Invalidenrente: Zusprechung einer Rente gestützt auf ein Gerichtsgutachten nach Rückweisungsurteil des Bundesgerichts.

1.

Hinsichtlich der vorliegend massgebenden Bestimmungen und Grundsätze kann auf die Urteile des hiesigen Gerichts in Sachen der Parteien vom 28. November 2007 beziehungsweise 31. März 2005, jeweils Erwägung 1, hingewiesen werden.

2.

Im Urteil vom 14. April 2008 erwog das Bundesgericht folgendes:

"3.2

3.2.1

Dr. med. B.___ stellte in seinem Gutachten vom 17. September 2005 folgende Diagnosen: «Chronifiziertes Lumbo-Vertebral-Syndrom bei leichter Torsionsskoliose der LWS und Osteochondrosen L3/L4, (- keine Ischialgie; keine Zeichen einer Nervenwurzelkompression); - Massive Adipositas mit BMI von 34; - Depressives Zustandsbild». Er erachtete eine leichte Tätigkeit mit Wechselbelastung (teilweise sitzend, teilweise stehend und teilweise gehend) mit zusätzlichen Pausen von je zwei Viertelstunden am Vormittag und am Nachmittag als zumutbar. Im Weitern hielt der Gutachter fest, das schwerfällige und lethargische Bewegungsmuster mit depressiver Verstimmung habe er nicht zu beurteilen.

3.2.2

Im Gutachten der Klinik C.___, Abteilung Orthopädie, vom 29. Dezember 2003 wurde eine Lumboischialgie links mit Verdacht auf Nervenwurzelkompression L4 links bei Osteochondrose vom Typ Modic 1 L3/L4 mit Discusprotrusion, Segmentdegeneration L2/L3, L4/L5 und L5/S1 sowie degenerativen Veränderungen der Iliosakralgelenke beidseits diagnostiziert. Aufgrund der Beschwerden wurden Arbeiten mit körperlicher Anstrengung als nicht mehr zumutbar bezeichnet. Weiter hielten die Experten fest, die Explorandin habe sich während der Untersuchung adäquat verhalten und die geschilderten Beschwerden liessen sich weitestgehend mit den degenerativen Veränderungen in Einklang bringen. Eine eigentliche Aggravationstendenz sei nicht erkennbar gewesen.

3.3

3.3.1

Die beiden fachärztlichen Gutachten vom 17. September 2005 und vom 29. Dezember 2003 weichen in Diagnose und Befund erheblich voneinander ab. Während Dr. med. B.___ eine Ischialgie verneinte, gingen die Ärzte der Klinik C.___ von einer chronischen Lumboischialgie links aus. Im Weitern stellte Dr. med. B.___ aufgrund eines selber erstellten konventionellen Röntgenbildes der LWS abgesehen von der Osteochondrose L3/L4 im Wesentlichen keine signifikanten degenerativen Veränderungen fest. Über andere Röntgenbilder hatte der Gutachter offenbar nicht verfügt. Demgegenüber konnten sich die Ärzte der Klinik C.___ u.a. auf zwei MRI und ein CT der LWS stützen. Ihr Wirbelsäulebefund war denn auch viel ausführlicher und differenzierter. Danach bestanden ausgedehnte degenerative Veränderungen. Als einzige therapeutische Massnahme wurde eine langstreckige ventrale und dorsale Spondylodese von L2 bis S1 genannt. Allerdings äusserten die Experten Zweifel, ob dadurch die angegebenen Beschwerden gelindert und die Arbeitsfähigkeit gesteigert werden könnte. Schliesslich wurden im Gutachten der Klinik C.___ auch degenerative Veränderungen der Iliosakralgelenke beidseits erwähnt, welche Diagnose im Gutachten des Dr. med. B.___ vom 17. September 2005 fehlte.

