Krankenversicherung, Individuelle Prämienverbilligung 2023, Festlegung der Eckwerte für die erste Phase des Prämienverbilligungsprozesses

1. Ausgangslage a. Bundesrechtliche Vorgaben zur individuellen Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben Anspruch auf Verbilligung ihrer Krankenkassenprämien durch den Kanton (sogenannte Individuelle Prämienverbilligung, IPV; Art. 65 Abs. 1 Bundesgesetz vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung [KVG, SR 832. 10]). Der Kreis der anspruchsberechtigten Personen und die Höhe der Prämienverbilligung wird zum Teil im Bundesrecht und zum Teil im kantonalen Recht festgelegt. Nach Bundesrecht verbilligen die Kantone «für untere und mittlere Einkommen […] die Prämien der Kinder um mindestens 80 Prozent und die Prämien der jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50 Prozent» (Art. 65 Abs. 1bis KVG). b. Umsetzung im kantonalen Recht Das Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 29. April 2019 (EG KVG, LS 832.01) konkretisiert die bundesrechtlichen Vorgaben über die Höhe der IPV, regelt das Verfahren zu ihrer Ausrichtung und legt das System zur Bestimmung der IPV fest (sogenanntes Eigenanteilsmodell). Die Umsetzung des EG KVG erfordert eine frühe Festlegung verschiedener Eckwerte, damit die mit dem Vollzug betraute Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Betroffenen über die Geltendmachung ihres Anspruchs informieren kann (siehe Abschnitt 3, Bst. e). Mit dem vorliegenden Beschluss werden diese Eckwerte festgelegt. c. Grundprinzip des Eigenanteilsmodells Die KVG-Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen haben einen Grundbeitrag und einen einkommensabhängigen Eigenanteil selbst zu übernehmen. Was an Krankenkassenprämien verbleibt, wird von der öffentlichen Hand in Form der IPV übernommen (vgl. § 3 Abs. 1 EG KVG).

Der Grundbeitrag entspricht der Differenz zwischen der individuell geschuldeten Krankenkassenprämie und der Referenzprämie. Da die Referenzprämie 60% der regionalen Durchschnittsprämie (RDP) beträgt (§ 4 Abs. 1 EG KVG), würden die Versicherten mindestens 40% ihrer Krankenkassenprämie selber tragen, wenn diese der RDP entsprechen würde (noch ohne Eigenanteil). Der Eigenanteil bezeichnet denjenigen Teil der Referenzprämie, den die versicherte Person über den Grundbeitrag hinaus zusätzlich zahlen muss. Der Eigenanteil ist einkommensabhängig. Er ergibt sich durch Multiplikation des massgebenden Einkommens mit einem konstanten Eigenanteilssatz, den der Regierungsrat festzulegen hat (§ 3 Abs. 1 EG KVG). Je höher das Einkommen, desto grösser ist der Eigenanteil in Franken, der von den Versicherten selber zu tragen ist. d. Finanzierung Die Prämienverbilligung wird durch den Bund und den Kanton finanziert. Der Bundesbeitrag beträgt 7,5% der Bruttokosten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung in der Schweiz und wird den Kantonen nach Massgabe der Wohnbevölkerung und der Zahl der KVG-Versicherten ausgerichtet. Der Kantonsanteil beträgt im Vierjahresdurchschnitt mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags (§ 24 Abs. 3 EG KVG). e. Weitere Verwendung von Prämienverbilligungsmitteln Gemäss EG KVG sind aus den Prämienverbilligungsmitteln auch die Prämienübernahmen von Sozialhilfebeziehenden und von Ergänzungsleistungsbeziehenden zu finanzieren (§§ 14 Abs. 2 und 15 Abs. 4 EG KVG), ebenso die Entschädigung der Krankenversicherer für Verlustscheine aus offenen Forderungen gegenüber Versicherten (§ 27 Abs. 1 EG KVG) und die Vergütung der SVA für den Vollzugsaufwand (§ 25 Abs. 1 EG KVG).

