Krankenversicherung. Tarifvertrag zwischen der Stiftung Diaconis und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG betreffend Vergütung der akutstationären Behandlung von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG, gültig ab 1. Januar 2021. Genehmigung

1. Sachverhalt

Der Tarifvertrag gemäss Ziffer 1 des Dispositivs wurde aufgrund von Artikel 46 Absatz 4 KVG1 der Gesundheits-, Sozial- und lntegrationsdirektion (GSI) des Kantons Bern zur Genehmigung durch den Regierungsrat eingereicht. Mit Gültigkeit ab dem 1. Januar 2021 wurde für die Leistungen der spezialisierten Palliative Care in der Stiftung Diaconis eine SwissDRG-Baserate von CHF 9525.- vereinbart.

Die GSI hat den Tarifvertrag mit den relevanten Kostendaten gemäss Artikel 14 POG2 der Preisüberwachung (PUE) zur Stellungnahme zugeschickt. Die Tarifparteien hatten danach die Gelegenheit, zu den Empfehlungen der PUE vom 6. August 2021 Stellung zu nehmen. Die PUE hat ein Benchmarking durchgeführt und festgestellt, dass die zur Tarifgenehmigung vorgelegte Baserate von CHF 9525.- über dem von ihr berechneten Benchmarkwert liegt und damit der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht standhält. Entsprechend empfiehlt sie ab dem Jahr 2021 maximal eine SwissDRG-Baserate von CHF 9'388.- zu genehmigen.

Auf die Ausführungen der Parteien wird, soweit erforderlich, im Rahmen der unter Ziffer 2 folgenden Begründung eingegangen.

2. Begründung

2.1 Zuständigkeit

Die zwischen Versicherern und Leistungserbringern abgeschlossenen Tarifverträge bedürfen der Genehmigung durch die zuständige Kantonsregierung oder, wenn sie in der ganzen Schweiz gelten sollen, durch den Bundesrat.3

'Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) Preisüberwachungsgesetz vom 20. Dezember 1985 (PüG, SR 942.20) 'Artikel 46 Absatz 4 KVG

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 27.02.20231 Version: 2 I Dok.-Nr.: 269181 I Geschäftsnummer: 2021.GSI.1633 1/4

Der vorliegende Vertrag gilt für akutsomatische Behandlungen, die in der Stiftung Diaconis durchgeführt werden. Der Regierungsrat des Kantons Bern ist daher für die Genehmigung des eingereichten Vertrags zuständig und tritt auf das Genehmigungsgesuch ein.

2.2 Rechtliche Grundlagen

Diese Tarifgenehmigung stützt sich auf die relevanten Artikel des KVG4 und folgt der aktuellen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts.

2.3 Wirtschaftlichkeitsprüfung

Im Genehmigungsverfahren hat die zuständige Behörde zu prüfen, ob der von den Tarifparteien bestimmte Tarif mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht.5 Unter Respektierung der Verhandlungsautonomie soll die Genehmigungsbehörde dabei nicht ihr Ermessen an die Stelle eines sachgerecht ausgeübten Ermessens der Vertragspartner stellen. Solange die vereinbarten Tarife unter pflichtgemässem Ermessen und pflichtgemässer Sachverhaltsermittlung und —würdigung mit den Geboten der Gesetzmässigkeit, Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang stehen, sind sie zu genehnnigen.8 Hingegen lässt alleine die Tatsache, dass sich die Tarifparteien auf einen Tarif geeinigt haben, diesen noch nicht als wirtschaftlich erscheinen.7

