Umschulung, Invalidenrente, Beurteilung der Auswirkungen eines Zervikalsyndroms auf die Arbeitsfähigkeit nach der Rechtsprechung zur somatoformen Schmerzstörung

1.

1.1

Invalidität ist die voraussichtlich bleibende oder längere Zeit dauernde ganze oder teilweise Erwerbsunfähigkeit (Art. 8 Abs. 1 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG). Die Invalidität kann Folge von Geburtsgebrechen, Krankheit oder Unfall sein (Art. 4 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung, IVG). Erwerbsunfähigkeit ist der durch Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit verursachte und nach zumutbarer Behandlung und Eingliederung verbleibende ganze oder teilweise Verlust der Erwerbsmöglichkeiten auf dem in Betracht kommenden ausgeglichenen Arbeitsmarkt (Art. 7 Abs. 1 ATSG). Für die Beurteilung des Vorliegens einer Erwerbsunfähigkeit sind ausschliesslich die Folgen der gesundheitlichen Beeinträchtigung zu berücksichtigen. Eine Erwerbsunfähigkeit liegt zudem nur vor, wenn sie aus objektiver Sicht nicht überwindbar ist (Art. 7 Abs. 2 ATSG in der seit 1. Januar 2008 geltenden Fassung).

2.2

2.2.1

Die seit dem 1. Januar 2004 massgeblichen Rentenabstufungen geben bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 40 Prozent Anspruch auf eine Viertelsrente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 50 Prozent Anspruch auf eine halbe Rente, bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 60 Prozent Anspruch auf eine Dreiviertelsrente und bei einem Invaliditätsgrad von mindestens 70 Prozent Anspruch auf eine ganze Rente (Art. 28 Abs. 1 IVG in der seit dem 1. Januar 2004 in Kraft stehenden Fassung).

2.2.2

Bei erwerbstätigen Versicherten ist der Invaliditätsgrad gemäss Art. 16 ATSG in Verbindung mit Art. 28a Abs. 1 IVG (bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2 IVG) aufgrund eines Einkommensvergleichs zu bestimmen. Dazu wird das Erwerbseinkommen, das die versicherte Person nach Eintritt der Invalidität und nach Durchführung der medizinischen Behandlung und allfälliger Eingliederungsmassnahmen durch eine ihr zumutbare Tätigkeit bei ausgeglichener Arbeitsmarktlage erzielen könnte (sog. Invalideneinkommen), in Beziehung gesetzt zum Erwerbseinkommen, das sie erzielen könnte, wenn sie nicht invalid geworden wäre (sog. Valideneinkommen). Der Einkommensvergleich hat in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt (allgemeine Methode des Einkommensvergleichs; BGE 130 V 349 Erw. 3.4.2 mit Hinweisen).