3.3.2

Unter diesen Umständen durfte das kantonale Gericht die Frage der Arbeitsfähigkeit nicht im Sinne der Einschätzung im Gutachten des Dr. med. B.___ vom 17. September 2005 entscheiden, ohne das Gutachten der Klinik C.___ vom 29. Dezember 2003 in kritischer Auseinandersetzung in die Würdigung miteinzubeziehen. Dazu bestand umso mehr Anlass, als die Vorinstanz im Entscheid vom 31. März 2005 das Gutachten der Klinik C.___ vom 29. Dezember 2003 bis auf die Frage der Arbeitsfähigkeit in einer leidensangepassten Tätigkeit, wozu sich die Ärzte nicht geäussert hatten, als schlüssig bezeichnete und überdies festhielt, dass «weitere Ausführungen im Gutachten eher für eine weitgehende Arbeitsunfähigkeit auch in einer leidensangepassten Tätigkeit» sprächen. Insoweit beruht die vorinstanzliche Sachverhaltsfeststellung auf einer qualifiziert unrichtigen Beweiswürdigung und ist daher für das Bundesgericht nicht verbindlich (E. 1). [...]

Die beiden Gutachten vom 29. Dezember 2003 und 17. September 2005 erlauben keine zuverlässige Beurteilung der trotz gesundheitlicher Beeinträchtigung aus orthopädischer Sicht zumutbaren Arbeitsfähigkeit."

3.

3.1

Im Gutachten vom 11. Juni 2009 stellte der federführende Gutachter Dr. Y.___ folgende Diagnosen (Urk. 19 S. 33 f.):

- Mehrsegmentale Degeneration der Lendenwirbelsäule L2-S1

- Bandscheibenverschmälerung und Osteochondrose L4/5

- Rotationsasymmetrie, Drehgleiten und Osteochondrose mit asymmetrischer Bandscheibenverschmälerung L3/4

- Degenerative Skoliose

- Übergangsanomalie mit Megalotransversus L5 links

- Szintigraphisch aktiv: L3/4 rechts, L4/5 links (6.4.09)

- Seronegative Spondarthropatie HLAB-27 positiv mit humoral aktiven Entzündungsparameter (BSR 26 mm/h, CRP 6,5 mg/l)

- Iliosakralgelenksarthrose beidseits: postentzündlich (CT vom 6.4.09) mit leichten frischentzündlichen Veränderungen im MRI (8.5.09)

- Diskrete frischentzündliche Veränderungen am thorakolumbalen Übergang

- SC-Gelenkarthritis

- Ausgedehnte Enthesopathien

- Massive Haltungsinsuffiszienz und Dekonditionierung

- Mittelschweres bis eher schweres depressives Syndrom (entspricht ICD-10)

- Rezidivierende depressive Störung, mittelgradige bis schwere Episode (ICD-10 F33.1/F33.2)

- Adipositas (BMI 43 kg/m2)

- Diffuse Kraftminderung linkes Bein/Arm, nicht-segmentale Sensibilitätsstörung linkes Bein, ohne neurologisches Korrelat

- AC-Arthrose beidseits, mögliche Impingementproblematik linke Schulter (intakte Rotatorenmanschette)

- Beginnende mediale Gonarthrose beidseits, beginnende Heberdenarthrosen

3.2

Die orthopädische Untersuchung ergab laut Dr. Y.___ ein eindrückliches chronisches Lumbovertebralsyndrom gepaart mit einer depressiven Stimmungslage. Die Symptomatik der Lendenwirbelsäule habe sich ohne äusseren Anlass über die letzten Jahre hinweg ausgebildet. Trotz konservativen Bemühungen sei die Symptomatik progredient und habe schlussendlich zu einer Einstellung der Arbeitstätigkeit im Jahre 2002 geführt. Die Beschwerdeführerin beklagte aktuell invalidisierende Schmerzen im Lenden- und Nackenbereich. Diese führten zu einer apathischen Antriebslosigkeit und Verlust von sozialen Kontakten. Die Beschwerdeführerin werde praktisch in allen häuslichen Tätigkeiten von ihrem Ehemann umsorgt (Urk. 19 S. 35).