In ihrem Schreiben vom 6. August 2021 empfiehlt die PUE der GSI, für die Behandlung stationärer Patienten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der allgemeinen Abteilung der Stiftung Diaconis ab dem Jahr 2021 maximal eine SwissDRG-Baserate 100% von CHF 9'388.- zu genehmigen oder festzusetzen. Da die notwendigen Daten der Jahre 2019 und 2020 noch nicht vorlägen, basiere der Benchmarkwert für das Tarifjahr 2021 auf dem Benchmark- Wert für das Tarifjahr 2020 zuzüglich einer Teuerung von 0.42%. Für das Tarifjahr 2020 und somit auch für das Tarifjahr 2021 stützt sich die PUE auf das 20. Perzentil ihres erstmals aufgrund der Kosten- und Leistungsdaten der Spitäler — basierend auf ITAR_K8 bzw. einem analogen Mode119 — erstellten nationalen Benchmarkings. Die GSI hat die Empfehlung der PUE den Tarifparteien zur Stellungnahme zugeschickt.

Der Verband der Privatspitäler des Kantons Berns (VPSB) führt im Namen der Stiftung Diaconis bezüglich der Stellungnahme der PUE im Wesentlichen aus, dass die Kalkulationsmethode des PUE gegen Bundesrecht, die geltende Rechtsprechung des Bundesveraltungsgerichtes, gegen die Bestimmungen von SwissDRG und gegen die Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung der Schweizerischen Konferenz der Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK)19 verstosse. Er verweist dabei insbesondere auf die Gewichtung lediglich nach Anzahl Spitäler, auf das 20. Perzentil als nicht nachvollziehbares Effizienzkriterium und die fehlende Berücksichtigung offener und verdeckter Betriebssubventionen.

Die Einkaufsgemeinschaft HSK AG weist mit E-Mail vom 26. August 2021 darauf hin, dass im Sinne des geltenden Verhandlungsprimates unter Einhaltung der Vorgaben aus Gesetz und Rechtsprechung und auf der Grundlage der ermittelten benchmarkingrelevanten Betriebs- und

4 Artikel 46 KVG, Artikel 49 KVG, Artikel 49a KVG 5 Artikel 46 Absatz 4 KVG 6 BVGE C-2283/2013 und C-3617/2013 vom 11. September 2014, E. 24.3.3 7 BVGE C-8011/2009 vom 28. Juli 2011, E. 5

Integriertes Tarifmodell auf Kostenträgerrechnungsbasis, V9.0 KOREK (Kosten Reporting des Kantons Zürich) IO Empfehlungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, verabschiedet durch den Vorstand der GDK am 27. Juni 2019, abrufbar unter https://www.gdk-cds.ch/de/gesundheitsversorgung/spitaeler/finanzierung/wirtschaftlichkeitspruefung

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 27.02.2023 I Version: 6 I Dok.-Nr.: 1882172 I Geschäftsnummer: 2021.GSI.1633 2/4

Leistungsdaten mit der Stiftung Diaconis eine tarifpartnerschaftliche Einigung erzielt werden konnte. Mit Hinweis auf ihr eigenes Benchnnarking und das zweistufige HSK-Preisfindungsmodell beantragt die HSK die Genehmigung des eingereichten Tarifvertrags.

Im Gegensatz zu den Jahren bis 2019, basiert die PUE ihr Benchmarking für das Tarifjahr 2020 respektive 2021 zwar auf den Kosten- und Leistungsdaten gemäss ITAR_K der Spitäler, jedoch weicht ihre Wirtschaftlichkeitsprüfung bei der Berechnung der anrechenbaren Kosten (u.a. beim Abzug für Mehrkosten von Zusatzversicherten) als auch beim Effizienzmassstab nach wie vor von den Empfehlungen der GDK ab. Der Regierungsrat kann die Verwendung des 20. Perzentils als Effizienzkriteriunn und die fehlende Gewichtung nach Anzahl Fällen nicht nachvollziehen und kann daher den Empfehlungen der PUE nicht folgen. Der Regierungsrat des Kantons Bern prüft den eingereichten Tarif gemäss den Empfehlungen der GDK, welche nach der Rechtsprechung mangels bundesrechtlichen Vorgaben einen hohen Stellenwert einnehmen.

