Krankenversicherung (Ablehnung Kostengutsprache OKP; bimaxilläre Umstellungsosteotomie / Schlafapnoe)

1.1.1

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt nach Art. 24 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG; SR 832.10) vom 18. März 1994 die Kosten für die Leistungen gemäss Art. 25-31 KVG nach Massgabe der in Art. 32-34 festgelegten Voraussetzungen. Art. 34 Abs. 1 KVG schreibt vor, dass die Versicherer im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung keine anderen Kosten als diejenigen für die Leistungen nach den Artikeln 25 bis 33 KVG übernehmen dürfen.

1.1.2

Die obligatorische Krankenpflegeversicherung übernimmt die Kosten für die Leistungen, die der Diagnose oder Behandlung einer Krankheit und ihrer Folgen dienen (Art. 25 Abs. 1 KVG). Diese Leistungen umfassen u.a. die Untersuchungen und Behandlungen, die ambulant, stationär oder in einem Pflegeheim, sowie die Pflegeleistungen, die in einem Spital von Ärzten oder Ärztinnen, Chiropraktoren oder Chiropraktorinnen bzw. Personen, die auf

Anordnung oder im Auftrag eines Arztes oder einer Ärztin beziehungsweise eines Chiropraktors oder einer Chiropraktorin Leistungen erbringen, durchgeführt werden (Art. 25 Abs. 2 lit. a KVG).

1.2

Die in Art. 25 bis 31 KVG erwähnten Leistungen müssen wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sein, wobei die Wirksamkeit nach wissenschaftlichen Methoden nachgewiesen sein muss (vgl. Art. 32 Abs. 1 KVG; WZW-Kriterien). Die Wirksamkeit, die Zweckmässigkeit und die Wirtschaftlichkeit der Leistungen werden periodisch überprüft (Art. 32 Abs. 2 KVG). Der Leistungserbringer muss sich in seinen Leistungen auf das Mass beschränken, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist (Art. 56 Abs. 1 KVG). Für Leistungen, die über dieses Mass hinausgehen, kann die Vergütung verweigert werden (Art. 56 Abs. 2 Satz 1 KVG).

1.2.1

Eine Leistung ist im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG wirksam, wenn sie objektiv den Erfolg der Behandlung der Krankheit erwarten lässt (BGE 128 V 165 Erw. 5c/aa; RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 281 Erw. 2b). Ob sie zweckmässig ist, beurteilt sich nach dem diagnostischen oder therapeutischen Nutzen der Anwendung im Einzelfall, unter Berücksichtigung der damit verbundenen Risiken, gemessen am angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Verweis auf BGE 127 V 146 Erw. 5), d.h. es ist prospektiv die Summe der positiven Wirkungen von Behandlungsalternativen mit dem Verzicht auf jegliche Massnahme zu vergleichen (Eugster, Die obligatorische Krankenversicherung, in SBVR XIV, 3.A., 2016, Rz. 331 Rz. 331 [nachfolgend zitiert: Eugster, Krankenversicherung]).

1.2.2

Bestehen zwischen zwei alternativen Behandlungsmethoden vom medizinischen Standpunkt aus keine ins Gewicht fallenden Unterschiede in dem Sinne, dass sie unter dem Gesichtspunkt der Zweckmässigkeit mit Bezug auf den angestrebten Heilerfolg der möglichst vollständigen Beseitigung der körperlichen oder psychischen Beeinträchtigung als gleichwertig zu bezeichnen sind, ist grundsätzlich die kostengünstigere und damit wirtschaftlichere Anwendung zu wählen (BGE 127 V 146 Erw. 5 S. 147; 109 V 43 Erw. 2b). Die Zweckmässigkeit fragt u.a. nach der medizinischen Indikation der Leistung (RKUV 2000 Nr. KV 132 S. 282 Erw. 2c). Nach denselben Kriterien beurteilt sich, welche von zwei unter dem Gesichtspunkt der Wirksamkeit alternativ in Betracht fallenden medizinischen Massnahmen die zweckmässigere ist (BGE 130 V 299 Erw. 6.1 mit Hinweis auf BGE 127 V 146).

1.2.3

Die verschiedenen zweckmässigen Behandlungsalternativen müssen im Wesentlichen die gleichen Behandlungsziele erreichen, wenn anhand einer Gegenüberstellung die Wirtschaftlichkeitsfrage beantwortet werden soll. Nur nutzenäquivalente zweckmässige Behandlungsalternativen können und dürfen miteinander verglichen werden, wenn eine gültige Aussage zur Wirtschaftlichkeit gefunden werden soll (Eugster, Das Wirtschaftlichkeitsgebot nach Art. 56 Abs. 1 KVG, in: Schaffhauser et. al. [Hrsg.], Wirtschaftlichkeitskontrolle in der Krankenversicherung, St. Gallen 2001, S. 15 [nachfolgend zitiert: Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot]).

1.2.4

Das KVG umschreibt das anzustrebende medizinische Niveau mit einer qualitativ hochstehenden und zweckmässigen gesundheitlichen Versorgung (Art. 43 Abs. 6 KVG). Die Versicherten haben im Rahmen des Pflichtleistungskatalogs Anspruch auf Entschädigung aller medizinischen Massnahmen, die geeignet sind, die Gesundheit bestmöglich wiederherzustellen (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 19 mit Verweis auf BGE 121 V 306 Erw. 5a; BGE 113 V 45 Erw. 4c). Ziel der Behandlung im engeren Sinne ist es, bei körperlichen oder psychischen Gesundheitsstörungen mit Mitteln der Medizin im somatischen oder psychischen Bereich eine Änderung herbeizuführen, welche die angeschlagene Gesundheit wiederherstellt, und wo das nicht möglich ist, Gesundheit verbessert oder vor Verschlimmerung der Krankheit bewahrt (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41; vgl. auch Eugster, Krankenversicherung, Rz. 356 mit Verweis auf

Die Erreichung des medizinischen Ziels im engeren Sinne wirkt sich regelmässig auch als Eingliederungseffekt auf die sozialen, persönlichen, familiären oder erwerblichen Verhältnisse des Patienten aus. Dieser soll dank medizinischer Behandlung nicht mehr oder zumindest so wenig wie möglich durch Krankheit in seiner persönlichen Entfaltung, seiner Teilnahme am sozialen Leben, seiner beruflichen Betätigung oder seiner Lebenserwartung eingeschränkt sein. Ziel des medizinischen Bemühens ist auf dieser Ebene die möglichst lange Erhaltung des Lebens und der Fähigkeit zur Führung eines normalen, altersentsprechenden Alltags (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 41). Ein Mehr oder Weniger an positiver Eingliederungswirksamkeit einer Behandlung begründet ein Mehr oder Weniger an Zweckmässigkeit im Sinne von Art. 32 Abs. 1 KVG. Eine Behandlungsmethode, die besser als andere geeignet ist, die Lebenserwartung zu verlängern, die Arbeitsfähigkeit oder die Selbständigkeit bei den alltäglichen Lebensverrichtungen zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern sowie Behinderungen bei anderen Aktivitäten oder Funktionen (beispielsweise der Mobilität) positiv zu beeinflussen, ist zweckmässiger als die mitgeprüften Alternativen (Eugster, Wirtschaftlichkeitsgebot, S. 42; Eugster, Krankenversicherung, Rz. 357).

1.3

Unbestrittenermassen leidet (bzw. litt) der Beschwerdeführer an einem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom (OSAS; ICSD [International Classification of Sleep Disorders bzw. Internationale Klassifikation der Schlafstörngen, vgl. Bf-act. b] 780.53-0). Gestützt auf Art. 33 Abs. 2 und 5 KVG i.V.m. Art. 33 lit. d der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) vom 27. Juni 1995 hat das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) zu Art. 31 Abs. 1 lit. c KVG den Art. 19 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) vom 29. September 1995 erlassen. In Art. 19 KLV werden die schweren Allgemeinerkrankungen aufgezählt, bei denen die zahnärztlichen Massnahmen notwendigen Bestandteil der Behandlung darstellen. In Art. 19 lit. e KVG ist das Schlafapnoe-Syndrom aufgelistet.

