Rente. Rückweisung zur medizinischen Abklärung.

1.

1.1

Anspruch auf eine Rente haben gemäss Art. 28 Abs. 1 des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung (IVG) Versicherte, die:

a. ihre Erwerbsfähigkeit oder die Fähigkeit, sich im Aufgabenbereich zu betätigen, nicht durch zumutbare Eingliederungsmassnahmen wieder herstellen, erhalten oder verbessern können;

b. während eines Jahres ohne wesentlichen Unterbruch durchschnittlich mindestens 40 Prozent arbeitsunfähig (Art. 6 des Bundesgesetzes über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts, ATSG) gewesen sind; und

c. nach Ablauf dieses Jahres zu mindestens 40 Prozent invalid (Art. 8 ATSG) sind.

1.2

Sowohl im Rahmen einer erstmaligen Prüfung des Rentenanspruches als auch anlässlich einer Rentenrevision (Art. 17 Abs. 1 ATSG) stellt sich unter dem Gesichtspunkt des Art. 28a Abs. 3 IVG in Verbindung mit Art. 16 und 7 Abs. 2 ATSG die Frage nach der anwendbaren Invaliditätsbemessungsmethode. Ob eine versicherte Person als ganztägig oder zeitweilig erwerbstätig oder als nichterwerbstätig einzustufen ist - was je zur Anwendung einer anderen Methode der Invaliditätsbemessung (Einkommensvergleich, Betätigungsvergleich, gemischte Methode) führt -, ergibt sich aus der Prüfung, was die Person bei im Übrigen unveränderten Umständen täte, wenn keine gesundheitliche Beeinträchtigung bestünde. Das Kriterium der Zumutbarkeit einer Erwerbstätigkeit bezieht sich nicht auf den Gesundheits-, sondern auf den Invaliditätsfall. Entscheidend ist nicht, welches Ausmass der Erwerbstätigkeit der versicherten Person im Gesundheitsfall zugemutet werden könnte, sondern in welchem Pensum sie hypothetisch, d.h. ohne Gesundheitsschaden, aber bei sonst gleichen Verhältnissen, erwerbstätig wäre (Art. 27bis der Verordnung über die Invalidenversicherung (IVV); BGE 131 V 51 E. 5.1.2 S. 53 und E. 5.2 S. 54; SVR 2006 IV Nr. 42 S. 151, E. 5.1.2, I 156/04; vgl. auch BGE 125 V 146 E. 5c/bb S. 157). Die gemischte Methode bezweckt damit eine möglichst wirklichkeitsgerechte Bemessung des Invaliditätsgrades. Sie findet auch Anwendung, wenn der versicherten Person ohne gesundheitliche Beeinträchtigung eine vollzeitliche Erwerbstätigkeit zumutbar wäre, sie aber trotzdem eine solche nicht ausüben würde (BGE 133 V 504 E. 3.3 in fine; vgl. auch BGE 133 V 477 E. 6.3 S. 486). Bei im Haushalt tätigen Versicherten im Besonderen sind die persönlichen, familiären, sozialen und erwerblichen Verhältnisse ebenso wie allfällige Erziehungs- und Betreuungsaufgaben gegenüber Kindern, das Alter, die beruflichen Fähigkeiten und die Ausbildung sowie die persönlichen Neigungen und Begabungen zu berücksichtigen. Die Statusfrage beurteilt sich praxisgemäss nach den Verhältnissen, wie sie sich bis zum Erlass der Verwaltungsverfügung entwickelt haben. Dabei sind die konkrete Situation und die Vorbringen der versicherten Person nach Massgabe der allgemeinen Lebenserfahrung zu würdigen.

Für die hypothetische Annahme einer im Gesundheitsfall ausgeübten (Teil-)Erwerbstätigkeit ist der im Sozialversicherungsrecht übliche Beweisgrad der überwiegenden Wahrscheinlichkeit erforderlich (BGE 125 V 146 E. 2c, 117 V 194 E. 3b, je mit Hinweisen, Urteil des Bundesgerichts I 266/05 vom 11. April 2006 E. 4.2, vgl. auch BGE 133 V 504 E. 3.3).

