Krankenversicherung, Sammelbeschluss September 2017, Tarifgenehmigungen

A. Ausgangslage 2. Universitätsklinik Stationäre Rehabilitation, Balgrist und CSS Tagespauschalen, Universitätsklinik Balgrist Auszug aus dem Protokoll

Paraplegie 1 373 1 462 ab 2017 Sitzung vom 27. September 2017

Muskuloskelettale 515 525 ab 2017 Sammelbeschluss September 2017)

Rehabilitation 3. GD und CSS Ambulante Substitutions- 2160 139 2010 bis 2016 behandlungen, ipw, den Tarifen zur Genehmigung eingereicht:

Wochenpauschale des Regierungsrates des Kantons Zürich

4. GD und CSS Ambulante Substitutions- 2160 139 2010 bis 2016 877. Krankenversicherung (Tarifgenehmigungen;

behandlungen, PUK, Wochenpauschale 1 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2012 (RRB Nr. 1493/2011) 2 Provisorischer Tarif seit 1. Januar 2010 (RRB Nr. 181/2010) Der Gesundheitsdirektion wurden folgende Verträge mit nachstehen-

Vertragsparteien Leistung, Tarifart, Leistungserbringer Bisheriger Tarif Vereinbarter Tarif Gültigkeitsdauer in Franken in Franken 5. Clienia Schlössli AG Ambulante Substitutionsbehandlungen, Clienia 2160 139 2010 bis 2016 und CSS Privatklinik Schlössli, Wochenpauschale 6. GD, Clienia Schlössli AG Ambulante Substitutionsbehandlungen, 2160 110 ab 2017 und CSS PUK, ipw, Clienia Privatklinik Schlössli, Wochenpauschale 7. Universitätsspital Zürich TARMED, 0.89 0.89 2017 bis 2018 und HSK Taxpunktwert, Universitätsspital Zürich 8. IGGH und CSS Ambulante Geburten, Infrastrukturpauschale, 700 700 ab 2017 Geburtshäuser Zürcher Oberland und Delphys 9. VZK und CSS Paramedizinische ambulante Leistungen, Vertrag mit zahl- Gleichbleibende ab 2017 Taxpunktwerte, zahlreiche Spitäler gemäss reichen Pauschalen Tarife

Vertrag 10. Curaviva, GUD Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 168 2017 und tarifsuisse zahlreiche Pflegeheime 11. Curaviva, GUD und HSK Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 178 ab 2017 zahlreiche Pflegeheime 12. Curaviva, GUD und CSS Akut- und Übergangspflege, Tagespauschale, 168 168 2017 zahlreiche Pflegeheime Legende: Basisfallwert Fallpauschale für eine Behandlung mit einem Schweregrad 1.0 IGGH Interessengemeinschaft der Geburtshäuser der Schweiz CSS Die durch die CSS Kranken-Versicherung AG vertretenen Versicherer ipw Integrierte Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland Curaviva Curaviva Kanton Zürich PUK Psychiatrische Universitätsklinik Zürich GD Gesundheitsdirektion Kanton Zürich SwissDRG DRG = Diagnosis Related Groups GUD Gesundheits- und Umweltdepartement der Stadt Zürich tarifsuisse Die durch die tarifsuisse ag vertretenen Versicherer HSK Die durch die Einkaufsgemeinschaft HSK AG vertretenen Versicherer VZK Die durch den Verband Zürcher Krankenhäuser vertretenen Spitäler

Im Bereich der obligatorischen Krankenversicherung obliegt es den Leistungserbringern und Versicherern, Tarife auszuhandeln und Tarifverträge abzuschliessen. Nach Art. 46 Abs. 4 KVG bedürfen Tarifverträge der Genehmigung durch den Regierungsrat. Dieser prüft, ob der Tarifvertrag mit dem Gesetz in Einklang steht. Dazu gehört auch die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Tarife. Die Tatsache, dass sich die Tarifpartner auf einen Tarif geeinigt haben, genügt nicht als Nachweis für dessen Wirtschaftlichkeit. Bei der Preisfindung steht den Tarifpartnern ein Ermessensspielraum zu, weshalb sich die Behörde nicht nur an jenem Wert orientieren darf, den sie im Rahmen einer Festsetzung als angemessen erachten würde.

B. Anhörung Preisüberwachung und Patientenschutzorganisationen Bevor der Regierungsrat über die Genehmigung einer Preiserhöhung entscheidet, ist die Preisüberwachung anzuhören (Art. 14 Abs. 2 Preisüberwachungsgesetz). Die Preisüberwachung hat auf entsprechende Stellungnahmen verzichtet. Bei Tarifverträgen zwischen Verbänden sind zudem diejenigen Organisationen anzuhören, welche die Interessen der Versicherten vertreten (Art. 43 Abs. 4 KVG). Sowohl die Schweizerische Stiftung SPO Patientenschutz als auch der Dachverband der Schweizerischen Patientenstellen (DVSP) haben sich innert der gesetzten Fristen nicht vernehmen lassen.

