Krankenversicherung, Tarif für akutstationäre Leistungen des USZ gegenüber Versicherern der tarifsuisse ab 1. Januar 2019, vorsorgliche Massnahme

A. Die Vergütung der stationär erbrachten Leistungen nach Swiss­DRG zwischen dem Universitätsspital Zürich (USZ) und den von der tarifsuisse ag (tarifsuisse) vertretenen Versicherern – ausgenommen die Versicherer der Groupe Mutuel – war vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2018 vertraglich geregelt. Folgende Tarife kamen zur Anwendung: Zeitraum Basisfallwert Zeitraum Basisfallwert 1. Januar 2012 – Fr. 11 200 1. Januar 2016 – Fr. 10 880 31. Dezember 2012 31. Dezember 2016 1. Januar 2013 – Fr. 11 200 1. Januar 2017 – Fr. 10 870 31. Dezember 2013 31. Dezember 2018 1. Januar 2014 – Fr. 11 070 31. Dezember 2015 Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad von 1.0

Der Regierungsrat genehmigte den entsprechenden Tarifvertrag mit Beschluss Nr. 937/2018. Da nach Ablauf dieses Vertrags kein neuer Vertrag zustande kam, besteht seit 1. Januar 2019 ein tarifloser Zustand.

B. Nachdem die zwischen dem USZ und der tarifsuisse geführten Verhandlungen über den Basisfallwert ab 1. Januar 2019 gescheitert waren, beantragte das USZ mit Schreiben vom 28. Mai 2019 die Eröffnung eines Verfahrens zur Festsetzung des Tarifs für akutstationäre Leistungen ab 2019. Zusätzlich beantragte das USZ gegenüber den in der Einkaufsgemeinschaft der tarifsuisse zusammengeschlossenen Versicherern – ohne die Versicherer der Groupe Mutuel (Supra-1846 SA, Avenir Krankenversicherung AG, Easy Sana Krankenversicherung AG, Caisse maladie Vallée d’Entremont CMVEO, Mutuel Krankenversicherung AG, Fondation AMB und Philos Krankenversicherung AG) – mit Wirkung ab 1. Januar 2019 die Festsetzung eines provisorischen Basisfallwerts von Fr. 10 870. Das USZ begründete die Höhe des beantragten provisorischen Tarifs damit, dass dieser dem vertraglich vereinbarten Tarif für das Jahr 2018 entspreche. Zudem entspreche es der Praxis, gestützt auf dem letzten vertraglich festgesetzten Tarif den provisorischen Tarif festzusetzen. Weiter könne ein Tarif in der beantragten Höhe auch durch eine Vertrags- verlängerung nach Art. 47 Abs. 3 des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) festgelegt werden. Vorliegend ist über den Antrag auf Festsetzung eines provisorischen Tarifs zu entscheiden.

C. Mit Schreiben vom 18. Juni 2019 beantragte die tarifsuisse gegenüber dem USZ die Festsetzung eines provisorischen Basisfallwerts von Fr. 9485. Weiter beantragte die tarifsuisse, dass dieser provisorische Tarif auch für die Versicherer der Groupe Mutuel gelten soll. Den beantragten Tarif begründet die tarifsuisse anhand eines Benchmarkings. Eine Tarifsenkung sei deshalb angezeigt, weil der bisherige Tarif von Fr. 10 870 der höchste abgeschlossene Tarif aller Universitätsspitäler sei. Zudem seien die mit dem USZ ausgehandelten Tarife 2012–2018 fallend, was einem allgemeinen Trend entspreche. Weiter sei es Praxis des Bundesverwaltungsgerichts, dass während der Dauer des Verfahrens grundsätzlich immer der tiefste von den Krankenversicherern akzeptierte Tarif zur Anwendung komme. Eine allfällige Rückvergütung könne durch die Versicherer besser bewerkstelligt werden als durch die Spitäler.

D. Vorab ist zu prüfen, ob der festzusetzende provisorische Tarif – wie von der tarifsuisse beantragt – auch für die Versicherer der Groupe Mutuel festzulegen ist. Mit Beschluss Nr. 1493/2011 setzte der Regierungsrat im Hinblick auf die Einführung der SwissDRG-Tarifstruktur (DRG = Diagnosis Related Groups) auf 2012 für die Dauer der Verfahren betreffend Genehmigung oder Festsetzung der stationären Akutspitaltarife mit Wirkung ab 1. Januar 2012 für universitäre Spitäler einen provisorischen Basisfallwert von Fr. 11 400 fest, wobei die rückwirkende Geltendmachung der Tarifdifferenz durch die Berechtigten vorbehalten blieb. Auf die von Versicherern dagegen erhobene Beschwerde trat das Bundesverwaltungsgericht mit Urteil vom 23. April 2012 (C-124/2012) mangels Vorliegens eines nicht wiedergutzumachenden Nachteils nicht ein. In der Folge setzte der Regierungsrat mit Beschluss Nr. 278/2013 einen definitiven Tarif für das USZ fest. Mit Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 24. April 2015 (C-2255/ 2013 und C-3621/2013) wurde der zwischen der tarifsuisse und dem USZ festgesetzte Basisfallwert aufgehoben und die Sache an die Vorinstanz zur neuen Entscheidung zurückgewiesen. In der Folge konnten sich die von der tarifsuisse vertretenen Versicherer (ohne Groupe Mutuel) vertraglich auf die Tarife von 2012 bis 2018 einigen (vgl. vorne E. A). Für die Versicherer der Groupe Mutuel konnte keine Einigung erzielt werden, weshalb das Verfahren für die Tarife ab 2012 für diese Versicherer weiter hängig ist und der in RRB Nr. 1493/2011 festgesetzte provisorische Tarif von Fr. 11 400 weiterhin gilt. Da somit bereits ein provisorischer Tarif besteht, ist auf das Begehren der tarifsuisse um Erlass eines provisorischen Tarifs für die Groupe Mutuel ab 2019 nicht einzutreten.

E. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Kommt zwischen Leistungserbringern und Versicherern kein Tarifvertrag zustande, setzt die Kantonsregierung nach Anhörung der Beteiligten den Tarif fest (Art. 47 Abs. 1 KVG) oder verlängert den bestehenden Vertrag um ein Jahr (Art. 47 Abs. 3 KVG).

F. Vorsorgliche Massnahmen sind zulässig, wenn die vorläufige Regelung des Rechtsverhältnisses dringlich ist, wichtige öffentliche oder private Interessen vor schweren, nicht wiedergutzumachenden Nachteilen zu schützen sind und die Massnahmen geeignet, erforderlich und verhältnismässig sind. Vorsorgliche Massnahmen dienen dazu, den tatsächlichen oder rechtlichen Zustand während der Hängigkeit des Verfahrens einstweilen zu regeln. Sie dürfen den materiellen Entscheid nicht präjudizieren oder verunmöglichen und ergehen aufgrund einer summarischen und vorläufigen Prüfung der Sach- und Rechtslage (vgl. Regina Kiener, in: Kommentar zum Verwaltungsrechtspflegegesetz des Kantons Zürich, 3. Auf‌lage, § 6 N. 1 f. und 15 ff.). Bei den hier ohne Verzug zu treffenden vorsorglichen Massnahmen hat sich die entscheidende Behörde grundsätzlich auf die Akten zu stützen, ohne zeitraubende Erhebungen anzustellen. Die Dringlichkeit der zu treffenden vorsorglichen Massnahmen ist nicht bestritten. Bis der Regierungsrat einen definitiven Entscheid fällen kann, wird es noch mehrere Monate dauern, weshalb ohne vorsorgliche Massnahmen ab 1. Januar 2019 keine rechtlich gesicherte Grundlage für die Vergütung der stationären Leistungen des Leistungserbringers vorhanden wäre. Vor diesem Hintergrund besteht ein rechtlich geschütztes Interesse an der vorsorglichen Festlegung des Tarifs.

G. Der Erlass vorsorglicher Massnahmen hat in der Regel dazu zu dienen, einen tatsächlichen oder rechtlichen Zustand einstweilen beizubehalten. Die Parteien haben von 2017 bis 2018 einvernehmlich mit einem Basisfallwert von Fr. 10 870 abgerechnet. Ob der von tarifsuisse ermittelte Benchmark sachgerecht ist, kann aufgrund des hier ohne Verzug zu treffenden Entscheids nicht vertieft geprüft werden, weshalb vorliegend nicht auf den Benchmark der Versicherer abgestellt werden kann. Von einer Tarifsenkung im Rahmen der vorsorglichen Massnahmen ist vor diesem Hintergrund abzusehen; dies auch deshalb, weil andernfalls die Liquidität des USZ gefährdet werden könnte. Vielmehr rechtfertigt es sich, für die Dauer des Tariffestsetzungsverfahrens einstweilen den bestehenden Zustand beizubehalten. Deshalb ist im Sinne einer vorsorglichen Massnahme provisorisch festzusetzen, dass der Tarifvertrag, den die Parteien für die Zeit vom 1. Januar 2012 bis 31. Dezember 2018 vereinbart haben, samt dem Ende 2018 geltenden Basisfallwert von Fr. 10 870, mit Wirkung ab 1. Januar 2019 für die Dauer des Festsetzungsverfahrens pro- visorisch weiter gilt. Für den Fall, dass der definitive Tarif vom provisorischen abweicht, ist die rückwirkende Geltendmachung einer Tarifdifferenz zwischen dem provisorischen und dem definitiven Tarif vorzubehalten. Durch die provisorische Festlegung entsteht den betroffenen Parteien (Tarifpartner, Patientinnen und Patienten, Kanton) kein unmittelbarer, nicht wiedergutzumachender Nachteil.

H. Das USZ muss im Interesse einer geordneten Versorgung rückwirkend ab 1. Januar 2019 mit dem provisorischen Tarif möglichst ohne Verzug abrechnen können. Dem Lauf der Beschwerdefrist und allfälligen Beschwerden gegen diesen Zwischenentscheid ist deshalb die aufschiebende Wirkung zu entziehen. I. Der Instanzenzug richtet sich nach demjenigen des Endentscheids. Demgemäss steht gegen diesen Zwischenentscheid das Rechtsmittel der Beschwerde an das Bundesverwaltungsgericht offen (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]). J. Die finanziellen Auswirkungen der vorliegend festzulegenden Tarife sind sowohl vom Budget 2019 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation) als auch vom KEF 2019–2022 abgedeckt. Die festzulegenden Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).