1.3

Arbeitsunfähigkeit ist die durch eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit bedingte, volle oder teilweise Unfähigkeit, im bisherigen Beruf oder Aufgabenbereich zumutbare Arbeit zu leisten. Bei langer Dauer wird auch die zumutbare Tätigkeit in einem anderen Beruf oder Aufgabenbereich berücksichtigt (Art. 6 ATSG).

1.4

Um den Invaliditätsgrad bemessen zu können, ist die Verwaltung (und im Beschwerdefall das Gericht) auf Unterlagen angewiesen, die ärztliche und gegebenenfalls auch andere Fachleute zur Verfügung zu stellen haben. Aufgabe des Arztes oder der Ärztin ist es, den Gesundheitszustand zu beurteilen und dazu Stellung zu nehmen, in welchem Umfang und bezüglich welcher Tätigkeiten die versicherte Person arbeitsunfähig ist (BGE 125 V 256 E. 4). Im Weiteren sind die ärztlichen Auskünfte eine wichtige Grundlage für die Beurteilung der Frage, welche Arbeitsleistungen der versicherten Person noch zugemutet werden können (BGE 125 V 261 E. 4 mit Hinweisen; AHI 2002 S. 70 E. 4b/cc).

2.

2.1

Streitig und zu prüfen ist, ob die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Invalidenrente hat.

2.2

Die Beschwerdegegnerin wies das Leistungsbegehren mit der Begründung ab, dass bei der Beschwerdeführerin keine invalidisierende Einschränkung des Gesundheitszustands vorliege.

2.3

Die Beschwerdeführerin ihrerseits liess vorbringen, dass ihr Gesundheitszustand sowohl aus somatischer wie auch aus psychischer bzw. geistiger Sicht nicht genügend abgeklärt worden sei. Insbesondere liege bei ihr neben der physischen und psychischen Gesundheitsproblematik eine geistige Behinderung in der Form einer Minderintelligenz vor, durch welche sie weder in der Lage sei, ihren Haushalt sowie alltägliche Dinge zu bewältigen, noch eine aus finanziellen Gründen eigentlich dringendst angezeigte Erwerbstätigkeit aufzunehmen (Urk. 1 S. 3 und S. 11 f.).

3.

3.1

Aus dem Bericht des Universitätsspitals D.___, Klinik und Poliklinik für Innere Medizin, vom 15. Januar 2009 (Urk. 7/9/6-10) geht hervor, dass die Beschwerdeführerin sich dort vom 8. Oktober 2008 bis 15. Januar 2009 in ambulanter Behandlung befand. Grund für die Vorstellung im Spital sei ein Sturz gewesen, zu dem eine retrogradige Amnesie bestehe. Es sei nicht eruierbar, ob die Beschwerdeführerin zuerst gestürzt und dann kurz bewusstlos gewesen sei, oder ob sie ohnmächtig geworden und in der Folge gestürzt sei. Sie habe sich beim Sturz mehrere Hämatome am Oberarm zugezogen, der Sturz sei aber von niemandem beobachtet worden. Die Beschwerdeführerin habe einen diffusen Schwindel mit Fallneigung eher nach rechts angegeben; im Schwindelmanöver habe aber kein Schwindel ausgelöst werden können. Das Elektrokardiogramm (EKG) sei unauffällig gewesen. Die Symptomatik habe leider nicht weiter abgeklärt werden können, weil die Beschwerdeführerin zu den Folgekonsultationen wiederholt nicht erschienen sei. Bei der Erstkonsultation sei sie mehrmals in Tränen ausgebrochen und habe berichtet, dass ihr alles zuviel werde. In der konsiliarischen Beurteilung der Psychiatrischen Poliklinik sei eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei schwerer psychosozialer Belastungssituation diagnostiziert worden. Die Beschwerdeführerin sei dem Sozialdienst überwiesen worden, um Hilfestellungen zu eruieren. Die schwierige finanzielle Situation erscheine aktuell als erheblicher Belastungsfaktor und sei der Grund für die depressive Symptomatik. Man habe der Beschwerdeführerin einen Termin an der Psychiatrischen Poliklinik für Anfang Februar 2009 gegeben, um das weitere psychotherapeutische Vorgehen zu besprechen. Ferner habe ein schwerer Vitamin D3-Mangel festgestellt werden können. Zur Behandlung der vorliegenden Adipositas sei eine Ernährungsberatung empfehlenswert, womit aber aufgrund der psychischen Komorbidität gewartet werde. Im November 2008 habe die Beschwerdeführerin über Schmerzen in der Analgegend geklagt, diese Beschwerden seien mit Zinkpaste behandelt worden (Urk. 7/9/6-10).

