GZO AG Spital Wetzikon, Gesuch um finanzielle Unterstützung

1. Ausgangslage Die GZO AG betreibt im Zürcher Oberland ein Regionalspital, das Spital Wetzikon, das sich seit 2012 mit einem umfassenden Leistungsangebot auf der Zürcher Spitalliste Akutsomatik befindet. Das Aktienkapital der GZO AG von derzeit 12 Mio. Franken ist zu 100% im Besitz von zwölf Gemeinden im Zürcher Oberland. Im Sinne eines «Generationenprojektes» hat die GZO AG einen umfassenden Um- und Neubau des Spitals beschlossen. Der Neubau sollte vollumfänglich durch Fremdkapital finanziert werden. Dazu wurde 2014 auf dem Kapitalmarkt eine am 12. Juni 2024 auslaufende Obligationenanleihe von 170 Mio. Franken aufgenommen. Zusätzlich wurden Schuldscheindarlehen von insgesamt 60 Mio. Franken gezeichnet. Der zentrale Neubau des Spitals (Los 1) soll nach aktueller Planung im dritten Quartal 2025 in Betrieb genommen werden. Die weiteren Lose der geplanten Baumassnahmen, hauptsächlich der Umbau und die Renovationsmassnahmen an der bestehenden Infrastruktur, wurden unter anderem wegen einer noch nicht gesicherten Finanzierung auf unbestimmte Zeit verschoben. Infolge anspruchsvoller Rahmenbedingungen gestalteten sich die Jahre 2022 und 2023 für die GZO AG wie für alle anderen Marktteilnehmenden wirtschaftlich sehr herausfordernd. Diese Jahre führten zu negativen Jahresergebnissen, welche die Kapitalreserven der AG stark belasteten. Ende 2023 verfügte die GZO AG über ein Aktienkapital von 12 Mio. Franken. Das gesamte Eigenkapital betrug rund 20 Mio. Franken. Die Notwendigkeit der Refinanzierung der Anleihen und die damit verbundenen Risiken waren den Verantwortlichen der GZO AG bekannt. Entsprechende Gespräche mit potenziellen Finanzpartnern wurden 2022 aufgenommen. Die notwendige Refinanzierung über den Kapital- und Kreditmarkt gestaltete sich in der Folge wegen der tiefen Eigenkapitalquote sowie der schlechten Jahresergebnisse 2020 bis 2023 (Prognose) harzig. Deshalb suchte die GZO AG neue Investoren und ergriff Massnahmen, wie etwa die Anpassung der Eigentümerstrategie und der Gesellschaftsstatuten, um das niedrige Eigenkapital zu erhöhen. Eine Aktienkapitalerhöhung durch die Aktionärsgemeinden – analog jener der Aktionärsgemeinden des Spitals Uster – stand nicht im Fokus der Bestrebungen. Es konnte ein externer Investor gefunden werden, der sich mit einem namhaften zweistelligen Millionenbetrag an der GZO AG

zu beteiligen beabsichtigte, dies jedoch an die Bedingung einer gesicherten Refinanzierung der Obligationsanleihe knüpfte. Daraufhin entwickelte die Geschäftsleitung einen neuen Businessplan, der verschiedene Massnahmen zur Verbesserung der operativen finanziellen Situation enthält. Trotz aller eingeleiteten Massnahmen wurde die in Aussicht gestellte Refinanzierung der Obligationsanleihe von den möglichen Finanzpartnern Ende 2023 abgelehnt. Aufgrund des Scheiterns der Refinanzierungsstrategie und fehlender Alternativlösungen stellte die GZO AG mit Schreiben vom 4. Februar 2024 beim Regierungsrat gestützt auf §§ 12, 13 und 20 des Spitalplanungs- und -finanzierungsgesetzes vom 2. Mai 2011 (SPFG; LS 813.20) ein Gesuch um a) Gewährung eines Darlehens von 180 Mio. Franken oder b) Gewährung einer Garantie von 180 Mio. Franken zur Refinanzierung der öffentlich platzierten und am 12. Juni 2024 zur Rückzahlung fälligen Obligationenanleihe und zur langfristigen Existenzsicherung des Spitals Wetzikon. Nach Eingang des Gesuchs erreichten die Gesundheitsdirektion weitere Schreiben vom 7. März und 19. März 2024 mit zusätzlichen Informationen und verschiedenen Finanzierungsoptionen. Mit dem Schreiben vom 19. März 2024 ersuchte der Verwaltungsrat der GZO AG den Regierungsrat nochmals dringend, das gestellte Gesuch vollumfänglich zu genehmigen und die konkrete Ausgestaltung der finanziellen Unterstützung in Abhängigkeit zu den weiteren Verhandlungen mit dem Investor der Gesundheitsdirektion zu übertragen.

