Invalidenrente, weitere Abklärungen zur Klärung der gestellten Diagnose einer lipomatosis dolorosa erforderlich

1.

Mit der angefochtenen Verfügung wurde nicht nur ein Anspruch auf eine Invalidenrente, sondern auch auf berufliche Massnahmen verneint. Angefochten wurde indes einzig der Rentenanspruch. Dieser bildet somit den Streitgegenstand des vorliegenden Verfahrens.

2.

Am 1. Januar 2008 sind die im Zuge der 5. IV-Revision revidierten Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) vom 6. Oktober 2006, der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV) vom 28. September 2007, des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) sowie das Bundesgesetz über die Schaffung und die Änderung von Erlassen zur Neugestaltung des Finanzausgleichs und der Aufgabenteilung zwischen Bund und Kantonen (NFA) vom 6. Oktober 2006 in Kraft getreten. In materiellrechtlicher Hinsicht gilt jedoch der allgemeine übergangsrechtliche Grundsatz, dass der Beurteilung jene Rechtsnormen zu Grunde zu legen sind, die bei Erlass des angefochtenen Entscheids respektive im Zeitpunkt gegolten haben, als sich der zu den materiellen Rechtsfolgen führende Sachverhalt verwirklicht hat (vgl. BGE 127 V 467 Erw. 1, 126 V 136 Erw. 4b, je mit Hinweisen).

Die angefochtene Verfügung erging am 28. Oktober 2009. Doch ist ein Sachverhalt zu beurteilen, der sich vor Inkrafttreten der revidierten Bestimmungen der 5. IV-Revision verwirklicht hat. Daher und aufgrund dessen, dass der Rechtsstreit eine Dauerleistung betrifft, über welche noch nicht rechtskräftig verfügt wurde, ist entsprechend den allgemeinen intertemporalrechtlichen Regeln für die Zeit bis 31. Dezember 2007 auf die damals geltenden Bestimmungen und ab diesem Zeitpunkt auf die neuen Normen der 5. IV-Revision abzustellen (vgl. zur 4. IV-Revision: BGE 130 V 445 ff.; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 7. Juni 2006 in Sachen M., I 428/04, Erw. 1). Dies fällt materiellrechtlich jedoch nicht ins Gewicht, weil die 5. IV-Revision hinsichtlich der Invaliditätsbemessung keine substanziellen Änderungen gegenüber der bis 31. Dezember 2007 gültig gewesenen Rechtslage gebracht hat, so dass die zur altrechtlichen Regelung ergangene Rechtsprechung weiterhin massgebend ist (Bundesgerichtsurteil 8C_76/2009 vom 19. Mai 2009, E. 2). Im Folgenden werden daher die massgeblichen Gesetzesbestimmungen - soweit nicht anders vermerkt - in der seit dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung zitiert.

3.

3.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).

Beeinträchtigungen der psychischen Gesundheit können in gleicher Weise wie körperliche Gesundheitsschäden eine Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG in Verbindung mit Art. 8 ATSG bewirken. Nicht als Folgen eines psychischen Gesundheitsschadens und damit invalidenversicherungsrechtlich nicht als relevant gelten Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit, welche die versicherte Person bei Aufbietung allen guten Willens, die verbleibende Leistungsfähigkeit zu verwerten, abwenden könnte; das Mass des Forderbaren wird dabei weitgehend objektiv bestimmt. Festzustellen ist, ob und in welchem Umfang die Ausübung einer Erwerbstätigkeit auf dem ausgeglichenen Arbeitsmarkt mit der psychischen Beeinträchtigung vereinbar ist. Ein psychischer Gesundheitsschaden führt also nur soweit zu einer Erwerbsunfähigkeit (Art. 7 ATSG), als angenommen werden kann, die Verwertung der Arbeitsfähigkeit (Art. 6 ATSG) sei der versicherten Person sozial-praktisch nicht mehr zumutbar (BGE 131 V 50 Erw. 1.2 mit Hinweisen).

Die Annahme eines psychischen Gesundheitsschadens, so auch einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, setzt zunächst eine fachärztlich (psychiatrisch) gestellte Diagnose nach einem wissenschaftlich anerkannten Klassifikationssystem voraus (BGE 130 V 398 ff. Erw. 5.3 und Erw. 6). Wie jede andere psychische Beeinträchtigung begründet indes auch eine diagnostizierte anhaltende somatoforme Schmerzstörung als solche noch keine Invalidität. Vielmehr besteht eine Vermutung, dass die somatoforme Schmerzstörung oder ihre Folgen mit einer zumutbaren Willensanstrengung überwindbar sind. Bestimmte Umstände, welche die Schmerzbewältigung intensiv und konstant behindern, können den Wiedereinstieg in den Arbeitsprozess unzumutbar machen, weil die versicherte Person alsdann nicht über die für den Umgang mit den Schmerzen notwendigen Ressourcen verfügt. Ob ein solcher Ausnahmefall vorliegt, entscheidet sich im Einzelfall anhand verschiedener Kriterien. Im Vordergrund steht die Feststellung einer psychischen Komorbidität von erheblicher Schwere, Ausprägung und Dauer. Massgebend sein können auch weitere Faktoren, wie chronische körperliche Begleiterkrankungen, ein mehrjähriger, chronifizierter Krankheitsverlauf mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung, ein sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr beeinflussbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn; "Flucht in die Krankheit"), das Scheitern einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) trotz kooperativer Haltung der versicherten Person (BGE 130 V 352 Erw. 2.2.3 in fine). Je mehr dieser Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind - ausnahmsweise - die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (C.___-Blaser, Der Rechtsbegriff der Arbeitsunfähigkeit und seine Bedeutung in der Sozialversicherung, in: Schmerz und Arbeitsunfähigkeit, St. Gallen 2003, S. 77).