2. Rahmenbedingungen Für die Festlegung der das Prämienverbilligungssystem bestimmenden Eckwerte sind zwei Rahmenbedingungen zu beachten: a. Zweckbindung des Bundesbeitrags Gemäss § 24 Abs. 2 EG KVG darf der Bundesbeitrag weder für die Prämienübernahmen bei Sozialhilfebeziehenden und Ergänzungsleistungsbeziehenden noch für die Entschädigung der SVA verwendet werden. Diese Ausgaben sind deshalb ausschliesslich aus dem Kantonsbeitrag zu finanzieren. Allein schon diese Zweckbindung des Bundesbeitrags führt dazu, dass der Kantonsbeitrag mehr als 80% des Bundesbeitrags beträgt.

b. Maximale Bezügerquote Wird der Eigenanteilssatz gesenkt, hat das zwei Auswirkungen. Erstens wird der Eigenteil einer IPV-beziehenden Person gesenkt; die Person bekommt mehr IPV. Zweitens wird der Kreis der Personen, die IPV bekommen, vergrössert. Der Gesetzgeber setzte die Höchstzahl der Personen, die eine Prämienverbilligung bekommen sollen, auf 30% der Versicherten fest (Bezügerquote). Würden bei einem Eigenanteilssatz mehr als 30% der Versicherten eine Prämienverbilligung erhalten, wäre die Referenzprämie von 60% entsprechend zu erhöhen (§ 4 Abs. 2 EG KVG).

3. Festlegung der Eckwerte Zur Durchführung der Prämienverbilligung sind folgende Eckwerte festzulegen: a. Grenze des Vermögens Gemäss § 3 Abs. 5 EG KVG bestimmt der Regierungsrat die Höhe der Vermögensobergrenzen für den IPV-Anspruch. Für die Prämienverbilligung 2022 hat der Regierungsrat festgelegt, dass Personengruppen gemäss § 6 Abs. 1 EG KVG mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 300 000 und übrige Personen mit einem steuerbaren Gesamtvermögen von mehr als Fr. 150 000 keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben (RRB Nr. 210/2021). Für die IPV 2023 sollen die gleichen Vermögensobergrenzen gelten. b. Grenze des mittleren Einkommens Wie erwähnt, haben die Kantone bei unteren und mittleren Einkommen die Krankenkassenprämien von Kindern um mindestens 80% und jene von jungen Erwachsenen in Ausbildung um mindestens 50% zu verbilligen. Aufgrund eines den Kanton Luzern betreffenden Urteils des Bundesgerichts (Urteil 8C_228/2018 vom 22. Januar 2019), in dem das Gericht festhielt, dass der Kanton im Segment der mittleren Einkommen zu wenige Haushalte unterstützt hatte, hat der Regierungsrat die obere Einkommensgrenze ab der IPV 2020 so festgelegt, dass etwa zwei Drittel der Familien mit Einkommen der unteren Hälfte des Mittelstands (70–100% des Medianeinkommens) eine IPV erhalten (RRB Nrn. 174/2019, 176/2020 und 210/2021). Für die IPV 2023 soll der gleiche Anteil verwendet werden. Nach § 7 Abs. 3 EG KVG muss der Regierungsrat die Grenzen des mittleren Einkommens für Familien mit Kindern in Ausbildung um einen Drittel höher festlegen als die Grenzen für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern. Der Regierungsrat hat demnach die zwei Einkommensgrenzen so festzulegen, dass zwei Drittel der Familien der unte- ren Hälfte des Mittelstands eine Prämienverbilligung erhalten. Dabei wird auch ein Teil der Haushalte, die wegen der Massnahme zur Verminderung der Fehlanreize bzw. aufgrund der Eigenanteilsregelung über die Einkommensgrenzen hinaus unterstützt werden, mitgezählt (siehe nachfolgend). Relevant für den IPV-Anspruch 2023 sind die Steuerfaktoren des Jahres 2023. Der Regierungsrat hat für die Prämienverbilligung 2022 die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern auf Fr. 67 000 und die um einen Drittel höher liegende