3.3

Der zwecks neuropsychiatrischer Abklärung beigezogene Prof. Dr. med. D.___, leidender Arzt im Schmerz- und Gutachtenszentrum der A.___ Klinik, diagnostizierte ein mittelschweres bis eher schweres depressives Syndrom, welches gemäss den verfügbaren Angaben seit Monaten, allenfalls Jahren trotz durchgeführter psychiatrisch-psychotherapeutischer Behandlung in der Muttersprache vorhanden sei. Die Diagnose einer Depression finde sich in den medizinischen Vorakten erst im Gutachten von Dr. med. B.___, Facharzt für Orthopädische Chirurgie, vom 17. September 2005. Somit habe offensichtlich primär eine somatische Gesundheitsstörung bestanden, welcher später eine psychische Störung in Form eines mittelschweren bis eher schweren depressiven Syndroms gefolgt sei (Urk. 19 S. 35).

3.4

Gemäss der Beurteilung aus rheumatologischer Sicht durch Dr. Z.___ besteht eine Anamnese von langjährigen lumbalen Beschwerden, wobei erste radiologische Abklärungen 1993 dokumentiert seien. In der Entwicklung sei eine zunehmende Segmentdegeneration L3/4, L4/5 und L5/S1 dokumentiert, wobei sich insbesondere auf Höhe L3/4 ein degeneratives Drehgleiten entwickle. Das klinische Bild sei geprägt von lumbalen Schmerzen und einem subjektiv empfundenen Kraftverlust auf der linken Seite. Auffällig sei die Klage der Beschwerdeführerin über massive nächtliche Schmerzen, die sie zum Umhergehen nachts zwängen, was ein eine entzündlich rheumatologische Affektion denken lasse (Urk. 19 S. 35 f.).

Weiter führte die rheumatologische Gutachterin aus, bei der Untersuchung seien bereits die Weichteile oberflächlich stark schmerzempfindlich, dies im lumbalen Bereich, aber auch im Sinne einer Insertionstendinose am linken Trochanter und Empfindlichkeit weiterer Sehnen-Ansatzstellen wie Epicondylus radialis und Pes anserinus. Differentialdiagnostisch könne die Weichteilempfindlichkeit im Rahmen einer ausgeprägten Dekonditionierung gesehen werden. Die empfindlichen Sehnenansatzstellen könnten aber auch einer Enthesitis im Rahmen einer entzündlichen Affektion entsprechen. Funktionell im Vordergrund stehe die lumbale Schmerzhaftigkeit und die subjektiv empfundene Kraftverminderung. Für ein entzündlich rheumatisches Geschehen, im Sinne einer seronegativen Spondarthropathie (Morbus Bechterew) sprächen neben oben beschriebenen Symptomen (nächtliche Schmerzen, Enthesopathie) auch der Befund der HLAB-27 Positivität, die im CT beschriebenen fortgeschrittenen SIG Veränderungen, die MRI-Befunde mit postentzündlichen Veränderungen, aber auch noch aktiven entzündlichen Befunde (SIG, thorakolumbaler Übergang, SC-Gelenke) sowie die erhöhten Entzündungsparameter (BSR und CRP). Nicht ganz typisch sei der radiologische Verlauf an der Wirbelsäule, wo degenerative Befunde im Vordergrund stünden und keine typischen Syndesmophyten gefunden würden. Zu erwähnen gelte allerdings, dass ein Morbus Bechterew bei Frauen milder und weniger typisch verlaufe als bei Männern (Urk. 19 S. 36).

Strukturell stellte Dr. Z.___ fortgeschrittene degenerative Veränderungen der Lendenwirbelsäule, insbesondere der Segmente L3-5 fest. Auch im Bereich der Hände bestünden beginnende degenerative Veränderungen im Sinne einer Heberdenarthrose und an den Kniegelenken eine beginnenden mediale Gonarthrose. Die Veränderungen an den Händen und Kniegelenken hätten bei der aktuell milden Ausprägung aber keine relevante funktionelle Einbusse zur Folge. Unklar sei das gezeigte Verhalten im Bereich der linken Schulter, wobei der linke Arm aktiv nicht über die Horizontale gehoben werde. Radiologisch und auch in der Ultraschalluntersuchung bestehe kein strukturelles Korrelat für diese starke Einschränkung. Hingegen bestünden entzündliche Veränderungen an den Sternoclaviculargelenken, was sich indirekt negativ auf die Armfunktion auswirken könne (Urk. 19 S. 36 f.).