Sodann wird in Art. 17 KLV (i.V.m. Art. 31 Abs. 1 lit. a KVG) festgehalten, dass die Versicherung die Kosten der zahnärztlichen Behandlungen übernimmt, die durch eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems bedingt ist. Voraussetzung ist, dass das Leiden Krankheitswert erreicht; die Behandlung ist nur so weit von der Versicherung zu übernehmen, wie es der Krankheitswert des Leidens notwendig macht. Gemäss Art. 17 lit. f KLV sind die Behandlungskosten durch die Versicherung bei gegebenen Voraussetzungen zu übernehmen bei Dysgnathien, die zu Störungen mit Krankheitswert, u.a. Schlafapnoesyndrom (Ziff. 1), führen.

1.4

Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Berichtes ist entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Darlegung der medizinischen Zusammenhänge und in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen in der Expertise begründet sind (BGE

1.5

Den Berichten und Gutachten versicherungsinterner Ärztinnen und Ärzte kommt nach der Rechtsprechung Beweiswert zu, sofern sie als schlüssig erscheinen, nachvollziehbar begründet sowie in sich widerspruchsfrei sind und keine Indizien gegen ihre Zuverlässigkeit bestehen (BGE 134 V 231 Erw. 5.1 mit Hinweis auf BGE 125 V 351 Erw. 3b/bb/ee). Trotz dieser grundsätzlichen Beweiseignung kommt den Berichten versicherungsinterner medizinischer Fachpersonen praxisgemäss nicht dieselbe Beweiskraft zu wie einem gerichtlichen oder im Verfahren nach Art. 44 ATSG vom Versicherungsträger veranlassten Gutachten unabhängiger Sachverständiger. Soll ein Versicherungsfall ohne Einholung eines externen Gutachtens entschieden werden, so sind an die Beweiswürdigung strenge Anforderungen zu stellen. Bestehen auch nur geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit der versicherungsinternen ärztlichen Feststellungen, so sind ergänzende Abklärungen vorzunehmen (BGE 139 V 225 Erw. 5.2; BGE 135 V 465 Erw. 4.4 mit Hinweisen; Urteil des Bundesgerichts 8C_348/2016 vom 9.12.2016 Erw. 2.4).

2.

Den vorliegenden Akten lassen sich, insbesondere in medizinischer Hinsicht, die folgenden Angaben entnehmen:

2.1

Der Beschwerdeführer wurde von Dr.med. G.________ (Facharzt FMH für ORL) ans Zentrum für Schlafmedizin, Klinik Hirslanden, Zürich, überwiesen, wo er in einer Schlafsprechstunde wegen Schnarchen mit beobachteten Atempausen untersucht und beraten wurde. Sodann wurde der Schlaf des Beschwerdeführers am 27. Februar 2012 mittels nächtlicher Polysomnographie registriert. In Bezug auf diese Schlafabklärung/Beratung erstatteten Dr. phil. O.________ (Somnologin), Dr. phil. P.________ (Zert. Spezialist für Schlafmedizin, American Board of Sleep Medicine und Deutsche Schlafgesellschaft) und Dr.med. H.________ (FMH für Innere Medizin, speziell Lungenkrankheiten) unter Beilage der polysomnografischen Befunde vom 27. Februar 2012 wie folgt Bericht (Bfact. b): Diagnosen: (gemäss internationaler Klassifikation der Schlafstörungen: ICSD)

1.

Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (780.53-0), vorwiegend in Rückenlage

2.

Status nach 2-maliger Radiofrequenztherapie des Gaumens

Zuweisungsgrund / Jetziges Leiden: Du hast uns Herrn A.________ wegen persistierendem Schnarchen trotz 2-maliger Radiofrequenztherapie des Gaumens bei Verdacht auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom zugewiesen. Schlafanamnese: Herr A.________ schnarche seit vielen Jahren und in allen Liegelagen. Seine Ehefrau hat schon Atempausen in seinem Schlaf beobachtet. Eine kurze Einschlafzeit und leichtes Übergewicht (BMI: 25.9) sind weitere Hinweise auf ein mögliches Schlafapnoe-Syndrom. Herr A.________ verneint hingegen Durchschlafschwierigkeiten, unruhiger Schlaf, mehrmalige Nykturie, Nachtschweiss und Kopfdruck am Morgen. Der subjektive Schläfrigkeitswert von 10 auf der Epworth- Schläfrigkeitsskala liegt im oberen Normbereich. Herr A.________ nickt abends beim Fernsehen oft ein. Während seiner Arbeit und am Steuer hat er keine Probleme mit Schläfrigkeit.

Schlafgewohnheiten: Herr A.________ geht unter der Woche zwischen 23:00 und 24:00 Uhr ins Bett, schläft in wenigen Minuten ein und schläft ohne Unterbruch, bis er um 06:15 Uhr durch den Wecker geweckt wird. An Wochenenden geht er zwischen 23:00 und 01:00 Uhr ins Bett und erwacht am Morgen zwischen 07:00 und 08:00 Uhr spontan. Am Sonntag macht er gelegentlich einen Mittagsschlaf, aus dem er nach 2 Stunden spontan erwacht. Gesundheitsverhalten: Medikamente: Keine Alkohol: An 2-3 Abenden pro Woche Alkoholkonsum Nikotin: Nichtraucher Koffein: 5 Espressi pro Tag Sport: Regelmässige sportliche Betätigung (Badminton, Fitness, Golf)

Medizinische Anamnese: Herr A.________ verneint gegenwärtige gesundheitliche Probleme sowie ernsthafte Erkrankungen in der Vergangenheit. Polysomnographische Befunde am 27.02.2012: Herr A.________ schlief nach dem Lichterlöschen in 7.0min ein. Die Schlafdauer betrug 7h 32min. Die Schlafeffizienz (89.1%) war normal. Herr A.________ schlief in rechter und linker Seitenlage. Mittellautes bis lautes Schnarchen trat in allen Liegelagen auf. Der Apnoe-Hypopnoe-Index (14.1/h) und der Entsättigungsindex (9.2/h), berechnet über die gesamte Schlafdauer, waren leicht erhöht. Der Apnoe- Hypopnoe-Index berechnet über die Schlafzeit in Rückenlage war stark erhöht (33.3/h). Die Sauerstoffsättigung des Blutes betrug im Mittel der Nacht 93.9%, fiel auf einem Minimalwert von 80.0% und befand sich während 3.3min unter 90%. Der Beinbewegungsindex (2.3/h) war unauffällig. Der Arousalindex (21.9) war wegen atembedingten Weckreaktionen leicht erhöht. Die Schlafarchitektur zeigte 4 nor- REM-REM-Schlafzyklen. Die Schlafstadienzusammensetzung war unauffällig (8.6% Stad.1; 49.1% Stad.2; 17.3% Stad.3 und 25.0% REM-Schlaf). Die mittlere Herzfrequenz der Nacht betrug 58.9 Schläge pro Minute und es wurden 12 ventrikuläre Extrasystolen während der Registrierzeit vorgefunden.

Beurteilung und Procedere: Unsere polysomnographischen Resultate bestätigen Deinen Verdacht auf ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom bei Herrn A.________. Obstruktive Atemstörungen traten vorwiegend in Rückenlage auf und waren am ausgeprägtesten während des REM-Schlafes. Schnarchen war während der gesamten Schlafzeit in allen Liegelagen vorhanden. Weil Herr A.________ nur zirka 30% der Schlafzeit in Rückenlage schlief, war der Apnoe-Hypopnoe-Index nur leicht erhöht. Wir haben Herrn A.________ die Resultate erklärt, ihm den Mechanismus obstruktiver Atemstörungen im Schlaf sowie deren Auswirkungen auf die Schlafqualität erklärt und ihn über die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten informiert. Eine Überdruckbehandlung mit CPAP-Gerät könnte sowohl die obstruktiven Atemstörungen wie auch das sozial störende Schnarchen vollständig beseitigen. Wegen der nur leichten Beeinträchtigung der Schlafqualität und dem Fehlen von Tagesschläfrigkeit bestehen bei Herrn A.________ aber verschiedene Alternativen zur CPAP-Therapie. Folgende Massnahmen könnten, am ehesten in Kombination, ebenfalls wirksam sein: Eine Protrusionszahnschiene zur Vorverlagerung des Unterkiefers im Schlaf, eine Gewichtsreduktion, eine konsequente Vermeidung der Rückenlage im Schlaf mittels Hindernis, eine Reduktion des Alkoholkonsums am Abend. Für eine CPAP-Therapie war Herr A.________, insbesondere wegen des Fehlens von Tagesschläfrigkeit, nicht bereit. Er möchte eine Protrusionszahnschiene versuchen. Wir haben ihm empfohlen, zunächst eine selbstanpassbare

Zahnschiene zu versuchen und haben ihm eine boil and bite Zahnschiene (Modell Somnofit) abgegeben. Bei guter Verträglichkeit und guter Wirkung kann bei Bedarf eine von einem Zahnarzt oder Zahntechniker individuell angepasst Zahnschiene eingesetzt werden.