2. Rechtliche Grundlagen der Gewährung von Finanzhilfen für Listenspitäler Bis Ende 2011 erfolgte die Spitalfinanzierung objektbezogen. Die Kantone bezahlten den – in der Regel öffentlichen oder öffentlich subventionierten – Spitälern einen Sockelbeitrag von mindestens 50% der Betriebskosten. Den Rest – den sogenannten Grundbeitrag – finanzierten die Krankenkassen über die Grundversicherung. Ob einem Spital der kantonale Sockelbeitrag ausgerichtet wurde, war von der Spitalplanung des jeweiligen Kantons abhängig. Im Kanton Zürich mit seiner A- und B- Liste erhielten die Spitäler auf der A-Liste den Sockel- und Grundbeitrag. Die (privaten) Spitäler auf der B-Liste erhielten nur den Grundbeitrag. Der Sockelbeitrag wurde bei diesen Spitälern durch die Zusatzversicherung gedeckt.

Seit 2012 werden die auf der kantonalen Spitalliste geführten Spitäler im Sinne einer Subjektfinanzierung abgegolten (Art. 49 f. Bundesgesetz über die Krankenversicherung [KVG, SR 832.10]): Finanziert werden nicht mehr das Spital als Institution, sondern dessen tatsächliche Leistungen an Patientinnen und Patienten. Der Kanton beteiligt sich mit mindestens 55% an den Kosten dieser Leistungen, der Rest entfällt auf die Versicherer. Die Entschädigung der Listenspitäler für stationäre Leistungen nach KVG richtet sich nach den Tarifverträgen oder den Tariffestsetzungen gemäss KVG (Art. 46 f. KVG). Das SPFG sieht mehrere Situationen vor, in denen der Kanton Listenspitäler finanziell unterstützen kann, wenn diese nicht selbst über die nötigen finanziellen Mittel für bestimmte Leistungen oder für die Finanzierung der Infrastruktur, die für die Spitalversorgung notwendig ist, verfügen. Die von der Gesuchstellerin angerufenen §§ 12, 13 und 20 SPFG betreffen die für die Versorgung notwendige Infrastruktur bzw. notwendigen Leistungen eines Spitals. Diese Bestimmungen können unter bestimmten Voraussetzungen und Rahmenbedingungen Grundlage für eine kantonale finanzielle Unterstützung eines Spitals oder andere kantonale Massnahmen zur Sicherstellung der Spitalversorgung im Kanton Zürich bilden. So kann der Regierungsrat den Listenspitälern gemäss § 12 Abs. 1 SPFG Darlehen bis zu 100% der Mittel gewähren, die für die Erstellung oder Beschaffung von für die Spitalversorgung notwendigen Anlagen erforderlich sind. Anstatt Darlehen zu gewähren, kann der Regierungsrat auch durch die Gewährung von Sicherheiten die Aufnahme von Fremdkapital bei privaten Geldgebern erleichtern (§ 12 Abs. 4 SPFG). Die Gewährung entsprechender Sicherheiten kann von einer Gegenleistung abhängig gemacht werden (§ 13 Abs. 4 SPFG). Bei den Darlehen gemäss § 12 SPFG handelt es sich nicht um objektbezogene Staatsbeiträge im herkömmlichen Sinn (vgl. Vorlage 4763, Antrag des Regierungsrates vom 19. Januar 2011 an den Kantonsrat, S. 47). Vielmehr sind die Darlehen – wie jene privater Geldgeber – zu sichern, risikobezogen zu verzinsen und innert angemessener Frist zu amortisieren (§ 13 Abs. 1 SPFG). Die Einzelheiten der Leistungen gemäss § 12 SPFG werden zwischen dem Regierungsrat und dem Leistungserbringer vertraglich geregelt (§ 13 Abs. 5 SPFG). Darlehen bzw. Sicherheiten gemäss § 12 Abs. 1 SPFG

sind, wie es sich unmittelbar aus der Bestimmung und dem dazugehörigen Randtitel («Finanzierung von Anlagen») ergibt, zweckgebunden: Gewährt werden können sie nur für die Beschaffung oder Erstellung von für die Spitalversorgung notwendigen Anlagen, nicht jedoch beispielsweise ganz abstrakt bzw. allgemein für die Aufrechterhaltung der Betriebsführung des Spitals. Auf die Gewährung von Darlehen bzw. Sicherheiten gemäss § 12 SPFG besteht kein Rechtsanspruch.