3.2

Vom 17. bis 22. April 2009 war die Beschwerdeführerin im Spital Z.___ hospitalisiert. Zur Anamnese wurde im Austrittsbericht vom 23. April 2009 (Urk. 7/9/1-5) angeführt, dass die Beschwerdeführerin aus dem R___ stamme und 2001 in die Schweiz eingereist sei. Sie habe acht Kinder, von denen vier in der Schweiz und vier im R___ lebten. Ferner ist dem Bericht zu entnehmen, dass sich die Beschwerdeführerin wegen mehrfachem Erbrechen sowie wegen Übelkeit und Kopfschmerzen in spitalärztliche Behandlung begab. Die Beschwerdeführerin habe angegeben, vor wenigen Tagen im Notfall des Spitals B.___ wegen rechtsseitiger Beinschmerzen behandelt worden zu sein. Dabei sei bei Verdacht auf radikuläre Schmerzen eine Therapie mit Tramadol und Paracetamol begonnen worden. Bei der Bauch-Untersuchung habe eine Druckdolenz im linken Unter- bis Mittelbauch ohne Loslassschmerz bestanden. Die Sonographie sei unauffällig gewesen. Bei laborchemisch nicht erhöhten Entzündungszeichen und rezidivierend hartem Stuhlgang sowie radiologischem Hinweis auf Verstopfung habe man eine abführende Therapie begonnen. Ätiologisch könnten die abdominellen Beschwerden im Rahmen der Tramadol-Einnahme zu erklären sein. Nach Pausieren des Medikaments und bei symptomatischer Behandlung mit genügend Bewegung und Flüssigkeitszufuhr würden die Beschwerden aufhören. Das hypochrome mikrozytäre Blutbild deute auf eine Thalassämia minor hin. Aktenanamnestisch sei auffällig, dass die Beschwerdeführerin wiederholt Notfallstationen aufsuche. Die Kontaktaufnahme mit ihrem Sozialarbeiter habe ergeben, dass die aus dem R___ stammende Beschwerdeführerin unter rezidivierenden Schmerzen leide. Sie sei auch einmalig auf der psychiatrischen Poliklinik gewesen, wo man den Verdacht auf eine Anpassungsstörung mit depressiver Symptomatik geäussert habe. Da die Beschwerdeführerin zu keinem weiteren Termin erschienen sei, habe diesbezüglich keine Therapie erfolgen können. Im Rahmen eines hier durchgeführten psychiatrischen Konsils sei bei der Beschwerdeführerin ein depressiver Verstimmungszustand mit somatischem Syndrom festgestellt worden. Auf die Einleitung einer medikamentösen antidepressiven Therapie habe man verzichtet, vielmehr sei die dauerhafte Betreuung durch einen Hausarzt empfohlen worden sowie allenfalls eine ambulante Psychotherapie (Urk. 7/9/1-5).

3.3

Am 9. Juni 2009 berichtete der Hausarzt der Beschwerdeführerin, Dr. med. A.___, Arzt für Allgemeine Medizin FMH, der Beschwerdegegnerin, dass bei der Beschwerdeführerin als Ursachen der Arbeitsunfähigkeit die folgenden Krankheiten vorlägen: (1) depressives Zustandsbild bei Anpassungsstörung, (2) Incompliance, (3) hypochrom mikrozytäres Blutbild, DD: Talassaemia minor. Die Beschwerdeführerin melde sich immer wieder wegen verschiedener somatischer Störungen in verschiedenen Spitälern und fordere ausgiebige Abklärungen. Sie sei von ihm und mehreren Spitälern aufgefordert und teilweise sogar angemeldet worden, sich einer psychiatrischen Behandlung zu unterziehen. Diese sei aber offensichtlich bisher nie erfolgt. Auch nehme sie die verordneten antidepressiven Medikamente nicht ein. Ohne konsequente Therapie sei keine Verbesserung zu erwarten. Der Beruf der Beschwerdeführerin sei ihm unbekannt und er könne die Arbeitsfähigkeit nicht beurteilen (Urk. 7/7).

