Kantonsspital Winterthur, Eigentümerstrategie 2022-2025, Festlegung

A. Übersicht Ausgangslage Das Kantonsspital Winterthur (KSW) ist gemäss Gesetz über das Kantonsspital Winterthur (KSWG, LS 813.16) seit dem 1. Januar 2007 eine selbstständige öffentlich-rechtliche Anstalt des Kantons Zürich. Mit der Übertragung der Immobilien per 1. Januar 2019 gewährte der Kanton dem KSW vor dem Hintergrund der seit 2012 geltenden neuen Spitalfinanzierung zusätzliche unternehmerische Freiheit in einem wichtigen Bereich. Gemäss § 8 Ziff. 4 KSWG legt der Regierungsrat die Eigentümerstrategie fest. Diese hat gewissen Mindestanforderungen zu entsprechen (§ 8 Ziff. 4 lit. a–d KSWG). Der Regierungsrat überprüft die Eigentümerstrategie mindestens alle vier Jahre und führt sie nach (§ 8 Ziff. 10 KSWG). Der Kantonsrat genehmigt die Eigentümerstrategie (§ 7 Ziff. 5 KSWG). Mit Beschluss Nr. 78/2018 legte der Regierungsrat die erste Eigentümerstrategie für das KSW fest. Sie wurde vom Kantonsrat am 24. September 2018 genehmigt (Vorlage 5433). Der Kanton legt in seiner Eigentümerstrategie dar, welche Ziele das KSW für ihn erreichen soll. Er bringt darin namentlich seine Erwartungen an die obersten Führungsorgane des KSW zum Ausdruck. Er berücksichtigt im Kontext der Eigentümerstrategie die unternehmerische Autonomie des KSW und anerkennt die Entscheidungsfreiheit des Spitalrates in Bezug auf die Geschäftsstrategie und -politik. Der Kanton trennt zudem bestmöglich seine Rolle als Eigner von seinen Funktionen als Gewährleister der Versorgung, als Regulator des Spitalmarkts (Festlegung der Regeln) und als Aufsichtsbehörde. Die Eignerinteressen werden grundsätzlich durch den Regierungsrat wahrgenommen (§ 8 KSWG), wobei die Gesundheitsdirektion als Eigentümervertreterin den direkten Kontakt zum Spital und das Controlling sicherstellt. Der Kantonsrat genehmigt die jährlichen Berichte zur Umsetzung der Eigentümerstrategie sowie die Wahl der Spitalrätinnen und Spitalräte (§ 7 Ziff. 4 und 5 KSWG). Koordiniertes Vorgehen bei der Revision der Eigentümerstrategien Die Governance der kantonalen Spitäler folgt einer einheitlichen und systematischen Logik (vgl. die Richtlinien über die Public Corporate Governance vom 29. Januar 2014, mit Änderungen vom 3. Juli 2019, RRB Nr. 668/2019). Deshalb sind die Eigentümerstrategien für die vier kan-

tonalen Spitäler im Wesentlichen gleich. Lediglich bei den Universitätsspitälern (Universitätsspital Zürich, Psychiatrische Universitätsklinik Zürich) bestehen einige wenige spezifische Vorgaben zu Forschung und Lehre. Aufgrund der Erfahrung, dass die Einbindung in komplexe regulatorische und organisatorische Strukturen störanfällig ist, wurden bei den universitären Spitälern einige Leitlinien zur Unternehmensorganisation aufgenommen. Bei den psychiatrischen Kliniken ist zudem die Gewinnerwartung u. a. aufgrund der Kostenstruktur etwas tiefer. Die Spezialgesetze zu den kantonalen Spitälern (Gesetz über das Universitätsspital Zürich [LS 813.15], KSWG, Gesetz über die Psychiatrische Universitätsklinik Zürich [LS 813.17], sowie Gesetz über die Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland [LS 813.18]), sehen vor, dass der Regierungsrat die Eigentümerstrategie mindestens alle vier Jahre überprüft und nachführt (vgl. § 8 Ziff. 10 KSWG). Wegen der weitgehenden Gleichartigkeit drängt es sich auf, die Revisionen der Eigentümerstrategien zu koordinieren und insbesondere zeitlich zusammenzunehmen. Bisherige Erfahrungen mit den Eigentümerstrategien Der Kanton und die kantonalen Spitäler haben in den letzten zwei bzw. drei Jahren überwiegend gute Erfahrungen mit den Eigentümerstrategien gemacht. Die Spitäler haben den vergrösserten unternehmerischen Spielraum, der sich aus der Verselbstständigung ergeben hat, genutzt, und sind heute dynamische Unternehmen, die sich aktiv und innovativ positionieren. Die anzustrebende Gleichbehandlung von privaten und kantonalen Spitälern wurde weiter verbessert. Der Kanton konnte – nicht zuletzt auch mithilfe der Eigentümerstrategien – seine Steuerungs- und Aufsichtsaufgaben ausreichend wahrnehmen. Die Spitäler verfügen wiederum über klare und verlässliche Vorgaben, innerhalb deren sie ihre Unternehmensstrategie weiterentwickeln können. Auch die finanziellen Vorgaben, die damals vom Kanton unter Einbezug der Spitäler und von ausgewiesenen Experten breit abgestützt erarbeitet worden sind (Ziff. 3.6 der Eigentümerstrategie vom 12. April 2017), haben sich im Wesentlichen bewährt. Diese Vorgaben sind vor dem Hintergrund zu sehen, dass die Spitäler ihre Investitionen gemäss der neuen Spitalfinanzierung selbst erwirtschaften müssen. Bei den psychiatrischen