Unter dem Randtitel «Versorgungsnotstand» bestimmt § 20 Abs. 1 Satz 1 SPFG, dass der Kanton Massnahmen ergreift, wenn der Weiterbestand eines zur Versorgung der Zürcher Bevölkerung unverzichtbaren Listenspitals mit Betriebsstandort im Kanton Zürich bedroht ist. § 20 Abs. 1 Satz 2 SPFG zählt beispielhaft und damit nicht abschliessend auf, welche Massnahmen der Kanton insbesondere ergreifen kann: a. Darlehen oder Subventionen bis zu 100% der für den Betriebserhalt notwendigen Mittel gewähren, b. sich an der Trägerschaft privater Spitäler beteiligen, c. betriebsnotwendige Infrastrukturen oder Betriebsgesellschaften nach dem Gesetz betreffend die Abtretung von Privatrechten enteignen. Die Massnahmen können mit Bedingungen und Auflagen verbunden werden (§ 20 Abs. 2 SPFG). Die Gemeinden können bei von ihnen betriebenen Listenspitälern gleichartige Massnahmen ergreifen (§ 20 Abs. 3 SPFG). Der Kanton hat somit im Falle eines (drohenden) Versorgungsnotstands geeignete Massnahmen zu ergreifen und damit im Sinne von § 3 Abs. 1 SPFG die notwendige Spitalversorgung sicherzustellen. Welche Massnahmen zur Abwendung eines Versorgungsnotstands geeignet, notwendig und angemessen sind, ist einzelfallweise zu entscheiden. Aus dem SPFG selbst ergibt sich nicht, wann ein Versorgungsnotstand im Sinne des Gesetzes anzunehmen ist bzw. wann ein Listenspital als unverzichtbar im Sinne von § 20 Abs. 1 SPFG zu gelten hat. Aus dem Umstand, dass ein Spital mit Leistungsaufträgen auf der Spitalliste des Kantons geführt ist, lässt sich nicht ohne Weiteres ableiten, dass ein Wegfall dieses Leistungserbringers im konkreten Fall tatsächlich zu einem Notstand in der Spitalversorgung des Kantons Zürich führen würde. Zwar dürfen im Sinne einer bedarfsgerechten, bundesrechtskonformen Spitalplanung auf der Spitalliste für die Erbringung bestimmter Leistungen nur so viele Leistungserbringer geführt werden, wie zur Deckung des Bedarfs der Bevölkerung an entsprechenden Leistungen tatsächlich erforderlich sind. Somit ist ein Spitallistenplatz zumindest ein Hinweis auf eine gewisse Versorgungsnotwendigkeit des Spitals. Die Einschätzung, ob ein Spital insgesamt als unverzichtbar für die Versorgung der Zürcher Bevölkerung zu gelten hat, hängt aber im Einzelfall von zahlreichen Faktoren ab und kann sich im Laufe der Zeit, durch

Veränderungen in der Versorgungslandschaft, Änderungen bei Nachfrage oder Bedarf oder infolge veränderter weiterer Begleitumstände, wandeln. Sie kann zudem im Einzelfall in Bezug auf gleichartige Leistungserbringer unterschiedlich ausfallen. So kann ein Spital in einer Leistungsgruppe versorgungsrelevant sein, während es in einer anderen Leistungsgruppe einen nur marginalen Anteil der Leistungen für die Zürcher Bevölkerung erbringt. Zu prüfen ist stets auch, ob andere Spitäler durch einen Kapazitätsausbau in der Lage wären, die erwarteten Leis- tungsmengen des bedrohten Listenspitals abzudecken, ob für die Patientinnen und Patienten also eine angemessene und (gut) erreichbare Alternative bzw. Ausweichmöglichkeit für die fraglichen Leistungen zur Verfügung steht. Von wesentlicher Bedeutung ist zudem der zeitliche Horizont: Kann der kurzfristige Wegfall eines Leistungserbringers in gewissen Leistungsbereichen für die Versorgung der Bevölkerung kritisch sein, ist es durchaus möglich, dass diese Leistungen mittel- oder langfristig ohne Weiteres von anderen Spitälern erbracht werden können. Während bei bestimmten Leistungen längere Wartezeiten für die Patientinnen und Patienten grundsätzlich in Kauf genommen werden können, ist in anderen Fällen der Zugang zu sofortiger medizinischer Versorgung zwingend. § 20 SPFG bietet dem Kanton somit die Rechtsgrundlage, um im Einzelfall mit geeigneten Massnahmen die Spitalversorgung der Zürcher Bevölkerung sicherzustellen, wenn ein Versorgungsnotstand droht oder bereits besteht. Ein in seinem Weiterbestand bedrohtes Listenspital kann aus § 20 SPFG aber keinen Rechtsanspruch auf das Ergreifen von Massnahmen durch den Kanton, beispielsweise die Gewährung eines Darlehens oder einer Bürgschaft, ableiten. Ein Spitallistenplatz geht insbesondere nicht mit einer «Staatsgarantie» einher, die zu einer Finanzierungspflicht des Kantons bei finanziellen Schwierigkeiten der Listenspitäler führen würde.