Diese im Bereich der somatoformen Schmerzstörungen entwickelten Grundsätze werden rechtsprechungsgemäss bei der Würdigung des invalidisierenden Charakters von Fibromyalgien (BGE 132 V 65 E. 4 S. 70), dissoziativen Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (SVR 2007 IV Nr. 45 S. 150, I 9/07 E. 4 am Ende), Chronic Fatigue Syndrome (CFS; chronisches Müdigkeitssyndrom) und Neurasthenie (Urteile 9C_662/2009 vom 17. August 2010 E. 2.3,9C_98/2010 vom 28. April 2010 E. 2.2.2 und I 70/07 vom 14. April 2008 E. 5) sowie bei dissoziativen Bewegungsstörungen (Urteil 9C_903/2007 vom 30. April 2008 E. 3.4) analog angewendet. Ferner entschied das Bundesgericht in BGE 136 V 279, dass sich ebenfalls sinngemäss nach der hievor dargelegten Rechtsprechung beurteilt, ob eine spezifische und unfalladäquate HWS-Verletzung (Schleudertrauma) ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle invalidisierend wirkt (Bundesgerichtsurteil 9C_871/2010 vom 25. Februar 2011 E. 4.2.)

3.2

Ist ein Versicherter zu mindestens 40 % invalid, so hat er Anspruch auf eine Rente, die nach dem Grad der Invalidität wie folgt abgestuft wird: Bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 % besteht ein Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 % auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 % auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 % auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).

Der Rentenanspruch entsteht gemäss Art. 29 Abs. 1 IVG frühestens in dem Zeitpunkt, in dem der Versicherte mindestens zu 40 % bleibend erwerbsunfähig im Sinne von Art. 7 ATSG geworden ist (lit. a) oder während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens zu 40 % arbeitsunfähig im Sinne von Art. 6 ATSG gewesen war (lit. b).

Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).

3.3

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 261 Erw. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 Erw. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 Erw. 4b.cc).

Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232; 125 V 351 E. 3a S. 352).

4.

Die IV-Stelle ging gestützt auf das Gutachten des P.___ davon aus, dass ab dem Unfalldatum bis zum 1. Mai 2003 eine 100%ige und danach eine 50%ige Arbeitsunfähigkeit ausgewiesen sei. Ab Oktober 2003 und somit auch bei Ablauf des einjährigen Wartejahres sei der Versicherten wieder eine 100%ige Arbeitsfähigkeit in der angestammten Tätigkeit zumutbar gewesen. Die Voraussetzungen für Invalidenleistungen seien somit zu keinem Zeitpunkt erfüllt gewesen (Urk. 2).

Die Beschwerdeführerin macht geltend, dass sie unter unfallkausalen und unfallfremden Beschwerden leide, beim Upright MRI eine Verletzung des Ligamentum alare und aufgrund der ohrenärztlichen Untersuchung ein durch das Schleudertrauma verursachter typischer Hörtonabfall links ausgewiesen sei. Wegen einer Medikamentenintoleranz sei es zu einer Chronifizierung der Schmerzen gekommen (Urk. 1 S. 6 ff.). Sie beruft sich auf die im Gutachten des N.___ bescheinigte Arbeitsunfähigkeit von 70 bis 80 % und macht geltend, die Einholung des Gutachtens des P.___ als second opinion sei unzulässig gewesen.

5.

5.1

Dem Gutachten der Neurologischen Klinik und Poliklinik des N.___ vom 1. Oktober 2007 sind folgende Diagnosen zu entnehmen (Urk. 8/41/4 ff. S. 26):

1.

Status nach Verkehrsunfall mit HWS-Distorsionstrauma leichten bis mittelschweren Grades am 21. März 2003 mit/bei (526.2809)

- sehr wahrscheinlich erlittener Schädelkontusion

- möglicher, aber nicht gesicherter commotio cerebri

- Fehlen von fokal-neurologischen Defiziten

- in der Folge spezifischer Phobie für bestimmte Verkehrssituationen

2.

Nicht näher bezeichnete (schmerzdominante) somatoforme Störung (570.000; F45.9)

3. Agoraphobie (573.242; F40.0)

4. Insomnie (579.770; F51.0)

5.

Arterielle Hypertonie (622.200)

Die Hauptgutachter, Prof. Dr. med. R.___, Leiter der Poliklinik, und Dr. med. S.___, Oberärztin Neurologie, liessen es offen, ob die Versicherte beim Verkehrsunfall eine commotio cerebri erlitten habe oder nicht. Aufgrund der konventionell-radiologisch und im Verlauf kernspintomographisch erhobenen Befunde schlossen sie Verletzungen des Schädels, des Gehirns, der Halswirbelsäule, des Halsmarks und der zervikalen Nervenwurzeln aus. Anhaltspunkte für vorbestehende oder sich im Verlauf, zum Beispiel auf dem Boden einer Makroinstabilität, entwickelnde relevante degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule hätten sich ebenfalls nicht gezeigt. Die in der funktionellen Kernspintomographie der HWS knapp zwei Jahre nach dem Unfall zutage getretenen Hinweise auf eine eingeschränkte Kopfrotation nach links könnten Folge der langdauernd verminderten aktiven Kopfbewegungen sein. Zur Abschätzung des Schweregrades des HWS-Distorsionstraumas sei mangels fokal-neurologischer Defizite oder bildgebend nachgewiesener HWS-Verletzungen der Zeitpunkt des erstmaligen Auftretens von Nacken- und Hinterhauptkopfschmerzen richtungweisend. Davon ausgehend, dass bereits am Abend des Unfalltages, das heisst einige Stunden nach dem Ereignis, erhebliche Kopfschmerzen und spätestens am nächsten Tag starke Nackenschmerzen aufgetreten seien, und unter Berücksichtigung des unfallanalytischen Gutachtens sowie des zum Kollisionszeitpunkt nach links gedrehten Kopfes stuften die Gutachter das erlittene HWS-Distorsionstrauma als leicht bis mittelschwer ein (Urk. 8/41/4 ff. S. 27 f.).