3.4

Am 15. März 2010 wurde die Beschwerdeführerin durch Dr. med. Y.___, Spezialärztin FMH für Psychiatrie und Psychotherapie, untersucht. Im Gutachten vom 17. März 2010 (Urk. 7/35) wurden nach einem Auszug aus den vorhandenen Akten die Angaben der Beschwerdeführerin wiedergegeben. Sie habe bei der Einreise in die Schweiz eine Impfung in den linken Oberarm bekommen und habe seither Schmerzen in der linken Körperhälfte. Vorher sei sie gesund gewesen. Sie habe Schmerzen in der linken Schulter und im Nacken. Sie könne weder gehen noch schlafen und sei krank. Die ganze Körperseite schmerze und sie sehe mit dem linken Auge nichts. Wenn sie mit den grossen Kindern in Kamerun telefoniere, gehe es ihr nicht so gut; nach dem Telefonat fühle sie sich jeweils krank und traurig. Sie sei oft traurig, zeige dies aber den Kindern, an denen sie Freude habe, nicht. Angst machten ihr die Gemeinde, das Sozialamt und das wenige Geld. Letztes Jahr habe sie Brechdurchfall gehabt, worauf ihre Tochter den Krankenwagen gerufen habe, weil sie sie nicht habe sterben lassen wollen. Die Frau von der Gemeinde habe sie deswegen kritisiert. Sie komme aus dem R___. Mit fünf Jahren sei sie beschnitten worden und habe seither Probleme im Genitalbereich. Sie sei mit dreizehn Jahren verheiratet worden und habe mit vierzehn das erste Kind bekommen. Eine Schule habe sie nicht besucht. Ihr erster Mann, mit dem sie sieben Kinder hatte, sei nach elf Jahren verstorben. Darauf sei sie von der Familie in zweiter Ehe mit einem reichen Mann verheiratet worden, der sie geschlagen habe. Er habe ihr auch Schnittwunden zugefügt. Deswegen und weil im R___ Krieg herrsche, sei sie in die Schweiz gekommen. Sie lebe mit den jüngsten zwei Kindern (zwölf und siebzehn Jahre alt) in einer Zweizimmerwohnung und schlafe im Wohnzimmer auf einer Matratze. Die Betreuerin vom Sozialamt schicke sie immer weg, wolle kein Geld mehr geben und auch keine Ferien bewilligen. Die jüngste Tochter habe in der Schule einen Unfall mit der Nähmaschine gehabt; der Hausarzt habe sie nicht ernst genommen. Später habe sich eine Infektion entwickelt, was man im Röntgenbild gesehen habe. Sie habe kein Geld und sei immer zuhause. Das Kochen erledige sie selber. Einkaufen, Putzen und die Wäsche übernähmen die beiden älteren Töchter.

Zu den erhobenen Befunden führte Dr. Y.___ an, dass die Beschwerdeführerin gebrochen Deutsch gesprochen habe und von einem Bekannten begleitet worden sei, dessen Dolmetscherdienste aber nicht notwendig gewesen seien. Die Beschwerdeführerin sei bemüht gewesen, ihre Problematik zu schildern. Spontan und wiederholt unter Tränen habe sie über Schmerzen in Schulter und Nacken geklagt und von ihr verlangt, die betroffenen Areale abzutasten. Ebenso seien immer wieder Bewegungseinschränkungen der Schulter demonstriert worden. Dabei habe sich der Affekt regelmässig ins Klagsam-Weinerliche verändert. Die Beschwerdeführerin sei bewusstseinsklar gewesen und auf allen vier Ebenen (Ort, Zeit, Person und Situation) orientiert. Die Schilderung der Beschwerden, der Lebenssituation und der Biographie sei ausführlich erfolgt mit einer Tendenz zur Ausgestaltung. Die Sprache sei abgesehen von den verminderten Sprachkenntnissen unauffällig gewesen und das Sprachverständnis gut. Das Ausdrucksvermögen sei nicht beeinträchtigt gewesen. Auch die kognitiven Fähigkeiten seien nicht eingeschränkt gewesen. Insbesondere hätten sich keinerlei Hinweise auf eine Verminderung der Aufmerksamkeit, der Auffassung oder der Konzentration gezeigt. Das formale Denken sei kohärent gewesen und habe sich auf die psychosozialen Probleme konzentriert. Psychomotorisch habe die Beschwerdeführerin unauffällig gewirkt. Die Stimmungslage sei wechselhaft gewesen und die affektive Modulationsfähigkeit höchstens leichtgradig vermindert. Spontan sei der Wunsch, tot zu sein, geäussert worden.