Einkommensgrenze für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 89 300 festgelegt (RRB Nr. 210/ 2021). Für die Festlegung der Einkommensgrenzen der IPV 2023 ist die allgemeine Lohnentwicklung zu berücksichtigen. Aufgrund der gemäss aktuellen Prognosen erwarteten allgemeinen Lohnentwicklung ist die Einkommensgrenze für Familien mit ausschliesslich minderjährigen Kindern für das Leistungsjahr 2023 auf Fr. 67 500 und jene für Familien mit mindestens einer oder einem jungen Erwachsenen in Ausbildung auf Fr. 90 000 zu erhöhen. Der Mindestanspruch nach § 7 EG KVG soll bis zur jeweiligen Einkommensgrenze gewährt werden. Um unerwünschte Schwelleneffekte, die sich negativ auf den Arbeitsanreiz auswirken könnten, zu vermindern, wird ein Teil des Mindestanspruchs noch über die Einkommensgrenze hinaus ausgerichtet. Der Mindestanspruch ist ab der Einkommensgrenze um 60% des zusätzlichen Einkommens zu kürzen. Mit dieser Abzugsquote von 60% werden gemäss methodologischem Ansatz der kantonalen Studie «Fehlanreize im Steuer- und Sozialsystem» zwar nicht alle Fehlanreize aufgehoben, aber auf einem tiefen Niveau gehalten, sowohl bezüglich der Anzahl der Fälle als auch bezüglich der Betragshöhe der Fehlanreize. Zwecks kostenneutraler Gestaltung der Massnahmen zur Verminderung der Fehlanreize werden die Fälle mit einer Leistung zwischen 50% und 100% des Mindestanspruchs als Mindestanspruchsfälle mitberücksichtigt. Da die Berechnung des IPV-Anspruchs auf dem massgebenden Einkommen gemäss § 3 Abs. 1 EG KVG basiert, soll diese Einkommensdefinition auch bei der Festlegung der Einkommensgrenzen verwendet werden. Das massgebende Einkommen entspricht dem steuerbaren Einkommen nach den Aufrechnungen gemäss § 5 EG KVG. c. Massgebende Prämie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung Der Mindestanspruch von Kindern und jungen Erwachsenen in Ausbildung bezieht sich nicht auf die RDP, sondern auf die Krankenkassenprämie «eines günstigen Versicherers bei einer günstigen Versicherung»

(§ 7 Abs. 2 EG KVG). Um klare und einfache Verhältnisse zu schaffen, soll die massgebende Prämie als Prozentsatz der RDP festgelegt werden. Zu diesem Zweck wird unter allen günstigen Versicherungsmodellen (z. B. Hausarztmodell oder HMO-Modell) pro Prämienregion und Altersgruppe jeweils die zehntgünstigste Prämie (mit Unfalldeckung und ordentlicher Franchise) ausgewählt und diese Prämien als Prozentsatz in Bezug zur betreffenden RDP gesetzt. Der entsprechende Durchschnitt führt zu einer massgebenden Prämie von 85% der RDP. Dieser Prozentsatz ist mit vorliegendem Beschluss festzulegen. Es zeigt sich, dass über 20% der Versicherer eine Versicherung mit dieser oder einer noch tieferen Prämie anbieten. Damit verbleibt den Versicherten eine genügend grosse Auswahl an Versicherungen und Versicherungsmodellen. Dies gilt umso mehr, als viele Versicherer tiefere Prämien für das zweite und die weiteren Kinder verlangen, was sich auf die Prämienbelastung der Familien positiv auswirkt. d. Vergütungsanteil der provisorischen IPV Die IPV wird nach §§ 9 Abs. 1 und 19 Abs. 2 EG KVG zuerst aufgrund der Steuerdaten aus der Vergangenheit provisorisch und später, wenn die Steuereinschätzung des Anspruchsjahres vorliegt, definitiv verfügt. Die provisorische IPV wird dem Versicherer jedoch nicht zu 100% vergütet, sondern nur zu einem Anteil von 60% bis 80% (§ 19 Abs. 1 EG KVG). Damit sollen Zahl und Umfang der Rückerstattungsforderungen anlässlich der definitiven IPV-Bestimmung vermindert werden. In den ersten Umsetzungsjahren soll der höchstmögliche Prozentsatz von 80% (§ 26 Abs. 2 Verordnung zum EG KVG [LS 832.1]) zur Anwendung kommen. Andernfalls wären die IPV-Berechtigten gezwungen, einen zu hohen Anteil der Prämie selber vorfinanzieren zu müssen. In Zukunft werden hingegen die nachbezahlten Restbeträge aus früheren Jahren solche finanziellen Lücken in der Regel ausgleichen können. e. Kantonsbeitrag Der Kantonsbeitrag hat im Vierjahresdurchschnitt, wie erwähnt, mindestens 80% des voraussichtlichen Bundesbeitrags zu betragen. Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag fest (§ 24 Abs. 3 EG KVG). Für die IPV 2022 wurde ein Kantonsbeitrag von 92% festgelegt (RRB Nr. 210/2021). Im Konsolidierten Entwicklungs- und Finanzplan (KEF) 2022–2025 entspricht der Kantonsbeitrag auch für die Planjahre 2023– 2025 92% des Bundesbeitrags. Damit wird zum einen erreicht, dass die