Der Einkommensvergleich hat auch bei Selbständigerwerbenden in der Regel in der Weise zu erfolgen, dass die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen ziffernmässig möglichst genau ermittelt und einander gegenübergestellt werden, worauf sich aus der Einkommensdifferenz der Invaliditätsgrad bestimmen lässt. Insoweit die fraglichen Erwerbseinkommen ziffernmässig nicht genau ermittelt werden können, sind sie nach Massgabe der im Einzelfall bekannten Umstände zu schätzen und die so gewonnenen Annäherungswerte miteinander zu vergleichen. Lassen sich die beiden hypothetischen Erwerbseinkommen nicht zuverlässig ermitteln oder schätzen, so ist in Anlehnung an die spezifische Methode für Nichterwerbstätige ein Betätigungsvergleich anzustellen und der Invaliditätsgrad nach Massgabe der erwerblichen Auswirkungen der verminderten Leistungsfähigkeit in der konkreten erwerblichen Situation zu bestimmen. Der grundsätzliche Unterschied des ausserordentlichen Bemessungsverfahrens zur spezifischen Methode (Art. 28a Abs. 2 IVG, bis 31. Dezember 2007: Art. 28 Abs. 2bis IVG, in Verbindung mit Art. 27 und 27bis der Verordnung über die Invalidenversicherung [IVV]) besteht darin, dass die Invalidität nicht unmittelbar nach Massgabe des Betätigungsvergleichs als solchen bemessen wird. Vielmehr ist zunächst anhand des Betätigungsvergleichs die leidensbedingte Behinderung festzustellen; sodann ist aber diese im Hinblick auf ihre erwerbliche Auswirkung besonders zu gewichten. Eine bestimmte Einschränkung im funktionellen Leistungsvermögen einer erwerbstätigen Person kann zwar, muss aber nicht notwendigerweise eine Erwerbseinbusse gleichen Umfangs zur Folge haben. Wollte man bei Erwerbstätigen ausschliesslich auf das Ergebnis des Betätigungsvergleichs abstellen, so wäre der gesetzliche Grundsatz verletzt, wonach bei dieser Kategorie von Versicherten die Invalidität nach Massgabe der Erwerbsunfähigkeit zu bestimmen ist (ausserordentliches Bemessungsverfahren; BGE 128 V 30 f. Erw. 1; AHI 1998 S. 120 f. Erw. 1a und S. 252 Erw. 2b je mit Hinweisen).

2.3

Gemäss Art. 17 IVG hat die versicherte Person Anspruch auf Umschulung auf eine neue Erwerbstätigkeit, wenn die Umschulung infolge Invalidität notwendig ist und dadurch die Erwerbsfähigkeit voraussichtlich erhalten oder verbessert werden kann (Abs. 1). Der Umschulung auf eine neue Erwerbstätigkeit ist die Wiedereinschulung in den bisherigen Beruf gleichgestellt (Abs. 2). Als Umschulung gelten gemäss Art. 6 Abs. 1 IVV Ausbildungsmassnahmen, die Versicherte nach Abschluss einer erstmaligen beruflichen Ausbildung oder nach Aufnahme einer Erwerbstätigkeit ohne vorgängige berufliche Ausbildung wegen ihrer Invalidität zur Erhaltung oder Verbesserung der Erwerbsfähigkeit benötigen.

Der Anspruch auf Umschulung setzt voraus, dass die versicherte Person wegen der Art und Schwere des Gesundheitsschadens im bisher ausgeübten Beruf und in den für sie ohne zusätzliche berufliche Ausbildung offen stehenden zumutbaren Erwerbstätigkeiten eine bleibende oder längere Zeit dauernde Erwerbseinbusse von etwa 20 Prozent erleidet, wobei es sich um einen blossen Richtwert handelt (BGE 124 V 110 f. Erw. 2a und b mit Hinweisen; vgl. auch BGE 130 V 489 f. Erw. 4.2; AHI 2000 S. 27 Erw. 2b und S. 62 Erw. 1 je mit Hinweisen). Hieran hat sich mit In-Kraft-Treten der 4. IV-Revision und der damit erfolgten Anpassung von Art. 17 IVG sowie Art. 6 Abs. 1 IVV auf den 1. Januar 2004 nichts geändert (Urteile des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes in Sachen BSV gegen P. vom 28. Februar 2006, I 826/05, Erw. 4.1 in fine und in Sachen S. vom 16. März 2006, I 159/05, Erw. 3.2.2 mit Hinweisen).

