Fibromyalgie, Depression, somatoforme Schmerzstörung

1.

Streitig und zu prüfen ist der Anspruch der Beschwerdeführerin auf eine Invalidenrente. 1.1 Die Beschwerdegegnerin verneinte den Antrag der Beschwerdeführerin auf Einholung eines Berichts bei ihrem neuen Rheumatologen, weil entsprechend dem umfassenden Bericht der Medas keine Fibromyalgie bestehe und sie aus rheumatologischer Sicht nicht eingeschränkt sei, einer körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeit als Hilfsarbeiterin nachzugehen. Einzig die aus psychiatrischer Sicht eingeschränkte Arbeitsfähigkeit im Umfang von 30 % wirke sich limitierend auf die Erwerbstätigkeit aus. Die neu eingereichten Arztberichte beziehungsweise die darin gestellten Diagnosen seien bereits berücksichtigt worden, es würden keine neuen Fakten vorliegen (Urk. 2/2 S. 3). 1.2 Demgegenüber lässt die Beschwerdeführerin insbesondere vorbringen, der Einspracheentscheid sei nur rudimentär begründet worden und verletzte daher die Begründungspflicht. Zu Unrecht sei auf die von ihr eingereichten Arztberichte von Dr. D.___ und Dr. H.___ nicht abgestellt beziehungsweise diese nicht einmal erwähnt worden. Zudem verletze auch das Medas-Gutachten die Begründungspflicht, wenn es lediglich lapidar feststelle, die Kriterien eines Fibromyalgiesyndroms seien nicht erfüllt. Soweit die Medas bezüglich der Fibromyalgie zu einem anderen Schluss als diverse Ärzte komme, müsste sie dies zumindest nachvollziehbar begründen. Verschiedene Ärzte würden die Arbeitsfähigkeit und die Krankheitsbilder anders einschätzen als die Medas. Zudem sei das Gutachten bereits einjährig und bilde nicht den aktuellen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin ab. Ausserdem hätte angesichts des Vorliegens der somatoformen Schmerzstörung abgeklärt werden müssen, ob diese Krankheitswert habe. Im Fall der Beschwerdeführerin sei dies erstellt. Bei ihr liege ein chronischer und mehrjähriger Krankheitsverlauf ohne längerfristige Verbesserungen vor, sie leide an Begleitkrankheiten, habe sich sozial zurückgezogen und alle Behandlungsbemühungen seien gescheitert. Schlussendlich müsste der Beschwerdeführerin, selbst wenn von einer Erwerbsunfähigkeit von 30 % ausgegangen würde, ein Leidensabzug von 25 % zuerkannt werden, was zu einem Invaliditätsgrad (bei sonst unveränderten Zahlen) von 48 % führe. 2. 2.1 In zeitlicher Hinsicht sind grundsätzlich diejenigen Rechtssätze massgebend, die bei der Erfüllung des zu Rechtsfolgen führenden Tatbestandes Geltung haben (BGE 130 V 447 Erw. 1.2.1, 127 V 467 Erw. 1). Weiter stellt das Sozialversicherungsgericht bei der Beurteilung eines Falles grundsätzlich auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheids eingetretenen Sachverhalt ab (BGE 121 V 366 Erw. 1b; RKUV 2001 Nr. U 419 S. 101). 2.2 Nachdem das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 130 V 343 festgestellt hat, dass die im Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) enthaltenen Formulierungen der Arbeitsunfähigkeit, der Erwerbsunfähigkeit, der Invalidität, der Einkommensvergleichsmethode und der Revision (der Invalidenrente und anderer Dauerleistungen) den bisherigen von der Rechtsprechung dazu entwickelten Begriffen in der Invalidenversicherung entsprechen (Erw. 2-3.6), kann ohne weiteres auf sie und die dazu ergangene Rechtsprechung abgestellt werden. 3. Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung [IVG]). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 ATSG). 3.1 Gemäss Art. 28 Abs. 1 IVG (in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung) haben Versicherte Anspruch auf eine ganze Rente, wenn sie mindestens zu 66 2/3 Prozent, auf eine halbe Rente, wenn sie mindestens zu 50 Prozent, oder auf eine Viertelsrente, wenn sie mindestens zu 40 Prozent invalid sind. In Härtefällen besteht gemäss Art. 28 Abs. 1bis IVG bereits bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente. Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen neuen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung). 3.2 Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen). 