Bezüglich der kurz nach der Spitalentlassung vom 22. März 2003 aufgetretenen Ohrenschmerzen links, die der Hausarzt laut den anamnestischen Angaben der Beschwerdeführerin (vgl. Urk. 8/41/4 ff. S. 5, Urk. 8/14/17 ff. S. 1, Urk. 8/19/83) bei Verdacht auf Otitis media links antibiotisch behandelt und Dr. med. K.___, Fachärztin Ohren-Nasen-Halskrankheiten FMH, im Bericht vom 9. März 2006 (vgl. Urk. 15/153e) als posttraumatische Otitis media bei Verdacht auf eine erlittene commotio vestibulocochlearis mit konsekutiver Hochtonschwerhörigkeit und Neuronitis vestibulocochlearis links interpretiert hatte, bezeichneten die Gutachter eine Schädelbasis-Verletzung aufgrund der im biomechanischen Gutachten auf 8 bis 9 km/h geschätzten Querbeschleunigung als praktisch nicht möglich. Sie kamen daher zum Schluss, dass ein Zusammenhang zwischen der von Prof. Dr. G.___ am 27. Februar 2006 bescheinigten, im Schädel-MRI vom 23. April 2003 erkennbaren leichten entzündlichen Veränderungen im Bereich des linken Mastoids und des Felsenbeins im Sinne einer geringen Mastoiditis (vgl. Urk. 15/153d) beziehungsweise der somit nachgewiesenen diskreten Flüssigkeitsansammlung im linken Mastoid und dem Unfall nicht hergestellt werden könne. Am ehesten handle es sich um einen Residualszustand bei Status nach Otitis media links mit zu diesem Zeitpunkt bereits wieder normaler Darstellung des Mittelohrs. Die retrospektive Beurteilung als traumatisch bedingte Otitis media sei nicht haltbar. Aufgrund des Unfallmechanismus sowie der Tatsache, dass in den Akten nebenbefundlich ein Status nach akuter Vestibulopathie 1987 erwähnt sei, erscheine auch eine commotio vestibulocochlearis als wenig wahrscheinlich (Urk. 8/41/4 ff. S. 28).

Zu den aufgetretenen Beschwerden hielten die Gutachter fest, dass die Patientin in den ersten zwei Wochen nach dem Unfall neben den Nacken- und Kopfschmerzen und den im Verlauf weiterhin intermittierend auftretenden linksseitigen starken Ohrenschmerzen eine Vielzahl von Symptomen - andauernde, drückende Schmerzen hinter beiden Augen, fluktuierend ausgeprägte Kiefer- und Zahnschmerzen links, beidseitige Schulterschmerzen, linksbetonte Rückenschmerzen mit teilweiser Ausstrahlung in die Beine linksbetont und Schmerzen im Bereich des linken Ellbogens, eine ausgeprägte Lichtempfindlichkeit, Koordinations- und Gleichgewichtsstörungen, anfallsartige Übelkeit, Schluckstörungen, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, erhöhte Reizbarkeit, ausgeprägte Ermüdbarkeit und Schlafstörungen - entwickelt habe, die trotz intensivster therapeutischer Bemühungen persistierten oder gar schlimmer geworden seien. Alle diese Beschwerden könnten grundsätzlich nach einem HWS-Distorsionstrauma auftreten, seien für dieses Krankheitsbild jedoch keineswegs spezifisch, sondern könnten Ausdruck einer somatoformen Störung sein. Gemäss Literatur komme es in der Regel bei Patienten mit HWS-Distorsionstrauma spontan zu einer vollständigen Erholung innert ein bis zwei Jahren, insbesondere wenn, wie bei der Versicherten, die prognostisch ungünstigen Faktoren wie Verletzung mittelschweren bis schweren Grades, vorbestehende degenerative HWS-Veränderungen und höheres Lebensalter fehlten. Ein über vier Jahre protrahierter Verlauf ohne jegliche Besserungstendenz, sondern im Gegenteil mit zunehmenden Beschwerden, sei aus rein somatischer Sicht nach dem erlittenen Trauma kaum zu erwarten. Die Tatsache, dass über 35 Medikamente keinerlei Effekt zeigten bei gleichzeitig bereits niedriger Dosierung auftretenden, relativ ähnlichen und unspezifischen Nebenwirkungen, sowie der fehlende Erfolg zahlreicher nicht-medikamentöser Therapieversuche wiesen auf einen mittlerweile nicht mehr organisch bedingten Symptomkomplex hin. Dies gelte auch für die Ergebnisse der persönlichen Untersuchung der Beschwerdeführerin. So sei die Wirbelsäulenbeweglichkeit trotz deutlichem muskulärem Hartspann zervikal und tiefthorakal/lumbal insgesamt nur leichtgradig und vor allem bei passiver Bewegung eingeschränkt gewesen.