Zu den fremdanamnestischen Auskünften wurde ausgeführt, im Bericht der Klinik B.___ vom 1. März 2010 sei angegeben worden, dass die Beschwerdeführerin immer wieder Notfallstationen aufsuche mit meist unspezifischen und diffusen Beschwerden, welche symptomatisch behandelt würden. Die aktuellen Beschwerden in der Schulter-, Nackenmuskulatur seien auf eine muskuläre Verspannung zurückzuführen. Es liege sicher ein depressives Zustandsbild mit möglicher Somatisierungstendenz vor. Die Schmerzen im Schulter-, Nackenbereich seien nach Gabe von Irfen und Dafalgan regredient gewesen.

Der Hausarzt Dr. A.___ habe telefonisch mitgeteilt, dass er ein Magnetresonanzbild (MRI) der Halswirbelsäule veranlasst habe. Darin hätten sich degenerative Veränderungen gezeigt. Es bestehe keine Operationsindikation, obwohl die Beschwerdeführerin überzeugt sei, dass sie demnächst operiert werden müsse. Er habe ihr Physiotherapie verschrieben und von dort gehört, dass die Zusammenarbeit mit ihr schwierig sei.

Herr T____, Sozialdienst, Gemeindeverwaltung K____, habe angegeben, dass er die Beschwerdeführerin seit fünf Jahren kenne. Die Zusammenarbeit mit ihr sei eher schwierig, sie habe sich nur wenig integriert. Er beobachte massive Einschränkungen in Alltagssituationen. Diese seien in einem solchen Ausmass vorhanden, dass er sich die Frage stelle, ob die Beschwerdeführerin geistig behindert sein könnte und ob vormundschaftliche Massnahmen notwendig seien. Sie beharre auf der Aussage, dass sie krank sei und nicht arbeiten könne. So sei auch eine Beschäftigung mit einfachen Bastelarbeiten in einem geschützten Atelier nicht möglich gewesen.

Dr. Y.___ gab zu ihrer eigenen Exploration an, die aktuelle psychiatrische Untersuchung sei durch sprachliche, vor allem aber auch durch soziokulturelle Unterschiede stark erschwert gewesen. Aspektmässig zeigten sich ein reaktiver und auf bestimmte Themen bezogener leichtgradiger depressiver Befund sowie eine Fixierung auf Schmerzen im linken Oberkörper. Aus den anamnestischen Schilderungen ergebe sich der Hinweis, dass die Beschwerdeführerin Bagatellsituationen als zumindest gefährlich oder gar als lebensbedrohlich wahrnehme. Hinweise auf eine depressive Störung im eigentlichen Sinn oder auf eine posttraumatische Belastungsstörung hätten sich nicht gezeigt. Ob eine Persönlichkeitsveränderung oder gar -störung oder ob eine intellektuelle Minderbegabung vorlägen, könne in der ambulanten Untersuchung mit den Möglichkeiten einer Privatpraxis nicht sicher beurteilt werden.

Am ehesten könne eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei psychosozialer Belastungssituation (ICD-10: F43.21) diagnostiziert werden. Daneben bestehe ein starker Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung. Letztere Diagnose könne aber ohne Kenntnis einer orthopädischen oder rheumatologischen Beurteilung der linken Schulter und der Halswirbelsäule nicht definitiv gestellt werden.

Da die effektive Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin ambulant in einer punktuellen Untersuchungssituation, auch wenn diese wiederholt stattfinden würde, nicht mit Sicherheit beurteilt werden könnte und es schwer sei, zwischen nicht können und nicht wollen zu unterscheiden, könnten relevante Informationen am ehesten im Rahmen einer stationären interdisziplinären Abklärung gewonnen werden, bei der die Beschwerdeführerin über einen längeren Zeitraum untersucht und auch im Verhalten beobachtet werden könnte. Die testpsychologische Abklärung bezüglich Kognition und Intelligenz sei im vorliegenden Fall in einer Privatpraxis aufgrund der sprachlichen Schwierigkeiten und der kulturellen Besonderheiten bei der Beschwerdeführerin ohne Schuldbildung nicht möglich.