Spitälern ist der Investitionsbedarf etwas geringer, weshalb die Gewinnvorgabe tiefer ist. Die gesteckten Ziele sind von den Spitälern in den letzten Jahren mehrheitlich erreicht worden. Die Ertragsvorgabe für die Finanzierung der Investitionen hat jedoch vereinzelt zu Diskussionen Anlass gegeben. Zudem fehlen in den Eigentümerstrategien verankerte Grundsätze zur Gewinnverwendung, die gestützt auf die Spitalgesetze jährlich vom Regierungsrat festzulegen ist.

Kooperationen spielen im Spitalbereich eine zunehmend wichtige Rolle. Es hat sich gezeigt, dass die Grenzen zwischen Kooperationen, Beteiligungen und Ausgliederungen fliessend sind. Zentrales und gemeinsames Kriterium ist hingegen, dass entsprechende Vorhaben auf die vom Kanton vorgegebene strategische Ausrichtung des Spitals ausgerichtet sind. Daher hebt Abschnitt 4 dieser Eigentümerstrategie diesen Aspekt hervor. Bestimmte Risikobereiche sind mit den bisherigen Reportinginstrumenten ungenügend erfasst worden. Dies betrifft insbesondere Risiken im strategischen Bereich und im Zusammenhang mit der spitalinternen Governance/Compliance. Einzelne beteiligte Akteure haben aufgrund der bisherigen Erfahrungen auch Verbesserungen an den Eigentümerstrategien angeregt. Insbesondere die Aufsichtskommission Bildung und Gesundheit des Kantonsrates (ABG) hat darauf hingewiesen, dass manche Vorgaben vage sind und dass konkrete, mess- und objektivierbare Beurteilungskriterien vermisst werden. Die ABG hat ferner spezifische Vorschläge vorgelegt, die so weit wie möglich berücksichtigt worden sind. Insgesamt erscheint es auch vorteilhaft, die Eigentümerstrategien zu straffen und dabei auf Doppelspurigkeiten und Selbstverständliches zu verzichten sowie vage Formulierungen zu schärfen. Redaktionelle Straffung, Ergänzungen und Anpassungen Die erwähnten Straffungen betreffen insbesondere die einleitenden Passagen der bisherigen Eigentümerstrategien: Die Ausgangslage und das Umfeld sind andernorts detailliert beschrieben worden und werden deshalb nur noch kurz umrissen. Auch die Darstellung der Bedeutung der einzelnen Spitäler ist an dieser Stelle nicht notwendig. Die Trennung der «Strategischen Ziele des Kantons» und der «Vorgaben an das Spital» hat sich nicht bewährt. Diese Abschnitte wurden deshalb zusammengefasst. Auch auf den Abschnitt «Massnahmen des Kantons» wurde verzichtet, da es selbstverständlich ist, dass der Kanton als Eigentümer die Interessen seiner Spitäler wahrt. Die inhaltlichen Vorgaben an die Spitäler im Einzelnen wurden jedoch weitgehend übernommen. Einige wenige Formulierungen, die faktisch keine Wirkung entfalten, wurden hingegen weggelassen. Regelungen mit eher operativem Charakter wurden in diese Erläuterungen verschoben. Die Finanzvorgaben wurden – wie bereits erwähnt – geprüft, jedoch letztlich beibehalten. Hingegen wurde das Risikomanagement ergänzt.