2.2

Die Anfrage der C.________ vom 26. April 2019 betreffend Kostengutsprachegesuch für die dreidimensionale radiologische Analyse, "Stellt diese Untersuchung eine PFL dar? Falls nicht: Wie ablehnen KLW oder WZW nicht erfüll", beantwortete der Vertrauensarzt der C.________, K.________, am 29. April 2019 wie folgt (in. Vi-act.): OSAS. AHI 14/h, tiefste Sättigung 80% -->KoGu für eine 3-D radiologische Analyse der Atemwege zur Ursachenfindung

Beurteilung:

Offensichtlich soll hiermit anatomisches Substrat gefunden werden, das es zu operieren gilt. a): Ein OSAS wird durch folgende Untersuchungen diagnostiziert Polysomnographie im Schlaflabor Polygraphie

b): wenn es vorliegt Zum Erkennen von skelettalen Anomalien kann ein Fernröntgenbild FRS empfohlen werden. Der Zungengrund-Rachenhinterwand-Abstand (posterior airway space PAS) sollte dabei in der Verlängerung des Unterkieferunterrandes geschätzt werden. Bei kleinen Werten von unter 10 mm kann der Verdacht auf eine Verengung des Atemweges vermutet werden. Eine weitere Bestätigung kann durch eine dreidimensionale Bildgebung des oberen Atemweges oder durch eine transnasale Videoendoskopie versucht werden. Eine Voraussetzung für die Anfertigung einer Unterkieferprotrusionsschiene (UPS) ist die ausreichende Bezahnung mit je mindestens 8 belastbaren Zähnen in Ober- und Unterkiefer oder eine äquivalente Implantatversorgung. Hierfür sollten eine Panoramaschichtaufnahme und deren Befundung durch einen schlafmedizinisch versierten Zahnarzt erfolgen (B).

Fazit: inwiefern tatsächlich ein OSAS vorliegt, sollte durch die obgenannte Diagnostik nachgewiesen worden sein --> Die Ergebnisse liegen jedoch nicht vor ----> aufgrund dessen: bitte diese anfordern vom Schlaflabor, vom behandelnden Facharzt für Lungenkrankheiten falls ein OSAS vorliegt, bitte um Zusendung des Befundes des Fernröntgenbildes FRS ---> vermutlich geht es um die Durchführung einer UPPP (Uvulopalatopharyngoplastik) oder ähnliches; hier kann die entsprechende AWMF Leitlinie zu Rate gezogen werden, um eine entsprechende KOGU für den operativen Eingriff ginge. Es liegen nur wenige prospektive Arbeiten über Langzeitresultate bis zu 9 Jahren nach UPPP vor. Die Vergleichbarkeit dieser Daten wird wie bei anderen Techniken durch unterschiedliche Erfolgskriterien erschwert. Fast übereinstimmend finden alle Autoren eine Diskrepanz zwischen sehr guter subjektiver Besserung der Be- schwerden und weniger stark veränderten objektiven Schlafparametern nach UPPP. Deshalb ist zusätzlich zur kurzfristigen Therapiekontrolle eine postoperative Kontrolle im Schlaflabor nach einem bis drei Jahren erforderlich. Zum Zeitpunkt der Vorgängerversion dieser Leitlinie lag für die Kurzzeitergebnisse ein Evidenzniveau 2a vor, dank eines systematischen Reviews [20]. Im nichtselektierten Patientengut ergab diese Metaanalyse einen Operationserfolg nach UPPP von 40.7%. Zusammenfassend kann die Erfolgsrate der UPPP bei nicht selektierten Patienten aus der aktuellen Literatur im Mittel zwischen 33% und 50% beziffert werden. In der selektierten Gruppe mit klinisch vermuteter Obstruktion ausschliesslich in Höhe des Weichgaumens ergab sich eine Erfolgsrate von 52.3%. Diese Zahlen deuten darauf hin, dass eine präoperative Differentialdiagnostik sinnvoll ist, um einen maximalen postoperativen Erfolg einschliesslich einer hohen Patientenzufriedenheit sicher zu stellen. Positive Prädiktoren für einen Therapierfolg im Sinne der hier angesprochenen Selektion sind darüber hinaus hyperplastische Tonsillen, Schleimhautüberschuss an Weichgaumen und Uvula, eine Längsfältelung der Schleimhaut an der Rachenhinterwand und die Beobachtung einer Weichgaumenobstruktion in der Schlafendoskopie.

Empfehlung: Die UPPP mit Tonsillektomie wird bei entsprechendem pathoanatomischen Befund zur Therapie des OSA empfohlen (OCEBM Empfehlungsgrad B). Die Erfolgsraten nach 6 Monaten liegen in den meisten Studien mit Patientenselektion zwischen 50% und 60%. Langzeiterfolgsraten sind niedriger und variieren zwischen 40% und 50%.

Empfehlung: In Übereinstimmung mit der AASM sollten schleimhaut-resezierenden Verfahren am Weichgaumen ohne plastische Nähte (z.B. LAUP) für die Behandlung der OSA weiterhin nicht indiziert werden (OCEBM Empfehlungsgrad B).

Abschliessend hielt der Vertrauensarzt fest, dass Berichte der behandelnden Lungenärzte, ausführlicher Bericht des Schlaflabors mit Ergebnissen der Polysomnographie/Polygraphie sowie ausführlicher Bericht des HNO-Arztes benötigt würden. Lägen diese nicht vor, sei eine Bearbeitung des Gesuches per se nicht möglich.

2.3

Nachdem die Vorinstanz zwischenzeitlich (mit Schreiben vom 3.5.2019, in: Vi-act.) weitere Unterlagen einverlangt hatte, gingen beim Vertrauensärztlichen Dienst C1.________ am 27. Mai 2019 zusätzliche Unterlagen ein (u.a. CPAP- Statistik, ein Kostenvoranschlag über Fr. 629.30 sowie der Bericht des Zentrums für Schlafmedizin, Klinik Hirslanden, vom 21.3.2012, vgl. vorstehend Erw. 2.1).

2.4.1

J.________ (Praktische Ärztin, Anästhesiologie, Allgemeine Innere Medizin [https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/list.html]) hielt am 7.6.2019 zu den eingereichten Unterlagen zusammenfassend fest (in: Vi-act.): Die vorliegende Abklärung der schlafassoziierten Atemstörung - inkl. der vom LERB Prof. D.________ genannten Werte für den Apnoe-Hypopnoe-Index AHI - sta (sic! [Kopie lückenhaft]) Messungen des Februar 2012. Aus medizinischer Sicht ist hier zunächst m.E. eine erneute Diagnosesicherung der Obstruktiven Schlafap- noe (OSA) WZW gemäss Art. 32 KVG (sic! [Kopie lückenhaft]) Es handelt sich lt. Bericht des Zentrums für Schlafmedizin um eine leichte OSA (bezogen auf gesamte Schlafdauer) bzw. schwere OSA (bezogen auf die Schlafzeit in Rückenlage. Therapeutisch wurde 2012 zunächst eine Protrusionsschiene empfohlen. Es ist unklar, ob diese Protrusionsschiene angefertigt und vom VN getragen wurde und mit welche (sic! [Kopie lückenhaft]) Therapie war.