3. Versorgungssituation im Kanton und Versorgungsrelevanz des Spitals Wetzikon Die GZO AG wird mit Leistungsaufträgen für zahlreiche Leistungsgruppen in verschiedenen Leistungsbereichen auf der Zürcher Spitalliste 2023 Akutsomatik für die stationäre Versorgung geführt, die am 1. Januar 2023 in Kraft getreten ist. Das Spital Wetzikon erreichte 2022 in mehreren dieser Leistungsgruppen Fallzahlen, die einen relevanten Anteil des Bedarfs der Zürcher Wohnbevölkerung an entsprechenden medizinischen Leistungen ausmachen. In vielen dieser Leistungsgruppen sind allerdings die absoluten Fallzahlen relativ gering und bewegen sich zwischen 10 und 100 Fällen pro Jahr. In sieben Leistungsgruppen hat das Spital Wetzikon weniger als 250 Fälle. Lediglich in den Leistungsgruppen der Urologie und der Gynäkologie sind die Fallzahlen grösser als 250 pro Jahr. In absoluten Fallzahlen sind die Geburtshilfe mit knapp 900 Geburten und das sogenannte Basispaket mit rund 5000 Fällen pro Jahr von wesentlicher Bedeutung. Nach derzeitiger Einschätzung wären in den meisten Leistungsgruppen die derzeit durch das Spital Wetzikon erbrachten Fälle bei dessen Ausfall bereits kurzfristig, in jedem Fall aber mittel- und langfristig gut von anderen Spitälern zu kompensieren. Bei einigen Leistungen wäre kurz- fristig mit einer längeren Wartezeit und gegebenenfalls mit einer weiteren Anreise zu rechnen, sollten diese Leistungen nicht mehr am Standort Wetzikon angeboten werden können. Mit Blick auf die vorliegenden Fallzahlen wären vor allem Einschränkungen in den Bereichen der Geburtshilfe und der Basis-(Notfall-)Versorgung (Basispaket) zu erwarten. Die Fälle der Geburtshilfe sind in der Regel nicht dringlich und könnten ohne Weiteres über das Kantonsgebiet verteilt werden, da die meisten Geburtshilfe anbietenden Spitäler über weitere Kapazitäten verfügen. Im Bereich der Basis-(Notfall-)Versorgung wäre wohl in den ersten Wochen bis wenigen Monaten mit einer vorübergehenden Verschlechterung der Versorgung zu rechnen. Insbesondere wären hier verlängerte Wartezeiten in den Notfallstationen zu erwarten. Zudem könnte es zu Verschiebungen von elektiven Eingriffen kommen, da der Anteil an Notfallpatientinnen und -patienten in anderen Spitälern relativ zunehmen könnte. Ausserdem wäre für Patientinnen und Patienten aus Teilen des heutigen Einzugsgebiets

des Spitals Wetzikon mit höchstens um 15 Minuten verlängerten Wegzeiten, längstens jedoch 30 Minuten Gesamtfahrzeit ins nächstgelegene Spital mit Notfallversorgung zu rechnen, sollte das Spital Wetzikon nicht mehr an der Notfallversorgung teilnehmen können. Nach Analysen im Rahmen der Spitalplanung 2023 ist jedoch insgesamt davon auszugehen, dass über 98% aller Einwohnerinnen und Einwohner des Kantons Zürich auch bei einem allfälligen Wegfall des Spitals Wetzikon weiterhin innerhalb von 25 Minuten Fahrzeit ein Spital mit Notfallstation erreichen könnten. Aus versorgungsplanerischer Sicht ist zwar gesamthaft mit einer geringen Verschlechterung der heute sehr guten Basisversorgung im Kanton Zürich zu rechnen. Ein längerfristig entscheidender Einfluss auf die Gesundheitsversorgung der Bevölkerung oder gar ein Versorgungsnotstand innerhalb des Kantons ist jedoch bei einem Wegfall eines Spitals dieser Grössenordnung und Versorgungskategorie nicht zu befürchten. Das Spital Wetzikon ist damit nicht als «unverzichtbar» im Sinne von § 20 Abs. 1 SPFG einzustufen. Auch sind weder der Neubau der GZO AG, zu dessen Finanzierung 2014 die im Juni 2024 zur Refinanzierung anstehende Obligationenanleihe aufgenommen wurde (vgl. Ziff. 1), noch die bestehenden Spitalgebäude des Spitals Wetzikon, deren Renovation geplant ist, im Sinne von § 12 Abs. 1 SPFG für die Spitalversorgung der Bevölkerung des Kantons Zürich notwendig. Ebenso wenig ist das im Bau befindliche neue Gebäude des Spitals Wetzikon zwingend notwendig, damit das Spital seine Leistungsaufträge gemäss Zürcher Spitalliste 2023 Akutsomatik erfüllen kann.