Grenzen des mittleren Einkommens, bis zu der die IPV-Garantie für Kinder und junge Erwachsene in Ausbildung besteht, in Übereinstimmung mit dem erwähnten Bundesgerichtsentscheid festgesetzt werden können. Zum anderen wird erreicht, dass 2023 rund 30% der Bevölke- rung eine Prämienverbilligung erhalten. Letzteres Ziel wurde 2021 deutlich verfehlt und entsprechend wurde der budgetierte Kantonsbeitrag nicht ausgeschöpft. Um die Zielerreichung für 2023 sicherzustellen, soll der Kantonsbeitrag 2023 auf 92% des voraussichtlichen Bundesbeitrags festgesetzt werden. Allerdings soll die Festsetzung erst provisorisch erfolgen. Im September 2022 wird der Regierungsrat den Kantonsbeitrag 2023 aufgrund der tatsächlichen Höhe der Prämien 2023 gemäss Antrag der Krankenkassen als frankenmässiger Betrag definitiv festzulegen haben. f. Zeitpunkt der Festlegung der Eckwerte Die Höhe der IPV muss bereits im November des Vorjahres zu einem IPV-Jahr (Anspruchsjahr) feststehen, damit die Krankenversicherer bereits ab Januar des Anspruchsjahres die um die IPV reduzierte Prämienrechnungen versenden können. Die Bestimmung des Kreises der IPV- Berechtigten und der Höhe ihrer IPV ist sehr aufwendig; sie nimmt einige Monate in Anspruch. Das hat zur Folge, dass die SVA bereits im Frühling des Vorjahres zum Anspruchsjahr die Formulare zur Beantragung von IPV versenden muss. Da nur potenziell Anspruchsberechtigte ein Gesuchsformular erhalten sollen, muss die SVA den Kreis der IPV-Berechtigten bereits vorher bestimmt haben. Das wiederum erfordert, dass die Eckwerte zur Bestimmung des Kreises der IPV-Berechtigten bereits im März festgelegt werden. Weil dann zum Teil auf noch sehr unsichere Daten und Prognosen abgestellt werden muss, ist ein Teil der Eckwerte im Frühherbst vor der Festlegung der IPV nochmals neu festzulegen.

4. Eigenanteilssatz als resultierende Grösse Unter Beachtung der vorstehend angeführten Rahmenbedingungen und aufgrund der festzulegenden Eckwerte lässt sich der Eigenanteilssatz bestimmen. Gemäss § 3 Abs. 2 EG KVG ist er so festzulegen, dass die für die Prämienverbilligung zur Verfügung stehenden Mittel ausgeschöpft werden. Je tiefer der Eigenanteilssatz ist, desto grösser sind die individuellen Prämienverbilligungen und desto grösser ist der Mittelbedarf. Der Eigenanteilssatz wird aufgrund von Schätzungen bestimmt, wobei diese erst nach Festlegung der vorstehend erwähnten Eckwerte durchgeführt werden können. Deshalb ist der aus den Schätzungen resultierende Eigenanteilssatz zunächst von der Gesundheitsdirektion provisorisch zu bestimmen, damit die SVA die Personen, die potenziell Anspruch auf IPV haben, ermitteln und ihnen ein Gesuchsformular für eine IPV zustellen kann. Im September 2022 wird der Regierungsrat den Eigenanteilssatz für die IPV 2023 definitiv festlegen. Dabei wird eine möglichst geringe Abweichung gegenüber der provisorischen Festlegung anzustreben sein. Würde der Regierungsrat im September 2022 einen gegenüber dem vorliegenden Entscheid tieferen Kantonsbeitrag 2023 und damit einen gegenüber der Bestimmung durch die Gesundheitsdirektion höheren Eigenanteilssatz beschliessen, müssten die Prämienverbilligungsbeträge 2023, die im Frühling 2022 gemäss Antragsformular in Aussicht gestellt werden, für einen Teil der Bevölkerung nachträglich verweigert werden.

5. Finanzielle Auswirkungen Mit vorliegendem Beschluss wird das Verhältnis des Kantonsbeitrags zum Bundesbeitrag provisorisch festgelegt. Im KEF 2022–2025 wird für 2023 von einem Bundesbeitrag von 558,6 Mio. Franken und einem Kantonsbeitrag von 513,9 Mio. Franken ausgegangen. Die damit verbundene Kantonsbeitragsquote von 92% wird beibehalten. Bei der definitiven Festlegung des Kantonsanteils können sich noch Veränderungen beim Kantonsanteil ergeben. Sie sind im Herbst vom Regierungsrat zu beschliessen.

6. Ausblick auf Festlegungen im Herbst 2022 Der Regierungsrat wird im September 2022 über den definitiven Kantonsbeitrag 2023 als frankenmässigen Betrag entscheiden. Darüber hinaus wird er gleichzeitig den daraus resultierenden Eigenanteilssatz 2023 festlegen.