Assurance-maladie. Réduction des primes à l’assurance-maladie. Classification d’un étudiant en doctorat âgé de plus de 25 ans. Notions de première formation et de formation initiale.

en droit

1. Interjeté dans les formes et délai légaux, le recours est recevable.

2. a) Selon l'article 65 al. 1 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. Les cantons veillent, lors de l'examen des conditions d'octroi, à ce que les circonstances économiques et familiales les plus récentes soient prises en considération, notamment à la demande de l'assuré (al. 3).

La jurisprudence considère que les cantons jouissent d'une grande liberté dans l'aménagement des réductions de primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par « condition économique modeste ». En effet, les conditions auxquelles sont soumises les réductions de primes ne sont pas réglées par le droit fédéral, du moment que le législateur a renoncé à préciser la notion d’« assurés de condition économique modeste ». Aussi, le Tribunal fédéral des assurances a-t-il jugé que les règles édictées par les cantons en matière de réduction des primes dans l'assurance-maladie constituent du droit cantonal autonome (ATF 131 V 202 cons. 3.2 et les références).

b) Dans le canton de Neuchâtel, ont droit à des subsides pour les primes de l'assurance obligatoire des soins les personnes dont le revenu déterminant correspond à des normes de classification fixées chaque année par le Conseil d'Etat (art. 10 al. 1 de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie du 04.10.1995, ci-après : LILAMal, RSN 821.10). La loi sur l’harmonisation et la coordination des prestations sociales (ci-après : LHaCoPS, RSN 831.4), du 23 février 2005, s’applique notamment à la procédure, à l’instruction, à l’échange d’informations et à l’établissement du revenu déterminant et de la classification (art. 9a LILAMal). Le revenu déterminant se base sur le revenu déterminant unifié (ci-après : RDU) établi conformément à la LHaCoPS, auquel on ajoute les prestations sociales au sens de cette même loi, les prestations selon la loi fédérale sur les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI et une part de la fortune effective (art. 11 al. 1 LILAMal). Il est calculé sur la base des critères fiscaux selon les modalités arrêtées par le Conseil d'Etat (al. 2). Celui-ci peut prévoir une dérogation aux critères fiscaux lorsque leur application conduirait à une classification manifestement inéquitable (al. 3). Le calcul du RDU se fonde sur les éléments de revenus, de charges et de fortune de l’unité économique de référence (art. 5 al. 1 LHaCoPS). Ces éléments correspondent pour l’essentiel aux rubriques de la déclaration d’impôts (al. 2) et résultent de la dernière décision de taxation (art. 28 al. 1 du règlement d’exécution de la LHaCoPS [RELHaCoPS], RSN 831.40), mais peuvent être actualisés pour tenir compte des modifications intervenues (art. 28 al. 2 RELHaCoPS). Les assurés sont classifiés d'office (art. 16 LILAMal). La classification est en principe annuelle (art. 17 LILAMal) et se base sur la taxation fiscale de l'année courante (art. 31 du règlement d'application de la loi d'introduction de la loi fédérale sur l'assurance-maladie, du 18.12.2013, ci-après : RALILAMal, RSN 821.101). Les assurés sont ainsi classifiés dans le courant de l'année 2019, sur la base des données disponibles résultant de leur taxation fiscale 2018 (art. 1 de l'arrêté fixant les normes de classification et le montant des subsides en matière d'assurance-maladie obligatoire des soins pour l'année 2019, du 22.02.2019, ci-après : arrêté 2019, RSN 821.102). Pour l’année 2020, ils sont classifiés dans le courant de l’année 2020 sur la base des données disponibles résultant de leur taxation fiscale 2019 (art. 1 de l'arrêté fixant les normes de classification et le montant des subsides en matière d'assurance-maladie obligatoire des soins pour l'année 2020, du 13.11.2019, ci-après : arrêté 2020).

