Interkantonale Vereinbarung über die Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung, Schreiben an die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK)

A. Ausgangslage Am 1. Januar 2012 ist die neue Spitalfinanzierung in Kraft getreten. Die gemäss Art. 49 Abs. 1 des Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG, SR 832.10) zur Abgeltung der stationären Aufenthalte vorgesehenen Fallpauschalen, die gemeinsam von Kantonen und Versicherern getragen werden, sollen einem effizient und kostengünstig arbeitenden Spital grundsätzlich Vollkostendeckung in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung verschaffen. In den Fallpauschalen ausdrücklich nicht enthalten sind jedoch Kostenanteile für gemeinwirtschaftliche Leistungen, wozu die Kosten für Forschung und universitäre Lehre und spezifisch die Kosten für die Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten bis zur Erlangung des eidgenössischen Weiterbildungstitels zählen (Art. 49 Abs. 3 KVG in Verbindung mit Art. 7 Abs. 1 Bst. b Verordnung vom 3. Juli 2002 über die Kostenermittlung und die Leistungserfassung durch Spitäler, Geburtshäuser und Pflegeheime in der Krankenversicherung [VKL, SR 832.104]). Aus diesem Grund entstehen den Spitälern bei der Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten ungedeckte Kosten, die nur teilweise und gegebenenfalls nach unterschiedlichen Ansätzen von den Kantonen übernommen werden. Da das KVG wie die meisten kantonalen Gesetzgebungen keine Ausbildungsquoten für die Weiterbildung von Ärztinnen und Ärzten kennt, ist auch unabhängig von der fehlenden gesetzlichen Kostendeckung das Engagement der Spitäler bei der Weiterbildung der Assistenzärztinnen und -ärzte sehr unterschiedlich. Gemessen an der Einwohnerzahl, sind es aber die Kantone mit Universitätsspitälern, in denen überdurchschnittlich viele Weiterbildungsstellen angeboten werden. Um dieser unterschiedlichen Ausgangslage Rechnung zu tragen, hat die Gesundheitsdirektorenkonferenz der Ostschweizer Kantone (GDK- Ost) 2011 die Ostschweizer Spitalvereinbarung geschlossen (vgl. RRB Nr. 1135/2011). Ihr Zweck besteht unter anderem darin, die höheren Belastungen von Zentrums- und Universitätsspitälern – bis zum Vorliegen einer gesamtschweizerischen Lösung – durch einen Kostenbeitrag an die Aufwendungen für die Lehre (Zentrums- und Universitätsspitäler) und Forschung (nur Universitätsspitäler) teilweise auszugleichen

(Art. 4). Ausgelöst durch das Beispiel der GDK-Ost, setzte die Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren (GDK) noch 2011 eine Arbeitsgruppe ein, in der auch der Kanton Zürich vertreten war. Sie prüfte verschiedene Entschädigungs- und Ausgleichsmodelle für die Kosten der ärztlichen Weiterbildung und erarbeitete den Entwurf für eine Interkantonale Vereinbarung.

B. Vernehmlassung Mit Schreiben vom 3. Juni 2013 eröffnete die GDK das Vernehmlassungsverfahren zum Entwurf zu einer Interkantonalen Vereinbarung über die kantonalen Beiträge an die Spitäler zur Finanzierung der ärztlichen Weiterbildung und deren Ausgleich unter den Kantonen (Weiterbildungsfinanzierungsvereinbarung [WFV]). Die Gesundheitsdirektion hat die Spitäler sowie verschiedene Interessensverbände der Ärztinnen und Ärzte und die mitbetroffenen Direktionen zur Stellungnahme eingeladen. Die Reaktionen fielen grundsätzlich positiv aus. Verschiedene Anmerkungen befassten sich mit der geplanten Höhe der Beiträge insgesamt. Es wurde geltend gemacht, dass die tatsächlich anfallenden Weiterbildungskosten mit den vorgesehenen Beiträgen nicht gedeckt würden. Weiter wurde erklärt, dass sich eine Abstufung der Mindestbeiträge nach Spitalkategorien (Fr. 24 000 für Ärztinnen und Ärzte in Universitätsspitälern, Fr. 18 000 für Ärztinnen und Ärzte in Zentrumsspitälern und Fr. 15 000 für Ärztinnen und Ärzte in den übrigen Spitälern) nicht rechtfertige, da die betreuungsintensivsten ersten zwei Weiterbildungsjahre überwiegend in der Kategorie «übrige Spitäler» stattfinden würden. Vonseiten der Psychiatrie wurde auf die schwierige Rekrutierungslage sowie die hohen Weiterbildungskosten in diesem Fachbereich hingewiesen, die höhere Beiträge rechtfertigten. Zu Fragen Anlass gegeben hat zudem der Umstand, dass während der ersten fünf Geltungsjahre keine Neuberechnung der Beiträge stattfinden solle. Ebenso gab es Vorbehalte gegenüber dem Erfordernis, dass die WFV nur in Kraft tritt, wenn ihr sämtliche Kantone zustimmten.

