Krankenversicherung, Tarife für stationär erbrachte psychiatrische Leistungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie ab 1. Januar 2019, vorsorgliche Massnahmen, Festsetzung

A. Ausgangslage Gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) vereinbaren die Tarifpartner für die Vergütung von stationären Behandlungen in einem Spital Pauschalen. In der Regel sind Fallpauschalen festzulegen. Die Pauschalen sind leistungsbezogen und beruhen auf gesamtschweizerisch einheitlichen Strukturen. Auf den 1. Januar 2018 wurde im Bereich Psychiatrie die Tarifstruktur TARPSY eingeführt. Die Kinder- und Jugendpsychiatrie wurde vorerst ausgenommen. Die Version 2.0 der Tarifstruktur TARPSY, die neu die Kinder- und Jugendpsychiatrie einschliesst, wurde vom Bundesrat am 30. November 2018 genehmigt und tritt auf den 1. Januar 2019 in Kraft. TARPSY teilt die psychiatrischen Fälle anhand von Hauptdiagnose, Alter, Symptomintensität und Nebendiagnosen in psychiatrische Kostengruppen (Psychiatric Cost Groups, PCG) ein. Den PCG ist ein Kostengewicht zugeordnet. Zur Ermittlung der Vergütung eines stationären psychiatrischen Falls ist das entsprechende Kostengewicht pro Tag mit der Anzahl der verrechenbaren Pflegetage und dem Basispreis zu multiplizieren. Der Basispreis wird auf kantonaler Ebene zwischen den Tarifpartnern ausgehandelt. Die bisherigen Tarife in der Kinder- und Jugendpsychiatrie beruhen in der Regel auf Tagespauschalen. Diese Tarife sind mit TARPSY nicht kompatibel; sie treten am 31. Dezember 2018 ausser Kraft. Für Institutionen, die ausschliesslich in der Kinder- und Jugendpsychiatrie tätig sind, müssen ab 1. Januar 2019 neue Tarife vereinbart oder festgesetzt werden. Bei Institutionen, die neben der Kinder- und Jugendpsychiatrie auch im Erwachsenenbereich über einen Leistungsauftrag verfügen und die Tarifstruktur TARPSY deshalb bereits anwenden, ist die Vertragssituation im Jahr 2019 ausschlaggebend dafür, ob neue Tarife zu verhandeln sind. Falls laufende Verträge mit einem TARPSY-Basispreis bestehen, müssen keine neuen Tarife verhandelt werden.

B. Einleitung des Verfahrens zur Festsetzung von provisorischen Tarifen Mit Schreiben vom 7. August 2018 forderte die Gesundheitsdirektion die Leistungserbringer auf, mit dem TARPSY-Regelwerk übereinstimmende Angaben wie Pflegetage und Schweregrad der Patientinnen und Patienten (Day Mix Index [DMI]; durchschnittliches Kostengewicht der Fälle eines Leistungserbringers) einzureichen. Mit Schreiben vom 30. August 2018 teilte die Gesundheitsdirektion den Tarifpartnern mit, sie werde zur Verhinderung eines tariflosen Zustandes das Verfahren zur Festsetzung von provisorischen Tarifen von Amtes wegen einleiten, falls bis Ende September 2018 keine genehmigungsfähigen Tarifverträge vorlägen. Mit Schreiben vom 30. Oktober 2018 schlug sie mit Wirkung ab 1. Januar 2019 folgende, provisorische Tarife vor: TARPSY-Basispreis TARPSY-Basispreis TARPSY-Basispreis in Franken gegenüber in Franken gegenüber in Franken gegenüber tarifsuisse ag Einkaufsgemein- CSS Kranken-­ schaft HSK AG (HSK) Versicherung AG (CSS) Modellstation SOMOSA 288 288 288 Kinderspital Zürich, Psycho- 663 663 663 somatik und Psychiatrie (Kinderspital Zürich) Kantonsspital Winterthur, 688 688 688 Sozialpädiatrisches Zentrum (KSW) Integrierte Psychiatrie Winter- 776 776 * thur – Zürcher Unterland (ipw) Psychiatrische Universitäts- 769 769 * klinik Zürich** (PUK) * Erlass provisorischer Tarife zwischen Leistungserbringern und CSS ist nicht notwendig, da ein laufender Vertrag mit einem TARPSY-Basispreis besteht. ** Ohne Klinik für Forensische Psychiatrie.