Auch der Informationsaustausch mit dem Kanton wurde genauer gefasst. Generell wurden die Eigentümerstrategien dahingehend neu strukturiert, dass die Strategie kompakt und übersichtlich gegliedert ist. Sie soll zudem insbesondere auf Stabilität ausgerichtet sein, dies nach wie vor unter dem Vorbehalt der regelmässigen Überprüfung. Damit sollen Detailausführungen zu den Vorgaben in Erläuterungen zusammengefasst werden. Sie sind für das Verständnis beizuziehen. Diese Detailausführungen sind eher Veränderungen im sich rasch entwickelnden Feld der Medizin beziehungsweise des Gesundheitssektors unterworfen als die Strategie, so zum Beispiel bei der Benennung der konkreten Qualitätsindikatoren.

B. Zu den Vorgaben im Einzelnen

1. Strategische Schwerpunkte Die Marktposition des KSW als kantonales Spital weist einige Besonderheiten auf. Ungeachtet dessen soll das KSW seine unternehmerischen Chancen aktiv nutzen, jedoch dabei seinem eigentlichen Zweck gemäss den strategischen Schwerpunkten treu bleiben.

2. Qualität Im Bereich der Qualität kommt der medizinischen Ergebnisqualität eine besondere Bedeutung zu. Zur Objektivierung der Zielerreichung unternimmt das KSW in angemessenen Abständen Qualitätsmessungen. Es verwendet dabei branchenübliche Messwerte und schliesst diese in seine Berichte zur Umsetzung der Eigentümerstrategie ein. Insbesondere wird vom KSW erwartet, dass es mindestens durchschnittlich gute Werte bei gesamtschweizerischen und internationalen Qualitätsvergleichen erzielt. Bezüglich nationaler Qualitätsmessungen (Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken, Bundesamt für Gesundheit usw.) sind Weiterentwicklungen zu erwarten, die möglicherweise im Geltungszeitraum dieser Eigentümerstrategien Anpassungen bedingen. Aus heutiger Sicht ist über folgende Indikatoren Bericht zu erstatten: – Patientenzufriedenheit – Infektionsraten – potenziell vermeidbare Rehospitalisationen – Mortalitätsraten Zusätzlich zu den Qualitätsmessungen soll das Hauptaugenmerk, analog den nationalen Zielen, auf die Qualitätsentwicklung gelegt werden. Das KSW ist bestrebt, den betriebsinternen Verbesserungsprozess zu dokumentieren und anhand stabiler und etablierter Qualitätsindikatoren auf Führungsebene zu steuern. Bei einem Nichterreichen eines Qualitätsziels nimmt das KSW seine Eigenverantwortung wahr und leitet rasch die notwendigen Massnahmen ein.

3. Personalpolitik Dem KSW wird mit der Verselbstständigung auch im Personalbereich eine gewisse unternehmerische Freiheit eingeräumt. Allerdings wird vom KSW erwartet, dass es die Sozialziele des Kantons dabei grundsätzlich weiterhin erfüllt. Insbesondere soll das KSW die angestrebten Änderungen des Personalreglements mit den anderen kantonalen Spitälern abstimmen (Muster-Personalreglement). Zur Objektivierung der Zielerreichung unternimmt das KSW im Personalbereich in angemessenen Abständen Benchmarkings hinsichtlich branchenüblicher Messwerte (z. B. Fluktuationsraten, Mitarbeiterzufriedenheit usw.) und schliesst diese in die Berichte zur Umsetzung der Eigentümerstrategie ein. Auch im Bereich der Aus- und Weiterbildung sollen regelmässig derartige Benchmarkings erfolgen (z. B. Auszubildenden-Zufriedenheit). Auch diese Ergebnisse sind in die Berichte zu integrieren.

4. Kooperationen, Beteiligungen und Auslagerungen In vielen Bereichen der Medizin ist ein Trend zu vermehrter Zusammenarbeit zu verzeichnen. Diese Entwicklung ist in mancher Hinsicht vielversprechend. Gerade mit Kooperationen können möglicherweise erhebliche Qualitäts- und Effizienzgewinne erzielt werden. Wo möglich und sinnvoll, sollen dabei Kooperationen mit den anderen Spitälern des Kantons Zürich geprüft werden. Wie bereits im Abschnitt 1 im Grundsatz festgehalten, soll das KSW auch mit Kooperationen, Beteiligungen und Auslagerungen seine Marktstellung festigen können, wobei angestrebte Kooperationen, Beteiligungen oder Auslagerungen die vom Eigentümer vorgegebenen strategischen Schwerpunkte des Spitals stärken sollen. Zudem haben manche Formen von Kooperationen, Beteiligungen und Auslagerungen auch Schattenseiten, die vermieden werden sollten. Deshalb sind entsprechende Vorhaben auch vom Kanton sorgfältig zu prüfen. Diese Prüfung soll allerdings keine unzweckmässigen Hindernisse für das KSW schaffen. Plant das KSW wichtige, potenziell genehmigungspflichtige oder politisch brisante Beteiligungen oder Auslagerungen, so erwartet der Kanton, dass sich das KSW mit der Gesundheitsdirektion als Eigentümervertreterin diesbezüglich frühzeitig abspricht.