Im Gegensatz zur PUE liegen dem Regierungsrat schweizweite Kostendaten vor, welche für die Prüfung des Tarifs ab dem Jahr 2021 verwendet werden können. Die Kostendaten wurden nach den Empfehlungen der GDK bereinigt und von den Standortkantonen plausibilisiert. Diese Datengrundlage erlaubt es dem Regierungsrat, eine Wirtschaftlichkeitsprüfung ab dem Jahr 2021 durchzuführen, die den Empfehlungen der GDK zur Wirtschaftlichkeitsprüfung entspricht und somit die Anforderungen des Bundesverwaltungsgerichts erfüllt. Der Regierungsrat hat den eingereichten Tarif entsprechend geprüft und für wirtschaftlich und rechtmässig befunden.

2.4 Ergebnis

Der Regierungsrat kommt zum Schluss, dass der vorliegende Tarifvertrag mit dem Gesetz und dem Gebot der Wirtschaftlichkeit und Billigkeit in Einklang steht und daher gemäss Artikel 46 Absatz 4 KVG genehmigt werden kann.

2.5 Verfahrenskosten

Die Genehmigung und Festsetzung von Tarifen durch den Regierungsrat ist gebührenpflichtig.11 Da es sich bei der vorliegenden Tarifgenehmigung um ein durchschnittliches Tarifgenehmigungsverfahren handelt, sind die Verfahrenskosten in Anwendung der Artikel 6 und 9 GebD GR/RR auf CHF 1000.- festzulegen.

Die Parteien haben in Artikel 12 Absatz 3 vereinbart, dass die Verfahrenskosten hälftig auf die Tarifparteien aufzuteilen sind.

Die Verfahrenskosten werden mit Rechtskraft der Verfügung fällig.12 Die Zahlungseinladungen erfolgen mit separater Post.

3. Dispositiv

Der Regierungsrat verf üg t:

" Dekret vom 15. Januar 1996 über die Gebühren des Grossen Rates und des Regierungsrates (GebD GR/RR; BSG 154.11), Anhang II; Ziffer 2.9 'Artikel 103 Absatz 4 des Gesetzes vom 23. Mai 1989 über die Verwaltungsrechtspflege (VRPG; BSG 155.21)

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 27.02.20231 Version: 6 I Dok.-Nr.: 18821721 Geschäftsnummer: 2021.GSI.1633 3/4

1. Der Tarifvertrag vom 2. Juli 2021 betreffend Vergütung der akutstationären Behandlung von spitalbedürftigen Patienten gemäss KVG zwischen der Stiftung Diaconis und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG, gültig ab dem 1. Januar 2021, wird genehmigt.

2. Die Verfahrenskosten, festgelegt auf CHF 1000.-, werden den Parteien je hälftig auferlegt.

3. Ziffer 1 des Dispositivs wird im Amtsblatt des Kantons Bern veröffentlicht.

4. Diese Verfügung wird der Stiftung Diaconis und der Einkaufsgemeinschaft HSK AG eröffnet und der Preisüberwachung mitgeteilt.

Im Namen des Regierungsrates

Philippe Müller Christoph Auer Regierungspräsident Staatsschreiber

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diese Verfügung kann innert 30 Tagen seit Eröffnung Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht erhoben werden. Sie ist doppelt einzureichen beim Bundesverwaltungsgericht, Abteilung Ill, Postfach, 9023 St. Gallen, und hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift des Beschwerdeführers oder seines Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung der angefochtenen Verfügung und die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit der Beschwerdeführer sie in Händen hält (Artikel 53 KVG).

Verteiler — Gesundheits-, Sozial- und Integrationsdirektion

Nicht klassifiziert I Letzte Bearbeitung: 27.02.2023 I Version: 6 I Dok.-Nr.: 1882172 I Geschäftsnummer: 2021.GSI.1633 4/4