Aus psychiatrischer Sicht ergäben sich anhand der vorliegenden Befunde mit grosser Wahrscheinlichkeit klinische Hinweise auf eine einfach strukturierte Persönlichkeit ohne Schul- und Berufsbildung. Die Beschwerdeführerin habe augenscheinlich kaum Ressourcen, den Herausforderungen ihrer Migrations- und Familiensituation zu begegnen, und reagiere mit einer Anpassungsstörung. Ob eine psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung hier helfen könne, sei zweifelhaft. Medizinisch-theoretisch sei keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen, psychosoziale Faktoren würden überwiegen.

4.

4.1

Dr. med. C.___, Facharzt Anästhesiologie FMH, Regionaler Ärztlicher Dienst (RAD), führte in seiner Stellungnahme vom 26. März 2010 (Urk. 7/36/3-4) an, dass gemäss Gutachten der Psychiaterin Dr. Y.___ bei der Beschwerdeführerin eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei psychosozialer Belastungssituation (ICD-10: F43.21) und verdachtsweise eine somatoforme Schmerzstörung (ICD-10: F45.4) bestünden. IV-fremde und psychosoziale Belastungsfaktoren würden in der Krankheitsentstehung und Aufrechterhaltung eine massgebliche Rolle spielen; es sei medizinisch-theoretisch keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen. Dr. C.___ gab an, dass der Bericht von Dr. Y.___ umfassend sei, auf allseitigen Untersuchungen beruhe und die geklagten Beschwerden sowie die Vorakten berücksichtige. Ferner seien die Beurteilung der medizinischen Zusammenhänge einleuchtend und die Schlussfolgerungen begründet, weshalb vollumfänglich auf ihre Einschätzung abgestellt werden könne. Zusammenfassend bestehe daher weder aus somatischer noch aus psychiatrischer Sicht ein Gesundheitsschaden, der eine Einschränkung der medizinisch-theoretischen Arbeitsfähigkeit begründen könnte.

4.2

Der Ansicht des RAD-Arztes kann nicht gefolgt werden. Vielmehr erweist sich der Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin sowohl aus somatischer wie auch aus psychiatrischer und insbesondere aus geistiger Sicht als nicht hinreichend abgeklärt.

Die Beschwerdeführerin klagt über verschiedene körperliche Beschwerden (insbesondere linke Schulter, Nacken). Zu diesen Schmerzangaben sind aber nach der Aktenlage keine umfassenden Befunde erhoben worden. Auch wurde die funktionelle Leistungsfähigkeit aus somatischer Sicht von keinem der involvierten Ärzte beurteilt. Dr. Y.___ gab an, dass sie zwar die psychiatrische Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung vermute, diese aber ohne Kenntnis der orthopädischen oder rheumatologischen Beurteilung des Bewegungsapparates nicht definitiv stellen könne (Urk. 7/35 S. 6). Der Hausarzt Dr. A.___ informierte darüber, dass bei der Beschwerdeführerin ein MRI der Halswirbelsäule erstellt worden sei, welches degenerative Veränderungen gezeigt habe. Er führte aber weder an, um welche Befunde es sich hierbei handelt, noch wie diese im Hinblick auf die funktionelle Leistungsfähigkeit zu quantifizieren und zu qualifizieren seien. Ob und welche Beeinträchtigungen am Bewegungsapparat der Beschwerdeführerin als Korrelat zu ihren geäusserten Schmerzen und mit Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit allenfalls bestehen, lässt sich aus den in den Akten liegenden ärztlichen Berichten nicht abschliessend beurteilen.