Auch sei die unter Aussparung der Nase streng paramedian begrenzte Hyperpathie der linken Körperhälfte bei im Übrigen unauffälligen klinischen Befunden, normaler cerebraler Bildgebung und normalen somatosensorisch evozierten Potentialen des Nervus medianus beidseits neurologisch nicht erklärbar. Überdies zeige sich eine deutliche Diskrepanz zwischen dem initial ausserhalb der gezielten körperlichen Untersuchung unauffälligen, freien Gangbild und dem im Rahmen der körperlichen Untersuchung sehr wechselnd ausgeprägten unsicheren Gang mit immer wieder nötigem Abstützen mit den Händen. Eine solche Symptomatik könne sich durchaus unbewusst im Rahmen der unverschuldet erlittenen Verletzung mit in der Folge zahlreichen, zum Teil widersprüchlichen medizinischen Beurteilungen, Rechtsstreitigkeiten und letztlich Angst um die körperliche und geistige Integrität entwickeln (Urk. 8/41/4 ff. S. 28 f., 34).

Bezüglich der ausgeprägten Lichtempfindlichkeit hatten die Gutachter mangels neurologischer Diagnose eine konsiliarische ophthalmologische Untersuchung veranlasst. Dabei hätten sich jedoch lediglich die bereits aktenkundigen Befunde einer Myopia magna und eine Sicca-Symptomatik bei Meibomitis objektivieren lassen. Die vermehrte Blendungsempfindung sei ophthalmologisch nicht hinreichend erklärbar. Lediglich zwei kleine wissenschaftliche Studien mit neun beziehungsweise 25 Patienten hätten wenige Wochen bis Monate nach einer milden traumatischen Hirnverletzung (MTBI) vermehrte posttraumatische Licht- und Lärmempfindlichkeit aufgezeigt (Urk. 8/41/4 ff. S. 29).

In neuropsychologischer Hinsicht verwiesen die Gutachter auf die vordergründig beklagten Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen, auf die von Dr. phil. F.___ im Bericht vom 19. November 2003 (vgl. Urk. 8/19/64 ff.) beschriebenen mittelschweren bis schweren neuropsychologischen Defizite und die Ergebnisse des aktuellen neuropsychologischen Teilgutachtens vom 30. März 2007 (vgl. 8/41/41 ff.). Während sich im Bereich des Gedächtnisses und verschiedener Aufmerksamkeitsaspekte schwere kognitive Minderleistungen hätten feststellen lassen, seien alle anderen untersuchten Leistungen im unteren Durchschnitt des altersentsprechenden Normbereichs gelegen, was wahrscheinlich nicht dem mutmasslichen prämorbiden Niveau entspreche. Die Leistungen bezüglich Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsaspekte stimmten mit den Resultaten vom November 2003 überein, nicht jedoch diejenigen bezüglich der exekutiven Funktionen. Allerdings deckten sich die feststellbaren kognitiven Minderleistungen nur zu einem kleinen Teil mit den subjektiven Klagen. Dies, die Unfallanamnese, die unauffälligen MR-Befunde des Neurokraniums und die damit nicht übereinstimmende Schwere der kognitiven Minderleistungen deuteten nicht auf eine zerebrale Ursache der kognitiven Beschwerden und Befunde hin. Vielmehr stelle die kognitive Minderleistung mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Auswirkung der körperlichen Schmerzen dar und werde somit durch die psychische und psychosomatische Symptomatik verursacht (Urk. 8/41/4 ff. S. 29 f.).

Die psychiatrische Abklärung ergab gemäss der im Hauptgutachten enthaltenen Zusammenfassung des entsprechenden Teilgutachtens von Oberarzt Dr. med. T.___ vom 12. April 2007 (vgl. Urk. 8/8/39/40 ff.), dass unmittelbar nach dem Unfall eine akute Belastungsreaktion und anschliessend eine vorübergehende sogenannte transiente Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik postuliert werden könnten. Der unmittelbar nach dem Unfall subjektiv erlebte Verwirrtheitszustand mit amnestischen Zügen sei nicht zwingend ein Zeichen einer commotio cerebri, da er auch durch die starke emotionale Reaktion im Rahmen der akuten Belastungsreaktion begründet sein könne. Aktuell bestünden eine nicht näher bezeichnete schmerzdominante somatoforme Störung, eine Agoraphobie, eine spezifische Phobie für bestimmte Verkehrssituationen sowie eine wahrscheinlich nur noch teilweise schmerzbedingte Insomnie. Die sehr leistungsorientierte Explorandin sei initial durch die körperlichen Folgen des unverschuldet erlittenen Traumas in ihrer Kernkompetenz verletzt worden. Nachdem zahlreiche diagnostische und therapeutische Interventionen zu keinem Erfolg im Sinne der Wiedererlangung der alten Leistungsfähigkeit geführt hätten, sei das Unfallereignis zu einer andauernden Bedrohung der körperlichen und geistigen Integrität geworden. Auf diesem Boden habe sich ein angstgetriggerter Teufelskreis und letztlich eine somatoforme Störung entwickelt. Die schlechte Medikamentenverträglichkeit werde bei diesem Krankheitsbild oft beobachtet. Während die phobische Störung mit überwiegender Wahrscheinlichkeit als unfallkausal zu beurteilen sei, bestehe bezüglich der übrigen psychiatrischen Diagnosen nur ein möglicher Kausalzusammenhang zum Unfall. Denn für die Entwicklung dieser Störungen seien wesentliche andere Faktoren wie Persönlichkeit und Qualität der Behandlung erforderlich. Im Verhältnis zum Gesamtbeschwerdebild würden die psychischen Beschwerden im Vordergrund stehen. Sie seien in einem erheblichen Ausmass für die auf 70 bis 80 % geschätzte Arbeitsunfähigkeit verantwortlich und stellten einen mittelschweren bis schweren Integritätsschaden dar. Die Prognose für den weiteren Heilungsverlauf und die Arbeitsfähigkeit sei in Anbetracht des Ausmasses und der Dauer der psychischen Störung ungünstig (Urk. 8/41/4 ff. S. 30 f.).

