Krankenversicherung, Forel Klinik, tarifsuisse, Tarif für stationär erbrachte psychiatrische Leistungen ab 1. Januar 2021, Vertragsverlängerung

A. Ausgangslage Das schweizweite Tarifsystem für Leistungen in der stationären Psychiatrie (TARPSY) regelt seit dem 1. Januar 2018 die einheitliche Vergütung in der stationären Erwachsenenpsychiatrie. Ein Jahr später folgte die Einführung von TARPSY in der Kinder- und Jugendpsychiatrie. Seit dem 1. Januar 2020 gilt TARPSY auch für die forensische Psychiatrie. Für die Abgeltung der stationär erbrachten psychiatrischen Leistungen nach TARPSY war zwischen der Forel Klinik AG (nachfolgend Forel Klinik genannt) und den durch die tarifsuisse ag vertretenen Krankenversicherer (nachfolgend tarifsuisse) ein unbefristeter Tarifvertrag mit Gültigkeit ab 1. Januar 2020 in Kraft. Dieser wurde vom Regierungsrat mit Beschluss Nr. 914/2020 genehmigt und sah einen TARPSY-Basispreis von Fr. 620 vor. Im Beschluss des Regierungsrates wurde zudem festgehalten, dass der genehmigte Tarifvertrag – samt dem darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarif – nach Ablauf des Vertrags bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten oder festgesetzten Tarifs im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch weitergilt und die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Differenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif durch die Berechtigten vorbehalten bleibt. Mit Schreiben vom 29. Juni 2020 kündigte die Forel Klinik den Tarifvertrag unter Einhaltung der Kündigungsfrist gegenüber der tarifsuisse per 31. Dezember 2020. Seit 1. Januar 2021 gilt bis zum Vorliegen eines neuen rechtskräftigen Tarifs ein provisorischer TARPSY-Basispreis von Fr. 620.

B. Anträge und Parteivorbringen Da sich die Forel Klinik und die tarifsuisse für die Abgeltung der stationär erbrachten psychiatrischen Leistungen nach TARPSY ab 1. Januar 2021 nicht einigen konnten, reichte die Forel Klinik mit Schreiben vom 24. März 2021 einen Antrag auf hoheitliche Festsetzung des TARPSY- Basispreises ein. In ihrer Eingabe beantragt sie die Festsetzung des TARPSY-Basispreises in einer Höhe von mindestens Fr. 695. Die Forel Klinik erläutert, dass sie sich dabei auf die Datengrundlage des Vereins

SpitalBenchmark (nachfolgend VSB) abstütze, da sie selber über kein Einsichtsrecht in die Kostendaten anderer Psychiatriekliniken verfüge. Das Benchmarking des VSB für das Tarifjahr 2021 umfasst Kostendaten von schweizweit 51 Psychiatriekliniken. Beim verwendeten Benchmarking unterscheide sich die Methodik bei der Herleitung der benchmarkrelevanten Kosten im Vergleich zu anderen Benchmarkings insbesondere darin, dass der VSB die effektiv ausgewiesenen Mehrkosten der zusatzversicherten Patientinnen und Patienten verwende, anstatt einen normativen Abzug anzuwenden. Insgesamt betrachtet die Forel Klinik die Datengrundlage des VSB als plausibel und begründet dies unter anderem mit einem Vergleich der Ergebnisse mit dem Benchmarking der Einkaufsgemeinschaft HSK AG. Die Forel Klinik erläutert, dass sich die Tarifstruktur TARPSY nach wie vor in der Einführungsphase befinde, und wählt deshalb im Benchmarking als Effizienzmassstab das 40. Perzentil. Weiter erachtet sie eine Gewichtung der Beobachtungen nach Fällen als angebracht, um eine Verzerrung durch Kleinstspitäler zu verhindern. Zuzüglich zum hergeleiteten Benchmarkwert erachtet die Forel Klinik einen allgemeinen Zuschlag als angebracht, weil im Kanton Zürich im Vergleich zu anderen Kantonen ein höheres regionales Kostenniveau vorherrsche. Auch inhaltlich sieht die Forel Klinik die beantragte Erhöhung des TARPSY-Basispreises als angebracht, weil das Spital bei der Weiterentwicklung der Tarifstruktur TARPSY von Version 2.0 auf Version 3.0 (Anwendung im Tarifjahr 2021) stark von einem negativen Katalogeffekt («Grouper-Effekt») betroffen sei und die Vergütung bei gleicher Leistung aufgrund der neuen Kodierung um rund 4% sinken würde. Weiter führt die Klinik aus, dass im Tarifjahr 2021 erhebliche Mehrkosten anfallen würden. Sie erwähnt dabei unter anderem Kosten, die durch die Covid-19-Massnahmen oder die Einführung des elektronischen Patientendossiers anfallen. Aufgrund der unterschiedlichen Haltungen im Hinblick auf die Höhe eines angemessenen Tarifs ab 1. Januar 2021 in den gescheiterten Verhandlungen zwischen der Forel Klinik und der tarifsuisse erachtet die Forel Klinik eine Vertragsverlängerung als wenig sinnvoll. Eine Vertragsverlängerung gemäss Art. 47 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) beantragt die Forel Klinik aus diesem Grund nur im Sinne eines Eventualantrages.