La classification peut, en outre, être revue d’office ou sur demande, lorsque les circonstances l’exigent, en particulier en cas de modification notable de la situation familiale ou financière de l’assuré (art. 18 LILAMal). En cas de révision de la classification, le revenu déterminant se fonde sur les données financières les plus actuelles (al. 2). La modification de la classification résultant d’une révision d’office ou sur demande prend effet, en règle générale, à la date d’ouverture de la procédure de révision (al. 3).

c/aa) La législation cantonale distingue différentes catégories d’assurés en fonction de leur situation personnelle. Selon l’article 20 al. 1 LILAMal, les assurés faisant partie de la même unité économique de référence (ci-après: UER) au sens de la LHaCoPS, font l’objet d’une classification globale (cf. également art. 35 al. 1 RALILAMal). Les jeunes adultes en formation initiale ainsi que les adultes en formation initiale sont classifiés personnellement (art. 35 al. 2 RALILAMal). L'assuré majeur célibataire âgé de moins de 25 ans ainsi que l'assuré majeur dont le revenu effectif n'atteint pas la limite fixée par le Conseil d'Etat et qui ne reçoit pas de secours de l'aide sociale, sont présumés disposer d'un revenu déterminant dépassant les normes de classification (art. 23 al. 1 LILAMal, cf. également art. 15 des arrêtés 2019 et 2020). Ils sont classifiés dans le groupe des assurés non bénéficiaires à moins qu'ils ne prouvent que leur situation ou celle de leur famille justifie néanmoins l'octroi de subsides (art. 23 al. 2 LILAMal, 36 al. 1 RALILAMal). Sur demande auprès du GSR, l'office peut réviser la classification selon les règles de la classification intermédiaire. La nouvelle classification est, en principe, valable jusqu’au terme de l’année courante (art. 36 al. 2 RALILAMal). Les adultes en formation initiale, âgés de plus de 25 ans, ont droit, sur demande, à un subside fixé par le Conseil d'Etat (art. 25a al. 1 LILAMal). Le droit au subside est établi en fonction du revenu déterminant de l’UER dont fait partie la personne en formation (art. 25a al. 2 LILAMal). Aux termes de l’article 40 RALILAMal, l’assuré majeur, au bénéfice d’une formation appropriée, qui reprend ou poursuit ses études ou une nouvelle formation, n’a pas droit au subside (art. 40 al. 1 RALILAMal). Les cas de rigueur sont réservés. Cas échéant, le subside correspond à celui arrêté par le Conseil d'Etat (art. 40 al. 2 RALILAMal). Les cas de rigueur fondé sur cette dernière disposition doivent être admis restrictivement. Dans une telle éventualité, on part en effet du principe que l'assuré est à même de subvenir à son entretien par la réalisation de revenus accessoires ou occasionnels, par ses économies, ou grâce à l'aide matérielle ou financière de sa famille (RJN 1998, p. 301 ss).

c/bb) L'unité économique de référence désigne l'ensemble des personnes dont les éléments de revenus, de charges et de fortune sont pris en compte pour le calcul du revenu déterminant unifié (art. 2 LHaCoPS). L'unité économique de référence comprend notamment le-la titulaire du droit et les parents, lorsque le-la titulaire du droit est mineur-e ou en première formation (art. 3 al. 1 let. a et let. e LHaCoPS). Le Conseil d'Etat détermine les autres personnes composant l'unité économique de référence (art. 3 al. 2 LHaCoPS). Fort de cette délégation législative, le Conseil d’Etat a précisé ce qui suit. Aux termes de l’article 18 al. 1 RELHaCoPS, l’UER est composée notamment de la personne titulaire du droit (ch. 1) et de leurs enfants majeurs en formation (ch. 5). Lorsque l’enfant mineur ou majeur en formation ne partage le domicile d’aucun de ses parents et que la vie commune avec le ou les parent-s est explicitement exclue, il ne fait pas partie de leur UER (art. 19 RELHaCoPS). Selon l’article 21 RELHaCoPS, si l'enfant mineur ou majeur en formation est le titulaire du droit, son UER est composée (let. a) de lui-même et (let. b) des personnes qui composent l'UER de ses parents. Lorsque l'enfant mineur ou majeur en formation ne partage le domicile d'aucun de ses parents et que la vie commune avec le ou les parent-s est explicitement exclue, son UER n’est composée que de lui-même (art. 21 al. 3 RELHaCoPS). Est considéré comme étant en formation l'enfant majeur qui, cumulativement suit une première formation (art. 24 al. 1 let. a RELHaCoPS), n'est ni marié, ni lié par un partenariat enregistré, ni séparé, ni divorcé, ni veuf, ni n'a de partenaire au sens de l'article 18 al. 1 ch. 4 (let. b) et n'a pas d'enfant (let. c). Est également considéré comme étant en formation l’enfant majeur qui suit une première formation et qui est séparé, divorcé, veuf, dont le partenariat a été dissous ou qui n’a plus de partenaire au sens de l’article 18 al. 1 ch. 4, lorsqu’il partage à nouveau le domicile de ses parents (art. 24 al. 2 RELHaCoPS).