5. Infrastruktur Die Verselbstständigung des KSW bezweckt eine Vergrösserung der Autonomie des KSW. Die Selbstbestimmung im Bereich der Infrastruktur ist dabei ein wesentliches Element. Dennoch hat der Kanton auch in diesem Bereich gewisse Interessen aus Eigentümersicht. Dabei geht es insbesondere um das ausreichende Berücksichtigen von Risiken, das Nutzen von Synergien und die notwendige Koordination bei der Nutzung von strategisch wichtigen Flächen. Um dies zu gewährleisten, erstellt das KSW zuhanden der Eigentümervertreterin eine Infrastruktur- und Investitionsplanung, die Aufschluss über die geplante mittel- und langfristige Entwicklung der Infrastruktur und deren Finanzierung gibt. Dabei berücksichtigt das KSW insbesondere auch die finanziellen Zielvorgaben (vgl. Abschnitt 6). Das KSW stellt sicher, dass seine Infrastruktur patientenorientierte und effiziente Betriebsabläufe ermöglicht, im Rahmen der Unternehmensstrategie flexibel nutzbar und erweiterbar ist und eine angemessene Qualität aufweist.

6. Finanzen Das KSW soll sich im Finanzbereich im gesetzlich vorgegebenen Rahmen frei bewegen können. Der Kanton erwartet vom KSW jedoch eine insgesamt positive und nachhaltige Finanzentwicklung. Das KSW soll auch langfristige Investitionen aus eigenen Gewinnen finanzieren können. Ausserdem soll die Finanzsituation des KSW keine negativen Rückwirkungen auf die Finanzen des Kantons haben. Die auf § 8 Ziff. 4 lit. b KSWG basierenden finanziellen Zielwerte für das KSW sollen beibehalten werden. Sie sind im zwei- bis vierjährigen Mittel zu erreichen; ist deren Erreichung nicht möglich, so erarbeitet das KSW Massnahmen (soweit möglich bereits im Vorfeld) und legt diese dem Eigentümer vor. Wird die Erfolgsrechnung durch sehr umfangreiche Bauprojekte belastet (durch nicht aktivierbare Ausgaben, anfänglich hohe Abschreibungen und Ertragsausfälle), so kann das EBITDA-Ziel über einen Zeitraum von zwei bis vier Jahren auch unterschritten werden. Es ist aber mittels Herausrechnen der Belastungen nachzuweisen, dass das EBITDA-Ziel ohne diese Bauprojekte gleichwohl erreicht wird. Der Nachweis erfolgt im Bericht zur Umsetzung der Eigentümerstrategie. Das KSW sorgt dafür, dass es den mittelfristigen Ausgleich der konsolidierten Erfolgsrechnung des Kantons nicht belastet. Es sieht in der Regel mindestens ein ausgeglichenes Budget sowie eine über vier Jahre zumindest ausgeglichene Plan-Erfolgsrechnung vor. Negative Ergebnisse in der Erfolgsrechnung sind durch Überschüsse in der nächsten Plan-­ Erfolgsrechnung auszugleichen. Die Verschuldungseckwerte des KSW dürfen die Kreditwürdigkeit des Kantons nicht beeinträchtigen.