2.4

Versicherungsträger und Sozialversicherungsgerichte haben die Beweise frei, das heisst ohne Bindung an förmliche Beweisregeln, sowie umfassend und pflichtgemäss zu würdigen. Für das Beschwerdeverfahren bedeutet dies, dass das Sozialversicherungsgericht alle Beweismittel, unabhängig davon, von wem sie stammen, objektiv zu prüfen und danach zu entscheiden hat, ob die verfügbaren Unterlagen eine zuverlässige Beurteilung des streitigen Rechtsanspruches gestatten. Insbesondere darf es bei einander widersprechenden medizinischen Berichten den Prozess nicht erledigen, ohne das gesamte Beweismaterial zu würdigen und die Gründe anzugeben, warum es auf die eine und nicht auf die andere medizinische These abstellt. Hinsichtlich des Beweiswertes eines Arztberichtes ist also entscheidend, ob der Bericht für die streitigen Belange umfassend ist, auf allseitigen Untersuchungen beruht, auch die geklagten Beschwerden berücksichtigt, in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden ist, in der Beurteilung der medizinischen Situation einleuchtet und ob die Schlussfolgerungen begründet sind. Ausschlaggebend für den Beweiswert ist grundsätzlich somit weder die Herkunft eines Beweismittels noch die Bezeichnung der eingereichten oder in Auftrag gegebenen Stellungnahme als Bericht oder Gutachten (BGE 134 V 231 E. 5.1 S. 232;125 V 351 E. 3a S. 352).

3.

3.1

Die IV-Stelle stützte sich in medizinischer Hinsicht auf das MEDAS-Gutachten vom 11. September 2009. Im Rahmen der Begutachtung wurde die Beschwerdeführerin internistisch, rheumatologisch und psychiatrisch untersucht. Die MEDAS-Ärzte diagnostizierten mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit ein chronisches zervikovertebrales, zervikozephales und zervikospondylogenes Schmerzsyndrom mit intermittierendem thorakovertebralem Schmerzsyndrom bei beginnender Segmentdegeneration mit Osteochondrose C4/5 und C5/6 und ausgeprägtem myofaszialem Schmerzsyndrom mit muskulärer Dysbalance und Haltungsinsuffizienz. Ohne Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit sei die hormonell substituierte Hypothyreose bei Status nach wahrscheinlicher Thyreoditis lymphomatosa Hashimoto und aktuell unter hormoneller Substitution klinisch und laborchemisch euthyreoter Stoffwechsellage. Die Bildgebung der Wirbelsäule zeige einzig die erwähnte Osteochondrose. Die Funktionsaufnahmen ergäben keine Hinweise für eine Instabilität. Aus rheumatologischer Sicht seien die Beschwerden hauptsächlich durch die muskuläre Dysbalance mit unzureichender muskulärer Stabilisierung und ausgeprägter myofaszialer Komponente bedingt. Aufgrund der ausgeprägten muskulären Befunde bestehe bei der Beschwerdeführerin für Tätigkeiten mit langandauernden, unergonomischen Zwangshaltungen eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 25 %. Darunter falle auch die Tätigkeit als Shiatsu-Therapeutin. In einer leidensangepassten Tätigkeit bestehe eine volle Arbeitsfähigkeit. Vor diesem Hintergrund sei die bereits begonnene berufliche Umorientierung zur Akkupunkteurin sinnvoll. Psychiatrischerseits sei die Beschwerdeführerin unauffällig. Eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von dieser Seite bestehe nicht (Urk. 7/22/25 ff.).

3.2

3.2.1

Der IV-Stelle ist beizupflichten, dass das MEDAS-Gutachten die erforderlichen Kriterien für eine medizinische Entscheidungsgrundlage erfüllt und ihm mithin volle Beweiskraft zukommt. Dies gilt insbesondere für die Beurteilung der Arbeitsfähigkeit (vgl. dazu Erw. 2.4). Zu einer anderen Beurteilung aus somatischer Sicht gelangten der Hausarzt Dr. Y.___, der behandelnde Internist Dr. med. Z.___ sowie der behandelnde Chiropraktor Dr. A.___. Sie attestierten der Beschwerdeführerin übereinstimmend eine Arbeitsfähigkeit von 50 %. Als massgebend erachteten sie dabei die Diagnose eines Status nach einer HWS-Distorsion (Urk. 7/7, Urk. 7/11, Urk. 7/13). Keinen Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit massen sie der Hypothyreose und dem Eisenmangel bei (Urk. 7/11), was die Beschwerdeführerin in ihrer Beschwerde verkennt (Urk. 1). Die Diagnose einer HWS-Distorsion war den MEDAS-Gutachtern bekannt. Sie übernahmen sie jedoch nicht, sondern diagnostizierten stattdessen ein Zervikalsyndrom. Da die behandelnden Ärzte somit keine Aspekte benannten, die im Rahmen der Begutachtung unbekannt oder ungewürdigt geblieben sind, vermag deren anderslautende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit allein das MEDAS-Gutachten nicht in Frage zu stellen (BGE 124 I 175 Erw. 4; Urteil des Eidgenössischen Versicherungsgerichts in Sachen M. vom 25. Mai 2007, I 514/06, Erw. 2.2.1).