3.3 Wie das Eidgenössische Versicherungsgericht in BGE 127 V 299 Erw. 5 unter Hinweis auf die Rechtsprechung präzisierend festgehalten hat, versichert Art. 4 Abs. 1 IVG (seit 1. Januar 2003: in Verbindung mit Art. 8 ATSG) zu Erwerbsunfähigkeit führende Gesundheitsschäden, worunter soziokulturelle Umstände nicht zu begreifen sind. Es braucht in jedem Fall zur Annahme einer Invalidität ein medizinisches Substrat, das (fach)ärztlich schlüssig festgestellt wird und nachgewiesenermassen die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit wesentlich beeinträchtigt. Je stärker psychosoziale oder soziokulturelle Faktoren im Einzelfall in den Vordergrund treten und das Beschwerdebild mitbestimmen, desto ausgeprägter muss eine fachärztlich festgestellte psychische Störung mit Krankheitswert vorhanden sein. Das bedeutet, dass das klinische Beschwerdebild nicht einzig in Beeinträchtigungen, welche von den belastenden soziokulturellen Faktoren herrühren, bestehen darf, sondern davon psychiatrisch zu unterscheidende Befunde zu umfassen hat, zum Beispiel eine von depressiven Verstimmungszuständen klar unterscheidbare andauernde Depression im fachmedizinischen Sinne oder einen damit vergleichbaren psychischen Leidenszustand. Solche von soziokulturellen Belastungssituationen zu unterscheidende und in diesem Sinne verselbständigte psychische Störungen mit Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit sind unabdingbar, damit überhaupt von Invalidität gesprochen werden kann. Wo die begutachtende Person dagegen im Wesentlichen nur Befunde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen ihre hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist kein invalidisierender psychischer Gesundheitsschaden gegeben (BGE 127 V 299 Erw. 5a). 3.4 Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG (seit 1. Januar 2004: in Verbindung mit Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (so genanntes Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (so genanntes Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen). 3.5 Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc). 3.6 3.6.1 Das Sozialversicherungsgericht hat den Sachverhalt von Amtes wegen festzustellen und alle Beweismittel objektiv zu prüfen, unabhängig davon, von wem sie stammen, und danach zu entscheiden, ob sie eine zuverlässige Beurteilung des strittigen Leistungsanspruches gestatten. Insbesondere darf es beim Vorliegen einander widersprechender medizinischer Berichte den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt (ZAK 1986 S. 188 Erw. 2a). Hinsichtlich des Beweiswertes eines ärztlichen Gutachtens ist im Lichte dieser Grundsätze entscheidend, ob es für die Beantwortung der gestellten Fragen umfassend ist, auf den erforderlichen allseitigen Untersuchungen beruht, die geklagten Beschwerden berücksichtigt und sich mit diesen sowie dem Verhalten der untersuchten Person auseinander setzt - was vor allem bei psychischen Fehlentwicklungen nötig ist -, in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten abgegeben worden ist, ob es in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge einleuchtet, ob die Schlussfolgerungen der medizinischen Experten in einer Weise begründet sind, dass die rechtsanwendende Person sie prüfend nachvollziehen kann, ob der Experte oder die Expertin nicht auszuräumende Unsicherheiten und Unklarheiten, welche die Beantwortung der Fragen erschweren oder verunmöglichen, gegebenenfalls deutlich macht (BGE 125 V 352 Erw. 3a, 122 V 160 Erw. 1c; U. Meyer-Blaser, Die Rechtspflege in der Sozialversicherung, BJM 1989, S. 30 f.; derselbe in H. Fredenhagen, Das ärztliche Gutachten, 3. A. 1994, S. 24 f.). 3.6.2 In Bezug auf Berichte von Hausärzten darf und soll der Richter der Erfahrungstatsache Rechnung tragen, dass Hausärzte mitunter im Hinblick auf ihre auftragsrechtliche Vertrauensstellung in Zweifelsfällen eher zu Gunsten ihrer Patienten aussagen (BGE 125 V 353 Erw. 3b/cc). 3.6.3 Was Parteigutachten anbelangt, rechtfertigt der Umstand allein, dass eine ärztliche Stellungnahme von einer Partei eingeholt und in das Verfahren eingebracht wird, nicht Zweifel an ihrem Beweiswert (ZAK 1986 S. 189 Erw. 2a in fine). Zwar enthält auch ein Parteigutachten Äusserungen eines Sachverständigen, welche zur Feststellung eines medizinischen Sachverhalts beweismässig beitragen können. Daraus folgt indessen nicht, dass ein solches Gutachten den gleichen Rang wie beispielsweise ein vom Gericht oder von einem Unfallversicherer nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten besitzt. Es verpflichtet indessen - wie jede substanziiert vorgetragene Einwendung gegen ein solches Gutachten - den Richter, den von der Rechtsprechung aufgestellten Richtlinien für die Beweiswürdigung folgend, zu prüfen, ob es in rechtserheblichen Fragen die Auffassungen und Schlussfolgerungen des vom Gericht oder vom Versicherer förmlich bestellten Gutachters derart zu erschüttern vermag, dass davon abzuweichen ist (BGE 125 V 353 Erw. 3b/ee und c). 