--> Nochmals Rückfragen an LERB (sicherlich auch vor Einleitung einer invasiven Therapie!!!!): Wir bitten Sie darum, uns mitzuteilen, welche konservativen therapeutischen Massnahmen mit welchem Erfolg über welchen Zeitraum bei der bereits im Februar 2012 gestellten (sic! [Kopie lückenhaft]) (leichten) Obstruktiven Schlafapnoesyndroms bei Ihrem Patienten Herrn A.________ erfolgt sind.

2.4.2

Die Unterlagen wurden in der Folge zur Prüfung und zur Beantwortung der Frage "Kann Kogu anhand der erhaltenen Angaben erteilt werden?" an den Vertrauensarzt Dr. med. F.________ (Chirurgie, Kiefer- und Gesichtschirurgie [vgl. https://www.vertrauensaerzte.ch/licence/list.html]) weitergeleitet (in: Vi-act.). Dieser hielt 11. Juni 2019 empfehlend fest (in: Vi-act.): Gemäss eingegangener CPAP-Datenspeicherung vom 10.04.19 bis 01.05.19:

• Apnoe-Hypopnoe-Index AHI liegt zwischen 2.72 und 4.14/Std.

• Durchschnittliche Anwendung pro Nacht 6.5 Std.

• 100% Therapie-Compliance

-----> Ueberaus erfolgreiche CPAP-Behandlung, womit sich weitere Abklärungen gemäss Antrag Prof. D.________ vom 28.03.19 erübrigen -----> Ablehnung der Kostenorientierung Prof. D.________ vom 20.05.19 in Höhe von Fr. 629.30

2.5

Prof. Dr.med. D.________ stellte am 26. Juni 2019 für den Beschwerdeführer folgendes ärztliches Zeugnis aus (Bf-act. c): Seit Jahren ist bei Ihnen ein obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) bekannt. Die meisten Symptome dieser Erkrankung liegen bei Ihnen vor und verursachen eine reduzierte Lebensqualität. Sie geben sich grosse Mühe, CPAP Masken diverser Provenienz zu tragen und ihren beruflichen und privaten Alltag zu meistern. Trotz Tragens der CPAP-Maske bestehen bei Ihnen weiterhin fast alle Symptome einer OSAS. Ihre Krankenkasse, die C1.________ geht sogar widerrechtlich soweit, dass sie die weitere Diagnostik in dieser kritischen Situation, die durchaus lebensgefährlich für sie ist, zu verweigern. Hierbei handelt es sich um eine dreidimensionale Darstellung der nasalen und oropharyngealen Atemwege, mit deren Hilfe man Millimeter genau und Volumen genau die Atemwege untersuchen und beurteilen kann. Wir haben nun auf Ihren Wunsch als Selbstzahler diese erforderliche Diagnostik durchgeführt und es hat sich gezeigt, dass sie extreme Enge oropharyngeale Atemwege mit einem Durchmesser von 3.62 mm und 3.2 mm aufweisen. Die Weite der Atemwege sollte jedoch mindestens 10-15 mm sein. Anhand des Cephalogramm, das massstabsgerecht Ihre Wachstums Situation von Ober- und Unterkiefer auch im Bezug auf Zungengrösse und Beziehung zur Schädelbasis zeigt, geht klar hervor, dass die vorhandene Rücklage von Ober- und Un- terkiefer mit tiefem bis die Enge der Atemwege mit verursacht und die Zunge zu einer Rücklage zwingt. Nachdem bei Ihnen eindeutig eine CPAP Ineffizienz besteht, das heisst durch die CPAP-Maske die Symptome einer OSAS nicht beseitigt werden, steht als Alternative lediglich eine sogenannte bimaxilläre Rotation Advancement Operation zur Verfügung. Diese kann im Gegensatz zur symptomatischen CPAP Behandlung Ihre Schlafapnoe heilen. Die Atemwege werden garantiert durch diese Operation stark erweitert und Sie bekommen die erforderliche Sauerstoff Sättigung während des Schlafs und bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen als bisher. Sie hatten auch Gelegenheit mit Patienten, bei denen wir diese Operation durchgeführt haben zu sprechen. Wir bitten Sie noch weitere Patienten von uns anzurufen und sich in unserer Website sämtliche Filme und Interviews mit Patienten, darunter auch Professoren der Medizin, die behandelt wurden, zu unterhalten.

Aus unserer Sicht als Experten für die Behandlung der OSAS besteht medizinisch eine absolute Indikation zur Durchführung der oben genannten Operation, auch wenn Ihre Krankenkasse Ihnen diese lebenswichtige Operation bewusst vorenthält. Sie macht sich im Prinzip juristisch damit einer unterlassenen Hilfeleistung schuldig. Unter den gegebenen Umständen schlagen wir Ihnen vor, die Operation bei uns als Selbstzahler im gegenseitigen Einverständnis durchführen zu lassen. Wir stehen selbstverständlich für weitere Auskünfte zur Verfügung.

2.6

Nachdem die Vorinstanz mit Schreiben vom 18. Juni 2019 gestützt auf ihren Vertrauensarzt Dr.med. F.________ eine Kostenbeteiligung betreffend Kostenvoranschlag vom 20. Mai 2019 abgelehnt hatte (in: Vi-act.; vorstehend Ingress lit. B in fine), hielt der Beschwerdeführer im Schreiben vom 2. Juli 2019 an die Vorinstanz (Bf-act. e) u.a. fest, dass er seit April 2019 ein CPAP-Gerät benutze, welches er am Anfang "einigermassen gut vertragen habe". Für ihn und seine Ehefrau sei dies aber je länger je mehr zur Belastung geworden. Extrem lange Einschlafphasen, unruhiger Schlaf, häufiges Aufwachen wegen verrutschter Maske seien nur einige negative Begleiterscheinungen. Obwohl das Schnarchen nun ausbleibe und die Atemaussetzer auf einem guten Niveau seien, fühle er sich am Morgen nicht ausgeruhter und frischer als ohne CPAP-Gerät. Prof. Dr.med. D.________ spreche aufgrund der Atemwegsdurchmesser von lediglich

3.63

mm bzw. 3.2 mm von einer lebensgefährlichen Situation, ausgelöst durch die mangelnde Sauerstoffsättigung bei Tag und Nacht.

2.7

Mit Schreiben vom 9. Juli 2019 teilte der Vertrauensarzt der C.________, Dr.med. F.________, A.________ mit (in: Vi-act.), dass die "Gesuchs- Erweiterungen überaus detailliert zur Kenntnis genommen worden" seien. Gemäss der eingegangenen CPAP-Datenspeicherung vom 10. April 2019 bis 1. Mai 2019 würden sich ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) zwischen 2.72 und 4.14/h, eine durchschnittliche Anwendung pro Nacht von 6.5h sowie eine 100%- ige Therapietreue ergeben. Es zeige sich damit eine fraglose, überaus erfolgreiche CPAP-Behandlung, womit sich ergänzende Abklärungen wie auch operati- ves Vorgehen im Sinne des behandelnden Arztes erübrigten. Ferner dürfe auf übliche, zu erwartende Gewöhnungszeit zufolge eingeleiteter CPAP-Behandlung hingewiesen werden. Zusammenfassend bleibe - auch unter Berücksichtigung des Versicherungsstatus des Beschwerdeführers - weiterhin eine negative Kostenübernahmeempfehlung im Zusammenhang mit beantragtem bimaxillärem Eingriff abzugeben, womit nicht zuletzt auch das Prinzip der Gleichbehandlung aller Versicherten berücksichtigt wäre.

2.8

Eine "Kostenorientierung" vom 11. Juli 2019 der Klinik Professor D.________ AG betreffend eine "Behandlung vom 10.07.2019" nennt für den Eingriff (u.a. Kieferosteotomie) einen Totalbetrag (Total Leistungen + Total Medikamente) von Fr. 101'982.30 (Bf-act. f).

2.9

Einem (digitalen) Systemeintrag vom 12. Juli 2019 von L.________, Lungenliga Schwyz, ist was folgt zu entnehmen (Bf-act. 3): Kommentar Arztbericht DL: Herr A.________ macht zwar die Therapie konsequent, kann aber subjektiv nicht von der Therapie profitieren. Einschlafzeit bis zu 1 Std., nachts erwacht er oft, morgens mit Therapie nicht erholt. Wegen Maskengeräusch habe ich am 09.05. Herrn A.________ die AirFit P10 angepasst. Mit dieser konnte Herr A.________ nicht schlafen. Nimmt wieder DreamWaer. Herr A.________ möchte CPAP- Therapie stoppen, weil diese bei ihm subjektiv nicht funktioniert. Herr A.________ war bereits für OP-Abklärung bei Prof. Dr.med. D.________ in Zürich. Herr A.________ wird sich bezüglich Therapie-Abbruch im Schlaflabor Flundern melden.