Mit Schreiben vom 10. Juni 2021 hat die tarifsuisse zum Festsetzungsantrag der Forel Klinik Stellung genommen. Die tarifsuisse lehnt den von der Forel Klinik beantragten TARPSY-Basispreis ab und beantragt ihrerseits eine Festsetzung des Tarifs auf höchstens Fr. 597. Sie stützt sich dabei auf ihr eigenes Benchmarking ab, bei dem sie die Daten von insgesamt 64 Spitälern als plausibel erachtet, und erläutert, wie sie die benchmarkrelevanten Kosten pro Spital zur Bestimmung des TARPSY-Basisprei- ses hergeleitet hat. Die tarifsuisse erachtet ihr Benchmarking mit einer Gewichtung nach Spitälern als angebracht, da ein Ziel bei der Einführung der neuen Spitalfinanzierung gewesen sei, Spitäler hinsichtlich ihrer Leistungen und Kosten untereinander vergleichbar zu machen. Eine Gewichtung nach Fallzahl, Pflegetage oder nach dem Day Mix stelle eine Verzerrung dieser Vergleichbarkeit dar und sei nicht vereinbar mit dem Systemgedanken der Tarifstruktur TARPSY. Grundsätzlich spricht sich die tarifsuisse in ihrem Benchmarking für das 25. Perzentil aus. Sie beabsichtigt mit der Wahl dieses Perzentils, unangemessene Gewinnmargen bei günstigen Spitälern zu verhindern, Spitäler mit einer teilweise nicht zufriedenstellenden Datentransparenz nicht zu bevorteilen und dem Willen des Gesetzgebers nachzukommen, einen bestimmten Druck auf die Preise auszuüben. Gleichzeitig formuliert sie in ihrem Benchmarking die Zusatzbedingung, dass mindestens zwei grosse Spitäler (keine Suchtkliniken) mit mehr als 50 000 Pflegetagen vom gewählten Perzentil abgedeckt sein müssen. Weil sich im Datenjahr 2019 nur ein grosses Spital im ersten Quartil befinde, werde der Referenzwert deshalb beim zweitgrössten Spital mit mehr als 50 000 Pflegetagen angesetzt. Dies führe folglich zu einem angewendeten Effizienzmassstab oberhalb des 25. Perzentils. Daraus ergebe sich im Benchmark der tarifsuisse ein Referenzwert von Fr. 653 (bzw. Fr. 655 mit der Teuerung x-2), was dem 35. Perzentil entspreche. Für die Forel Klinik errechnet die tarifsuisse einen kalkulatorischen Basispreis von Fr. 597 (einschliesslich Teuerung), der deutlich unterhalb des Referenzwerts im Benchmark der tarifsuisse liegt. In dieser Situation stelle sich die Frage, ob sich die vergleichsweise tiefen Kosten durch eine effiziente Leistungserbringung begründen liessen und der

daraus resultierende Effizienzgewinn geschuldet sei. Im Falle der Forel Klinik kommt die tarifsuisse zum Schluss, dass die Gründe für die niedrigen Kosten nicht das Resultat einer effizienten Leistungserbringung seien, sondern in der noch nicht in allen Bereichen ausgereiften Tarifstruktur zu suchen seien. Es sei hinlänglich bekannt, dass Suchtkliniken, die nur ein sehr kleines Spektrum im Rahmen der psychiatrischen Erkrankungen abdecken würden, bisher Profiteure der nationalen Tarifstruktur TARPSY seien. Gemäss tarifsuisse liege das insbesondere daran, dass die Prozeduren in der stationären Psychiatrie in den Anfangsversionen der Tarifstruktur TARPSY noch nicht ausreichend abgebildet seien und auf diese Weise Suchtkliniken vom höheren Kostenniveau der übrigen Psychiatrien profitieren würden, die häufiger mit Notfalleinweisungen, Vorhalteleistungen, geschlossenen Abteilungen und teilweise massiv beeinträchtigten, multimorbiden und pflegebedürftigen Patienten konfrontiert seien. Gemäss tarifsuisse liege somit kein Effizienzgewinn vor, sondern lediglich ein Strukturgewinn, der nicht geschuldet sei. Aus diesem Grund sieht die tarifsuisse einen Preisabschlag bis zum er- rechneten Wert von Fr. 597 als gerechtfertigt. Eine Festsetzung des Tarifs auf der Höhe des Referenzwerts eines nationalen Benchmarkings sei nicht angebracht und der TARPSY-Basispreis dürfe maximal auf den nach KVG anrechenbaren Kosten festgesetzt werden. Weiter führt die tarifsuisse aus, dass sie die Voraussetzungen einer Vertragsverlängerung als nicht erfüllt betrachte, da die Tarifvorstellungen der Parteien für das Tarifjahr 2021 deutlich auseinanderlägen. Eine Vertragsverlängerung sei deshalb auszuschliessen.