C. Prüfung der vereinbarten Tarife und Vertragsbestimmungen Tarife für stationäre Leistungen orientieren sich gemäss Art. 49 Abs. 1 Satz 5 KVG an der Entschädigung jener Spitäler, welche die tarifierte, obligatorisch versicherte Leistung in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbringen. Die Grundsätze für die Ermittlung eines effizienten Spitals sind vom Regierungsrat mit den Beschlüssen Nrn. 278/2013 (Akutsomatik), 462/2014 (Palliative Care, Versorgung Abhängigkeitskranker und Rehabilitation) und 501/2014 (Psychiatrie) festgelegt worden. Diese Grundsätze sind – insbesondere zur Ermittlung einer effizienten Leistungserbringung eines nichtuniversitären Spitals – vom Bundesverwaltungsgericht geschützt worden. Dieses hat zudem festgehalten, dass für die Einführungsphase der neuen Spitalfinanzierung Tarife nach Swiss- DRG genehmigungsfähig sind, die auf der Grundlage der Zürcher Fallkosten einem Perzentilwert von 40 oder tiefer entsprechen. Das Bundesverwaltungsgericht hat sich aber bis anhin nicht auf ein einheitliches System zur Tariffindung festgelegt. Für akutsomatische Spitäler hat die Ge- sundheitsdirektion folgende Werte ermittelt bzw. festgelegt, an denen sich die Tarife der Spitäler im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG zu orientieren haben: Tarifjahr 2012 2013 2014 2015 ab 2016 Spitäler mit Notfallstation (Fr.) 9 480 9 420 9 423 9 564 9 650 Spitäler ohne Notfallstation (Fr.) 9 280 9 220 9 223 9 364 9 450 Geburtshäuser (Fr.) keine Benchmarkzahlen vorhanden 9 136 Ausgewählte Endversorger- 11 300 spitäler Erwachsene (Fr.) keine schweizweit aktualisierten Universitätsspitäler und 12 800 Benchmarkzahlen vorhanden Kliniken Kinder (Fr.)

Bei der Ermittlung des effizienten Spitals ist auch die Mengen- und Kostenentwicklung zu berücksichtigen. Vor diesem Hintergrund sind die vereinbarten und vorliegend zur Genehmigung beantragten Tarife für stationäre Leistungen auf ihre Gesetzeskonformität und insbesondere unter folgenden Gesichtspunkten geprüft worden: 1. Massgebliche Vergleichsgrösse – Orientierung am Benchmark der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich und an weiteren Benchmarks – unter Berücksichtigung der Kosten- und Mengenentwicklung, – Repräsentativität und Aussagekraft der Vergleichsgrösse, – Berücksichtigung der Änderung der Tarifstruktur, sofern die Vergleichsgrösse auf frühere Jahre gründet, – Orientierung an bereits vom Regierungsrat genehmigten Tarifen anderer Krankenversicherer für identische Leistungen desselben Leistungserbringers. 2. Beurteilung von Abweichungen von der Vergleichsgrösse – Plausibilität der Begründung bei Abweichungen von der Vergleichsgrösse, – Plausibilität der Zu- und Abschläge für Mehr- und Minderleistungen, wie beispielsweise das Fehlen einer anerkannten Notfallstation, – Abbildungsgüte der schweizweit einheitlichen Tarifstruktur, – zeitlicher Geltungsbereich des Tarifs (Ein- oder Mehrjahresvertrag). 3. Sofern kein aussagekräftiges Benchmarking möglich ist – Wirtschaftlichkeits- und Billigkeitsprüfung unter Berücksichtigung der letztmaligen Tarifanpassung, wobei den Parteien bei Tarifvereinbarungen ein grösserer Ermessensspielraum zusteht.

Die zur Genehmigung beantragten Tarife des stationären und des ambulanten Bereichs bewegen sich innerhalb des den Tarifpartnern zustehenden Ermessensspielraums und erfüllen die genannten Kriterien. Jedenfalls liegen keine Indizien vor, dass die Tarife für stationäre Leistungen nicht der Entschädigung für eine effiziente und wirtschaftliche Leistungserbringung im Sinne von Art. 49 Abs. 1 KVG entsprechen bzw. die Tarife für ambulante Leistungen nicht mit dem Gesetz und dem Gebot von Wirtschaftlichkeit und Billigkeit im Sinne von Art. 46 KVG in Einklang stehen. Die Verträge enthalten keine unzulässigen Vertragsbestimmungen im Sinne von Art. 46 Abs. 3 KVG (Sondervertragsverbote, Verpflichtung von Verbandsmitgliedern auf bestehende Verbandsverträge, Konkurrenzverbote, Exklusivitäts- und Meistbegünstigungsklauseln). Die Vertragsbestimmungen sind mit dem KVG vereinbar. Die eingereichten Tarifverträge sind deshalb zu genehmigen.

D. Finanzielle Auswirkungen Die vorliegend zu genehmigenden Tarife tragen der Kosten- und Mengenentwicklung Rechnung. Deren Auswirkungen auf den kantonalen Finanzierungsanteil sind sowohl vom Budget 2017 (Leistungsgruppe Nr. 6300, Somatische Akutversorgung und Rehabilitation, sowie Nr. 6400, Psychiatrische Versorgung) als auch vom KEF 2018–2021 abgedeckt. Die vereinbarten Tarife erfüllen die Zielvorgaben der Leistungsüberprüfung 2016 (RRB Nr. 236/2016).

E. Rechtsmittel Gegen den vorliegenden Beschluss kann beim Bundesverwaltungsgericht Beschwerde erhoben werden (Art. 53 Abs. 1 KVG in Verbindung mit Art. 31 ff. Verwaltungsgerichtsgesetz [SR 173.32]).