Soweit die Beschwerdeführerin die retrospektive Beurteilung der Arbeitsfähigkeit durch die MEDAS-Gutachter bemängelt (Urk. 1), übersieht sie, dass die Gutachter sich dabei auf die Akten stützten. Aufgrund der vorhandenen Berichte gingen sie davon aus, dass vom 31. Oktober 2006 bis 14. Januar 2007 eine gänzliche Arbeitsunfähigkeit, vom 15. Januar 2007 bis 11. Juni 2007 eine 50%ige Arbeitsfähigkeit und danach eine 75%ige Arbeitsfähigkeit bestand. Indessen erachteten sie eine Verschlechterung der Arbeitsfähigkeit nach dem Ereignis vom 18. April 2008 als nicht plausibel. Insbesondere konnten sie sich den Verletzungsmechanismus nicht erklären (Urk. 7/22 S. 27 und 31). Da der Gesundheitszustand von den behandelnden Ärzten seitdem als stationär beurteilt wird, war den MEDAS-Gutachter eine rückwirkende Einschätzung der Arbeitsfähigkeit gestützt auf die eigene Untersuchung ohne Weiteres möglich.

3.2.2

Im Auftrag des Unfallversicherers wurde die Beschwerdeführerin am 18. April 2008 von Dr. med. B.___ psychiatrisch untersucht. Er diagnostizierte eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung (Code 45.4 der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10) und attestierte der Beschwerdeführerin deswegen eine Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit von 25 % (Urk. 7/12/7-12). Diese Diagnose vermochten die MEDAS-Gutachter nicht zu bestätigen mit der Begründung, dass die geklagten Beschwerden mit den somatischen Befunden gut vereinbar seien, so dass eine Schmerzverarbeitungsstörung unwahrscheinlich sei (Urk. 7/22/30). Wie es sich nun damit genau verhält, kann offen bleiben, wie sich aus den nachfolgenden Erwägungen ergibt.

4.

4.1

Als Zwischenergebnis ist festzuhalten, dass nach Beurteilung der ZMB-Gutachter einzig das Zervikalsyndrom, dem jedoch keine organische Genese zu Grunde liegt, die Arbeitsfähigkeit einschränkt. Falls man der Beurteilung von Dr. B.___ folgen will, besteht zudem eine somatoforme Schmerzstörung mit Einfluss auf die Arbeitsfähigkeit. Diese beiden Beschwerdebilder sind gleich zu behandeln. Mit Urteil vom 30. August 2010 in Sachen S.,9C_510/2009, hat das Bundesgericht festgestellt, dass sämtliche pathogenetisch-ätiologisch unklaren syndromalen Beschwerdebilder ohne nachweisbare organische Grundlage den gleichen sozialversicherungsrechtlichen Anforderungen zu unterstellen seien. Es rechtfertige sich daher, die in BGE 130 V 352 im Zusammenhang mit der somatoformen Schmerzstörung entwickelten Kriterien auch für die Beurteilung der invalidisierenden Wirkung einer spezifischen HWS-Verletzung ohne organisch nachweisbare Funktionsausfälle analog anzuwenden. Dies muss auch für das vorliegend in Frage stehende Zervikalsyndrom gelten.