Das KSW führt seine Rechnung nach Swiss GAAP FER und stellt mittels Überleitung ihre Integration in die konsolidierte Rechnung des Kantons nach den Vorgaben des Handbuchs für Rechnungslegung sicher. Die finanziellen Vorgaben gelten auf Konzernebene, sofern ein Konzernabschluss vorliegt. Andernfalls gelten sie für den Einzelabschluss. Das KSWG verpflichtet die involvierten Organe lediglich, über die Gewinnverwendung zu entscheiden (§§ 7 Ziff. 3, 8 Ziff. 6, 10 Abs. 3 Ziff. 5 und 11 Abs. 3 Ziff. 2), ohne inhaltliche Vorgaben dazu zu machen. Aufgrund ihrer Bedeutung soll die Gewinnverwendung neu in der Eigentümerstrategie festgehalten werden, damit die Spitäler die Politik des Eigentümers kennen und sich darauf einstellen können. Die Gewinnverteilung geschieht im Wesentlichen aus den folgenden drei Gründen: – Deckung der Kapitalkosten des Kantons – Abgeltung der mit dem finanziellen Engagement des Kantons verbundenen Risiken – Schaffung vergleichbarer Rahmenbedingungen für staatliche und private Spitäler zur Sicherstellung eines fairen Wettbewerbs Die Grundsätze zum Vorgehen sowie zu den Zielparametern und Bandbreiten im Hinblick auf die Entscheide zur Gewinnverwendung bei den Spitälern lauten wie folgt: – Die Gewinnverwendung zugunsten des Eigentümers entspricht einem Ertrag auf dem von ihm zur Verfügung gestellten Kapital (Eigenkapital). Umgekehrt stärkt es die Eigenkapitalbasis des Spitals, wenn es den Gewinn einbehalten kann. Ein positives Jahresergebnis ist aus Eigentümer- wie auch aus Unternehmenssicht unter Berücksichtigung dieser gegenläufigen Ziele auf sinnvolle Weise zu verteilen. – Die Höhe der Gewinnverwendung zugunsten des Eigentümers liegt in der Regel zwischen dem internen Zinssatz (zurzeit 0,75%, als minimale Entschädigung für die Finanzierungskosten des Kantons) und höchstens 5% (im Sinn eines Ertrags auf dem Eigenkapital bzw. zur Abgeltung von Risiken). – Bei einer Eigenkapitalquote von unter 60% erfolgt höchstens eine Abschöpfung in der Höhe des internen Zinssatzes, bezogen auf das Dotationskapital. Die Schwelle von 60% entspricht der Höhe der Anfangskapitalisierung zum Zeitpunkt der Immobilienübertragung. – Unterhalb einer Eigenkapitalquote von 80% werden höchstens 50% des Gewinns abgeschöpft.

7. Risikomanagement Das KSW legt besonderes Augenmerk auf strategische Risiken sowie Risiken im Zusammenhang mit der spitalinternen Governance, der Compliance und Interessenskonflikten, neben den operativen Risiken. Das umfassende Risikomanagement liegt letztlich in der Verantwortung des Spitalrates (vgl. § 10 Abs. 3 Ziff. 15 KSWG). Er ist jederzeit im Bild über die wesentlichen Risiken und die getroffenen Präventionsmassnahmen und informiert die Eigentümervertreterin regelmässig darüber, bei ausserordentlichen Situationen unverzüglich.

8. Berichterstattung, Information und Kommunikation Die Berichterstattung ist in § 7 Ziff. 3 und 5, § 8 Ziff. 8 lit. b und 9 und § 10 Abs. 3 Ziff. 3 KSWG geregelt und wird in dieser Eigentümerstrategie genauer spezifiziert. Der Spitalrat berichtet der Gesundheitsdirektion jährlich bis Ende März über die Umsetzung der Eigentümerstrategie. Dieser Bericht stellt insbesondere auch die strategischen und finanziellen Risiken dar. Auf dieser Grundlage unterbreitet die Gesundheitsdirektion dem Regierungsrat ihren Bericht über die Umsetzung der Eigentümerstrategie. Der Regierungsrat legt diesen dem Kantonsrat zusammen mit dem Geschäftsbericht des Spitals zur Genehmigung vor. Das KSW berichtet dem Kanton jährlich über die Ist-Werte und über die mittelfristigen Planwerte der Kennzahlen gemäss den Vorgaben der Gesundheitsdirektion sowie über die mittel- und langfristige Infrastrukturplanung. Unterjährig berichtet das KSW dem Kanton gemäss dem vereinbarten Reporting Kennzahlen zur aktuellen Entwicklung des Spitals. Ebenso informiert es die Gesundheitsdirektion als Eigentümervertreterin regelmässig (mindestens jährlich) über die relevanten Risiken. Als Gefäss dazu dienen die regelmässigen Eigentümergespräche (vorgesehen sind vier pro Jahr). Bei Bedarf kann die Gesundheitsdirektion im Rahmen der aufsichtsrechtlichen Vorgaben beim KSW zusätzliche Informationen zu besonderen Geschäften einholen oder Quartalsabschlüsse einfordern, soweit dies zur Einschätzung der Unternehmensrisiken notwendig ist. Neben den jährlichen Berichten informiert das KSW die Eigentümervertreterin des Kantons frühzeitig über absehbare deutliche Abweichungen von den Eigentümerzielen und bedeutende Vorkommnisse. Mit bedeutenden Vorkommnissen sind insbesondere strafrechtliche Verfahren, relevante Kommunikation des Spitalrates zuhanden der Medien, politisch relevante Aufsichtsthemen und geplante, genehmigungspflichtige Beteiligungen und Auslagerungen gemeint.