4. Zunächst ist auf die von der Beschwerdeführerin geübte Kritik am Medas-Gutachten einzugehen, und sodann sind die zusätzlich eingereichten medizinischen Aktenstücke zu würdigen. 4.1 Das Medas-Gutachten vom 30. August 2004 (Urk. 12/14) kommt zusammenfassend zum Schluss, anlässlich der Untersuchung hätten - bei fehlenden Anhaltspunkten für das Vorliegen einer somatischen Krankheit und insbesondere unauffälligen rheumatologischen Untersuchungsbefunden bezüglich der aktenkundigen Diagnose einer Fibromyalgie - die psychischen Auffälligkeiten im Vordergrund gestanden. Gemäss der fachärztlichen psychiatrischen Beurteilung leide die Beschwerdeführerin an einer leichten bis mittelgradigen depressiven Episode sowie an einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Die festgestellten psychischen Auffälligkeiten erreichten einen gewissen Krankheitswert, sie bedingten aufgrund ihrer Ausprägung eine 30%ige Arbeitsunfähigkeit als Hausfrau als auch für jede in Frage kommende körperliche leichte bis mittelschwere berufliche Tätigkeit. Die reduzierte Arbeitsfähigkeit bestehe ab dem 25. Juni 2004 (Urk. 12/14 S. 7 f.). Diese Zusammenfassung steht im Einklang mit dem zugrundeliegenden rheumatologischen Konsilium (Urk. 12/15) und der psychiatrischen Abklärung (Urk. 12/16). 4.2 In rheumatologischer Hinsicht rügt die Beschwerdeführerin, die von anderen Ärzten diagnostizierte Fibromyalgie werde vom Medas-Gutachten in Abrede gestellt. Diese Erkrankung sei ungenügend abgeklärt worden, insbesondere gehe es nicht an, allgemein festzustellen, die Kriterien dafür seien nicht erfüllt, ohne diese zu benennen und Ausführungen dazu zu machen (Urk. 5 S. 4 ff.). 4.2.1 Die Fibromyalgie ist eine rheumatologische Erkrankung, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) anerkannt ist (ICD-10 M79.0). Sie wird charakterisiert durch einen generalisierten und chronischen Schmerz des osteo-artikulären Systems und wird generell begleitet von einer Konstellation essenziell subjektiver Störungen (wie Müdigkeit, Schlafstörungen, Gefühl der Niedergeschlagenheit, Kopfschmerzen, funktionelle Probleme des Harn- und Stuhldrangs). Die diagnostischen Kriterien, erstmals durch die Amerikanische Rheumatologische Vereinigung festgelegt, sind die Kombination eines generalisierten Schmerzes betreffend die Körperachse, die linke und rechte Körperhälfte, zugleich oberhalb und unterhalb der Taille, der mindestens drei Monate andauert, sowie von Druckschmerzen an mindestens elf ("tender points") von 18 Schmerzpunkten. Es existieren zwei Formen der Fibromyalgie, die primäre und die sekundäre Fibromyalgie. Während sich die fibromyalgischen Symptome bei beiden Formen auf die gleiche Art manifestieren, unterscheidet sich die sekundäre - die in der Bevölkerung dreimal häufiger verbreitet ist - von der primären Fibromyalgie dadurch, dass sie mit anderen Krankheiten (beispielsweise degenerativ rheumatologischen) verbunden ist. Für die primäre Form der Fibromyalgie, die ausschliesslich diagnostiziert wird (schmerzhafte Druckpunkte in Absenz jeder anderen, insbesondere entzündlichen Krankheit), konnte bisher keine Ätiologie ermittelt werden. Die Diagnose der Fibromyalgie ist in der medizinischen Wissenschaft seit Jahren kontrovers. Da die Fibromyalgie auf Grund ihrer ungewissen Ätiologie weder in die Kategorie der psychischen oder psychosomatischen noch in diejenige der organischen Gesundheitsschädigungen eingeordnet werden kann, entwickelt sich in der Literatur eine generelle Tendenz, von einer Kombination dieser beiden Elemente mit einem Vorrang der psychosomatischen Faktoren auszugehen (Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen J. vom 13. April 2006, I 288/04, Erw. 5.1 mit Hinweisen). 4.2.2 Der Begriff "Fibromyalgie" taucht in den Berichten von Dr. D.___ und in demjenigen von Dr. J.___ auf. Dr. D.___ bestätigte am 14. Oktober 2004, er halte die Beschwerdeführerin wegen einer Depression und einer generalisierten therapieresistenten Tendomyopathie (Fibromyalgiesyndrom) seit Mai 2002 zu 100 % arbeitsunfähig (Urk. 12/9). In seinem Arztbericht vom 6. Januar 2005 führte er aus, er behandle die Beschwerdeführerin seit Jahren als Hausarzt. Sie leide unter einer langsam progredienten Fibromyalgie mit einer Depression. Im November 2004 habe sie mit einer Perikarditis unklarer Ätiologie hospitalisiert werden müssen, die von einem intermittierenden Vorhofflimmern begleitet worden sei. Die Arbeitsunfähigkeit betrage weiterhin 100 % (Urk. 6/3). In seinem Bericht vom 5. Januar 2005 in Zusammenhang mit den Arztbesuchen der Beschwerdeführerin vom 26. Oktober 2004 und 4. Januar 2005 hielt Dr. J.