TARB TARB 1/09 - 1/2012 2011-12-22

A. L.________ est physiothérapeute à Prilly. Une assurée de la Caisse-maladie D.________ (membre du X.________; ci-après: Q.________) pour l'assurance-maladie (assurance obligatoire des soins), Mme S. G., née en 1948, lui a été adressée par des médecins pour des traitements de physiothérapie après une opération en février 2007 au CHUV consistant en la pose d'une prothèse totale du genou gauche. Les prescriptions suivantes ont été établies :

• 15 mars 2007, Hôpital du District de Lavaux, centre de réhabilitation (pour 9 séances);

• 2 avril 2007, Dresse R.________, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique, au CHUV (pour 9 séances);

• 30 avril 2007, Dresse R.________ (pour 9 séances);

• 27 juillet 2007, Dr J.________, spécialiste FMH en médecine interne générale à Prilly (pour 9 séances);

• 3 mars 2008, Dr J.________ (pour 9 séances).

Le diagnostic principal indiqué sur les prescriptions de la Dresse R.________ est "status post PTG G [prothèse totale du genou, à gauche]". Une pathologie associée est indiquée: "hémisyndrome moteur spastique gauche".

La prescription du Dr J.________ du 27 juillet 2007, sur une formule « prescription de traitement de physiothérapie », indique que la région à traiter est le genou gauche, à cause d’une maladie et d’une atteinte neurologique. Les buts du traitement sont l’antalgie/action anti- inflammatoire, l’amélioration de la fonction articulaire et l’amélioration de la fonction musculaire. Comme moyens/méthodes, le médecin a indiqué : massages, mobilisation, tonification.

B. L.________ a effectué les traitements de physiothérapie et a adressé ses notes d'honoraires à la Caisse-maladie Q.________:

• facture du 19 avril 2007, 9 séances entre le 19 mars et le 19 avril 2007, au total 659 fr. 60;

• facture du 24 mai 2007, 9 séances entre le 23 avril et le 24 mai 2007, au total 637 fr. 60;

• facture du 23 juillet 2007, 9 séances entre le 31 mai et le 23 juillet 2007, au total 637 fr. 60;

• facture du 12 novembre 2007, 9 séances entre le 27 août et le 12 novembre 2007, au total 637 fr. 60;

• facture du 16 juin 2008, 9 séances entre le 7 avril et le 16 juin 2008, au total 659 fr. 60.

Dans les factures des 19 avril 2007 et 16 juin 2008, la première séance a été comptée à 92 fr. 90, correspondant à 101 points selon les positions tarifaires 7311 et 7350. Pour chacune des huit séances suivantes, un montant de 70 fr. 85 a été facturé, correspondant à 77 points selon la position tarifaire 7311.

Dans les notes des 24 mai 2007, 23 juillet 2007 et 12 novembre 2007, chaque séance a été facturée à 70 fr. 85, correspondant à 77 points selon la position tarifaire 7311.

Le tarif appliqué est celui qui a été adopté comme avenant 1 à la Convention tarifaire entre la Fédération suisse des physiothérapeutes (FSP) et le Concordat des assureurs-maladie suisses (CAMS), la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM), l'Assurance-invalidité (AI) et l'Office fédéral de l'assurance militaire (OFAM). Cette convention est entrée en vigueur le 1er janvier 1998 et elle était applicable à la date des traitements précités. Elle prévoit notamment que « l'indemnisation des prestations du physiothérapeute est réglée suivant les dispositions du tarif (avenant 1), qui repose sur le système de la taxation en points; la valeur du point est fixée par les parties contractantes dans l'accord sur la valeur du point » (art. 8 al. 3 et 4 de la Convention tarifaire). Dans le préambule (« remarques préliminaires »), il est indiqué que « le texte allemand de la convention tarifaire fait foi ».

Le tarif (avenant 1) comprend les prescriptions suivantes:

"Généralités:

1. Le physiothérapeute est libre de choisir les méthodes de traitement en fonction de la prescription médicale et de ses connaissances professionnelles. Sur la base de la prescription médicale, il choisit le traitement en tenant compte des critères d’économicité et d’efficacité.

2. Le tarif est principalement basé sur des forfaits par séance. Une séance de traitement donne droit à la facturation d’un seul forfait par séance (positions 7301 à 7340).

