RRB Nr. 294/2015
Postulat Stefan Hunger, Mönchaltorf, und Renate Büchi-Wild, Richterswil, betreffend Gemeinden mit ungerechtfertigten Krankenkassenkosten entlasten, Stellungnahme
Rubrum
Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich KR-Nr. 26/2015
Sitzung vom 25. März 2015
294. Postulat (Gemeinden mit ungerechtfertigten Krankenkassenkosten entlasten)
Erwägungen
Kantonsrat Stefan Hunger, Mönchaltorf, und Kantonsrätin Renate Büchi- Wild, Richterswil, haben am 26. Januar 2015 folgendes Postulat eingereicht: Der Regierungsrat wird eingeladen zu prüfen, wie er Gemeinden, die ungerechtfertigte Krankenkassenkosten übernehmen müssen, insbesondere für Klientinnen und Klienten mit einer Fürsorgerischen Unterbringung (FU), mit einer Anpassung des Zahlungsmodells (Tiers payant) entlasten kann. Begründung: In der Schweiz unterscheiden wir zwischen zwei Abrechnungsarten: Die Arztrechnung wird an die Patientin, den Patienten geschickt (Tiers garant) oder direkt an die Versicherung (Tiers payant). Im Kanton Zürich gilt das System des «Tiers garant». Bei Patientinnen und Patienten, die von einer Anordnung einer Fürsorgerischen Unterbringung (FU) betroffen sind und ihre Arztkosten nicht bezahlen, muss der Staat aufkommen. Die KESB ist für die Abwicklung zuständig und stellt dafür den Gemeinden ca. 500 000 Franken pro Jahr in Rechnung. Geld, das aus den Gemeindekassen bezahlt werden muss und in der Regel nicht mehr eingefordert werden kann, obwohl dafür ein Versicherungsschutz über das KVG besteht. Dieser Missstand muss behoben werden. Mit einer Vereinbarung, die kantonal geregelt werden müsste, wäre eine Vereinbarung zwischen Leistungserbringern und den Versicherern möglich (System Tiers payant). Vorteile des Tiers payant Ärztinnen und Ärzte, die dank elektronischem Rechnungsversand direkt mit Versicherern abrechnen, tun nicht nur ihren Patientinnen und Patienten einen Gefallen, sondern auch sich selber: Sie ersparen sich Mahnungen und Betreibungen säumiger Patientinnen und Patienten und vermindern Debitorenverluste durch unbezahlte Rechnungen. Zudem wird bei der Abrechnung an die Versicherer das Geld direkt schneller überwiesen. Mit diesem Modell müssten die Versicherungen auch für die Kosten von Klientinnen und Klienten mit einer FU aufkommen und die KESB bzw. die betroffenen Gemeinden würden massiv entlastet.