Die Hauptgutachter hielten aufgrund der klinischen Präsentation und der fehlenden degenerativen HWS-Veränderungen eine weitere Begutachtung, beispielsweise durch einen Rheumatologen, nicht für indiziert. Zusammenfassend hielten sie fest, dass aufgrund des Unfallmechanismus, des bisherigen Verlaufs, der persönlichen Befragung und Untersuchung der Explorandin sowie der ausgedehnten Zusatzuntersuchungen keine Hinweise für eine relevante somatische Ursache der Beschwerden vorlägen. Die psychischen Störungen stünden im Vordergrund. Insofern richte sich die Beurteilung der Einschränkungen im täglichen Leben, der Arbeitsfähigkeit und des Integritätsschadens im Wesentlichen nach dem Ergebnis des psychiatrischen Teilgutachtens. Danach erscheine die Wiederaufnahme der früheren Tätigkeit mit vorwiegender Bildschirmarbeit und erheblichen Stressfaktoren gesamthaft als unrealistisch. Aus somatischer Sicht wäre eine leichte körperliche Arbeit ohne die Notwendigkeit des Hebens schwerer Lasten von mehr als 5 kg und mit der Möglichkeit zu häufigen Positionswechseln und wiederholten, selbständig einteilbaren Pausen maximal während täglich 8 beziehungsweise wöchentlich 40 Stunden möglich, wobei dieses Pensum schrittweise innert mehrerer Monate erreicht werden müsste und länger dauerndes Sitzen und Stehen sowie länger dauernde Haltungen mit rotiertem Oberkörper, vorgeneigtem Sitzen und Stehen ebenso wenig zumutbar seien wie Arbeiten mit ausgeprägten feinmotorischen Anforderungen, häufigem Überkopfarbeiten oder Besteigen von Leitern. Es sollte baldmöglichst ein definitiver versicherungsrechtlicher Abschluss unter dringendem Verzicht auf weitere somatische Diagnostik beziehungsweise Begutachtungen erfolgen. Dann könnte der die somatoforme Störung unterhaltende, angstgetriggerte Teufelskreis unterbrochen und im weiteren Verlauf psycho- und eventuell physiotherapeutisch erfolgreich behandelt werden (Urk. 8/41/4 ff. S. 31 ff.). Die Zusatzfrage der IV-Stelle nach der Bedeutung psychosozialer Faktoren hinsichtlich der bescheinigten Arbeitsunfähigkeit wurde im psychiatrischen Teilgutachten dahingehend beantwortet, dass psychosoziale Belastungsfaktoren in Form von schwieriger Partnerschaftskonstellation, unklarer beruflicher Perspektiven und hängiger versicherungsrechtlicher Fragen vorlägen, jedoch die psychische Problematik nicht zu überwiegen schienen (Urk. 8/39/1 ff. S. 33).

5.2

Das von der IV-Stelle in Auftrag gegebene Gutachten des P.___ vom 13. Januar 2009, dem ein internistischer/allgemeinmedizinischer Status, eine psychiatrische sowie eine neurologische Untersuchung zugrunde liegen, enthält folgende Diagnosen (Urk. 8/51 S. 18):

- Funktionelles chronisches Schmerzsyndrom mit Konzentrationsstörungen, Blendungsgefühl in den Augen und inkonstantem Tinnitus (ICD-10 R52),

- Status nach Verkehrsunfall mit HWS-Distorsionstrauma mit Kopfanprall und Verdacht auf commotio cerebri am 21. März 2003 (ICD-10 S13.4),

- arterielle Hypertonie anamnestisch (ICD-10 I10),

- Status nach Herpes Zoster thorakal rechts 2004 anamnestisch (ICD-10 B02.9Z),

- Myopia magna anamnestisch (ICD-10 H52.1),

- Sicca-Symptomatik der Augen anamnestisch (ICD-10 H04.1)

- GPT- und Gamma-GT-Erhöhung unklarer Aetiologie (ICD-10 R74.9).