3. Un forfait par séance (positions 7301 à 7340) peut être facturé 2x par jour uniquement si deux traitements par jour ont été formellement prescrits par le médecin.

4. Si les prestations à fournir par séance sont réparties sur l’ensemble de la journée, on ne peut facturer qu'une seule fois le forfait.

Position Traitement Points

1. VUE D'ENSEMBLE DU TARIF

Forfaits par séance

7301 Forfait par séance pour la physiothérapie générale (p.ex. kinésithérapie, massage et/ou combinaisons avec les thérapies sous position 7320)

7311 Forfait par séance pour kinésithérapie complexe

[…]

Suppléments

7350 Supplément pour le premier traitement

[…]

2. FORFAITS PAR SEANCE

7301 Forfait par séance pour physiothérapie générale (p. ex. kinésithérapie, massage et/ou combinaisons avec les thérapies selon position 7320)

1. Cette positon tarifaire couvre tous les traitements uniques ou combinés qui ne sont pas expressément indiqués sous les positions 7311 à 7340.

2. La physiothérapie générale comprend les méthodes de traitement suivantes:

- kinésithérapie (mobilisation articulaire, kinésithérapie passive, mécanothérapie, gymnastique respiratoire y compris l’emploi d’appareils servent à traiter l’insuffisance respiratoire, gymnastique en piscine)

• massage manuel et kinésithérapie

• massage local ou général

• massage du tissu conjonctif

• massage réflexogène

• extensions vertébrales

• bains électriques

• massage au jet sous l’eau

• massage sous l’eau

• bains hyperthermiques

• douches médicales et bains médicinaux

• inhalations d’aérosols

3. La position 7301 comprend en outre:

• les combinaisons physiothérapie générale - électrothérapie ou thermothérapie

• la combinaison physiothérapie générale - instruction en cas de location d’appareils

7311 Forfait par séance pour kinésithérapie complexe

• Kinésithérapie complexe en cas de troubles moteurs cérébraux et/ou médullaires (y compris les polyradiculonévrites telles que le syndrome de Guillain-Barré) ou de troubles fonctionnels sévères dans des conditions difficiles (âge, état général, troubles de la fonction cérébrale).

• Traitement kinésithérapeutique complexe de blessés polytraumatisés et de patients ayant subi plusieurs opérations ou présentant les symptômes de plusieurs maladies concomitantes.

• Thérapie respiratoire en cas de troubles graves de la ventilation pulmonaire.

Sur demande, l’assureur pourra autoriser l’utilisation de la position 7311 pour d’autres indications".

Dans le texte allemand du tarif (qui peut notamment être consulté sur le site www.physioswiss.ch), les conditions de l’application du forfait pour kinésithérapie complexe (Sitzungspauschale für aufwendige Bewegungstherapie) sont libellées ainsi :

"• Aufwendige Bewegungstherapie bei cerebralen und/oder medullären Bewegungsstörungen (inkl. Polyradiculitiden, z.B.Guillain- Barré) oder schweren funktionellen Störungen unter erschwerten Umständen (Alter, Allgemeinzustand, Hirnfunktionsstörungen).

• Aufwendige bewegungstherapeutische Behandlung mehrerer Gliedmassen bei mehrfach-verletzten -, mehrfach-operierten - oder multimorbiden Patienten.

• Atemtherapie bei schweren Lungenventilationsstörungen".

C. La Q.________ a demandé des explications au sujet de l'application de la position tarifaire 7311. Le 18 juin 2007, L.________ a donné les explications suivantes au médecin-conseil de la caisse: "Mme S.

G. est traitée en physiothérapie suite à la pose d'une prothèse totale du genou gauche sur un membre spastique dû à un TCC en 1974. La rééducation de son genou nécessite un traitement en Bobath au niveau du tronc afin de diminuer le tonus musculaire et ainsi permettre la mobilisation du genou en extension. Je confirme donc qu'il s'agit bien d'un cas complexe dans le cadre de troubles moteurs cérébraux".

L'Hôpital du District de Lavaux a répondu en juillet 2007 que le traitement de physiothérapie complexe se justifiait en raison du diagnostic de PTG chez une patiente atteinte de hémiparésie spastique gauche post- traumatique.