___ die rheumatologische Diagnose einer Schmerzkrankheit (im Sinne einer Fibromyalgie) bei depressiver Verstimmung und psychosozialer Belastungssituation fest. Hinzu kämen Status nach gutartigem Ovarialtumor im Dezember 2004 sowie eine kardiale Problematik. Sie leide seit langer Zeit, verstärkt seit zwei Jahren, an Schmerzen, betont im Schulter- und Beckengürtelbereich mit Ausstrahlung in die Extremitäten. Aufgrund der Wertung der Untersuchungsbefunde des Arztes und seiner rheumatologischen Beurteilung müsse er davon ausgehen, dass die Beschwerdeführerin nicht mehr in der Lage sein werde, ihre frühere Tätigkeit aufzunehmen (Urk. 6/4). 4.2.3 Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin (Urk. 5 S. 5) kann aufgrund dieser Berichte nicht ernsthaft behauptet werden, die Diagnose einer Fibromyalgie sei gesichert. Dr. D.___ erwähnt zwar sowohl in seinem Bericht vom 12. Februar 2003 (Urk. 12/17) als auch in seinen Attesten vom 14. Oktober 2004 (Urk. 12/9) und vom 6. Januar 2005 den Begriff "Fibromyalgie", ohne dazu aber nähere Ausführungen zu machen beziehungsweise darzulegen, auf welchen Befunden sich diese Diagnose stützt. Auch die Formulierung von Dr. J.___ "im Sinne einer Fibromyalgie" lässt vermuten, dass auch für ihn die Diagnose nicht erstellt ist, ansonsten er dies anders formuliert hätte. Hinzu kommt, dass weder Dr. J.___ noch Dr. D.___ die für die Fibromyalgie typischen Druckschmerzen schildern (vgl. Pschyrembel, Klinisches Wörterbuch, 269. A., Berlin 2002). Dr. J.___ erwähnt lediglich Einschränkungen der Halswirbelsäule, vor allem in den cervikothorakalen Segmenten, und myofasciale Befunde in der Nacken- und pelvitrochanteren Muskulatur (Urk. 6/4 S. 2). Zudem sah Dr. J.___ die Ursache der Schmerzkrankheit weniger im somatisch-strukturellen Bereich denn im belastenden psychosozialen Umfeld (Urk. 6/4 S. 2). Es ist zwar bedauerlich, dass Dr. F.___ im rheumatologischen Konsilium (Urk. 12/15 S. 3) die Kriterien für die nicht erstellte Diagnose einer Fibromyalgie nicht im Einzelnen aufzählt. Es kann aber kein Zweifel daran bestehen, dass er die allgemein gültigen Voraussetzungen gemäss der medizinischen Fachliteratur gemeint haben muss. Mit der Beschwerdegegnerin ist mithin festzuhalten, dass die von Dr. F.___ festgestellten inkonsistenten Druckdolenzen in den Weichteilen nicht auf die Sehnenansätze beschränkt und bei mehrfacher Untersuchung nicht immer am selben Ort reproduzierbar waren (Urk. 10 und Urk. 12/15 S. 2), was klar gegen eine Fibromyalgie spricht. Der Beschwerdeführerin kann auch nicht gefolgt werden, soweit sie bemängelt, die im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vorliegenden Berichte von Dr. D.___ vom 12. Februar 2003 und vom 14. Oktober 2004 seien unberücksichtigt geblieben. Diese Berichte blieben inhaltlich derart rudimentär, dass eine inhaltliche Auseinandersetzung gar nicht möglich wäre. Hinzu kommt, dass es sich bei Dr. D.___ um den Hausarzt der Beschwerdeführerin handelt (Urk. 6/3 und Urk. 12/14 S. 4), weshalb seine Berichte schon deshalb mit gewissen Vorbehalten zu würdigen sind (vgl. Erw. 3.6.3). 4.2.4 Insgesamt ist somit festzuhalten, dass keine ernst zu nehmenden Vorbringen geltend gemacht werden und sich aus den Akten auch keine Anhaltspunkte dafür ergeben, dass - entgegen dem Medas-Gutachten, insbesondere dem rheumatologischen Konsilium - bei der Beschwerdeführerin eine Fibromyalgie vorliegen könnte. Aus diesem Grund ist diesbezüglich von weiteren Abklärungen abzusehen. Es erübrigen sich somit Ausführungen zu den allfälligen invalidisierenden Auswirkungen dieser Erkrankung. Es bleibt lediglich darauf hinzuweisen, dass gemäss der neusten Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichts (BGE 132 V 65 Erw. 4.1 und 4.2) für die Beantwortung dieser Frage die Prinzipien, welche die Rechtsprechung im Rahmen der somatoformen Schmerzstörungen entwickelt hat, analog anzuwenden wären. 5. 5.1 Dr. G.