Keine dieser Gesundheitsstörungen ist nach Auffassung der P.___-Gutachter mit einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit verbunden (Urk. 8/51 S. 18). In neurologischer Hinsicht wurde aufgrund der vom zuständigen Arzt der Notfallstation nachträglich am 22. September 2003 (Urk. 15/M10) bescheinigten Amnesie und der unmittelbar nach dem Unfall angeordneten 24-stündigen Commotio-Überwachung trotz fehlender Bewusstlosigkeit eine milde traumatische Hirnverletzung als gegeben erachtet. Der beim Eintreffen auf der Notfallstation normale GCS-Wert von 15 spreche jedoch für eine leichtgradige Hirnverletzung, bei der eine rasche Erholung zu erwarten gewesen wäre. Im weiteren Verlauf habe die Versicherte jedoch ein komplexes Beschwerdebild entwickelt, wie es bei Personen nach HWS-Distorsionstrauma oftmals beobachtet werden könne. Eine cerebrale Ursache dafür sei jedoch ausgeschlossen und das Schmerzgeschehen als Haupteinfluss betrachtet worden. Denn die Versicherte habe auf keinerlei Therapien angesprochen und hochgradige mit der leichten Verletzung und den unauffälligen MRI-Befunden des Neurokranium nicht vereinbare neuropsychologische Defizite aufgewiesen. Bei der aktuellen klinischen Untersuchung habe sich das Bild einer stark schmerzgeplagten Explorandin ergeben. Die Untersuchung des Kopf- und Nackenbereichs sei aufgrund sofortiger Abwehr nur stark eingeschränkt möglich gewesen. Die Versicherte habe während der fokussierten Untersuchung starke Einschränkungen der Koordination und Muskelkraft gezeigt. Bereits geringe körperliche Belastungen wie das Auslösen der Muskeleigenreflexe hätten zu stärksten Schmerzen geführt. Im Stehen und Gehen habe die Versicherte eine ausgeprägte Unsicherheit aufgewiesen und sich praktisch andauernd auf den Untersucher abstützen müssen. Danach sei sie problemlos gehfähig gewesen. Anhaltspunkte für eine radikuläre Reiz- beziehungsweise sensomotorische Ausfallsymptomatik oder Hinweise für eine Störung der langen Bahnen fänden sich nicht. Auch bildgebend hätten bisher keine strukturellen Veränderungen im HWS- und Kopfbereich nachgewiesen werden können. Der Befund der aktuellen MRI-Aufnahme des Kopfes vom 9. Januar 2008 sei ebenfalls unauffällig und ohne Hinweise auf Mikroblutungen oder anderweitige posttraumatische Veränderungen.

Die Strukturveränderung des rechten Ligamentum alare, die bei der funktionellen MRI-Abklärung des kraniozervikalen Übergangs vom 30. Januar und 4. Februar 2008 nachgewiesen worden sei, schränke die Rotation beidseits ein. Doch seien auch bei beschwerdefreien Personen in diesem Bereich sehr viele Normvarianten vorhanden. Selbst unter Annahme einer strukturellen Läsion in diesem Bereich wäre das zunehmend generalisierte Schmerzsyndrom der Versicherten nicht zu erklären. Wenn auch bei der Untersuchung ein glaubhafter Leidensdruck nachvollziehbar gewesen sei, so seien die Beschwerden aus neurologischer Sicht doch nicht erklärbar. Auch fänden sich bei der klinischen Untersuchung erhebliche Diskrepanzen, die eine funktionelle Störung vermuten liessen. Aus rein somatisch-neurologischer Sicht sei die Versicherte in ihrer angestammten beruflichen Tätigkeit als Sachbearbeiterin voll arbeitsfähig (Urk. 8/51 S. 17 ff.).

Bei der psychiatrischen Untersuchung im Rahmen der P.___-Begutachtung wies Dr. med. U.___, Fachärztin für Psychiatrie & Psychotherapie, darauf hin, dass keine psychiatrische Behandlung oder Psychotherapie durchgeführt und keine störungsspezifische Symptomatik angegeben worden sei. Eine psychiatrische Morbidität als Grundlage für das mit organpathologischen Befunden nicht erklärbare Schmerzsyndrom könne vorliegend ausgeschlossen werden. Insbesondere fehlten die psychodynamischen Faktoren einer somatoformen Schmerzstörung. Auch liessen sich keine Elemente einer krankheitswertigen Depression oder Persönlichkeitsstörung nachweisen. Es handle sich um eine Beschwerdeausweitung und Selbstlimitierung. Mangels objektivierbarer psychopathologischer Funktionsstörungen bestehe aus psychiatrischer Sicht keine Einschränkung der Arbeits- und Leistungsfähigkeit. Auch aus Dr. C.___s Berichten ergebe sich bis auf die traumatische Belastungsstörung keine ausgesprochene psychiatrische Diagnose. Die traumatische Belastungsstörung könne jedoch anhand der im Bericht vom 12. Juni 2004 (vgl. Urk. 8/14) enthaltenen Befundsmerkmale nicht bestätigt werden, und die von diesem Arzt bescheinigte Arbeitsunfähigkeit sei aus psychiatrischer Sicht nicht nachvollziehbar. Die im Bericht vom 23. September 2003 (vgl. Urk. 8/18/78) beschriebene ungewohnte Angst vor dem Autofahren und vor grossen Vehikeln reiche für die schwerwiegende Diagnose einer posttraumatischen Belastungsstörung nicht aus. Aufgrund der Anamnese und der jetzigen Befunde liessen sich die Faktoren einer derartigen Störung nicht objektivieren. Dem psychiatrischen Teilgutachten von Dr. T.___ vom 12. April 2007 hielt Dr. U.___ entgegen, dass die diagnostizierte schmerzdominante somatoforme Störung nach den Definitionen von ICD-10 oder DSM-IV eindeutig nicht bestehe. Denn die entsprechenden pathogenen psychodynamisch-tiefenpsychologisch geforderten Entwicklungsfaktoren seien nicht nachweisbar. Die ebenfalls diagnostizierte Agoraphobie habe nicht validiert werden können, denn die Versicherte berichte über keinerlei Symptomatik in diesem Bereich, namentlich nicht für die angegebene spezifische Phobie. Dass sie sich nicht im Stande fühle, über längere Strecken Auto fahren zu können, begründe sie mit ihren Konzentrationseinbussen.

