Krankenversicherung, Sammelbeschluss März 2020, Tarifgenehmigungen

2. Universitätsspital Zürich Stationäre Psychiatrie, 860 860 ab 2019 und SWICA TARPSY-Basispreis

3. PUK, ipw, Stationäre Psychiatrie, 2018 bis 2019

A. Ausgangslage Clienia Schlössli, TARPSY-Basispreis Sanatorium Kilchberg und tarifsuisse Sitzung vom 4. März 2020

752 2018 Auszug aus dem Protokoll

PUK 2758 Sammelbeschluss März 2020)

749.5 2019 760.5 2018 ipw 2774 757 2019 740.5 2018 den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Clienia Schlössli 2755 737 2019 des Regierungsrates des Kantons Zürich

733 2018 Sanatorium Kilchberg 2733 730 2019

188. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

4. Modellstation SOMOSA Stationäre Psychiatrie, 310 320 2020 und tarifsuisse TARPSY-Basispreis Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer1 Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken

5. Arud und tarifsuisse Suchttherapie, Wochenpauschale ab 2020 ohne Substanz Substitutionsgestützte Behandlung 3 115 Heroingestützte Behandlung 3 255

6. IGGH-CH und CSS Ambulante Geburten, 700 700 ab 1. Juli 2019 Infrastrukturpauschale 1 Nur sofern der Leistungserbringer nicht mit einer Vertragspartei identisch ist.

2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2018 (RRB Nr. 1190/2017).

3 Verschiedene, vom Schweregrad abhängige Pauschalen.

Legende: arud Arud Zentrum für Suchtmedizin Sanatorium Kilchberg Sanatorium Kilchberg AG Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0 SWICA SWICA Krankenversicherung AG

Clienia Schlössli Clienia Schlössli AG SwissDRG Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Akutsomatik CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer IGGH-CH Interessensgemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz TARPSY Schweizweit einheitliche Tarifstruktur für die stationäre Psychiatrie ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland TARPSY-Basispreis TARPSY-Tagespauschale mit einem Kostengewicht von 1.0 pro Tag PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich

Im Bereich der obligatorischen Krankenpflegeversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob die Tarifverträge mit dem Gesetz in Einklang stehen. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern aber ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über «die Genehmigung einer Preiserhöhung» entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Preisüberwachungsgesetz [SR 942.20]). Soweit die Preisüberwachung bei einem Leistungserbringer bereits zum gleichen oder höheren Tarif (eines anderen Versicherers) angehört worden ist, hat die Gesundheitsdirektion keine zusätzliche Empfehlung eingeholt. Bei Tarifvertrag Nr. 5 hat die Preisüberwachung auf Stellungnahme verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen haben sich innert der gesetzten Frist nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen sind auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden:

1. Massgebliche Vergleichsgrösse: – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet,

– Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers.

2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse: – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag).

3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist: – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarife, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht. Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen. Die Tarife für ambulante Leistungen stehen mit dem Gesetz in Einklang. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Provisorische Tariffestlegung nach Auslaufen der genehmigten Verträge Liegt für die Zeit nach Auslaufen eines Tarifvertrags nicht rechtzeitig ein genehmigter oder festgesetzter Tarif vor, befinden sich die Tarifpartner in einem tariflosen Zustand. Tarifverträge Nrn. 1 und 2 sehen deshalb vorsorglich vor, dass nach Ablauf des Vertrags der bisherige Vertragstarif bis zum Vorliegen eines rechtskräftigen Tarifs provisorisch weitergelten soll. Für die zu genehmigenden Tarifverträge Nrn. 4, 5 und 6 hingegen könnten die erbrachten Leistungen nach Vertragsablauf nicht mehr verrechnet werden. Betreffend des bis zum 31. Dezember 2019 befristeten Tarifvertrags Nr. 3 bestehen zwar seit 1. Januar 2018 provisorische Tarife, diese verlieren jedoch mit Genehmigung der Tarife für 2018 und 2019 ihre Gültigkeit. Entsprechend könnten ab dem Zeitpunkt der Vertragsgenehmigung die 2020 erbrachten stationären Leistungen der Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich, der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland, der Clienia Schlössli AG und der Sanatorium Kilchberg AG gegenüber den von der tarifsuisse ag vertretenen Versicherern nicht mehr fakturiert werden.

Im Interesse einer geordneten Gesundheitsversorgung im Sinne von Art. 113 der Kantonsverfassung (LS 101), wozu auch die Sicherung der Liquidität der Leistungserbringer gehört (vgl. RRB Nr. 1248/2016 Erwägung E), ist deshalb die provisorische Weitergeltung der erwähnten Tarifverträge – samt der darin vereinbarten, per Vertragsende geltenden Tarife – festzusetzen. Dabei ist die rückwirkende Geltendmachung einer allfälligen Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und definitiven Tarif vorzubehalten. Die provisorischen Tarife gelten unpräjudiziell bis zum Vorliegen eines neuen, genehmigten Tarifvertrags oder bis zur Festsetzung von neuen Tarifen nach Scheitern von Vertragsverhandlungen. Bezüglich Tarifvertrag Nr. 3, mit dem für 2018 und 2019 Tarife für psychiatrische Leistungen festgelegt werden, ist nicht auszuschliessen, dass für 2020 bereits Leistungen mit den seit 1. Januar 2018 geltenden provisorischen Tarife vergütet worden sind. Diese fallen nun mit der vorerwähnten, neuen provisorischen Festlegung grundsätzlich rückwirkend dahin. Da eine Ausgleichung zwischen zwei provisorischen Tarifen einen unnötigen Aufwand verursacht, ist eine rückwirkende Geltendmachung der Differenz zwischen den seit 1. Januar 2018 provisorisch festgesetzten Tarife und den neu festzusetzenden provisorischen Tarifen auszuschliessen. Die Ausgleichung einer allfälligen Tarifdifferenz wird somit erst bei Vorliegen eines definitiven Tarifs möglich sein.

E. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife für stationär erbrachte akutsomatische und psychiatrische Leistungen sind vom Budget 2020 und vom Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan 2020–2023 abgedeckt und führen zu keiner direkten Mehrbelastung der Kantonsfinanzen (Leistungsgruppe Nrn. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, und 6400, Psychiatrische Versorgung).

F. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).

G. Entzug der aufschiebenden Wirkung in Bezug auf die Anordnung der vorsorglichen Massnahmen Damit die provisorisch festzusetzenden Tarife nach Auslaufen der Verträge ohne Verzug abgerechnet werden können, ist dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen die Anordnung der vorsorglichen Massnamen gemäss Erwägung D die aufschiebende Wirkung zu entziehen.