d) Selon l’article 7 al. 1 et 4 LHaCoPS, les données nécessaires à l’application de la loi sont gérées dans une base centralisée de données sociales (ci-après : BACEDOS); les données nécessaires des membres de l’UER autres que le conjoint, le partenaire enregistré fédéral ou cantonal et les enfants sont récoltées moyennant leur consentement préalable. La BACEDOS répertorie notamment les données nécessaires contenues dans les registres d’impôt, ainsi que celles figurant dans la base de données des personnes (art. 7 al. 5 LHaCoPS). Les guichets sociaux régionaux et les services compétents pour l’octroi de prestations échangent, par l’intermédiaire de la BACEDOS, les données mentionnées à l’article 7 qui leur sont nécessaires. Ils enregistrent ces données dans la BACEDOS et y accèdent par une communication en ligne. Ces services ont de plus accès directement aux données au sens de l’article 7 al. 5 LHaCoPS, si cet accès est nécessaire à l’accomplissement des tâches qui leur incombent (article 8 al. 1 et 2 LHaCoPS). L’article 8 al. 4 LHaCoPS prévoit par ailleurs un devoir d’information de la personne dont les données sont traitées dans le cadre de la BACEDOS.

Les guichets sociaux régionaux constituent dans chaque région le point d’accès au dispositif social. Ils réunissent notamment le service social, l’agence régionale AVS et le guichet ACCORD. Le guichet ACCORD est le point d’accès aux prestations sociales versées sous condition de ressources au sens de la LHaCoPS, dont fait partie l’aide sociale matérielle selon la LASoc (art. 5 et 16 RELHaCoPS). Selon l’article 17 al. 1 RELHaCoPS, la personne qui sollicite de telles prestations s’adresse au guichet ACCORD de la région dans laquelle elle a son domicile (let. a), fournit toutes les informations requises sur sa situation personnelle et matérielle et sur celle des personnes faisant partie de son UER (let. b), complète les rubriques du formulaire pré-rempli que lui remet le guichet ACCORD, met à jour ou corrige les données qui y figurent déjà, date et signe le formulaire (let. c). La personne qui sollicite des prestations s’engage à communiquer sans tarder à l’autorité compétente tout changement dans sa situation personnelle ou matérielle au même titre que celle de tous les membres de son UER. Sont notamment soumis au même engagement les parents de la personne majeure en formation (art. 17 al. 2 et 3 RELHaCoPS). La demande de prestations est clôturée si la personne ne retourne pas le formulaire complété, daté et signé dans le délai imparti. Il en va de même si la personne ne remet pas les pièces justificatives dans le délai imparti (art. 17 al. 1bis RELHaCoPS).

3. a) Le canton jouit d'une grande liberté dans l'aménagement des réductions de primes et peut définir de manière autonome ce qu'il faut entendre par « condition économique modeste » mentionné à l’article 65 al. 1 LAMal (cons. 2a ci-dessus). Si la législation cantonale se réfère parfois à certains principes découlant du droit civil lorsqu’il s’agit de classifier des assurés en formation, en particulier l’obligation d’entretien entre parents (art. 277 al. 2, 328 CC), le législateur cantonal reste libre de déterminer le cercle des bénéficiaires des réductions des primes dans l'assurance-maladie sans être lié à ces normes de droit fédéral. Par ailleurs, contrairement à ce que le recourant semble croire, les prestations sociales et les obligations d’entretien des parents ne sont pas complémentaires, en ce sens que l’absence de soutien fondé sur l'obligation d'entretien des parents ne garantit pas l’octroi d’une prestation sociale.