Die beschriebenen Durchschlafstörungen erreichten zudem keinen krankheitswertigen Charakter und wirkten sich auf die Arbeitsfähigkeit nicht aus (Urk. 8/51 S. 14).

5.3

Die Ärzte des H.___, Rheumaklinik und Institut für Physikalische Medizin, wo die Versicherte vom 2. bis 30. April und vom 14. bis 18. Mai 2009 wegen einer undifferenzierten Arthritis beider Kniegelenke hospitalisiert war, diagnostizierten in den Austrittsberichten vom 29. April und 16. Mai 2009 eine undifferenzierte Arthritis beider Kniegelenke, rechts ausgeprägter als links, seit 03.09, ein chronisches zervikozephales Syndrom nach kraniozervikalem Beschleunigungstrauma 2003 und mit Läsion Grad 2 des rechten ligamentum alare (MRI 30.01.08), ferner Unverträglichkeit von Antirheumatika wegen gastrointestinalen Nebenwirkungen und anamnestisch Polyallergie (Urk. 8/71-72).

Die neuropsychologische Untersuchung vom 3. Juni 2006 in der Neurologischen Klinik des H.___ ergab laut Bericht vom 3. Juni 2009 kognitive Minderleistungen in den Bereichen Aufmerksamkeit, Konzentration und mnestische Funktionen. Insgesamt zeige sich ein diffuses Leistungsprofil mit normgerechten bis schwer verminderten Leistungen, das aus rein neuropsychologischer Sicht nicht schlüssig interpretierbar sei. Bei den anamnestisch unauffälligen MRT-Schädelbefunden sei eine fokale hirnorganische Ursache unwahrscheinlich. Naheliegender sei der Einfluss der bekannten Schmerzsymptomatik (Urk. 8/73).

Zusätzlich zu den in den Austrittsberichten vom 29. April und 16. Mai 2009 genannten, oben wiedergegebenen Diagnosen führten die Ärzte der Rheumaklinik des H.___ im Kurzaustrittsbericht vom 9. Juli 2009 ein Lippödem an mit der Differentialdiagnose Lipomatosis dolorosa Dercum (Urk. 3/5). Im Rahmen der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde gelangten die Ärzte des H.___ laut Bericht vom 21. Oktober 2009 schliesslich zu folgenden Diagnosen (Urk. 3/4):

- Chronisches generalisiertes Schmerzsyndrom mit chronischen Kopf- und Nackenschmerzen bei Status nach Beschleunigungstrauma der HWS 2003 und Lipomatosis dolorosa gemäss Dermatologie H.___,

- Undifferenzierte Arthritis beider Kniegelenke, rechtsbetont seit 03.09

- Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22)

- Multiple Intoleranzen gegen Pharmaka verschiedener Substanzklasse

- Erhöhte Leberwerte unklarer Aetiologie vom 21.10.09 (GOT, GPT, Gamma GT)

- Leichte Niereninsuffizienz unklarer Aetiologie 56 umol/l (Cockroft et Gault)

6.

6.1

Bei der Würdigung dieser ärztlichen beziehungsweise gutachterlichen Beurteilungen fällt auf, dass die vom Unfallversicherer und von der IV-Stelle in Auftrag gegebenen Gutachten in erster Linie in psychiatrischer Hinsicht erheblich voneinander abweichen, indem die Psychiaterin des P.___ die diesbezüglichen Diagnosen des N.___ verwirft und das Bestehen einer psychisch bedingten Arbeitsunfähigkeit verneint. Ob es sich beim Gutachten des P.___ um eine unzulässigerweise eingeholte "second opinion" zum bereits im Gutachten des N.___ festgestellten Sachverhalt handelt (vgl. Bundesgerichtsurteil 8C_957/2010 vom 1. April 2011 E. 6.1, mit weiteren Hinweisen), kann offen gelassen werden.

Das Gutachten des P.___ bildet nämlich in psychiatrischer Hinsicht ohnehin keine überzeugende Entscheidungsgrundlage. Denn die Psychiaterin des P.___ begründet ihre von Dr. T.___ abweichende Einschätzung unzureichend. Sie setzt sich mit seinen eingehenden, an sich nachvollziehbaren Erläuterungen zu den psychischen Reaktionen der Versicherten auf den Unfall und dessen Folgen nicht auseinander und legt nicht dar, warum sie sich der fehlenden psychiatrischen Morbidität als Grundlage des Schmerzsyndroms so sicher ist. Auch gibt sie nicht an, inwiefern die Symptomatik nicht störungsspezifisch ist und welche psychodynamischen Faktoren einer somatoformen Schmerzstörung beziehungsweise welche Elemente einer krankheitswertigen Depression oder Persönlichkeitsstörung fehlen. Im Übrigen scheint sich Dr. U.___ ausschliesslich auf die Angaben der Beschwerdeführerin zu Art und Auftreten der psychischen Symptome zu stützen. Ob und inwieweit weitergehende testpsychologische Abklärungen vorgenommen wurden, wie dies im N.___ der Fall war, geht aus dem Gutachten des P.___ nicht hervor. Dementsprechend fehlt auch eine Auseinandersetzung mit den testpsychologischen Abklärungsresultaten Dr. T.___s (vgl. Urk. 8/39/35 ff. S. 20).