Das Gerätehandling und die -bedienung werden als "ok" bezeichnet. Hinsichtlich Compliance ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in der 65 Tage umfassenden Periode das Gerät währen 60 Nächten benützte während (gemeint wohl durchschnittlich) 5.53 Stunden pro Nacht.

2.10

Mit Einschreiben vom 15. Juli 2019 (in: Vi-act.) teilte die Vorinstanz dem Beschwerdeführer unter Bezugnahme auf das Schreiben ihres Vertrauensarztes Dr.med. F.________ vom 9. Juli 2019 mit, dass der geplante Eingriff vom 9. September 2019 keine Leistungspflicht der Grundversicherung darstelle.

2.11

Mit Schreiben (E-Mail) vom 18. Juli 2019 (in: Vi-act.) an die Vorinstanz hielt der Beschwerdeführer namentlich fest, dass er vom versicherungsinternen Vertrauensarzt nicht untersucht oder befragt worden sei, der Vertrauensarzt als einzige Kriterien auf den AHI-Wert sowie die Therapietreue während eines Zeitraumes von 20 Tagen abstelle und sämtliche anderen Argumente und "subjektiven Aspekte" beiseite gewischt worden seien "(im Besonderen die massiv beeinträch- tigte Schlafqualität und das besondere Mass der verengten Atemwege, welche auch am Tag zu einer geringen Sauerstoffaufnahme führen)".

2.12

Am 4. September 2019 erfasste M.________, Lungenliga Zentralschweiz, folgende Systemeinträge (in: Vi-act = inhaltlich weitgehend übereinstimmendes Dokument mit Bf-act. 4 [Text in Bf-act. 4 indes nicht vollständig lesbar): Herr A.________ kommt in die Lungenliga. Sagt, seitdem er das CPAP Gerät hat, sei seine Schlafqualität schlechter. Er hat die Therapie versucht und Ihr auch eine Chance gegeben, doch er konnte sich nicht daran gewöhnen. Er möchte eine Operation machen lassen und das Gerät zurückgeben.

Das Gerätehandlung und die -bedienung werden wiederum als "ok" bezeichnet. Hinsichtlich Compliance ist zu entnehmen, dass der Beschwerdeführer in der 118 Tage umfassenden Periode das Gerät während 103 Nächten benützte während (gemeint wohl durchschnittlich) 5.05 Stunden pro Nacht. Unter "Objektive Wirkung" ist zu entnehmen: AHI Beginn 33.00; AHI aktuell 2.90; Lecks 0.20; zentrale Apnoe 0.3. Als subjektive Wirkung wird u.a. Tagesschläfrigkeit bejaht. Als Nebenwirkung wird erwähnt, dass der Beschwerdeführer schlechter schlafen könne.

Für das Datum des 12. Juli 2019 werden folgende medizinische Daten genannt: Puls: 66; Blutdruck: 147/90; Gewicht: 82 kg; Grösse: 178 cm; BMI: 26).

2.13

Am 23. September 2019 führten Prof. Dr.med. D.________ sowie die Assistentinnen Dr. E.________ und I.________ beim Beschwerdeführer die chirurgische Umstellungsosteotomie durch (Bf-act. g; Operationstitel: Umstellungsosteotomie durch bimaxilläres Rotations Advancement gegen den Uhrzeigersinn; Verkleinerung der unteren Nasenmuscheln durch Elektrostichelung; Jochbein und Mittel Gesichtsaufbau mit lyophilisierten Knorpelscheiben; Anlegen einer Drahtösenschiene in allen 4 Quadranten; Neurolyse des Nervus mandibularis linksseitig).

2.14

In einem Schreiben vom 4. November 2019 bestätigt die Lungenliga Zentralschweiz die Rücknahme des (CPAP-)Geräts DreamStation Auto CPAP des Beschwerdeführers. Als Rückgabegrund wird unter Therapieende "Geheilt" genannt (Bf-act. h; vgl. Bf-act. 5).

2.15

Prof. Dr.med. D.________ und Dr.Dr. N.________ (Oberarzt) berichten am 6. Februar 2020 der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers (Bf-act. 2), dass die (mit diesem Schreiben zugestellten [vgl. Bf-act. 1]) cephalographischen prä- und postoperativen Aufnahmen belegen würden, dass die präoperativ bestehende extreme Enge der oropharyngealen Atemwege mit einem Durchmesser von

3.62

mm und 3.2 mm "sich durch die Operation auf < 10mm erweitert" habe. Ausserdem gehe anhand des Cephalogramms, das massstabsgerecht die

Wachstumssituation von Ober- und Unterkiefer auch in Bezug auf Zungengrösse und Beziehung zur Schädelbasis zeige, klar hervor, dass die präoperativ bestandene Dysgnathie im Sinne einer bimaxillären Retrognathie (Rücklage von Ober- und Unterkiefer) und dentalen Retrusion (Steilstellung der oberen und unteren Frontzähne) die Enge der Atemwege mitverursacht und die Zunge zu einer Rücklage zwinge.

2.16

Auf eine Anfrage der Vorinstanz im Zuge des zweiten Schriftenwechsels liess sich der Vertrauensarzt Dr.med. F.________ mit Mailantwort vom 12. März 2020 (= Beilage zur Duplik vom 24.3.2020) wie folgt vernehmen: Besten Dank für erneute Anfrage bezüglich erfolgten, nicht gutgesprochenen bimaxillären Eingriffs vom 23.09.19 unter Beilage bekannter, präoperativer Rx- Schädeldokumentation. Die KVG- konforme Leistungspflicht erwähnten Eingriffs soll gemäss Operateur Prof. H. D.________ und dessen Rechtsvertreterin im Sinne erfüllten Art. 17f1 KLV und somit unter belegter dentaler Dysgnathie gegeben sein.

Entgegen üblichem Antragsvorgehen ist kein kephalometrisch ausgemessenes und somit ausgewertetes Fernröntgenbild eingegangen, ebensowenig sind Kiefermodelle zur Verfügung gestellt worden. Erwähnte Rx- Dokumentation vom 26.06.19 lässt sich bezüglich Okklusion nur unter Berücksichtigung des Eckzahnbereichs beurteilen (massgebliches Kriterium liegt üblicherweise in vorliegend nicht prüfbarem Molarenbereich). Es ist in diesem Sinne eine dentale Angle- Klasse I bzw. eine Normokklusion zu erkennen. Art. 17f1 KLV ist demnach nicht erfüllt.

Die vom Antragsteller vorgebrachte skeletale Klasse II (Rückgesicht) bleibt im Rahmen von Art. 17f1 KLV unerheblich.

2.17

Zuhanden der Rechtsvertreterin des Beschwerdeführers wiederholte Prof. Dr.med. D.________ mit Schreiben vom 9. Juni 2020 noch einmal, diagnostisch sei präoperativ eine extreme Enge der oropharyngealen Atemwege sowie ein schwergradiges OSAS (vorwiegend in Rückenlage) bestätigt worden. Im Gegensatz zum Vertrauensarzt der Vorinstanz sehe er die übermässig zurückliegende Kieferposition in Kombination mit der Zungengrösse als ursächlich für dieses absolut bedrohliche Krankheitsbild. Die indizierte und erfolgreich durchgeführte Umstellungsosteotomie stelle gemäss Art. 17 lit. f resp. 19 lit. e KLV eine klare Pflichtleistung dar (Beilage zu Triplik).

3.1

In der Verfügung vom 2. September 2019 (in: Vi-act.) führte die Vorinstanz u.a. aus, aus den medizinischen Unterlagen gehe eine überaus erfolgreiche CPAP-Behandlung hervor, welche zusätzliche Abklärungen sowie auch den operativen Eingriff - die bimaxilläre Umstellungsosteotomie - erübrige. Im Dispositiv lehnte die Vorinstanz die Kostenübernahme für diese Abklärungen sowie diesen Eingriff aus der OKP ab.