C. Würdigung Die Tatsache, dass Kosten im Zusammenhang mit der Weiterbildung von Assistenzärztinnen und -ärzten durch die Spitäler nicht zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung abgerechnet werden können, ist unbefriedigend. Für die Spitäler bzw. ihre Trägerschaften oder die sie unterstützenden Standortkantone sind Weiterbildungsstellen bei kurzfristiger Betrachtungsweise Verlustgeschäfte. Zudem tragen vor allem die Kantone mit den Universitätsspitälern einen überproportionalen

Anteil der ungedeckten Mehrkosten, während die übrigen Kantone davon profitieren können, dass die an den Universitätsspitälern ausgebildeten Fachärztinnen und Fachärzte im Laufe ihrer Karriere in Spitäler anderer Kantone wechseln oder sich dort als selbstständige Ärztinnen und Ärzte niederlassen. Dieser Umstand ist erkannt und von der GDK aufgenommen worden. Die von ihr eingesetzte Arbeitsgruppe hat über gut eineinhalb Jahre verschiedene Entschädigungs- und Ausgleichsmodelle geprüft und hat sich unter verschiedenen denkbaren Lösungen auf einen kurzfristig umsetzbaren Vorschlag einigen können. Im Anschluss daran wurde die WFV ausgearbeitet, die von der Plenarversammlung der GDK am 23. Mai 2013 zusammen mit einem erläuternden Bericht verabschiedet worden ist. Die Umsetzung der WFV ist für die Kantone mit teilweise erheblichen Kostenfolgen verbunden. Einerseits verpflichten sie sich mit Inkrafttreten der WFV zur Ausrichtung von Mindestbeiträgen an die Spitäler im eigenen Kanton, anderseits werden sie Teil eines interkantonalen finanziellen Ausgleichs. Auf der Grundlage der heute verfügbaren Zahlen wird sich das Total der Kostenverpflichtungen der Kantone zugunsten der Spitäler auf einen Betrag von über 156 Mio. Franken und der sich für Ausgleichszahlungen ergebende Betrag unter den Kantonen auf rund 26 Mio. Franken belaufen. Während sich diese 26 Mio. Franken über den interkantonalen Ausgleich auf die Universitätskantone (Bern, Basel- Stadt unter Einbezug von Basel-Landschaft, Genf, Waadt und Zürich) verteilen sollen, wird die fragliche Summe von den restlichen Kantonen aufzubringen sein (wobei der Kanton Aargau mit knapp 4 Mio. Franken Ausgleichszahlung der absolut am stärksten betroffene Kanton ist). Mit dieser Lösung hat die GDK versucht, den unterschiedlichen Interessen von Kantonen und Spitälern Rechnung zu tragen. Der Kanton Zürich darf mit dieser Lösung, bei der er rund einen Fünftel der Ausgleichssumme erhalten soll, zufrieden sein. Er ist einerseits der Kanton mit den absolut meisten Weiterbildungsstellen für Assistenzärztinnen und -ärzte und mehreren Universitätsspitälern, anderseits aber auch der Kanton mit der höchsten Einwohnerzahl. Die von den Vernehmlassungsadressaten aufgeworfenen Fragestellungen nach der Höhe und Abstufung der Beiträge sind bereits von der GDK

in ihren Gremien einlässlich diskutiert worden. Allgemein wurde erkannt, dass bei der Weiterbildung von Assistenzärztinnen und -ärzten zu Fachärztinnen und -ärzten je nach Spital, Disziplin und Eignung der betroffenen Ausbildenden und Auszubildenden unterschiedliche, kaum generalisierbare Kosten anfallen. Eine besondere Stellung nehmen dabei die Universitätsspitäler ein, deren Aufwendungen bei der Weiterbildung aufgrund der engen Verflechtung mit Lehre und Forschung einerseits und der vielen medizinischen Schnittstellen anderseits vergleichsweise besonders hoch ausfallen. In dieser Situation hat die GDK sich an ihrer Plenarversammlung vom 23. Mai 2013 zu Recht auf ein pauschales Entschädigungs- und Abgeltungsmodell geeinigt, auch wenn verschiedene Stimmen andere Abstufungen bevorzugt hätten. Die Abstufung der Beiträge nach den Kategorien «Universitätsspital», «Zentrumsspital», «übrige Spitäler» sowie die entsprechenden Beitragshöhen (Fr. 24 000, Fr. 18 000 und Fr. 15 000) sind das Ergebnis langwieriger Diskussionen, die schliesslich in den vorliegenden Kompromiss gemündet haben. Dass die in die Vernehmlassung gegebene gesamtschweizerische Lösung nicht jedem Einzelfall gerecht zu werden vermag, ist offenkundig; eine gesamtschweizerische Entschädigungsverpflichtung sowie eine Ausgleichslösung unter den Kantonen ist indessen nach allgemeiner Erkenntnis nur über verallgemeinernde Pauschalierungen möglich. Die Festschreibung der Ausgleichsbeiträge auf der Grundlage vorhandener Zahlen mit Wirkung für die ersten fünf Jahre Geltungsdauer erfolgte auf Wunsch von Vertretungen von Kantonen, die in den Ausgleich einzahlen müssen und die ein Interesse an einer längerfristigen Finanzperspektive geltend machten. Eine Festschreibung rechtfertigt sich auch deshalb, weil sich das Ausmass der Weiterbildungstätigkeit insgesamt von einem Jahr auf das nächste erfahrungsgemäss wenig ändert. Vor der endgültigen Verabschiedung der WFV durch die Plenarversammlung der GDK sollen die Beiträge aber noch mit den zuletzt verfügbaren Datengrundlagen gerechnet werden. Insofern kann sowohl dem Entwurf der WFV als auch dem erläuternden Bericht zur WFV grundsätzlich zugestimmt werden. Es sollten allerdings bei bestimmten Bestimmungen oder Erläuterungen noch einzelne Präzisierungen oder weitere Abklärungen erfolgen.