6.2

In somatischer Hinsicht stimmen die beiden Gutachtensstellen darin überein, dass sich das chronische generalisierte Schmerzsyndrom kaum objektivieren und nicht mit somatischen Befunden erklären lässt. Dieses Gutachtensergebnis wird indes durch die im H.___ erstmals Mitte 2009 in Betracht gezogene und nunmehr offenbar als gesichert angenommene Diagnose einer lipomatosis dolorosa in Frage gestellt. Diese Diagnose zählt gemäss der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD), 10. Revision, gültig ab 1. Januar 2011, zu den andernorts nicht klassifizierten Stoffwechselstörungen und figuriert unter ICD-10 E88.2. Es handelt sich dabei um eine seltene chronische Erkrankung, bei der es zur Bildung von schmerzhaften Fettgewebsablagerungen beziehungsweise Lipomen im subkutanen Bindegewebe kommt (vgl. http://flexikon.doccheck.com). Dementsprechend scheinen die Ärzte der Schmerzsprechstunde - anders als die beiden Gutachtensstellen - das Schmerzsyndrom nicht mehr ausschliesslich dem psychischen Bereich zuzuordnen und diagnostizieren in psychiatrischer Hinsicht ausschliesslich eine Anpassungsstörung, Angst und Depression gemischt (ICD-10: F43.22).

Ob und seit wann bei der Beschwerdeführerin mit einer lipomatosis dolorosa vereinbare somatische Befunde erhoben wurden und inwieweit diese die geklagten Schmerzen zu erklären vermögen, kann dem eher kurz gehaltenen und daher als Entscheidungsgrundlage von vornherein ausser Betracht fallenden Bericht der Ärzte der Interdisziplinären Schmerzsprechstunde nicht entnommen werden. Eine nochmalige umfassende somatische Abklärung unter dem Gesichtspunkt der lipomatosis dolorosa ist bei dieser Beweislage unabdingbar.

Sollte sich die Diagnose einer lipomatosis dolorosa nicht bestätigen, das Schmerzsyndrom weiterhin einer objektivierbaren somatischen Grundlage entbehren und sollten sich keinerlei neue Hinweise auf eine bisher nicht in Betracht gezogene psychische Störung ergeben, kann auf eine Klärung der Diskrepanzen der beiden Gutachtensstellen in psychischer Hinsicht verzichtet werden. Selbst dann, wenn man zugunsten der Beschwerdeführerin auf die psychiatrischen Diagnosen des N.___ abstellen würde, müsste nämlich, wie nachfolgend zu zeigen ist, die sich stellende Rechtsfrage, ob die festgestellte psychische Komorbidität hinreichend erheblich ist und ob einzelne oder mehrere der festgestellten weiteren Kriterien in genügender Intensität und Konstanz vorliegen, um gesamthaft den Schluss auf eine im Hinblick auf eine erwerbliche Tätigkeit nicht mit zumutbarer Willensanstrengung überwindbare Schmerzstörung und somit auf deren invalidisierenden Charakter zu gestatten (Bundesgerichtsurteil 8C_957/2010 vom 1. April 2011 E. 4.4, mit Hinweisen auf SVR 2008 IV Nr. 23 S.71, I 683/06 E. 2.2), verneint werden.

6.3

Das für die Beantwortung der Frage nach der Unzumutbarkeit eines Wiedereinstiegs im Vordergrund stehende Kriterium der psychischen Komorbidität ist mit den Diagnosen Agoraphobie und Insomnie nicht erfüllt. Denn gemäss Gutachter Dr. T.___ hängen diese mit dem Schmerzsyndrom zusammen (Urk. 8/39 S. 25). Insofern kommt ihnen keine selbständige Bedeutung zu. Von den übrigen Kriterien sind eigentliche chronische körperliche Begleiterkrankungen nicht ausgewiesen. Wohl sprechen die Ausführungen Dr. T.___s für eine gewisse Verfestigung des innerseelischen Verlaufs, die therapeutisch nur schwer beeinflussbar ist. Anhaltspunkte für eine missglückte, psychisch aber entlastende Konfliktbewältigung im Sinne eines primären Krankheitsgewinns oder "Flucht in die Krankheit" sind jedoch nicht ersichtlich. Erfüllt sind lediglich die Kriterien des chronifizierten Krankheitsverlaufs mit unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerdauernde Rückbildung und des Scheiterns einer konsequent durchgeführten ambulanten oder stationären Behandlung mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz trotz kooperativer Haltung der Versicherten. Diese beiden Kriterien allein lassen jedoch einen Wiedereinstieg der Versicherten in den Arbeitsprozess nicht als unzumutbar erscheinen.

7.

Zusammenfassend ergibt sich, dass in erster Linie zur Klärung der Diagnose einer lipomatosis dolorosa weitere Abklärungen erforderlich sind. Zu diesem Zweck ist die Sache unter Aufhebung der angefochtenen Verfügung an die IV-Stelle zurückzuweisen.

8.

Dieser Verfahrensausgang bedeutet, dass die Beschwerdeführerin praktisch obsiegt (vgl. Urteil des damaligen Eidgenössischen Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6, mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3). Gestützt auf § 34 Abs. 1 und 3 des Gesetzes über das Sozialversicherungsgericht (GSVGer) in Verbindung mit Art. 61 lit. g ATSG ist die Beschwerdegegnerin daher zur Bezahlung einer angemessenen, mit Fr. 3'400.-- (inkl. Barauslagen und 8 % Mehrwertsteuer) zu bemessenden Prozessentschädigung zu verpflichten. Auch hat die Beschwerdegegnerin für das aufgrund von Art. 69 Abs. 1bis IVG kostenpflichtige Verfahren aufzukommen.