___ hielt in seinem Bericht über die psychiatrische Abklärung der Beschwerdeführerin vom 9. Juni 2004, die im Beisein eines Dolmetschers und am Schluss unter Beizug des Ehemannes erfolgte, fest, die Kriterien für eine Depression seien klinisch und testpsychologisch erfüllt. Sie werde mit einem Antidepressivum behandelt. Gewisse Symptome wie Schlafstörungen und Ermüdbarkeit könnten sowohl bei einer Depression als auch bei chronischen Schmerzen auftreten, und es lasse sich nicht entscheiden, zu welchem Syndrom sie gehörten. Würden die entsprechenden Symptome in den Depressionsskalen nicht mitgezählt, würden die Werte immer noch im Bereich einer leichten bis mittelschweren Depression liegen. Differentialdiagnostisch sei eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung zu erwähnen. Der Arzt subsumierte die depressive Entwicklung unter ICD-10. Die Schmerzen gingen der Depression voraus, sodass diese Diagnose zulässig sei. Es würden sich schwer wiegende Belastungen finden lassen, die für eine solche Diagnose verlangt würden, so Spannungen in der Ehe und vor allem mit den Kindern, der eigene Stellenverlust, später derjenige des Ehemannes sowie die finanziellen und sozialen Schwierigkeiten. Hinweise, dass die Migration für die Beschwerdeführerin besonders belastend gewesen war, konnte der Psychiater nicht finden. Sie verfüge über eine normale Introspektionsfähigkeit und einen guten Zugang zu ihren Gefühlen, sodass nicht von einer Alexithymie gesprochen werden könne, welche für Somatisierungsstörungen typisch sei. Da ihre Coping-Möglichkeiten begrenzt seien, sei ein Ausdruck der psychischen und sozialen Probleme durch eine Körpersymptomatik aber durchaus plausibel. Aufgrund der Depression und der Schmerzen seien die Ausdauer, das Selbstvertrauen und die Konzentrationsfähigkeit der Beschwerdeführerin beeinträchtigt. Sie leide unter Schlafstörungen, sei vermehrt müde und kraftlos, was auch ihre Regenerationsfähigkeit beeinträchtige. Eine normale Präsenzzeit mit vermehrten Pausen wäre möglich. Ihre Leistungsfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht um etwa 30 % eingeschränkt. Zusammengefasst sei aus psychiatrischer Sicht von einer Arbeitsunfähigkeit von ca. 30 % im Haushalt und in einer an ihre Schmerzen angepassten Erwerbstätigkeit auszugehen. Aufgrund der Schmerzen, welche die Depression verstärkten, sollte eine körperlich schwer belastende Tätigkeit vermieden werden. Die Beschwerdeführerin sei ihrem Arbeitsumfeld zumutbar (Urk. 12/16 S. 2 f.). 5.2 Weitere Hinweise auf den psychischen Zustand der Beschwerdeführerin finden sich in den Berichten von Dr. H.___ und des K.___. 5.2.1 Am 28. November 2002 schrieb Dr. H.___, basierend auf zwei Untersuchungen vom Oktober 2002, der Rücksprache mit Dr. D.___ sowie der ehemaligen Ärztin Dr. M.___, zu Händen der I.___ als Krankentaggeldversicherer (vgl. Urk. 12/34 und Urk. 12/40), die Beschwerdeführerin sei aus gesundheitlichen Gründen weiterhin zu 100 % arbeitsunfähig. Ihr Gesundheitszustand sei seit Jahren durch eine mittelschwere bis schwere Depression mit körperlichen Symptomen beeinträchtigt. Seit rund eineinhalb Jahren habe sich der psychische Zustand durch die Kündigung der Arbeitsstelle verschlechtert. Eine Verbesserung des Gesundheitszustandes erscheine in nächster Zeit wenig wahrscheinlich, und die Prognose sei nicht günstig (Urk. 12/9). 5.2.2 Im psychologischen Gutachten des K.___ vom 4. Januar 2005 diagnostizierte lic. phil. L.___, Fachpsychologe für Psychotherapie und für Klinische Psychologie FSP, bei der Beschwerdeführerin eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome (F32.2) sowie eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.4). Sie leide seit Jahren unter Depressionen. Offenbar habe sie schon als Kind unter psychischen Störungen gelitten. Die Entwicklung der depressiven Symptomatik sei durch familiäre Umstände, Ehe- und Erziehungsprobleme begünstigt sowie durch die eigene Arbeitslosigkeit, diejenige des Ehemannes und die des Sohnes massiv verstärkt worden. Einerseits habe die depressive Entwicklung das Schmerzempfinden ungünstig verstärkt, andererseits förderten ihre Schmerzzustände längerfristig die depressive Entwicklung seit Jahren. Die Beschwerdeführerin sei aufgrund der gesundheitlichen Störung nicht arbeitsfähig. Eine gewisse Besserung des Befindens sei wohl nur unter spezialisierter schmerztherapeutischer Behandlung zu erwarten (Urk. 6/5). 5.3 Bezüglich der Berichte von Dr. H.___ und des Fachpsychologen, auf welche die Beschwerdeführerin die Begründung ihrer Beschwerde in erster Linie abstützt und damit das Medas-Gutachten angreift (Urk. 5 S. 6 ff.), ist zunächst festzuhalten, dass der Bericht von Dr. H.___ trotz zweimaliger Untersuchung oberflächlich bleibt und sich grossmehrheitlich auf die Angaben des Hausarztes und Dr. M.