3.2

Am 7. September 2019 erhob der Beschwerdeführer Einsprache (Bf-act. e). Die von Prof. Dr.med. D.________ angewandte Methode heile die Krankheit, wohingegen die CPAP-Behandlung lediglich eine Symptombekämpfung darstelle. Die bimaxilläre Umstellungsosteotomie sei nicht nur wirksam und zweckmässig, "sondern langfristig auch wirtschaftlich". Sinngemäss zeige die von ihm selber bezahlte Diagnostik auf, dass aufgrund des Durchmessers der oropharyngalen Atemwege selbst bei einer funktionierenden CPAP-Therapie in der Nacht die Sauerstoffsättigung während des Tages ungenügend sei. Dr.med. F.________ spreche von einer erfolgreichen CPAP-Therapie aufgrund von wenigen Wochen der Nutzung und ohne Berücksichtigung der Begleiterscheinung der möglichen zukünftigen Entwicklung. Diese Aussage sei in Anbetracht der lebenslangen Therapiedauer von statistisch 33 Jahren unwissenschaftlich und unethisch.

3.3

Die Vorinstanz erwog im Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 (in: Vi-act.; Bf-act. a [ohne S. 4]) u.a. und sinngemäss, beim Einsprecher sei 2012 ein OSAS unbekannten Grades bei einem AHI von 14/h ohne Hinweise auf eine Dysgnathie festgestellt und zur Behandlung konservative Therapiemöglichkeiten erwähnt worden, welche in den Folgejahren offensichtlich erfolgreich hätten durchgeführt werden können, so dass es zu keinen weiteren diesbezüglichen Behandlungen mehr gekommen sei. Auch Prof. Dr.med. D.________ habe beim Einsprecher am 28. März 2019 die Diagnose eines OSAS ohne Angabe eines bestimmten Schweregrades und ohne Bezugnahme auf eine gleichzeitige Dysgnathie festgestellt. Eine Gesundheitsverschlechterung seit den Untersuchungen im Jahr 2012 werde weder erwähnt, noch belegt. Da sich Prof. Dr.med. D.________ bezüglich OSAS auf die Untersuchungen im Jahr 2012 beziehe, sei fraglich, ob überhaupt eine Dysgnathie mit Krankheitswert im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 1 vorliege. Weitere Abklärungen erübrigten sich jedoch hiezu, da die WZW-Kriterien nicht erfüllt seien (Erw. 2.3).

Gemäss Leitlinie und Empfehlung der Schweizerischen Gesellschaft für Pneumologie und auch der Lungenliga Schweiz und der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin und der Rechtsprechung stehe bei einem OSAS aus medizinischer Sicht die Behandlung mittels CPAP-Therapie im Vordergrund und eine Umstellungsosteotomie sei zur Behandlung des OSAS erst nach Ausschöpfung sämtlicher konservativer Behandlungsmethoden indiziert. Primär sei die CPAP-Behandlung mit Adaptionsmassnahmen zu optimieren. Beim Einsprecher liege eine überaus erfolgreiche CPAP-Behandlung vor gemäss Datenspeicherung vom 10. April 2019 bis 1. Mai 2019. Auch unter der Annahme einer ebenso erfolgreichen bimaxillären Umstellungsosteotomie sei der konservativen Therapie der Vorrang zu geben. Es seien keine Gründe ersichtlich, beim Einsprecher auf eine Operation zurückgreifen zu müssen. Die Umstellungsosteotomie könne nicht als zweckmässiger erachtet werden (S. 4 Erw. 2.4).

Die versicherte Person sei nach dem Grundsatz der Schadenminderungspflicht verpflichtet, sich an die Anweisungen des Arztes zu halten, in casu insbesondere bezüglich der CPAP-Therapie und diese mit bestem Gewissen durchzuführen (Erw. 2.5).

3.4.1

Vor Verwaltungsgericht macht der Beschwerdeführer im Wesentlichen sinngemäss (erneut) geltend, dass die als Selbstzahler durchgeführte Diagnostik Durchmesser der Atemwege von lediglich 3.2 mm und 3.62 mm zeitige, was bedeute, dass er selbst am Tag nicht genügend Luft bekomme und die Sauerstoffsättigung ungenügend sei (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 1 unten). Das Fazit nach der Nutzung des CPAP-Geräts über vier bis fünf Wochen sei ernüchternd gewesen. Zwar seien das Schnarchen und die Atemaussetzer praktisch verschwunden, dafür habe er andere Beschwerden (namentlich Einschlafschwierigkeiten, häufiges Aufwachen wegen verrutschter Maske, Druckstellen, Atemnot, trockene Schleimhäute, unangenehme Seitenlage beim Tragen des Geräts und dadurch bedingt viel längeres Schlafen in Rückenlage). Der Beschwerdeführer bemängelt sodann, dass er nicht persönlich vom Vertrauensarzt der Vorinstanz untersucht worden war (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 2 oben). Die Operation vom 23. September 2019 sei ein voller Erfolg; das Schnarchen sei kein Problem mehr, die Blutdruckwerte seien auf Normalwerte gesunken und er habe 8 kg abgenommen (Beschwerde vom 9.11.2019 S. 2 Mitte). Die 2012 vorerst empfohlene Protrusionszahnschiene habe er nicht vertragen. Danach habe es vorerst keine weiteren Behandlungen gegeben (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 2 unten). Das vorinstanzliche Beharren "auf einer Therapie wie der CPAP", einer lebenslangen, für den Beschwerdeführer extrem belastenden und teuren Behandlungsmethode sei in seinem Fall unangebracht. Einerseits hätte die Maske seine engen Atemwege am Tag nicht erweitert, anderseits hätte die Maskenunverträglichkeit über kurz oder lang zum Abbruch der Therapie geführt (Beschwerde vom 9.11.2019, S. 3).

3.4.2

Replizierend lässt der nunmehr vertretene Beschwerdeführer vorab bemängeln, die Aktenführungspflicht sei vorinstanzlich insbesondere wegen des Fehlens jeglicher Akturierung verletzt worden. Dem dadurch entstandenen Mehraufwand sei unabhängig vom Verfahrensausgang bei der Kostenauferlegung Rechnung zu tragen (S. 2 f. Ziff. 1-3). Die dem Gericht vorgelegte Röntgendokumentation im Original vom 26. Juni 2019 belege, dass präoperativ eine Dysgna- thie im Sinne einer bimaxillären Retrognathie und dentalen Retrusion im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 1 KLV die Enge der Atemwege verursacht und die Zunge zu einer Rückenlage (recte wohl Rücklage) gezwungen habe. Aus den Akten gehe hervor, dass der Beschwerdeführer durch die Dysgnathie bedingt an einer schwergradigen Schlafapnoe mit einem AHI-Wert von 33.3/h gelitten habe (S. 3 f. Ziff. 5). Eine schwere, nicht vermeidbare Erkrankung des Kausystems im Sinne von Art. 17 lit. f. Ziff. 1 KLV, welche zu einem Schlafapnoesyndrom mit entsprechendem Krankheitswert geführt habe, habe damit bestanden und die erfolgte Behandlung notwendig gemacht (S. 4 Ziff. 6). Prospektiv sei zu erwarten gewesen, dass der Eingriff die Fehlstellung beheben könne; die Linderung der gesundheitlichen Folgen des Schlafapnoe-Syndroms objektiv erreichbar gewesen und damit die Wirksamkeit zu bejahen. Sodann habe die CPAP-Therapie beim Beschwerdeführer versagt, was aus den massiven Nebenwirkungen erhelle (S. 4 f. Ziff. 8 f.). Trotz dieser Therapie hätten die typischen Symptome des Schlafapnoe-Syndroms fortbestanden. Ergriffene Adaptionsmassnahmen seien erfolglos geblieben. Die anfänglich gute Compliance bzw. Therapietreue sei beschwerdebedingt in der Periode von Mai bis September 2019 zurückgegangen (S. 5 Ziff. 10 ff.). Ein Scheitern der CPAP-Therapie sei belegt. Nicht nachvollziehbar sei aufgrund der Umstände, dass die Vorinstanz von einer erfolgreichen CPAP-Therapie spreche. Die Vorinstanz habe es unterlassen, mittels Exploration des Beschwerdeführers die Unverträglichkeit vertrauensärztlich festzustellen (S. 6 Ziff. 15). Der Entscheid der Vorinstanz sei nicht zu verantworten, da beim Beschwerdeführer selbst unter bestrittener, wirksamer CPAP-Therapie zusätzlich zu