Die subjektiv empfundene Kraftminderung im linken Bein konnte die Rheumatologin in der neurologischen Untersuchung nicht objektivieren. Am ehesten handle es sich um ein reflektorisches Geschehen ausgehend von der Schmerzhaftigkeit der Iliosakralgelenke (Urk. 19 S. 37).

Bei der Evaluation der funktionellen Leistungsfähigkeit falle eine massiv verminderte funktionelle Kapazität in allen Bereichen bei ängstlich betonter Selbstlimitierung auf. Stehende, aber auch sitzende Tätigkeiten seien ausgesprochen langsam und mit niedriger Gewichtsbelastung durchgeführt worden. Die Tätigkeiten hätten jeweils nach kurzer Zeit mit Haltungsveränderung unterbrochen werden müssen, einerseits wegen Schmerzangabe lumbal, andererseits auch wegen einem subjektiven Gefühl der Kraftminderung. Die Diagnose einer seronegativen Spondarthropathie werde in diesem Gutachten zum ersten Mal gestellt und habe somit in den früheren Beurteilungen keine Beachtung gefunden (Urk. 19 S. 37).

3.5

Abschliessend fanden die Gutachter, bezüglich der körperlichen Belastbarkeit sei bei der aktuellen Dekonditionierung und ängstlichen Selbstlimitierung auch eine wechselbelastende leichte Tätigkeit schwer zu realisieren ohne begleitende Eingliederungsmassnahmen. Falls unter einer intensivierten (medikamentösen und rehabilitativen) Behandlung eine Wiedereingliederung in eine Erwerbstätigkeit angestrebt werde, müsse vorerst eine adäquate Rekonditionierung erfolgen. Zudem sollte die Patientin insbesondere an körperliche Tätigkeiten herangeführt werden, die nicht wirbelsäulenbelastend seien. Die Belastbarkeit sei aus neuropsychiatrischer Sicht gemäss den Akten offensichtlich seit längerer Zeit deutlich reduziert. Schlussfolgernd attestierten die Gutachter der Beschwerdeführerin eine 100%ige Arbeitsunfähigkeit für die angestammte Tätigkeit im Hausdienst eines Spitals seit 2002 (Urk. 19 S. 39 f.).

Durch Schmerzen, depressive Stimmungslage und Adipositas sei die Beschwerdeführerin körperlich behindert. Eine vollständige Arbeitsunfähigkeit in einer geeigneten Tätigkeit sei trotzdem nicht gegeben. Eine ideale Tätigkeit wäre eine Beschäftigung mit wechselnder Körperstellung mit einem Anteil von 50-60 % in sitzender Stellung. Zudem sollte die Körperstellung in gebückter Haltung, mit Drehung des Oberkörpers oder in zurückgelehnter Haltung (Arbeiten über Kopf) vermieden werden können. Das Heben von Gewichten von mehr als 5-10 kg könne nicht zugemutet werden. In einer solchermassen idealen Tätigkeit wäre die Beschwerdeführerin voraussichtlich zu 50 % arbeitsfähig, vorausgesetzt, die entzündliche Komponente (seronegative Spondarthropathie) werde adäquat behandelt (Urk. 19 S. 40).

4.

Dr. Y.___s ausführliches und sorgfältig redigiertes Gutachten vom 11. Juni 2009 beantwortet die gestellten, trotz der bisherigen medizinischen Abklärungen noch offenen Fragen (Urk. 1, Urk. 12) umfassend, beruht auf den erforderlichen allseitigen - orthopädischen, neuropsychiatrischen, rheumatologischen - Untersuchungen, berücksichtigt die geklagten Beschwerden und setzt sich mit diesen sowie dem Verhalten der Beschwerdeführerin auseinander. Weiter wurde das Gutachten in Kenntnis der und gegebenenfalls in Auseinandersetzung mit den Vorakten - insbesondere die früheren bildgebenden Untersuchungen (Urk. 19 S. 25 ff., Urk. 21), das Gutachten der Universitätsklinik C.___ in Zürich vom 29. Dezember 2003 (Urk. 2/8/22) und das Gutachten von Dr. B.___ vom 17. September 2005 (Urk. 2/8/45) - abgegeben und leuchtet in der Darlegung der medizinischen Zustände und Zusammenhänge ein. Schliesslich sind die Schlussfolgerungen der drei Gutachter nachvollziehbar, weshalb es sämtliche von der Rechtsprechung aufgestellten Kriterien erfüllt (BGE 134 V 231 Erw. 5.1 mit Hinweisen).

