RRB Nr. 879/2019
Verordnung über die Krankenversicherung und Krankenpflege-Leistungsverordnung, Neuregelung psychologische Psychotherapie und Anpassung Zulassungsvoraussetzungen, Schreiben an das EDI
Rubrum
Auszug aus dem Protokoll des Regierungsrates des Kantons Zürich Sitzung vom 25. September 2019
879. Verordnung über die Krankenversicherung und Krankenpflege- Leistungsverordnung (Neuregelung psychologische Psychotherapie und Anpassung Zulassungsvoraussetzungen; Vernehmlassung)
Erwägungen
1. Ausgangslage und Ziele der Änderungen Das Eidgenössische Departement des Innern (EDI) führt eine Vernehmlassung zu Änderungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV; SR 832.102) und der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (Krankenpflege-Leistungsverordnung, KLV; SR 832.112.31) durch. Die Vorlage umfasst Änderungen in folgenden Bereichen: – Neuregelung der psychologischen Psychotherapie in der KVV und KLV Heute können Leistungen der psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten nur dann zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) abgerechnet werden, wenn sie delegiert und unter Aufsicht von dazu berechtigten Ärztinnen und Ärzten in deren Räumlichkeiten erbracht werden. Im Kommentar zu den Verordnungsänderungen (S. 13) wird darauf hingewiesen, dass psychische Krankheiten in der Schweiz hohe volkswirtschaftliche Kosten von etwa 3,2% des Bruttoinlandprodukts durch Arbeitsausfälle, Sozialausgaben für aus dem Arbeitsprozess Ausgeschiedene, Kosten für die Behandlung und direkte nichtmedizinische Kosten verursachen. Eine bessere Verankerung und Zugänglichkeit von Psychotherapie in der Grundversorgung soll dazu beitragen, die Versorgung zu optimieren und damit auch Kosten infolge Nichtbehandlung zu senken. Vor diesem Hintergrund sowie im Sinne zahlreicher parlamentarischer Vorstösse sollen zugelassene psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten neu auf ärztliche Anordnung hin für eine beschränkte Anzahl von Therapiesitzungen psychotherapeutische Leistungen selbstständig und auf eigene Rechnung erbringen können (analog dem Anordnungsmodell, das heute beispielsweise auch für die Physiotherapie gilt).
Zwecks Vermeidung von unkontrollierten Mengenausweitungen sowie Förderung der Qualität und Koordination unter den Leistungserbringern sollen insbesondere folgende Regelungen in die KVV und KLV aufgenommen werden: – Zulassungsvoraussetzungen gemäss Bundesgesetz über die Psychologieberufe (SR 935.81) und zusätzliche klinische Erfahrung in einer psychotherapeutisch-psychiatrischen Einrichtung im Umfang von einem Jahr; – Einschränkung der Anordnungsbefugnis für die psychologische Psychotherapie auf Ärztinnen und Ärzte der erweiterten Grundversorgung; Ausnahme: bei Krisenintervention oder Kurztherapien ist eine Anordnung durch alle Ärztinnen und Ärzte mit einem Weiterbildungstitel möglich; – Einschränkung auf höchstens 15 Therapiesitzungen pro ärztliche Anordnung; bei Weiterführung nach 30 Therapiesitzungen ist vorgängig eine Kostengutsprache des Versicherers erforderlich; Ausnahme: bei Krisenintervention oder Kurztherapien gilt die erste Anordnung nur für zehn Therapiesitzungen. I m Kommentar zu den Verordnungsänderungen (S. 14) wird zu den Kostenfolgen festgehalten, dass zum Zeitpunkt des Systemwechsels mit jährlichen Mehrkosten von 98 Mio. Franken und längerfristig mit solchen von 167 Mio. Franken zu rechnen sei. – Anpassung der Zulassungsvoraussetzungen für Hebammen sowie Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen Im Hinblick auf das geplante Inkrafttreten des Gesundheitsberufegesetzes vom 30. September 2016 (GesBG) soll im Rahmen der KVV eine Koordination mit den Zulassungsvoraussetzungen der im GesBG geregelten Berufsgruppen (wie Hebammen, Pflegefachpersonen sowie Physiotherapeutinnen und Physiotherapeuten) vorgenommen werden.
