwerdeverfahren insgesamt eine Parteientschädigung von

Fr. 15'000.- zu bezahlen.

5. Gegen

dieses Urteil kann Beschwerde in öffentlich-rechtlichen Angelegenheiten nach

Art. 82 ff. des Bundesgerichtsgesetzes erhoben werden. Die Beschwerde

ist binnen 30 Tagen ab Zustellung einzureichen beim Bundesgericht, Schweizerhofquai 6,

6004 Luzern, einzureichen.

6. Mitteilung an …