4.2

Gemäss BGE 130 V 352 vermögen somatoforme Schmerzstörungen in der Regel keine lang dauernde, zu einer Invalidität im Sinne von Art. 4 Abs. 1 IVG führende Einschränkung der Arbeitsfähigkeit zu bewirken. Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien wie chronische körperliche Begleiterkrankungen und mehrjähriger Krankheitsverlauf bei unveränderter oder progredienter Symptomatik ohne längerfristige Remission, ein ausgewiesener sozialer Rückzug in allen Belangen des Lebens, ein verfestigter, therapeutisch nicht mehr angehbarer innerseelischer Verlauf einer an sich missglückten, psychisch aber entlastenden Konfliktbewältigung (primärer Krankheitsgewinn) oder schliesslich unbefriedigende Behandlungsergebnisse trotz konsequent durchgeführter Behandlungsbemühungen (auch mit unterschiedlichem therapeutischem Ansatz) und gescheiterte Rehabilitationsmassnahmen bei vorhandener Motivation und Eigenanstrengung der versicherten Person voraus (BGE 130 V 354 f. Erw. 2.2.3). Je mehr diese Kriterien zutreffen und je ausgeprägter sich die entsprechenden Befunde darstellen, desto eher sind die Voraussetzungen für eine zumutbare Willensanstrengung zu verneinen (BGE 131 V 50 f. Erw. 1.2 mit Hinweisen).

4.3

Aufgrund der Akten kann eine psychische Komorbidität ausgeschlossen werden. Dr. B.___ attestierte denn auch die Einschränkung in der Arbeitsfähigkeit einzig aufgrund der Diagnose einer anhaltenden somatoformen Schmerzstörung. Auch von den erwähnten weiteren Kriterien sind keine erfüllt. Die hormonell substituierte Hypothyreose stellt keine relevante körperliche Begleiterkrankung dar, zumal sie sich nicht auf die Arbeitsfähigkeit auswirkt. Anhaltspunkte für einen sozialen Rückzug oder für einen primären Krankheitsgewinn bestehen nicht. Da der aktuelle Zustand durch geeignete therapeutische Massnahmen (muskuläre Rekonditionierung, gezielte Triggerpunktbehandlung; Urk. 7/22/31) verbesserungsfähig ist, kann auch nicht von unbefriedigenden Behandlungsergebnissen trotz konsequent durchgeführter Behandlungsbemühungen gesprochen werden.

Das von den MEDAS-Gutachtern diagnostizierte Zervikalsyndrom beziehungsweise die von Dr. B.___ diagnostizierte somatoforme Schmerzstörung vermögen somit invalidenversicherungsrechtlich keine invalidisierende Gesundheitsschädigung zu bewirken. Aus invalidenversicherungsrechtlicher Sicht ist von einer vollen Arbeitsfähigkeit auch für die bisherige Tätigkeit als Shiatsu-Therapeutin auszugehen. Damit liegt keine gesundheitsbedingte Erwerbseinbusse vor, weshalb sowohl der Anspruch auf eine Invalidenrente als auch auf Umschulung zu verneinen ist.

Damit ist die Beschwerde abzuweisen.

5.

Laut Art. 69 Abs. 1bis IVG (in der seit dem 1. Juli 2006 gültigen Fassung) ist abweichend von Art. 61 lit. a ATSG das Beschwerdeverfahren bei Streitigkeiten um die Bewilligung oder die Verweigerung von IV-Leistungen vor dem kantonalen Versicherungsgericht kostenpflichtig. Die Kosten werden nach dem Verfahrensaufwand unabhängig vom Streitwert im Rahmen von 200-1000 Franken festgelegt.

Die Gerichtskosten sind auf Fr. 800.-- festzusetzen und ausgangsgemäss der Beschwerdeführerin aufzuerlegen.