Aus psychiatrischer Sicht wurde im Universitätsspital D.___ eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei schwerer psychosozialer Belastungssituation diagnostiziert (E. 3.1). Das Krankheitsbild wurde aber weder nach der ICD-10-Kodifizierung klassifiziert, noch wurden Befunde erhoben, aufgrund derer die Diagnose nachvollziehbar wäre. Dr. A.___ nannte als Diagnose ebenfalls ein depressives Zustandsbild bei Anpassungsstörung, gab aber an, dass er die Arbeitsfähigkeit nicht beurteilen könne (E. 3.3). Im von Dr. Y.___ genannten Bericht der Klinik B.___ wurde ausgeführt, es liege sicher ein depressives Zustandsbild mit möglicher Somatisierungstendenz vor. Auch aus dieser Einschätzung kann für die vorliegend zu beurteilende Frage nach der funktionellen Leistungsfähigkeit nichts gewonnen werden. Dr. Y.___ selber berichtete, dass am ehesten eine Anpassungsstörung mit längerer depressiver Reaktion bei psychosozialer Belastungssituation (ICD-10: F43.21) diagnostiziert werden könne und zudem ein starker Verdacht auf eine somatoforme Schmerzstörung bestehe. Aus psychiatrischer Sicht sei jedoch keine Arbeitsunfähigkeit zu begründen und würden psycho-soziale Faktoren überwiegen. Letztlich geht aber aus den Ausführungen von Dr. Y.___ hervor, dass sie nicht in der Lage war, gesicherte Angaben über den psychischen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin zu machen. Für die Diagnose einer somatoformen Schmerzstörung hätten ihr nach ihren eigenen Ausführungen die notwendigen somatischen Untersuchungsbefunde gefehlt. Sodann gab sie an, dass sie das Vorliegen einer Persönlichkeitsveränderung und gar einer Persönlichkeitsstörung nicht beurteilen könne. Zudem sei die ganze Untersuchung durch sprachliche und soziokulturelle Unterschiede stark erschwert gewesen. Sie führte explizit an, dass sie die Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin im Rahmen ihrer Möglichkeiten nicht mit Sicherheit beurteilen könne und hierzu am ehesten eine stationäre interdisziplinäre Abklärung angezeigt sei.

Die Notwendigkeit für weitere Abklärungen besteht nach Dr. Y.___ insbesondere auch in Bezug auf den geistigen Gesundheitszustand der Beschwerdeführerin. Ob eine intellektuelle Minderbegabung vorliege, habe sie nicht beurteilen können, weil eine entsprechende testpsychologische Abklärung bezüglich Kognition und Intelligenz in ihrer Privatpraxis auch aufgrund der geäusserten Verständigungsschwierigkeiten nicht habe durchgeführt werden können. Dass - entgegen der Auffassung der Beschwerdegegnerin - hinsichtlich des geistigen Gesundheitszustands Abklärungsbedarf besteht, ergibt sich auch aus den Stellungnahmen von Christian T____, welcher die Beschwerdeführerin aufgrund seiner Arbeit im Sozialdienst der Wohngemeinde der Beschwerdeführerin gut kennt. Immerhin hat dieser angegeben, dass er bei ihr massive Einschränkungen in Alltagssituationen habe beobachten können und sich sogar schon gefragt habe, ob die Beschwerdeführerin geistig behindert sei und vormundschaftliche Massnahmen angezeigt sein könnten. Auch aufgrund des inadäquaten Verhaltens der Beschwerdeführerin im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme bzw. Nichtinanspruchnahme von medizinischen und sozialen Einrichtungen ist eine eingehendere Abklärung ihrer geistigen Gesundheit sicherlich angebracht.

Zusammengefasst geht aus dem psychiatrischen Gutachten von Dr. Y.___ einzig hervor, dass allein gestützt auf die diagnostizierte Anpassungsstörung aus psychiatrischer Sicht keine länger dauernde Einschränkung der Arbeitsfähigkeit attestiert werden kann. Ansonsten bleibt die medizinische Situation zum einen im Bezug auf die somatischen Beschwerden oder auf eine allenfalls vorliegende somatoforme Schmerzstörung und deren Auswirkungen auf die funktionellen Defizite und Ressourcen im Unklaren. Zum anderen ist der geistige Gesundheitszustand überhaupt nicht abgeklärt worden. Wie die Beschwerdegegnerin vor diesem Hintergrund zum Schluss kommt, dass das Gutachten zum Gesundheitszustand und zur funktionellen Leistungsfähigkeit der Beschwerdeführerin umfassend Auskunft gibt, ist nicht nachvollziehbar. Dr. Y.___ wies selber darauf hin, dass ihre Untersuchungen gerade nicht vollständig seien und weitere somatische und psychiatrische Abklärungen, vorzugsweise in stationärem Rahmen, stattfinden sollten.