Le grief tiré de la violation de la force dérogatoire de droit fédéral est par conséquent mal fondé. Pour les mêmes raisons, le renvoi aux règles édictées en la matière par le canton du Jura n’est pas pertinent.

b/aa) En l’occurrence, l’OCAM a classé la demande de subsides à l’assurance-maladie du recourant sans examiner matériellement le droit à cette prestation, faute à celui-ci d’avoir déposé la taxation fiscale de ses parents. Pour déterminer si la situation financière de ces derniers était nécessaire pour statuer en toute connaissance de cause sur la demande de l’assuré, il convient d’établir dans quelle catégorie celui-ci doit être classé. Cela suppose un examen de sa situation personnelle.

b/bb) Au moment de la décision sur opposition de l’OCAM du 9 avril 2020, le recourant était célibataire, âgé de 30 ans et habitait seul un appartement. Titulaire d’un master […] depuis décembre 2013, il a entrepris dès février 2014 un doctorat, qu’il a mené en parallèle à l’exercice d’une activité lucrative jusqu’au mois de juillet 2019. Il n’est pas contesté qu’il était indépendant financièrement durant cette période. A teneur du dossier, il n’avait pas achevé cette formation au moment de la décision du 9 avril 2020. Depuis le mois d’août 2019, il vivait, selon ses dires, sur ses économies. Dès avril 2020, il s’est inscrit auprès de l’Office régional de placement (ORP). Selon le dossier, son revenu 2019, fondée sur la taxation 2018, est de 0 franc.

Parmi toutes les catégories décrites ci-dessus, le recourant entre soit dans celle définie à l’article 25a LILAMal (assuré majeur célibataire âgé de plus de 25 ans en formation initiale), soit dans celle de l’article 23 LILAMal (assuré majeur dont le revenu effectif n’atteint pas la limite fixée par le Conseil d’Etat), respectivement de l’article 40 RALILAMal (personnes reprenant/poursuivant une formation).

b/cc) Le recourant se défend d’être en formation initiale, au sens (notamment) de l’article 25a LILAMal. Se référant à la notion de « formation appropriée » de l’article 277 al. 2 CC, il relève que la maîtrise universitaire lui a permis de faire face à ses besoins matériels et que le doctorat ne doit être vu que comme une formation complémentaire non couverte comme telle par l'obligation d'entretien des parents. Le législateur cantonal s’étant largement inspiré de cette règle lorsqu’il a édicté les articles 20 ss LILAMal (cf. les différents travaux préparatoires : BGC 1995, volume 161, p. 1736 ss; BGC, volume 2005-2006, p. 2098-2099), la référence à la casuistique découlant de l’article 277 al. 2 CC apparaît justifiée (cf. également art. 8 des arrêtés 2019 et 2020, qui renvoient expressément aux notions de l’art. 277 CC). De manière générale, un doctorat peut être considéré comme une formation complémentaire n’entrant pas en ligne de compte dans la notion de formation appropriée (arrêt du TF du 05.11.2003 [2P.213/2003] cons. 2.3 et 2.4), à moins qu’elle ne soit nécessaire à l'exercice de la profession en vue de laquelle la formation initiale a été entreprise ou poursuivie (Piotet, Commentaire romand du CC I, ch. 12 ad art. 277), ce qui peut être le cas notamment dans le domaine des sciences médicales (art. 5 al. 2, 17 al. 1 LPMéd).

En l’occurrence, le recourant ne prétend pas que le doctorat était indispensable pour accéder à la profession qu’il visait au début de ses études universitaires. On peut admettre par ailleurs que le master [….] lui permet de subvenir à ses besoins matériels. Si l’on transpose ce raisonnement aux règles applicables au présent litige, on peut donc retenir que le recourant n’est plus en formation initiale dans le sens défini dans la LILAMal et son règlement d’exécution. En revanche, le terme de « première formation » figurant à l’article 3 al. 1 let. e et f LHaCoPS (cf. également art. 24 RELHaCoPS) se rapporte à la notion figurant dans la loi sur les aides à la formation (LAF, RSN 418.10) et est moins restrictif. Il s’agit d’une formation donnant accès à un métier assurant l’indépendance financière après 4 années d’exercice d’une activité lucrative (cf. art. 10 et 11 LAF; cf. également BGC 2004, vol. 2004-2005, p. 2764, ch. 9.2). Ces notions divergentes – solution qui ne semble pas des plus heureuses dans le contexte d’un système qui se veut harmonisé – ne jouent pas de rôle en l’occurrence, puisqu’il est établi et non contesté que le recourant n’est plus en première formation non plus dans le sens défini ci-dessus.