4. Beurteilung des Gesuchs um finanzielle Unterstützung und zu erwartende Auswirkungen Die GZO AG beantragt ein Darlehen bzw. alternativ eine Garantie von 180 Mio. Franken. Verwendungszweck des Darlehens wäre im Umfang von 170 Mio. Franken die Refinanzierung der am 12. Juni 2024 zur Rückzahlung fälligen Obligationenanleihe. Die restlichen 10 Mio. Franken würden zur Sicherstellung des Betriebs des Spitals verwendet. Wie vorstehend ausgeführt (Ziff. 3), lässt eine allfällige Einstellung des Betriebs durch das Spital Wetzikon keinen Spitalversorgungsnotstand im Kanton Zürich erwarten. Auch wenn es möglicherweise in einzelnen Leistungsbereichen für die Patientinnen und Patienten zu wenige Minuten längeren Weg- und kurzfristig auch zu längeren Wartezeiten kommen könnte, sollten die übrigen Spitäler mit entsprechenden Leistungsaufträgen die zusätzlichen Fälle mittel- und langfristig ohne Weiteres kompensieren können. Im Übrigen ist nicht ausgeschlossen, dass sich das Angebot auch anderweitig an die Nachfrage anpassen würde, indem neue Versorger einzelne Teile neu anbieten könnten. Auch sind weder der Neubau noch die bestehenden Gebäude des Spitals Wetzikon für die Spitalversorgung der Zürcher Bevölkerung, der Neubau zudem nicht für die Erfüllung der bestehenden Leistungsaufträge des Spitals gemäss Zürcher Spitalliste 2023 Akutsomatik, notwendig. Da folglich weder die Voraussetzungen von § 12 Abs. 1 noch jene von § 20 Abs. 1 SPFG erfüllt sind, ist das Gesuch der GZO AG um Gewährung eines Darlehens oder einer Garantie von 180 Mio. Franken zwecks Refinanzierung der öffentlich platzierten und am 12. Juni 2024 zur Rückzahlung fälligen Obligationenanleihe von 170 Mio. Franken und zur langfristigen Existenzsicherung des Spitals Wetzikon abzuweisen. Der Kanton kann finanzielle Mittel nur bei Erfüllen der gesetzlichen Voraussetzungen gewähren. Frei verfügbare Darlehen können im Gegensatz zu Banken oder anderen Finanzinstitutionen nicht vergeben werden. Für die Sicherstellung des Betriebs und die Bereitstellung der entsprechenden finanziellen Mittel sind die Aktionärinnen und Aktionäre bzw. die jeweilige Trägerschaft verantwortlich. Beispielhaft zu erwähnen sind diesbezüglich die Aktionärsgemeinden des Spitals Uster, die mit einer Erhöhung des Eigenkapitals ihrer Verantwortung für das Spital nachgekommen sind und dafür die breite Unterstützung der Bevölkerung bei

den dazugehörigen Volksabstimmungen erhalten haben. Im Sinne der Gleichbehandlung ist von den Trägerschaften aller Spitäler zu verlangen, dass sie ihrer diesbezüglichen Verantwortung gerecht werden. Sollte die GZO AG keine Finanzierungslösung finden und entscheiden, ein Insolvenzverfahren einzuleiten, ist das Spital angehalten, im Übergang einen geordneten Betrieb sicherzustellen. Die Gesundheitsdirek- tion steht dem Spital Wetzikon bei der notwendigen Koordination der Patientenströme unterstützend zur Verfügung. Die Gesundheitsdirektion ist zudem zu beauftragen, mit anderen stationären Leistungserbringern geeignete Massnahmen zur kurz-, mittel- und langfristigen Sicherung einer weiterhin qualitativ hochstehenden Spitalversorgung in der Region Zürcher Oberland und im gesamten Kanton zu prüfen und nötigenfalls umzusetzen.