2. Haltung des Vorstands der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) Der Vorstand der GDK hat mit Beschluss vom 22. August 2019 zuhanden des EDI Stellung genommen. Er unterstützt das Grundanliegen, die Versorgung durch ein grösseres Angebot an Leistungserbringern der Psychotherapie in der OKP zu verbessern (insbesondere in Krisen- und Notfallsituationen) und die Qualität der Leistungen psychologischer Psychotherapie gegenüber dem bestehenden Delegationsmodell zu verbessern. Gleichzeitig sollen für die Kantone geeignete Interventionsinstrumente vorgesehen werden, um ungerechtfertigte Mengenausweitungen zu verhindern.
Die Anpassung der Zulassungsvoraussetzungen für Hebammen sowie Personen, die auf ärztliche Anordnung hin Leistungen erbringen, werden vom Vorstand der GDK grundsätzlich begrüsst.
3. Haltung des Kantons Zürich Den Anregungen und Ausführungen der GDK ist grundsätzlich beizupflichten; die Verbesserung der Versorgung mit Leistungen von psychologischer Psychotherapie steht im Einklang mit dem Legislaturziel 4 und der Massnahme RRZ 4b der Legislaturziele 2019–2023: «Die ambulante Versorgung in der Psychiatrie gezielt fördern.» Um ungerechtfertigte Mengenausweitungen zu verhindern, sind aber flankierende Massnahmen vorzusehen. In der Vernehmlassung soll deshalb ergänzend auf für den Kanton Zürich besonders wichtige Anliegen eingegangen werden. Im Übrigen ist aber auf die Stellungnahme der GDK zu verweisen.
Dispositiv
Auf Antrag der Gesundheitsdirektion beschliesst der Regierungsrat:
I. Schreiben an das Eidgenössische Departement des Innern (einschliesslich Vernehmlassungsformular; Zustellung auch per E-Mail als PDF- und Word-Version an Leistungen-Krankenversicherung@bag.admin.ch und gever@bag.admin.ch): Mit Schreiben vom 26. Juni 2019 haben Sie uns Änderungen der Verordnung über die Krankenversicherung (KVV) und der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (KLV) zur Vernehmlassung unterbreitet. Wir danken für die Gelegenheit zur Stellungnahme und äussern uns wie folgt: Wir teilen grundsätzlich die Haltung des Vorstands der Schweizerischen Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) vom 22. August 2019, wie sie in dessen Stellungnahme zuhanden des EDI zum Ausdruck gebracht wird. In Ergänzung und teilweise in Präzisierung dazu halten wir Folgendes fest:
1. Massnahmen gegen unkontrollierte Mengenausweitungen Im Kommentar zu den Verordnungsänderungen (S. 14) wird zu den Kostenfolgen zusammenfassend festgehalten, dass zum Zeitpunkt des Systemwechsels mit jährlichen Mehrkosten von 98 Mio. Franken und längerfristig mit solchen von 167 Mio. Franken zu rechnen sei.
Im Kanton Zürich üben zurzeit rund 1400 Personen eine Tätigkeit als psychologische Psychotherapeutinnen oder -therapeuten im Delegationsverhältnis aus. Rund 1600 Personen verfügen über eine Berufsausübungsbewilligung. Damit weist der Kanton Zürich im schweizweiten Vergleich eine überdurchschnittliche Dichte an nichtärztlichen Psychotherapeutinnen und -therapeuten auf (1,11 pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner; Schweiz: 0,60 pro 1000 Einwohnerinnen und Einwohner; vgl. Grafik und Tabelle betreffend Anzahl Psychotherapeuten Juli 2017: https://www. psychotext.ch/studien/regionale-unterschiede-1/ und https://www.psychotext.ch/app/download/13556677527/Psychotherapie-Schweiz-2017.pdf). Die Gefahr einer unkontrollierten Mengenausweitung ist im Kanton Zürich daher besonders gross. Wir schlagen deshalb in Präzisierung und Ergänzung der Anregungen der GDK folgende Massnahmen vor: a) Verankerung einer Zulassungsbeschränkung im KVG oder zumindest in der KVV wie folgt: «Steigen die jährlichen Kosten für nichtärztliche psychotherapeutische Leistungen je versicherte Person in einem Kanton mehr als die jährlichen Kosten des gesamtschweizerischen Durchschnitts an, so kann der Kanton vorsehen, dass