c/aa) On peut déduire de ces constatations les éléments suivants : le recourant ne tombe pas dans la catégorie de l‘article 25a LHaCoPS – ce qu’il ne revendique au demeurant pas – mais, de prime abord, dans celle de l’article 23 LILAMal, à savoir d’un assuré majeur célibataire dont le revenu effectif n’atteint pas la limite fixée par le Conseil d’Etat ne recevant pas de secours de l’aide sociale. Certes, en tant que personne au bénéfice d’une formation appropriée qui poursuit ses études, sa situation correspond exactement à celle qui est décrite à l’article 40 al. 1 RALILAMal. On ne saurait toutefois considérer, sans autre examen, qu’il n’a pas droit au subside, comme le laisse entendre cette disposition. Celle-ci était pour l’essentiel fondée sur l’article 23 al. 3 LILAMal (RJN 1998 p. 301) qui a été abrogé par la loi du 5 novembre 2013 en raison de son incompatibilité avec les principes généraux appliqués par la LHaCoPS et son règlement d’exécution (BGC 2013-2014, p. 1205-1206). L’article 23 al. 3 LILAMal prévoyait d’exclure du droit aux subsides tout assuré qui a intentionnellement renoncé, en fonction de conditions de vie librement choisies, à mettre toute sa capacité de gain à contribution. Avec l’introduction de la LHaCoPS, le droit à des subsides est dorénavant fondé sur le RDU et les normes de classification fixées chaque année par le Conseil d’Etat (art. 10, 11 LILAMal, 4 et 5 LHaCoPS, 27 ss RELHaCoPS). La LHaCoPS s’appliquant à la procédure d’octroi des subsides (art. 9a LILAMal), l’article 40 RALILAMal ne respecte plus le sens et l’esprit de la LILAMal et la LHaCoPS, qui sont des lois de rang supérieur. Il n’y a dès lors plus lieu de s’y référer.

c/bb) En l’occurrence, seule l’hypothèse de l’article 23 al. 1 et 2 LILAMal est donc ici envisageable. Cette disposition prévoit une présomption (assuré non bénéficiaire, art. 23 al. 1 LILAMal) qui est réfragable (art. 23 al. 2 LILAMal). Elle ne vise qu’à empêcher la classification automatique, non l’éventuel droit à la réduction des primes, lequel subsiste, mais sur demande (BGC 1995 161 I, p. 1738, 1804, 1869). Le recourant ayant déposé une demande le 4 mars 2019, il convient de déterminer concrètement son RDU (art. 10 et 11 LILAMal), ce qui nécessite d’établir dans quelle unité de référence (UER) il faut l’intégrer. Compte tenu des principes dégagés ci-dessus, l’intéressé est titulaire du droit. Le législateur a expressément exclu de la notion d’assuré majeur en formation (art. 21 RELHaCoPS) les personnes majeures qui, comme le recourant, ont poursuivi une formation complémentaire après avoir achevé une première formation (cf. art. 24 al. 1 let. a RELHaCoPS a contrario). N’étant ni une personne en formation initiale, ni une personne en première formation, ses parents ne font donc pas partie de son UER (art. 3 al. 1 let. 1 let. e LHaCoPS a contrario, art. 21 al. 1 let. b RELHaCoPS en relation avec l’art. 24 al. 1 RELHaCoPS a contrario). Il forme par conséquent sa propre UER – composée d’une personne – et doit être classifié comme tel. Il n’est donc pas nécessaire d’examiner l’hypothèse de l’article 21 al. 3 RELHaCoPS (vie commune avec le ou les parent-s explicitement exclue), cette disposition n’étant pas applicable dans le cas particulier.

Dans ces conditions, l’OCAM n’avait aucun motif légitime pour réclamer la taxation fiscale de ces derniers et, partant, ne pouvait pas clôturer la demande de prestation faute de dépôt de ce document (art. 17 al. 1bis RELHaCoPS).

4. Pour ce motif, le recours doit être admis. La décision sur opposition de l’OCAM du 9 avril 2020 et celle du département du 25 août 2020 doivent être annulées. La cause est renvoyée à l’OCAM pour qu’il rende une nouvelle décision sur le droit aux subsides du recourant pour les années 2019 et 2020 selon les principes dégagés ci-dessus (cons. 2 et 3c/bb).

Il est statué sans frais (art. 61 let. a LPGA dans sa teneur au 31.12.2020). Le recourant ne prétend pas que la présente procédure a entraîné des frais importants, de sorte qu’il est statué sans dépens.