Zur Ermittlung der vorgeschlagenen provisorischen Tarife für Leistungserbringer in der Kinder- und Jugendpsychiatrie wurden die Tarife des Jahres 2018 ertragsneutral in einen TARPSY-Basispreis überführt. Dazu wurden die Pflegetage der Fälle des Jahres 2017 (Austritte) im Kinder- und Jugendbereich, die der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) unterstehen, mit den Tarifen des Jahres 2018 multipliziert und im Anschluss durch das Produkt aus DMI und verrechenbaren Pflegetagen nach TARPSY dividiert. Bei Leistungserbringern, die zusätzlich auch mit Erwachsenen arbeiten, wurden für die ertragsneutrale Berechnung des provisorischen Basispreises sämtliche Leistungen im Kinder-, Jugend- und Erwachsenenbereich berücksichtigt, die der OKP-Pflicht unterstehen.

C. Stellungnahmen der Parteien Die Modellstation SOMOSA beantragt mit Schreiben vom 13. November 2018, der provisorische Tarif sei bei Fr. 340 festzusetzen, da 2018 die Kosten mit der Besetzung einer bisher unbesetzten Stelle eines Oberarztes gestiegen seien und mit der Einführung von TARPSY zusätzliche Projektionskosten anfielen. Sollte die Gesundheitsdirektion von der ertragsneutralen Überführung nicht abweichen können, beantragt die Modellstation SOMOSA als Eventualantrag mindestens die Aufrechnung der anfallenden Projektionskosten von Fr. 37, was zu einem provisorischen Tarif von Fr. 325 führe. Mit Schreiben vom 15. November 2018 erklärt die tarifsuisse ag, sie sei grundsätzlich einverstanden mit dem Vorgehen der Gesundheitsdirektion, provisorische Tarife zu erlassen. Sie hält jedoch fest, auch provisorische Tarife seien kostenbasiert auf ihre Effizienz zu überprüfen. Ohne quantitative und qualitative Begründung einer Preisdifferenzierung sei für die verschiedenen Einrichtungen ein einheitlicher provisorischer Tarif festzulegen. Gemäss der Praxis des Bundesverwaltungsgerichts komme während der Dauer des Verfahrens der tiefste beantragte Tarif bzw. der Tarif, der von den Krankenversicherern akzeptiert werde, zur Anwendung. Die tarifsuisse ag beantragt für Leistungserbringer, mit denen sie sich noch nicht einigen konnte, einen provisorischen Tarif von Fr. 638. Diesen Referenztarif entnimmt sie aus einem eigenen Benchmarking für die Tarife 2019. Falls die Gesundheitsdirektion dieser Argumentation der tarifsuisse ag nicht folge, sei der für das KSW berechnete Wert von Fr. 688 zu überprüfen. Für die ipw und die PUK beantragt die tarifsuisse ag, die bisher geltenden provisorischen Tarife zu belassen, die im Rahmen der Einführung von TARPSY in der Erwachsenenpsychiatrie erlassen worden sind. Weiter beantragt die tarifsuisse ag, für einzelne Leistungserbringer provisorische Tarife in der Höhe der vorgesehenen vertraglichen Einigung zu erlassen, was bei der Modellstation SOMOSA Fr. 310 und beim Kinderspital Zürich Fr. 480 entspreche. Die übrigen Adressaten liessen sich innert Frist nicht vernehmen.