Le Dr G.________, spécialiste FMH en médecine interne générale, médecin-conseil du X.________, a pris position dans le sens suivant le 3 juillet 2007:

"La situation neurologique est stabilisée (AVC 1974). De plus, l’opération du genou gauche en février 2007 est aussi stabilisée (5 mois après l’opération).

Accepter la facturation de la position 7311 jusqu’à la fin juillet 2007 et dès le 1er août 2007 la position 7301".

Le 27 juillet 2007, la Q.________ a informé L.________ qu'elle prendrait en charge les notes d'honoraires établies avec la position tarifaire 7311 jusqu'au 31 juillet 2007 et qu'au-delà de cette date, si le traitement devait se poursuivre, le remboursement se ferait selon la position 7301.

Invité à donner un nouvel avis, le médecin-conseil Dr G.________ a écrit ce qui suit le 4 septembre 2007:

"Est-ce que la facturation de la position 7311 est justifiée?

L’indication comporte un problème neurologique entièrement stabilisé (AVC 1974). D’autant que la patiente a bénéficié de 23 séances de physiothérapie en 2006 et de 4 séances en 2007 (avant l’affection actuelle). Toutes ont été facturées avec la position 7301.

En février 2007, elle a subi la mise en place d’une prothèse totale du genou gauche qui a donné lieu jusqu'ici à 18 séances facturées avec la position 7311. Considérant qu’il y a deux problèmes associés, on peut admettre la facturation par la position 7311, bien que la mise en place d’une prothèse ne justifie à elle seule pas nécessairement un traitement de physiothérapie. Ce traitement devra être limité dans le temps (au maximum 5 mois après l’opération). A partir du 1er août 2007, nous nous trouvons dans la situation préopératoire.

En conclusion, je confirme intégralement mon avis du 03.07.2007, à savoir l’arrêt de la facturation de la physiothérapie avec la position 7311 à partir du 1er août 2007".

Le 19 septembre 2007, la Q.________ a écrit à L.________ pour confirmer sa première prise de position.

D. La Convention tarifaire prévoit, en cas de litige entre un assureur et un physiothérapeute ayant adhéré à la Convention, la mise en œuvre d'une commission paritaire, qui fait office d'instance contractuelle de conciliation (art. 9 al. 1). La commission paritaire a au demeurant la compétence pour toute question d'interprétation du tarif (art. 9 al. 4).

L.________ a saisi la commission paritaire du litige l'opposant à la caisse Q.________.

Le 9 septembre 2008, la commission paritaire (commission paritaire physioswiss – santésuisse/AA/AM/AI) a écrit ceci à L.________:

"La commission paritaire (CP) a traité votre demande et n’est malheureusement pas parvenue à trouver une proposition de conciliation commune.

Prise de position des représentants de santésuisse

Il ressort des dossiers médicaux qu’il s’agit essentiellement dans ce cas d’un problème orthopédique. Le diagnostic neurologique annexe établi depuis des années est passé au second plan. Le physiothérapeute a lui même reconnu dans les documents avoir utilisé les dernières séances à des fins de contrôle. En outre, il convient de tenir compte du fait que la patiente pouvait à nouveau travailler à temps plein après le traitement. D’après les représentants de santésuisse, la spasticité de la jambe a influé sur la mobilité du genou uniquement au début. Ils estiment que cet état de fait est pris en considération en facturant trois fois la position 7311.

Prise de position des représentants de physioswiss

D’après les représentants de physioswiss, l'hémiplégie spastique (troubles de la fonction cérébrale) est établie comme diagnostic principal. Ce diagnostic neurologique influence la mobilité du genou. Selon la loi et la convention tarifaire en vigueur, il n’est nullement stipulé que la position 7311 pour un trouble neurologique soit limitée dans le temps. D’autre part il s’agit clairement d’un trouble neurologique qui est concomitant au trouble orthopédique. En conséquence la position 7311 est entièrement justifiée.

Prise de position commune de la CP

La CP peut en revanche vous confirmer à l’unanimité que ni la loi, ni la convention tarifaire ne fixent de limite dans le temps pour changer de position tarifaire".