Dispositiv
Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:
I. Zum Postulat Stefan Hunger, Mönchaltorf, und Renate Büchi-Wild, Richterswil, wird wie folgt Stellung genommen: Nach dem Krankenversicherungsgesetz (KVG, SR 832.10) stehen für die Vergütung von ambulanten KVG-Leistungen zwei Abrechnungssysteme zur Verfügung: Beim System des «Tiers garant» schulden die Versicherten den Leistungserbringern (z. B. Ärztinnen und Ärzten) die Vergütung der Leistung; die Versicherten haben in diesem Fall gegenüber dem Versicherer einen Anspruch auf Rückerstattung, soweit die Vergütung über der Franchise und dem Selbstbehalt liegt. Dieses Abrechnungssystem ist die Regel (Art. 42 Abs. 1 KVG). Abweichend davon können Versicherer und Leistungserbringer vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet (System des «Tiers payant», Art. 42 Abs. 2 KVG). In diesem Fall haben die Versicherten dem Versicherer nachträglich die Franchise und den Selbstbehalt zu bezahlen. Die ambulanten KVG-Leistungen der Ärztinnen und Ärzte werden auf der Grundlage der gesamtschweizerisch einheitlichen Tarifstruktur TARMED (Tarif der medizinischen Leistungen) und dem dazugehörenden Rahmenvertrag TARMED vergütet, den der Dachverband der Krankenversicherer (santésuisse) und die Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte (FMH) geschlossenen haben. Art. 11 Abs. 1 dieses Rahmenvertrags wiederholt den Inhalt von Art. 42 KVG: Die Vergütung der ärztlichen Leistung ist von der versicherten Person geschuldet («Tiers garant»), sofern Leistungserbringer und Versicherer nicht vereinbart haben, dass der Versicherer die Vergütung schuldet («Tiers payant»). Auf kantonaler Ebene haben santésuisse und die Ärztegesellschaft des Kantons Zürich (AGZ) einen Anschlussvertrag zum erwähnten Rahmenvertrag TARMED geschlossen: Der Vertrag ist KVG-konform, weshalb ihn der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 18/2007 genehmigt hat. Auch dieser kantonale Anschlussvertrag sieht im Grundsatz vor, dass die Vergütung der ärztlichen Leistung von der versicherten Person geschuldet ist («Tiers garant»), sofern nicht «einzelne Versicherer und einzelne Leistungserbringer» vereinbaren, dass der Versicherer die Vergütung schuldet («Tiers payant»; vgl. Art. 11 des Anschlussvertrags). In einigen,
im Anhang C zum Anschlussvertrag abschliessend aufgezählten Einzelfällen kann der Leistungserbringer eine Schuldübernahme durch den Versicherer verlangen, auch wenn er mit ihm keinen «Tiers payant» vereinbart hat. Dies ist beispielsweise dann der Fall, wenn es sich um die Behand- lung einer Sozialhilfebezügerin oder eines Sozialhilfebezügers handelt. Der im Postulat erwähnte Fall von Patientinnen und Patienten, die von einer Fürsorgerischen Unterbringung (FU) betroffen sind, ist in Anhang C jedoch nicht erwähnt. Die im kantonalen Anschlussvertrag von den Tarifpartnern vereinbarte Regelung entspricht dem Rahmenvertrag TARMED und steht im Einklang mit Art. 42 KVG. Vor diesem Hintergrund ist es dem Regierungsrat verwehrt, seinerseits den «Tiers payant» anzuordnen; eine derartige Befugnis würde auch das Verhandlungsprimat der Tarifpartner unterwandern (vgl. Gebhard Eugster, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum KVG, Zürich 2010, N. 6 zu Art. 42 KVG; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-5733/2012 vom 15. Februar 2013, S. 8; Urteil des Bundesverwaltungsgerichts C-7407/2007 vom 23. September 2010, E. 8.3). Zusammenfassend ist festzuhalten, dass das KVG vom System des «Tiers garant» ausgeht (die Patientin oder der Patient schuldet die Leistung), es aber den Tarifpartnern überlässt, das System des «Tiers payant» zu vereinbaren. Dasselbe gilt für die Umsetzung auf kantonaler Ebene: Es gilt der «Tier garant» und einzelne Leistungserbringer könnten mit einzelnen Versicherern den «Tiers payant» vereinbaren. Weil die kantonal abgeschlossenen Verträge KVG-konform sind, ist es dem Regierungsrat verwehrt, selber abweichende Regelungen zu treffen und seinerseits den «Tiers payant» vorzuschreiben. Das vorliegende Postulat lässt sich somit nicht umsetzen, ohne die Bestimmungen des KVG zu verletzten. Der Regierungsrat beantragt dem Kantonsrat deshalb, das Postulat KR-Nr. 26/2015 nicht zu überweisen.
II. Mitteilung an die Mitglieder des Kantonsrates und des Regierungsrates sowie an die Gesundheitsdirektion.
Vor dem Regierungsrat Der Staatsschreiber: Husi