___, welche die Beschwerdeführerin von 1985 bis 1999 behandelte (Urk. 12/41 S. 5), sowie auf die Ausführungen des Ehemannes und der Tochter (als Übersetzerin) abstützte. Was das Gutachten des K.___ anbelangt, ist darauf hinzuweisen, dass es erst rund eineinhalb Monate nach dem Einspracheentscheid erstellt wurde. Hinzu kommt, dass es nicht denselben Rang besitzt, wie ein nach dem vorgegebenen Verfahrensrecht eingeholtes Gutachten (vgl. Erw. 3.6.3). Insbesondere geht aber aus dem Privatgutachten hervor, dass die offenbar schon im Kindesalter bestehenden psychischen Störungen durch die soziokulturellen Belastungen begünstigt wurden. Die Beschwerdeführerin heiratete trotz Liebe zu einem anderen Mann ihren heutigen Ehemann, der unter Spielsucht litt und untreu war. Sie gebar zunächst nur Mädchen, was zu Problemen mit der Familie des Ehemannes führte. Sodann traten - nach der Übersiedelung in die Schweiz - Probleme mit der zweiten Tochter und dem jüngsten Sohn auf, der nach wie vor zu Hause wohnt und die Familie im Zusammenhang mit seinem Drogenkonsum bedroht. Schlussendlich verlor sie ebenso wie ihr Ehemann die Arbeitsstelle (Urk. 6/5). Soweit der Gutachter hier im Wesentlichen Befunde erhebt, welche in den psychosozialen und soziokulturellen Umständen ihre hinreichende Erklärung finden, gleichsam in ihnen aufgehen, ist zum vornherein kein invalidvisierender psychischer Gesundheitsschaden gegeben (vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a mit Hinweisen). Insgesamt vermögen somit weder der Bericht von Dr. H.___ noch das Gutachten des K.___ entsprechend dem im Sozialversicherungsrecht geltenden Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit (BGE 126 V 360 Erw. 5b mit Hinweisen) eine schwere Depression auszuweisen, welche - unabhängig von den psychosozialen und soziokulturellen Umständen - invalidisierenden Charakter hätte, wobei damit noch nichts darüber ausgesagt ist, inwiefern von der Beschwerdeführerin, allenfalls bei geeigneter therapeutischer Behandlung, welche sie offenbar ablehnt, setzte sie doch das Medikament Ditalopram ab (Urk. 6/5), trotz des Leidens willensmässig erwartet werden könnte, zu arbeiten (vgl. BGE 127 V 299 Erw. 5a). Mit dem Medas-Gutachten ist deshalb von einer (lediglich) leichten bis mittelgradigen depressiven Episode ohne somatische Symptome auszugehen. 5.4 Einig sind sich sowohl Dr. G.___ als auch der Fachpsychologe des K.___, dass die Beschwerdeführerin unter einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung leidet (Urk. 6/5 und Urk. 12/16). 5.4.1 Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, so: chronische körperliche Begleiterkrankungen; ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung; ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens; ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"); das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (Meyer-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77). 5.4.2 Soweit die Beschwerdeführerin moniert, die Sache müsse an die Beschwerdegegnerin zurückgewiesen werden, weil die Medas-Gutachter es unterlassen hätten, die für die ausnahmsweise Unüberwindlichkeit der somatoformen Schmerzstörung sprechenden Kriterien abzuklären (Urk. 5 S. 8), kann ihr nicht gefolgt werden. Gemäss der Einschätzung von Dr. G.___ im Medas-Gutachten steht in psychiatrischer Hinsicht die anhaltende somatoforme Schmerzstörung im Mittelpunkt, die ihrerseits mit psychosozialen und soziokulturellen Belastungsfaktoren wie den Spannungen in der Ehe und insbesondere mit den Kindern, den Stellenverlusten und den finanziellen und sozialen Schwierigkeiten erklärt werden (Urk. 12/16 S. 3). Es trifft zwar zu, dass sich der Facharzt nicht ausdrücklich zum Vorliegen der Kriterien zur Unüberwindlichkeit der Schmerzstörung äussert, sie liegen hier jedoch nicht vor. Entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 5 S. 8) bestehen, soweit ersichtlich, keine chronischen Begleiterkrankungen. Der Eingriff im Spital N.