5.

Zusammengefasst hat die Beschwerdegegnerin den medizinischen Sachverhalt somit entgegen der ausdrücklichen Empfehlungen von Dr. Y.___ nicht weiter abgeklärt, weshalb die Beschwerde gutzuheissen, die angefochtene Verfügung vom 20. Mai 2010 (Urk. 2) aufzuheben und die Sache an die Beschwerdegegnerin zurückzuweisen ist, damit sie eine vorzugsweise stationäre, interdisziplinäre Begutachtung zur Abklärung des somatischen, psychischen und geistigen Gesundheitszustands sowie zu den funktionellen Defiziten und Ressourcen der Beschwerdeführerin veranlasse. Im Zusammenhang mit der Abklärung der funktionellen Leistungsfähigkeit wird die Beschwerdegegnerin insbesondere feststellen müssen, ob die Beschwerdeführerin unter Berücksichtigung ihrer Lebenssituation einschliesslich ihrer familiären und finanziellen Verhältnisse mit überwiegender Wahrscheinlichkeit im Gesundheitsfall erwerbstätig, teilerwerbstätig oder nichterwerbstätig wäre (E. 1.2 hiervor).

6.

6.1

Nach ständiger Rechtsprechung gilt die Rückweisung der Sache an die Verwaltung zur weiteren Abklärung und neuen Verfügung als vollständiges Obsiegen (vgl. Urteil des Eidg. Versicherungsgerichts vom 10. Februar 2004 i.S. K., U 199/02, Erw. 6 mit Hinweis auf BGE 110 V 57 Erw. 3a; SVR 1999 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 3), weshalb dem unentgeltlichen Rechtsvertreter der Beschwerdeführerin, Rechtsanwalt Michael Jahn, eine Prozessentschädigung zusteht.

Dieser machte mit Honorarnote vom 7. Oktober 2011 (Urk. 9) einen Zeitaufwand von 14 Stunden und Barauslagen in der Höhe von Fr. 66.-- geltend, was bei einem gerichtsüblichen Stundenansatz von Fr. 200.-- zuzüglich Mehrwertsteuer den Betrag von rund Fr. 3'085.-- ergibt. Aus seiner Aufstellung ist der zeitliche Aufwand für die jeweiligen Verrichtungen nicht ersichtlich. Der geltend gemachte Aufwand erscheint aber mit Blick auf den Schwierigkeitsgrad des Prozesses als überhöht und kann deshalb nicht vollumfänglich abgegolten werden. Eine Kürzung rechtfertigt sich insbesondere angesichts dessen, dass vorliegend nur ein einfacher Schriftenwechsel durchgeführt wurde, und ferner unter Berücksichtigung der Tatsache, dass Rechtsanwalt Michael Jahn schon im Vorbescheidverfahren seit April 2010 (Urk. 7/41) mit dem schliesslich vorliegend zu beurteilenden Sachverhalt auseinandergesetzt und dadurch über umfassende Aktenkenntnis verfügt hat. Da nach § 8 Abs. 1 der Verordnung über die Gebühren, Kosten und Entschädigungen vor dem Sozialversicherungsgericht nur der notwendige Aufwand entschädigt wird, ist im Rahmen des gerichtlichen Ermessens die Entschädigung in Anlehnung an in vergleichbaren Fällen zugesprochenen Entschädigungen auf Fr. 2'500.-- (inklusive Barauslagen und Mehrwertsteuer) festzusetzen.

6.2

Da es um die Bewilligung oder Verweigerung von Versicherungsleistungen geht, ist das Verfahren kostenpflichtig (vgl. Art. 69 Abs. 1bis IVG). Ausgangsgemäss sind die Gerichtskosten in der Höhe von Fr. 600.-- der unterliegenden Beschwerdegegnerin aufzuerlegen.

7.

Soweit die Beschwerdeführerin für das Vobescheidverfahren die unentgeltliche Rechtsvertretung beantragt, kam darauf nicht eingetreten werden, da die Beschwerdegegnerin - soweit aktenkundig - darüber (noch) nicht verfügt hat und demnach kein Anfechtungsgegenstand vorliegt.