C. Voraussetzung für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung Können sich die Parteien nicht auf die Erneuerung eines Tarifvertrags einigen, so kann die Kantonsregierung entweder den bestehenden Vertrag um ein Jahr verlängern (Art. 47 Abs. 3 KVG) oder den Tarif festsetzen (Art. 47 Abs. 1 KVG). Voraussetzung dafür ist, dass die Verhandlungen zwischen den Parteien gescheitert sind oder die Partner zumindest Gelegenheit hatten, eine Vereinbarung zu treffen. Die Parteien haben ab dem 2. Halbjahr 2020 erfolglos Verhandlungen über einen neuen Tarifvertrag geführt. Die Voraussetzungen für eine Vertragsverlängerung oder Tariffestsetzung sind daher erfüllt.

D. Tariffestsetzung Ist ein Tarifvertrag ausgelaufen, steht es im Ermessen der Kantonsregierung, ihn um ein Jahr zu verlängern oder einen neuen Tarif festzusetzen. Der Ermessensspielraum ist dabei nach herrschender Praxis weit (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3. Aufl., Basel 2015, N. 1159; BSK-KVG, Lino Etter, Art. 47 N. 17). Mit dem Instrument der Vertragsverlängerung steht der Kantonsregierung die Möglichkeit zu, den Tarifpartnern eine zusätzliche Chance zur autonomen Lösung ihres Konflikts einzuräumen (vgl. Botschaft über die Revision der Krankenversicherung vom 6. November 1991, BBl 1992 I 181). Damit bringt das Gesetz zum Ausdruck, dass Tarife und Preise in erster Linie auf vertraglicher Grundlage zwischen Versicherern und Leistungserbringern geregelt werden sollen. Anders als bei der Einführung der Fallpauschalen nach SwissDRG, bei der auf jahrzehntelange Vorarbeiten im In- und Ausland aufgebaut werden konnte, stellt die Einführung der Tarifstruktur TARPSY eine Neuentwicklung dar. Die SwissDRG AG beabsichtigt, die Tarifstruktur TARPSY weiterzuentwickeln mit dem Ziel, Leistungen noch differenzierter in der Tarifstruktur darzustellen und Unterschiede zwischen den Versorgungsniveaus der Psychiatriekliniken und im Patientenmix möglichst gut abzubilden. Durch eine Vertragsverlängerung wird den Parteien zusätzliche Zeit eingeräumt, ihre Positionen zu überprüfen, sich über die relevante Kostengrundlage einig zu werden, neue Lösungsoptionen und Benchmarkingansätze zu entwickeln und eine für beide Seiten akzeptable Vereinbarung auszuhandeln. Deshalb ist eine Vertragsverlängerung nach Art. 47 Abs. 3 KVG zweckmässig. Entsprechend ist der zwischen der Forel Klinik und der tarifsuisse geschlossene Tarifvertrag betreffend die Abgeltung von stationär erbrachten psychiatrischen Leistungen nach TARPSY von 2020 um ein Jahr bis 31. Dezember 2021 zu verlängern.

E. Provisorische Tariffestsetzung ab 1. Januar 2022 Falls für die Parteien ab 1. Januar 2022 kein vom Regierungsrat genehmigter oder festgesetzter Tarif besteht, liegt ab diesem Zeitpunkt ein tarifloser Zustand vor. Entsprechend könnten stationär erbrachte psychiatrische Leistungen der Forel Klinik gegenüber der tarifsuisse nicht mehr fakturiert werden und damit eine geordnete Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101) allenfalls nicht mehr sichergestellt sein. Um dies zu vermeiden, ist die provisorische Weitergeltung des gemäss Erwägung D zu verlängernden Tarifvertrags – samt TARPSY-Basispreis in Erwägung A und weiteren Modalitäten – ab 1. Januar 2022 festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen den provisorischen und den definitiven Tarifen vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten somit nicht präjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern der Vertragsverhandlungen.

F. Finanzielle Auswirkungen Der vorliegend zu verlängernde Tarif für stationär erbrachte psychiatrische Leistungen ist vom Budget 2021, vom Budgetentwurf 2022 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2022–2025 abgedeckt und führt zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung).

G. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Entscheid kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Bundesgesetz über das Bundesverwaltungsgericht [SR 173.32]).