Le dossier comprenait notamment un rapport médical de la Dresse R.________, adressé le 13 décembre 2007 au X.________ (pour la Q.________), ainsi libellé:

"1. Date du premier examen médical à ma consultation? Le 26.11.2005

2. Date du dernier examen médical? Le 11.06.2007

3. Diagnostics

• Status 10 mois post-PTG Nexgen gauche pour gonarthrose très valgisante

• Status 1 ½ en post-PTH gauche Spot-Spot

• Status post-hémisyndrome moteur spastique gauche post-TCC en 1974 avec épilepsie post-traumatique

• Eczéma nummulaire du tronc et des membres supérieurs

• Status post-cholécystectomie

• HTA

4. Quelles sont les thérapies qui ont été effectuées?

Dans le cadre de la dernière intervention qui nous intéresse dans ce rapport au niveau du genou gauche, la patiente a effectué un traitement de physiothérapie régulier et soutenu depuis février 2007, plus complexe que d'habitude dans les deux premiers mois post- opératoires. Dès le mois d'avril, celui-ci comprenait:

• La rééducation à la marche en charge selon douleurs

• La tonification des quadriceps et des ischio-jambiers

• La mobilisation active assistée suivie de séances de tonification musculaire et de drainage lymphatique

• La lutte anti-flexum

• Le stretching des ischio-jambiers

5. Evolution constatée depuis le début de la thérapie?

L'évolution s'est avérée constante et progressive avec une récupération importante de l'amplitude articulaire, permettant d'obtenir une flexion à 130° avec un minime flexum résiduel d'environ 5°.

6. Quels sont les buts que vous cherchez à atteindre avec la poursuite de la thérapie?

Actuellement, la physiothérapie est terminée et la patiente a repris son activité professionnelle à 100%.

7. la facturation de la position de physiothérapie complexe 7311 est- elle justifiée?

La position de physiothérapie complexe (7311) est justifiée pendant les premiers mois post-opératoires. Par contre, au-delà du mois de juin, elle ne l'est plus".

Les factures de L.________ pour les traitements antérieurs au 31 juillet 2007 ont été payées intégralement par la caisse-maladie.

E. Dans une requête du 10 mars 2009, L.________ demande la constitution du Tribunal arbitral des assurances afin que celui-ci prononce que X.________, Q.________, est tenu de rembourser les prestations qu'il a fournies selon la position 7311 de la Convention tarifaire, même après le 31 juillet 2007.

Dans sa réponse déposée le 3 juin 2009, la caisse Q.________ conclut au rejet de ces conclusions.

L.________ a déposé des déterminations le 17 septembre 2009; il n'a pas modifié ses conclusions.

F. Les parties ont comparu à l'audience du président du Tribunal arbitral du 22 avril 2009. Elles ont proposé des arbitres. La conciliation a été tentée et elle n'a pas abouti.

Roland Paillex a été désigné comme arbitre représentant le demandeur. Gebhard Eugster a été désigné comme arbitre représentant la défenderesse.

G. Les parties ont comparu à l’audience du Tribunal arbitral du 12 mai 2010. La conciliation a été tentée et elle n'a pas abouti.

H. Avant l’audience précitée, la défenderesse a communiqué au Tribunal arbitral un rapport du 12 janvier 2010 de son médecin-conseil Dr G.________, où il est rappelé que la caisse a remboursé divers traitements de physiothérapie entre 2000 et 2007 pour des affections touchant le rachis, la hanche gauche et le genou gauche ; toutes ces prestations ont été facturées avec la position 7301, y compris celles concernant la hanche gauche et le genou gauche (séquelles de l’accident de 1974, hémisyndrome moteur spastique du membre inférieur gauche, correspondant à une faiblesse et une raideur de ce membre). Selon ce médecin, cet état est stabilisé depuis longtemps et aucun traitement n’est à l’heure actuelle en mesure d’améliorer la situation.

Après l’audience, le Dr J.________, médecin généraliste traitant, a été invité à répondre à des questions posées par la défenderesse, à propos de l’état de santé de son assurée dès la fin du mois de juillet 2007. Le 2 juin 2010, ce médecin a donné par écrit les réponses suivantes:

"2. Avant l’opération de février 2007, les traitements de physiothérapie ont eu pour but tout d’abord de retarder l’intervention chirurgicale vu le jeune âge de la patiente, de traiter les lombalgies en relation avec un déséquilibre lié à cette arthrose du genou qui se répercutait plus haut.

3. Le 23 juillet 2007, je l’ai vue de manière très courte, car elle venait pour une prolongation de sa physiothérapie indiquant la persistance de trouble de la marche indolore, mais liée à des troubles de l’équilibre, vraisemblablement dans le cadre de son problème neurologique.