keine psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten als Leistungserbringer nach Artikel 35 Absatz 2 Buchstabe e KVG eine Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung neu aufnehmen können.» b) Verankerung der Durchführung einer Wirkungsanalyse in den Übergangsbestimmungen der KVV wie folgt: «Der Bundesrat führt eine Wirkungsanalyse im Sinne von Artikel 32 KVV bezüglich Auswirkungen und Zielerreichung der Änderung vom [Datum] auf die Entwicklung der psychotherapeutischen Leistungen durch und erstattet dem Parlament vier Jahre nach Inkrafttreten dieser Änderung Bericht.» c) Erneuerung der Anordnung (Art. 11b KLV) Nach Art. 11b Abs. 1 Bst. a KLV soll die Anordnungsbefugnis der psychologischen Psychotherapie bei psychischen Erkrankungen auf Ärztinnen und Ärzte der erweiterten Grundversorgung beschränkt werden, wobei pro ärztliche Anordnung höchstens 15 Sitzungen möglich sein sollen (Art. 11b Abs. 2 KLV). Bei Patientinnen und Patienten mit schweren somatischen Erkrankungen bei Neudiagnose oder einer lebensbedrohlichen Situation soll demgegenüber die Anordnung von Leistungen zur Krisenintervention oder Kurztherapien bis höchstens zehn Sitzungen
durch alle Ärztinnen und Ärzte mit einem Weiterbildungstitel möglich sein (Art. 11b Abs. 1 Bst. b und Abs. 3 KLV). Für die Fortführung einer Therapie ist danach eine Anordnung einer Ärztin oder eines Arztes der erweiterten Grundversorgung nach Art. 11b Abs. 1 Bst. a KLV erforderlich (Kommentar S. 12). Diese Regelung der Anordnungsbefugnis begrüssen wir ausdrücklich.
2. Klärung der Tarifierung für die Übergangszeit Im Kommentar zu den Änderungen (S. 12 f.) wird festgehalten, dass die heute in Kapitel 02.03 des TARMED geregelten Abrechnungspositionen für delegierte Psychotherapie in der Arztpraxis «auf den Zeitpunkt des Inkrafttretens der Verordnungsänderungen» zu streichen seien, da dann Leistungen der delegierten Psychotherapie nicht mehr von der OKP vergütet werden könnten. Dies betreffe auch das Kapitel 02.02. «nichtärztliche psychologische/psychotherapeutische Leistungen in der Spitalpsychiatrie». Die Streichung der entsprechenden Positionen steht im Widerspruch zur geplanten Übergangsbestimmung der KLV, wonach «die Kosten für Leistungen der delegierten Psychotherapie längstens bis 12 Monate nach Inkrafttreten der Änderung» von der Versicherung zu übernehmen sind, weshalb für diese Zeit in jedem Falle die bisherigen Abrechnungspositionen im TARMED aufgeführt bleiben müssen. Dazu kommt, dass diese Tarifpositionen gegebenenfalls auch für die selbstständig tätigen psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten interimsweise benötigt werden: Zwar ist der Tarif für die Leistungen der psychologischen Psychotherapie im Sinne der Tarifautonomie von den Tarifpartnern (d. h. zwischen Psychologinnen und Psychologen, Spitälern und Versicherer) neu in einem entsprechenden Tarifvertrag zu vereinbaren, erfahrungsgemäss wird es aber wohl schwierig sein, auf das Inkrafttreten der neuen Regelung eine neue Tarifregelung auszuhandeln. Die bisherigen TARMED- Abrechnungspositionen könnten deshalb als provisorische Regelung bis zum Vorliegen von genehmigten oder festgesetzten Tarifen dienen, solange sie noch im TARMED-Regelwerk verankert sind. Vor diesem Hintergrund regen wir Folgendes an: – Auf die geplante Streichung der TARMED-Tarifpositionen ist zu verzichten. – Ergänzung der Übergangsbestimmung zur KLV um folgenden Abs. 2: «2Können sich Leistungserbringer und Versicherer nicht auf eine Tarifstruktur für Leistungen nach Artikel 11b einigen, so kommt für diese Leistungen bis längstens 12 Monate nach Inkrafttreten der Änderung vom [Datum] die Tarifstruktur TARMED (Kapitel 02.03) zur Anwendung.»
II. Mitteilung an die Mitglieder des Regierungsrates sowie die Gesundheitsdirektion.
Vor dem Regierungsrat Die Staatsschreiberin:
Kathrin Arioli