den Nebenwirkungen tagsüber keine genügende Sauerstoffversorgung gewährleistet gewesen sei (S. 6 Ziff. 16). Der erfolgte Eingriff, für welchen absolute Indikation bestanden habe, sei zweckmässig gewesen und die einzig erfolgsversprechende Massnahme, da die CPAP-Therapie als symptomatische Dauerbehandlung im Falle des Beschwerdeführers keine alternative wirksame Behandlungsmöglichkeit darstelle und mit dem Eingriff im Sinne einer Heilung dauerhaft die Ursache der Beschwerden bekämpft sei (S. 7 Ziff. 17). Nichtoperative Behandlungsmöglichkeiten seien ausgeschöpft worden. So habe der Beschwerdeführer zweimal erfolglos eine Operation i.S. von Radiofrequenztherapien am Gaumen machen lassen (S. 17 Ziff. 18 f.). Das Gewicht des Beschwerdeführers, der im Jahr 2019 nicht an Adipositas gelitten habe, sei nicht relevant. Eine Gewichtsabnahme hätte mit überwiegender Wahrscheinlichkeit keine wirksame alternative Behandlungsmöglichkeit dargestellt (S. 7 Ziff. 20). Eventuell sei betreffend Zweckmässigkeit ein Gutachten anzuordnen (S. 8 Ziff. 21). Ein mit grösster Wahrscheinlichkeit wirksamer, einmaliger operativer Eingriff mit besten Chancen auf Heilung und einmaliger Kostenfolge sei gegenüber einer sehr unsicheren

Wirksamkeit bei symptomatischer Methode i.S. einer lebenslänglichen konservativen Dauerbehandlung für einen 51-Jährigen ohne Heilung mit unklarer Kostenfolge wegen fortbestehender Risiken gesamthaft als wirtschaftlicher zu beurteilen, selbst wenn ein reiner Kostenvergleich noch eine Differenz zulasten der Umstellungsosteotomie ergäbe. Das Wirtschaftlichkeitsgebot sei eingehalten - eventuell werde auch diesbezüglich ein Gutachten beantragt - und die Schadenminderungspflicht sei nicht verletzt worden (S. 9 Ziff. 24 ff.).

4.1

Es stellt sich zunächst die Frage nach der medizinischen Einordnung der vom Beschwerdeführer vor der Operation geklagten und von ihm in einen Zusammenhang mit dem OSAS gestellten Beschwerden, namentlich die ungenügende Sauerstoffsättigung, auch tagsüber.

4.1.1

Diesbezüglich ist festzuhalten, dass - soweit ersichtlich - eine solche ungenügende Sauerstoffsättigung im Zusammenhang mit dem OSAS zwar - wie erwähnt - vom Beschwerdeführer explizit vorgetragen wird (vgl. vorstehend Erw. 2.6, 2.11, 3.2). Den medizinischen Akten hingegen, namentlich jenen des Operateurs Prof. Dr.med. D.________, lässt sich eine derartige explizite Feststellung/Beurteilung einer ungenügenden Sauerstoffsättigung tagsüber nicht entnehmen, sondern vielmehr nur für Sauerstoffsättigung während des Schlafs: Dieser Operateur spricht von einer extremen Enge der oropharyngealen Atemwege, dass die Atemwege durch die Operation stark erweitert würden und dass der Beschwerdeführer dadurch "die erforderliche Sauerstoff Sättigung während des Schlafs, und bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen als bisher" bekomme (vgl. vorstehend Erw. 2.5). Wie diese Beurteilung genau zu verstehen ist, bleibt nicht vollends klar. Es kann vermutet werden, dass der Operateur dadurch ("bei Tag viel grössere Sauerstoffvolumen") implizit festhielt/festhalten wollte, dass die Sauerstoffsättigung tagsüber ohne Operation bzw. Erweiterung der Atemwege ungenügend sei. Diesen Schluss zumindest lassen die Eingaben des Beschwerdeführers an die Vorinstanz zu, wenn er etwa nach erfolgter, selbst bezahlter Diagnostik der Vorinstanz mitteilt, Prof. Dr.med. D.________ spreche von einer lebensgefährlichen Situation ausgelöst durch eine mangelnde Sauerstoffsättigung bei Tag und Nacht (Eingabe vom 2.7.2019; oben Erw. 2.6). Im Mail vom 18. Juli 2019 macht er die Vorinstanz erneut auf verengte Atemwege aufmerksam, die auch tagsüber zu einer zu geringen Sauerstoffaufnahme führen würden.

4.1.2

Im VGE I 2016 73 vom 1. Dezember 2016, in welchem der Operateur (= derselbe Operateur wie im vorliegenden Verfahren) explizit festgestellt hatte, dass die sehr engen Atemwege des dortigen Patienten die Ursache für die tagsüber auftretenden Beschwerden gewesen seien und dass jeder Patient mit

OSAS trotz CPAP-Behandlung weiterhin tagsüber bestehende Beschwerden habe (vgl. dort Erw. 2.15), hielt das Verwaltungsgericht was folgt fest (dort Erw.

4.3.5

[Hervorhebung im Original]): Im vorliegenden Fall war mithin auch die CPAP-Therapie nicht (mehr) geeignet, das angestrebte therapeutische und diagnostische Ziel zu erreichen (Heilung OSAS und Atembeschwerden tagsüber). Während dem die CPAP-Behandlung nur symptomatisch wirkt während der Nacht bzw. des Schlafes mit beschränkten positiven Auswirkungen auf den Tag, wird mit der Umstellungsosteotomie die ausgeprägte oropharyngeale Enge beseitigt und damit sowohl das OSAS wie auch die Atembehinderung und der Leistungsabfall untertags geheilt. Somit erfüllt nur die Umstellungsosteotomie den medizinischen Zweck im dargelegten Sinne (vorstehend Erw. 4.1.2 bis 4.1.4) [siehe Erw. 1.2.2 bis 1.2.4 im vorliegenden Entscheid] und ist damit (in Bezug auf die Atembeschwerden untertags) allein noch als zweckmässig zu beurteilen.

Die ökonomische Zweckmässigkeit bzw. das Kriterium der Wirtschaftlichkeit braucht deshalb nicht abschliessend erörtert zu werden; dies, nachdem es grundsätzlich unbestritten ist, dass die bimaxilläre Umstellungsosteotomie in den Pflichtleistungsbereich nach KVG fallen kann (bei Erfüllung der Voraussetzungen).

Das Verwaltungsgericht hielt in der Folge fest (Erw. 4.4), dass bei diesem Ergebnis der Krankenversicherer für die Kosten des operativen Eingriffs im Umfang der vom KVG vorgesehenen Kostendeckung (bzw. namentlich gestützt auf Art. 19 lit. e KLV, vgl. Erw. 1.2 desselben Entscheids und Erw. 4.3 hiernach) aufzukommen habe.

4.2.1

Mit Blick auf die Akten erhellt, dass sich weder die Vorinstanz noch die versicherungsinternen Vertrauensärzte zu den beschwerdeführerisch geklagten Beschwerden tagsüber, namentlich einer mangelnden Sauerstoffsättigung, geäussert haben. Dies wäre indes vor dem Hintergrund der dargelegten verwaltungsgerichtlichen Rechtsprechung (Erw. 4.1.2 hiervor, vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016) sowie insbesondere aufgrund der vom Beschwerdeführer explizit vorgetragenen Klagen geboten gewesen. Demgegenüber hat die Vorinstanz nach einer ersten vertrauensärztlichen Beurteilung weitere Unterlagen eingefordert und Dr.med. F.________ beschränkte sich (weitestgehend) darauf, aufgrund des CPAP-Protokolls von einer überaus erfolgreichen CPAP-Behandlung zu sprechen, so dass sich weitere Abklärungen gemäss Antrag Prof. D.________ erübrigen würden (vgl. oben Erw. 2.4 und 2.7). Auf die vorgebrachte grundsätzliche Problematik einer ungenügenden Sauerstoffsättigung Nacht und Tag infolge "extrem enger oropharyngelaer Atemwege" (vgl. Bericht Prof. Dr.med. D.________, oben Erw. 2.5) ging er nicht ein. Es bestehen damit mehr als geringe Zweifel an der Zuverlässigkeit und Schlüssigkeit namentlich an der versicherungsvertrauensärzlichen Beurteilung(en) von Dr.med. F.________, sodass sich die

Vorinstanz zu Unrecht auf diese medizinische Beurteilung abgestützt und infolgedessen die Leistungspflicht verneint hat.