[…]

6. J’ai revu la patiente comme déjà dit le 05.11.2007 pour un problème dermatologique et le 3 mars 2008 pour un examen général, à cette dernière date, elle ne décrivait pas de douleur, par contre toujours une instabilité à la marche, vraisemblablement liée aux séquelles neurologiques.

7. Les traitements de physiothérapie avaient pour but un renforcement musculaire, vu la mise en place de la prothèse du genou et vu le problème neurologique connu. Il ne s’agissait pas de traitement de maintien, la définition du maintien impliquant des traitements permanents, ce qui n’est pas le cas de la patiente.

8. Je tiens à préciser tout d’abord que Madame G. n’a pas fait un AVC en 1974, mais qu’elle a été victime d’un accident de voiture avec traumatisme crânio-cérébral sévère responsable d’un hémisyndrome moteur gauche spastique et de crise d’épilepsie. L’évolution de la spasticité depuis que je la connais, a été très variable, comme c’est souvent le cas dans ces pathologies, mais il est certain que la patiente est très gênée dans ses déplacements par cette spasticité qui vraisemblablement s’est décompensée dans les suites de l’intervention chirurgicale.

Une nouvelles fois, il n’est pas de mon ressort de répondre quant à l’application du tarif de physiothérapie".

De son côté, le demandeur a déposé le 1er juin 2010 un rapport qu’il a rédigé lui-même et qui a la teneur suivante (« rapport de physiothérapie ») :

"Madame G. présente un flexum du genou gauche de 40° le 27 août 2007 après l’arrêt du traitement de physiothérapie du 23 juillet au 27 août 2007 (élément signalé à la caisse maladie dans ma requête auprès de la commission paritaire du 28 septembre 2007).

Par la suite, j’ai effectué un traitement hebdomadaire (du 27.8 au 12.11) (selon limitation quantitative de la caisse maladie dans leur lettre du 19 septembre 2007).

Pendant ces 2 mois et demi, la spasticité était très fluctuante et interagissait sur les flexums tant de la hanche gauche que du genou gauche, entraînant une boiterie à la marche qui entretient les flexums et qui nous font partir dans un cercle vicieux.

Néanmoins, grâce aux traitements de physiothérapie, le flexum du genou gauche est limité à 5° lors de son dernier traitement du 12 novembre 2007.

Je revois ensuite la patiente le 7 avril 2008 avec à nouveau une augmentation de la spasticité entraînant un flexum de 20° du genou gauche, un flexum de hanche gauche accompagnée de douleur au niveau du rachis lombaire, conséquence de la boiterie.

Un traitement jusqu’au 16 juin 2008 a été prodigué avec une diminution progressive du flexum du genou pour se retrouver à nouveau avec un déficit de 5° d’extension.

Madame G. revient me voir le 8 décembre 2008 avec un flexum de genou de 20°, un flexum de hanche de 20° et des lombalgies dans le cadre d’une augmentation de la spasticité. La fin du traitement est le 9 mars 2009 avec un flexum de genou résiduel de 5°.

Au niveau physiothérapeutique, les différentes pathologies que sont la prothèse de hanche gauche, la prothèse de genou gauche, l’hémiplégie spastique et les lombalgies sont interdépendantes et il ne m'est pas possible de traiter la spasticité sans tenir compte des prothèses tout comme il m’est impossible de traiter les flexums (prothèses) sans travailler la spasticité.

L’augmentation du flexum du genou entraîne des contraintes importantes au niveau de la prothèse du genou avec un risque d’usure prématurée voire de descellement.

L’augmentation du flexum implique en physiothérapie:

• Un traitement global sur la spasticité.

• Une récupération de la mobilité articulaire du genou et de la hanche gauche.

• Un traitement des conséquences de l’augmentation de la spasticité à savoir une rééducation à la marche, un traitement de ses lombalgies.

Comme vous pouvez vous en apercevoir en lisant cette évolution, le tonus sur le membre hémiplégique n’est pas invariable et n’est surtout pas linéaire dans le temps, ce qui entraîne des conséquences qui nous font entrer dans un cercle vicieux".

I. Le demandeur et la défenderesse ont déposé des observations finales respectivement les 16 août et le 11 août 2010. Ils ont maintenu leurs conclusions.