D. Provisorische Tarife ab 1. Januar 2019 Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG). Die Genehmigung der aktualisierten Tarifstruktur TARPSY erfolgte am 30. November 2018 (vgl. Erwägung A). Die Tarifpartner hatten erst wenig Zeit für Verhandlungen. Ergebnisse liegen noch nicht vor. Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn es erforderlich ist, sofort eine Regelung zu erlassen, der Endentscheid aber nicht sogleich getroffen werden kann, wenn überwiegende öffentliche oder private Interessen zu wahren sind und wenn die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind. Sie sollen den Endentscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen, und sie sind nur dann zulässig, wenn sie im Einklang mit dem übergeordneten Recht stehen, die Rechtsgleichheit wahren und den Grundsatz von Treu und Glauben beachten. Diese Voraussetzungen für den Erlass vorsorglicher Massnahmen sind vorliegend gegeben: Ohne vorsorgliche bzw. provisorische Festsetzung der Tarife auf den 1. Januar 2019 wäre keine Rechtsgrundlage für die gesetzeskonforme Abrechnung der stationär erbrachten psychiatrischen Leistungen in der Kinder- und Jugendpsychiatrie vorhanden. Dieses Vorgehen steht in Einklang mit den Empfehlungen der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren vom 26. Oktober 2017. Die Tarifpartner haben mit Ausnahme der Modellstation SOMOSA und der tarifsuisse ag keine Vorbehalte zu den von der Gesundheitsdirektion vorgeschlagenen provisorischen Tarifen geäussert. Die ertragsneutrale Umrechnung der bisherigen Tarife hat sich auch bei der Einführung von TARPSY in der Erwachsenenpsychiatrie auf den 1. Januar 2018 bewährt. Unbefristete Verträge von Institutionen, die sowohl in der Erwachsenen- als auch in der Kinder- und Jugendpsychiatrie tätig sind, behalten ihre Gültigkeit. Andernfalls sind provisorische Tarife festzusetzen, um einen tariflosen Zustand zu verhindern. Bei den provisorischen Tarifen für die ipw und die PUK kann dem Antrag der tarifsuisse ag gefolgt werden: Die für 2018 bei der Einführung von TARPSY in der Erwachsenenpsychiatrie festgelegten provisorischen Tarife (vgl. RRB

Nr. 1190/2017) können auch mit der Einführung von TARPSY in der Kinder- und Jugendpsychiatrie weiterlaufen, zumal die Werte nur geringfügig von den neu berechneten abweichen. Dem Antrag der tarifsuisse ag, den Tarif auf der Höhe der vertraglichen Einigung festzulegen, kann nur im Fall des Kinderspitals Zürich Folge geleistet werden. Nur in diesem Fall wurde der entsprechende Tarif auch vom Leistungserbringer bestätigt. Hingegen bestehen im Fall der Modellstation SOMOSA keine deckungsgleichen Informationen über eine allfällige vertragliche Einigung der Tarifpartner. Die Modellstation SOMOSA beantragt in ihrer Stellungnahme einen höheren Basispreis als die tarifsuisse ag. Den Anträgen wird deshalb nicht gefolgt. Bei den hier ohne Verzug zu treffenden vorsorglichen Massnahmen hat sich die entscheidende Behörde auf die Akten zu stützen und auf zusätzliche Erhebungen oder Analysen zu verzichten. Eine vertiefte Abklärung der von den Tarifpartnern aufgeworfenen Fragen wird im Rahmen der Beurteilung der Genehmigungs- oder Festsetzungsanträge der Tarifpartner vorzunehmen sein.

E. Rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz Vorsorgliche Massnahmen müssen verhältnismässig sein und sollen den Endentscheid nicht präjudizieren (vgl. Erwägung D). Deshalb ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Der provisorische Tarif gilt somit unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines genehmigten Tarifvertrags bzw. bis zur Festsetzung von Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen.

F. Modalitäten Die Modalitäten von TARPSY sind im vom Bundesrat genehmigten Regelwerk oder in Bundesverordnungen geregelt. Ergänzende Vorgaben auf kantonaler Ebene sind nicht notwendig.

G. Instanzenzug Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Gemäss Art. 53 Abs. 1 KVG kann in der Hauptsache beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde geführt werden. Beim vorliegenden Entscheid handelt es sich um einen selbstständig eröffneten Zwischenentscheid, gegen den unter den Voraussetzungen von Art. 45 ff. des Bundesgesetzes vom 20. Dezember 1968 über das Verwaltungsverfahren (VwVG, SR 172.021) Beschwerde erhoben werden kann (Art. 45 f. VwVG in Verbindung mit Art. 53 Abs. 2 KVG).

H. Aufschiebende Wirkung Damit die stationär erbrachten Leistungen in den Listenspitälern ab 1. Januar 2019 abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Entscheid die aufschiebende Wirkung zu entziehen.

I. Finanzielle Würdigung Die vorliegend zu erlassenden Tarife tragen der Kosten- und Mengenentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind vom Budget 2018 (Leistungsgruppe Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) abgedeckt und sind im KEF 2019–2022 berücksichtigt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).