___ im November beziehungsweise Dezember 2004 stand im Zusammenhang mit gynäkologischen Problemen, und die Beschwerdeführerin konnte am 8. Dezember 2004 in gutem Allgemeinzustand entlassen werden (Urk. 6/6). Von einem sozialen Rückzug kann auch nicht die Rede sein. Sie gibt zwar an, nicht mehr viel im Haushalt machen zu können und wenig Kraft zu haben, spazieren zu gehen, äussert indes Freude an ihren Enkelkindern und geht nach wie vor einkaufen, auch wenn sie dabei keine Freude mehr empfinde. Bei der psychiatrischen Abklärung antwortete sie auch präzise auf Fragen und ergänzte von sich aus Details. Sie wies zudem keine Wahrnehmungs-, Gedächtnis- oder Ichstörungen auf und war affektiv erreichbar. Manchmal lächelte sie sogar und lachte sogar einmal kurz (Urk. 12/16). Zudem kann auch nicht gesagt werden, es lägen nur unbefriedigende Behandlungsergebnisse vor beziehungsweise die Beschwerdeführerin sei motiviert gewesen, Behandlungen durchzuführen. Sie setzte beispielsweise das gegen Depressionen eingesetzte Medikament ab (Urk. 6/5), obwohl die Medas-Ärzte eine Erhöhung der Dosis empfahlen (Urk. 12/14 S. 8), und eine Psychotherapie wurde bis anhin auch nicht in Angriff genommen (Urk. 12/16), auf jeden Fall traf der von der Beschwerdeführerin versprochene Bericht von Dr. med. O.___, Spezialarzt FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, bis anhin nicht beim Gericht ein. Insgesamt bleibt es dabei, dass die bei der Beschwerdeführerin diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung für sich allein betrachtet keine lang andauernde und zu einer Invalidität führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu bewirken vermag. Erst die Wechselwirkung zwischen dieser Symptomatik und der leichten bis mittelgradigen depressiven Episode führt zu der im Medas-Gutachten festgestellten Arbeitsunfähigkeit von 30 %. Zusammenfassend erweist sich das Medas-Gutachten als klar und aussagekräftig, die Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ist einleuchtend und die Schlussfolgerungen sind begründet. Es besteht nach dem Gesagten kein Grund, es in Zweifel zu ziehen. Angesichts dessen, dass auf den bis zum Zeitpunkt des Erlasses des streitigen Einspracheentscheides eingetretenen Sachverhalt abzustellen ist, kann - entgegen der Ansicht der Beschwerdeführerin (Urk. 5 S. 7) - zudem auch nicht allen Ernstes behauptet werden, das Medas-Gutachten sei veraltet und nicht entscheidrelevant. Zusammenfassend ist somit von einer Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin im angestammten Beruf als auch in jeder anderen körperlich leichten bis mittelschweren Tätigkeit von 70 % auszugehen. 6. Nach der Rechtsprechung ist beim Einkommensvergleich unter Verwendung statistischer Tabellenlöhne zu berücksichtigen, dass gesundheitlich beeinträchtigte Personen, die selbst bei leichten Hilfsarbeitertätigkeiten behindert sind, im Vergleich zu voll leistungsfähigen und entsprechend einsetzbaren Arbeitnehmern und Arbeitnehmerinnen lohnmässig benachteiligt sind und deshalb in der Regel mit unterdurchschnittlichen Lohnansätzen rechnen müssen. Sodann ist dem Umstand Rechung zu tragen, dass weitere persönliche und berufliche Merkmale einer versicherten Person, wie Alter, Dauer der Betriebszugehörigkeit, Nationalität oder Aufenthaltskategorie sowie Beschäftigungsgrad Auswirkungen auf die Lohnhöhe haben können. In BGE 126 V 75 ff. hat das Eidgenössische Versicherungsgericht die bisherige Praxis dahin gehend präzisiert, dass die Frage, ob und in welchem Ausmass Tabellenlöhne herabzusetzen sind, von sämtlichen persönlichen und beruflichen Umständen des konkreten Einzelfalls (leidensbedingte Einschränkung, Alter, Dienstjahre, Nationalität/Aufenthaltskategorie und Beschäftigungsgrad) abhängig ist. Der Einfluss sämtlicher Merkmale auf das Invalideneinkommen ist nach pflichtgemässem Ermessen gesamthaft zu schätzen, wobei der Abzug auf höchstens 25 % zu begrenzen ist (BGE 129 V 481 Erw. 4.2.3 mit Hinweisen). 6.1 Die Festsetzung des Valideneinkommens auf Fr. 41'600.-- und des Invalideneinkommens auf Fr. 29'120.-- gemäss der Verfügung vom 21. September 2004 (Urk. 12/11) blieb von der Beschwerdeführerin an sich unbestritten. Sie verlangte indes, einen Leidensabzug beim Invalideneinkommen von 25 % vorzunehmen, den sie mit ihrem Alter, der fehlenden Ausbildung und den mangelnden Sprachkenntnissen rechtfertigt. Dies führe zu einem Invalideneinkommen von Fr. 21'840.-- beziehungsweise zu einer Erwerbseinbusse von Fr. 19'760.-- und einem Invaliditätsgrad von 48 % (Urk. 5 S. 10). 6.2 Die Beschwerdeführerin übt seit Eintritt des Gesundheitsschadens keine an sich zumutbare Arbeit mehr aus, weshalb - entgegen der Beschwerdegegnerin - für die Ermittlung des Invalideneinkommens die Tabellenlöhne gemäss der vom Bundesamt für Statistik herausgegebenen Lohnstrukturerhebung (LSE) heranzuziehen sind (vgl. Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 13. Februar 2006 in Sachen Z., I 6 18/05, Erw. 4.1). Nachdem der Versicherten jede körperlich leichte bis mittelschwere Tätigkeit zumutbar ist, ist von der LSE-Tabelle A1 und dabei vom Durchschnittslohn für Frauen im Anforderungsniveau 4 im Jahre 2002, mithin von Fr. 3'820.-- auszugehen. Dieser Betrag ist der betriebsüblichen wöchentlichen Arbeitszeit von 41,7 Stunden im Jahr 2002 (Die Volkswirtschaft, 11-2005 S. 86) anzupassen. Daraus folgt ein Invalideneinkommen vor Abzug von Fr. 33'452.-- (Fr. 3'820.-- : 40 x 41,7 x 12 x 70 %). Bezüglich Abzug ist zu beachten, dass die Teilzeitbeschäftigung sich bei Frauen im Anforderungsniveau 4 bei einem Pensum von 70 % proportional tendenziell lohnerhöhend auswirkt (vgl. LSE 2002 S. 28 Tabelle 8*). Entgegen den Ausführungen der Beschwerdeführerin wirkt sich ihr Alter ebenfalls eher lohnerhöhend aus (vgl. LSE 2002 S. 55 Tabelle TA9). Insgesamt erscheint daher ein Leidensabzug von maximal 15 % angemessen, woraus ein anrechenbares Invalideneinkommen von Fr. 28'434.--, eine Erwerbseinbusse von Fr. 13'166.-- und ein Invaliditätsgrad von 32 % resultiert. 7. 7.1 Gemäss § 16 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) wird einer Partei auf ihr Gesuch hin eine unentgeltliche Rechtsvertretung bestellt, wenn sie nicht in der Lage ist, den Prozess selber zu führen, ihr die nötigen Mittel fehlen und der Prozess nicht als aussichtslos erscheint. 7.2 Bedürftig im Sinne von Art. 152 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Organisation der Bundesrechtspflege (OG) ist eine Person, wenn sie ohne Beeinträchtigung des für sie und ihre Familie nötigen Lebensunterhaltes nicht in der Lage ist, die Prozesskosten zu bestreiten (BGE 128 I 232 Erw. 2.5.1, 127 I 205 Erw. 3b, 125 IV 164 Erw. 4a). Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse im Zeitpunkt der Entscheidung über das Gesuch um unentgeltliche Rechtspflege (BGE 108 V 269 Erw. 4). Bei der Beurteilung der Bedürftigkeit ist das Einkommen beider Ehegatten zu berücksichtigen (BGE 115 Ia 195 Erw. 3a, 108 Ia 10 Erw. 3, 103 Ia 101 mit Hinweisen). 7.3 Die Beschwerdeführerin liess die Bestätigung über Sozialhilfe der Sozial- und Vormundschaftsbehörde P.___ vom 2. August 2005 einreichen, wonach sie und ihr Ehegatte seit Juli 2005 auf finanzielle Hilfe angewiesen sind (Urk. 6/7). Gemäss telefonischer Auskunft der Gemeinde P.___ vom 11. Juli 2006 wird die Beschwerdeführerin nach wie vor unterstützt (Urk. 14). Da die Beschwerde nicht aussichtslos erscheint, der Beizug eines Rechtsanwaltes geboten war und die Bedürftigkeit der Beschwerdeführerin ausgewiesen ist, ist das Gesuch um unentgeltliche Verbeiständung gutzuheissen, Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser als unentgeltlicher Rechtsvertreter für das vorliegende Verfahren zu bestellen und für seine Bemühungen gemäss Kostennote vom 12. Juli 2006 (Urk. 15) mit Fr. 1'439.90 aus der Gerichtskasse zu entschädigen. Die Beschwerdeführerin wird auf § 92 der Zivilprozessordnung (ZPO) hingewiesen, wonach sie zur Zahlung der Entschädigung verpflichtet werden kann, wenn sie in wirtschaftliche günstigere Verhältnisse kommt. Das Gericht beschliesst:

In Bewilligung des Gesuches vom 22. August 2005 wird Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser, Zürich, als unentgeltlicher Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin für das vorliegende Verfahren bestellt,

und erkennt:
1. Die Beschwerde wird abgewiesen.
2. Das Verfahren ist kostenlos.
3. Der unentgeltliche Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Dr. Heusser, Zürich, wird mit Fr. 1'439.90 (inklusive Barauslagen und MWSt) aus der Gerichtskasse entschädigt.
4. Zustellung gegen Empfangsschein an:
- Rechtsanwalt Dr. Pierre Heusser
- Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich, IV-Stelle
- Bundesamt für Sozialversicherung
sowie an:
- Gerichtskasse
5. Gegen diesen Entscheid kann innert 30 Tagen seit der Zustellung beim Eidgenössischen Versicherungsgericht Verwaltungsgerichtsbeschwerde eingereicht werden.
Die Beschwerdeschrift ist dem Eidgenössischen Versicherungsgericht, Schweizerhofquai 6, 6004 Luzern, in dreifacher Ausfertigung zuzustellen.
Die Beschwerdeschrift hat die Begehren, deren Begründung mit Angabe der Beweismittel und die Unterschrift der beschwerdeführenden Person oder ihres Vertreters zu enthalten; die Ausfertigung des angefochtenen Entscheides und der dazugehörige Briefumschlag sowie die als Beweismittel angerufenen Urkunden sind beizulegen, soweit die beschwerdeführende Person sie in Händen hat (Art. 132 in Verbindung mit Art. 106 und 108 OG).