Von den Parteien wurden keine konkreten Einwendungen gegen das Gutachten vorgebracht (Urk. 29, Urk. 30).

Demzufolge darf davon ausgegangen werden, dass die Beschwerdeführerin trotz ihrer gesundheitlichen Störungen seit Mai 2002 im Rahmen einer behinderungsangepassten Tätigkeit, das heisst einer körperlich leichten, wechselbelastenden, rückenschonenden zu 50 % arbeitsfähig ist. Für die von der Beschwerdeführerin postulierte Annahme einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens 60 % (Urk. 29) bestehen keinerlei Anhaltspunkte, weshalb darauf nicht weiter einzugehen ist.

5.

Hinsichtlich des Einkommensvergleichs kann weitgehend auf die Erwägung 4 im Urteil des hiesigen Gerichts in Sachen der Parteien vom 28. November 2007 verwiesen werden.

Angesichts der nun medizinisch belegten Arbeitsunfähigkeit von 50 % in einer behinderungsangepassten Tätigkeit ist das aufgrund der statistischen Daten der Lohnstrukturerhebung 2002 ermittelte, hypothetisch erzielbare Jahreseinkommen (Erw. 4.3.2 des Urteils vom 28. November 2007) um die Hälfte auf rund Fr. 24'290.-- zu reduzieren.

Die Beschwerdeführerin kann nur für körperlich leichte, wirbelsäulenschonende und wechselbelastende Tätigkeiten eingesetzt werden, so dass sie auf dem Arbeitsmarkt in Konkurrenz mit gesundheitlich nicht beeinträchtigten Bewerberinnen und Bewerbern benachteiligt ist, was sich negativ auf das Lohnniveau auswirkt. Dieser Nachteil wird jedoch teilweise durch die Tatsache ausgeglichen, dass teilzeitbeschäftigte Frauen, vor allem bei einem Beschäftigungsgrad zwischen 50 % und 89 % im Rahmen des Anforderungsniveaus 3 und 4, im Allgemeinen mehr verdienen als Vollzeitbeschäftigte (LSE 2002 S. 28). Da sich schliesslich das Alter der im Zeitpunkt des Einspracheentscheides vom 28. Februar 2006 (Urk. 2/2) 53jährigen Beschwerdeführerin nicht lohnsenkend auswirkt (vgl. AHI 1999 S. 242 Erw. 4c), erscheint eine Herabsetzung des statistischen Lohnes um 10 % als angemessen. Damit ergibt sich ein Invalideneinkommen von rund Fr. 21'861.--.

Aus dem Vergleich der beiden Einkommen (Valideneinkommen: Fr. 56'094.-- [Erw. 4.2 des Urteils vom 28. November 2007]; Invalideneinkommen: Fr. 21'861.--) resultiert eine Erwerbseinbusse von Fr. 34'233.--, mithin ein Invaliditätsgrad von 61 %.

6.

Zusammenfassend ist der Einspracheentscheid vom 28. Februar 2006 aufzuheben und festzustellen, dass die Beschwerdeführerin ab 1. Mai 2003 Anspruch auf eine halbe Invalidenrente und ab 1. Januar 2004 Anspruch auf eine Dreiviertelsrente hat (Art. 28 Abs. 1 IVG in der bis zum 31. Dezember 2003 gültig gewesenen Fassung beziehungsweise in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).

7.

Die Kosten des Verfahrens sind auf Fr. 1000.-- festzulegen und ausgangsgemäss von der Beschwerdegegnerin zu tragen (Art. 69 Abs. 1bis IVG).

Ausgangsgemäss ist der Beschwerdeführerin eine Prozessentschädigung von Fr. 900.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) zuzusprechen (§ 61 lit. g ATSG, in Verbindung mit § 34 Abs. 1 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht; GSVGer).