4.2.2

Nachdem weder vertrauensärztlich auf die vom Beschwerdeführer tagsüber beklagten Beschwerden eingegangen worden ist, diese Beschwerden auch aus den übrigen medizinischen Unterlagen, namentlich des behandelnden Arztes Prof. Dr.med. D.________, zumindest nicht schlüssig bzw. explizit dargelegt hervorgehen (der Beschwerdeführer wie auch der behandelnde Arzt sprechen verschiedentlich von 'lebensgefährlicher Situation' oder 'absolut bedrohlichem Krankheitsbild', ohne indes objektivierende Berichte [wie Sauerstoffsättigung tagsüber, auch bei Belastung etc.] vorzulegen) und sich schliesslich auch die Vorinstanz hierzu nicht vernehmen lässt, wurden die geklagten und mitunter entscheidwesentlichen (vgl. vorstehend Erw. 4.1.2) Beschwerden nicht bzw. nicht genügend abgeklärt, sodass ergänzende Abklärungen vorzunehmen sind. Bei dieser Ausgangslage ist dem Gericht zum einen eine abschliessende Beurteilung, ob und in welchem Ausmass Atembeschwerden auch tagsüber vorliegen bzw. vorlagen und auf eingeengte oropharyngeale Atemwege zurückzuführen sind (vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016 Erw. 3.1.7), verwehrt. Zum andern gilt dies auch für die Überprüfung der bimaxillären Umstellungsosteotomie und der CPAP-Therapie (und allfällige weitere Therapiealternativen) in Bezug auf die Beschwerden tagsüber auf die WZW-Kriterien hin (vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016 Erw. 4 und 4.3).

4.2.3

Bestehen Zweifel an einer nicht gemäss Art. 44 ATSG (versicherungsextern) eingeholten Expertise, so sind weitere Abklärungen notwendig. Da die Vorinstanz vorliegend die Frage einer ungenügenden Sauerstoffsättigung aufgrund eingeengter oropharyngealer Atemwege ungeprüft liess, die Frage mithin vollständig ungeklärt ist, weshalb gestützt auf die vorliegenden Akten - wie erwähnt - keine abschliessende Beweiswürdigung vorgenommen werden kann, ist die Angelegenheit an die Vorinstanz zurückzuweisen. Sie hat zu den Fragen, ob und in welchem Ausmass die geklagten Beschwerden tagsüber auf die eingeengten oropharyngealen Atemwege zurückzuführen sind (oder nicht) und wie diese Beschwerden im Zusammenhang mit dem (nächtlichen) OSAS einzuordnen sind, ein versicherungsexternes Gutachten einzuholen und alsdann über den Anspruch des Beschwerdeführers auf Versicherungsleistungen neu zu befinden (vgl. betr. Rückweisung zur Vornahme eines externen Gutachtens BGE 139 V 99 Erw. 1.1; BGE 137 V 210 Erw. 4.4.1.4).

4.3

Abschliessend rechtfertigt es sich auf das Folgende hinzuweisen: Es kann keine Rolle spielen, ob beim Beschwerdeführer im Sinne von Art. 17 lit. f Ziff. 1

KLV eine Dysgnathie diagnostiziert worden war/vorlag (= Auffassung des Beschwerdeführers bzw. des Operateurs) oder nicht (= Auffassung der Vorinstanz), da die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht der Vorinstanz (unter der Voraussetzung, dass die WZW-Kriterien erfüllt sind) so oder anders durch Art. 19 lit. e KLV gegeben wären (Erw. 1.3 hiervor; vgl. VGE I 2016 73 vom 1.12.2016 Erw. 1.2; Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich/Basel/Genf 2010, Art. 31 N 35; vgl. auch Entscheid K 62/99 des früheren Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 9.4.2002).

Es ist zwischen den Parteien unbestritten (vgl. Vernehmlassung vom 11.12.2019 S. 3 Ziff. 3.2) und kann aufgrund der vorliegenden Akten als erstellt gelten, dass die vorgenommene bimaxilläre Umstellungsosteotomie in Bezug auf die obstruktive Schlafapnoe das Kriterium der Wirksamkeit erfüllt. Dass der (während des vorinstanzlichen Einspracheverfahrens) durchgeführte operative Eingriff erfolgreich war, ist jedoch, wie die Vorinstanz zutreffend hinweist (vgl. Vernehmlassung vom 11.12.2019 S. 3 Ziff. 3.2), grundsätzlich für sich alleine gesehen unbeachtlich, da die Prüfung aus prospektiver und nicht retrospektiver Sicht zu erfolgen hat (BGE 142 V 249 Erw. 4.1; BGE 133 V 115 Erw. 3.2.1).

5.

Zusammenfassend erweist sich die Beschwerde insoweit als begründet, als die Vorinstanz gestützt auf die Beurteilung von Dr.med. F.________ zu Unrecht eine Leistungspflicht verneinte. Der angefochtene Einspracheentscheid vom 24. Oktober 2019 ist aufzuheben und die Sache zur ergänzenden Abklärung und Neubeurteilung an die Vorinstanz zurückzuweisen. Bei diesem Verfahrensausgang erübrigt es sich, auf die gerügte Verletzung der Aktenführungspflicht bzw. auf die in diesem Zusammenhang geforderte Kostenauferlegung vertieft einzugehen. Immerhin muss seitens des Gerichts bestätigt werden, dass die von der Vorinstanz eingereichten Akten kein Aktenverzeichnis enthalten und viele Kopien zweifach enthalten, so dass eine Zuordnung und ein Auffinden der relevanten Akten resp. ein Nachvollziehen des vorinstanzlichen Verfahrens äusserst schwer fällt (vgl. BGE 138 V 218 Erw. 8.1.2; SVR 2011 IV Nr. 44 S. 131 Erw. 2.2.2,8C_319/2010; Kieser, Kommentar ATSG, 3. Auflage, Art. 46 N 7 ff.).

6.1

Es werden keine Verfahrenskosten (Gerichtsgebühr, Kanzleikosten, Barauslagen) erhoben (Art. 1 Abs. 1 KVG i.V.m. Art. 61 lit. a ATSG).

6.2.1

Dem Ausgang des Verfahrens entsprechend ist dem beanwalteten Beschwerdeführer eine Parteientschädigung zu entrichten (Art. 61 lit. g ATSG). Die Bemessung der Parteientschädigung richtet sich nach dem Gebührentarif für Rechtsanwälte (GebTRA; SRSZ 280.411) vom 27. Januar 1975. Die Vergütung wird nach pflichtgemässem Ermessen festgesetzt (§ 6 Abs. 1 Satz 3 GebTRA). §

14 GebTRA sieht für das Honorar im Verfahren vor Verwaltungsgericht einen Rahmen von Fr. 300.-- bis Fr. 8'400.-- vor. In diesem Rahmen ist die Vergütung nach der Wichtigkeit der Streitsache, ihrer Schwierigkeit, dem Umfang und der Art der Arbeitsleistung sowie dem notwendigen Zeitaufwand zu bemessen (§ 2 Abs. 1 GebTRA). Im Lichte all dieser Aspekte, der Aktenlage sowie mangels Einreichung einer Kostennote durch den Rechtsvertreter des Beschwerdeführers wird die Parteientschädigung auf Fr. 2'500.-- (inkl. Barauslagen und MwSt) festgelegt.

6.2.2

Für das Einspracheverfahren wird in der Regel keine Parteientschädigung zugesprochen (vgl. Art. 52 Abs. 3 ATSG). Entsprechendes macht der Beschwerdeführer vorliegend denn auch nicht geltend.